MOTIVAIE Patologia traumatic la sportivi, pune deseori probleme dificile att ca diagnostic, ct i de tratament de urgen n multe situaii, iar

n continuare, de tratament i recuperare. Domeniul traumatologiei sportive reprezint pentru medicul specialist n recuperare medical i medicin fizic una din oportunitile cele mai fericite pentru aplicarea achiziiilor moderne de anatomie funcional i biomecanica, de fiziologie musculo-articular i de neurofiziologie n scopul refacerii funciilor diminuate dup traumatism i ameliorrii capacitii de efort general i specific al sportivilor respectivi. Colaborarea dintre medicul sportiv, medicul chirurg, ortoped i kinetoterapeut este indisponibil n activitatea sportiv modern. Majoritatea leziunilor traumatice sportive sunt nechirurgicale i prin natura lor necesit recuperarea, iar cele ce se trateaz chirurgical de asemenea necesit recuperare postoperatorie. Procesele fiziopatologice de baz n traumatologia sportiv sunt aceleai ca n orice traumatism, n general particulare fiind tipurile lezionale i deci modificrile de substrat fiziopatologic determinate de frecvena crescut n diferite ramuri de sport, n funcie de gradul sporit de solicitare. Fotbalul, rugby-ul, hocheiul sunt mult mai traumatizante prin faptul c juctorii vin permanent n contact fizic. Ciclurile sptmnale de antrenament supun la un stres deosebit prin solicitri ndelungate, articulaiile, afectnd componenta capsulo-ligamentar i musculotendinoas. Att n cazul traumatismelor directe ct i celor indirecte (prin solicitare ndelungat), substratul lezional determin modificri fiziopatologice n anumite limite, care pot fi sistematizate astfel: inflamaie; durere; reducerea mobilitii articulare i a flexibilitii esuturilor periarticulare; scderea rezistenei (anduranei) muchilor afectai de traumatism i de imobilizare consecutiv; diminuarea funciilor de coordonare neuromuscular, ndeosebi a unor stereotipuri motorii de finee, legate de activitatea sportiv de performan, datorit ntreruperii activitii competitive i a antrenamentelor; scderea capacitii de efort, respectiv a capacitii funcionale cardiorespiratorie. Toate aceste verigi fiziopatologice trebuiesc depistate la timp i evaluate ct mai exact (cantitativ prin bilan articular, testing muscular, examene funcionale cardiorespiratorii specifice), rezultatele obinute constituindu-se n obiective ale recuperrii medicale.

SCURT ISTORIC n decursul vremurilor, de exemplu n codul lui Hammurabi (2003-1961 .e.n), care este cea mai veche colecie de legi i se afl la muzeul Luvru, era reglementat tratamentul leziunilor aparatului locomotor. n marile poeme indiene sacre, i anume n cele atribuite lui Susruta (Ajur Veda - 800 .e.n), dei comentate filozofico-religios se gsesc ndrumri asupra unor metode de chirurgie reparatoare i reguli de masaj. La greci, coala medical din Co a dat reprezentani care s-au ocupat ntre altele i de diformitile corpului omenesc; de aceea, n crile care trec drept ale lui Hippocrat sunt descrise deviaiile colanei vertebrale i picioare strmbe, precum i tratamentul lor, Hippocrat d indicaii asupra unor mijloace de tratament - ntindere fixare - descriind unele aparate ortopedice rudimentare. Stiina medical greac a trecut apoi la romani, fie prin copiere de cri, fie prin prezena unor vestii medici n Italia. Aulus Cornelius Celsus pe vremea lui Augustus (63-13 .e.n) n cartea a opta "De art medic" se ocupa de fracturi i luxaii. Galenus (131-210 e.n) stabilete termenii de : scolioz, cifoz, lordoz,termeni care au rmas pn azi. Bizantinii Oribase, Actius i Paul din Egina, dei n-au fcut dect s copieze pe antecesori, au avut totui marele merit c prin ei s-au pstrat operele preioase ale premergtorilor lor. nceputul Evului mediu a fost, din nenorocire o epoc de napoiere, att pentru medicin n general, ct i pentru chirurgie n special. n Frana celebrul Ambroise Pare (1517-1590) s-a ocupat de tratamentul piciorului strmb i de cel al scoliozelor. Cam n acelai timp, Arceus n Spania,apoi Favricius Hildaunus (1614) se ndeletniceau cu probleme ortopedice. Hns von Gersdorf folosete un fel de mas pentru ndreptarea diformitilor membrelor inferioare. n 1641, Minnius face prima tenotomie a sternocleidomastoidianului,pentru torticolis, Glisson celebrul filozof i medic englez, descrie rahitismul cu toate diformitile pe care le pricinuiete (de unde numele de boal englez), iar cpstrul lui pentru extensie este folosit cu unele mici modificri i astzi. Anul 1741 marcheaz o dat important penu ortopedie pentru c atunci apare lucrarea de sintez a lui Andry, medic lionez (1658-1742), apoi decan al Facultii de medicin din Paris. Cu aceast lucrare, specialitatea i capt un nume i o oarecare limit. Prin aceasta Andry a devenit ntemeietorul unei ramuri importante ale medicinei, mai ales prin titulatura pe acre i-a dat-o, titulatur care a rmas pn astzi, cu toat ngustimea i imprecizia ei. Cam n acelai timp cu Andry, ortopedia interesa o serie de cercettori, cum au fost de pild Lorenz Meister (1748) din Frankfurt. Elveianul Andreas Venel (1780) este primul medic care nfiineaz la Orbe un institut ortopedic.

Mai trziu (1812), n Germania i anume la Wurtzburg,Johann Georg Heine ntemeiaz un important institut de ortopedie.Dup Kulibin i Cernosvitov, Hessing a creat cunoscutele aparate din piele armate cu bare metalice, care l-au fcut celebru i care se folosesc i astzi. n 1828, ntemeietorul ortopediei stiinifice dup cum l numete Hoffa, francezul Delpech (1777-1832), scrie memorabila lucrare intitulat "Ortomorfia n raport cu specia uman". Prin studii clinice i natomopatologice au urmat,rnd pe rnd perioada tratamentului stiinific, care au fcut din ortopedie o specialitate chirurgical nsemnat. Descoperirile i lucrrile nemuritoare ale lui Pasteur cu aplicarea lor remarcabil fcut de Lister, au ngduit ca interveniile chirurgicale s se execute i asupra oaselor, articulaiilor, fr ca viaa bolnavilor s fie ameninat,cum se ntmpla foarte des n ncercrile fcute n perioada preantiseptic. Odat cu marea descoperire a lui Rontgen (1895), care a contribuit enorm la progresul acestei specialiti, diagnosticul i tratamentul afeciunilor ortopedice au luat un aspect stiinific. La sfritul secolului trecut i secolul nostru, ortopedia chirurgical a avut strlucii reprezentani. Pe baza aportului adus de munc i priceperea lor,aceast specialitate a putut face mari progrese. n ar la noi trebuie s amintim c cei dinti ce s-au ocupat cu ortopedia au fost Asaky i Romniceanu. Acesta din urm (1835-1908)a fost profesor de "Medicin intern, pansamente, bandaje i aparate de fracturi".Ernest Juvara a fost un chirurg extrem de abil, care s-a ocupat ndeaproape de fracturi; el a imaginat i aplicat un instrumentar foarte ingenios i multe metode personale. Blcescu e cunoscut ntre altele i pentru procedeul lui personal operator n "halux-valgus". A condus serviciul de "Chirurgie infantil i ortopedie2 din Bucureti, din cadrul cruia s-au publicat i comunicat lucrri interesante de ortopedie i chirurgie infantil. Academicianul prof.dr. Alexandru Rdulescu este considerat printele ortopediei n ara noastr. A nfiinat prima revist de ortopedie, n 1940 s-a nfiinat prima societate de ortopedie (persoan juridic) care numra ntre membrii ei personaliti ale ortopediei din toate rile.

CAPITOLUL I ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ARTICULAIEI SCAPULOHUMERALE

1.1.ANATOMIA ARTICULAIEI SCAPULOHUMERALE Articulaia scapulo-humeral este articulaia de la nivelul umrului. Umrul reprezint jonciunea trunchiului cu membrele superioare. Acesta este foarte flexibil, asigurnd micrile de mare amplitudine a braelor i le orienteaz n toate direciile. El permite astfel, majoritatea gesturilor din viaa cotidian, cum ar fi duul minii la gur sau de a bga mna n buzunarul de la spate. Altfel spus, mobilitatea s global, ca i stabilitatea sa, sunt foarte importante.

FIG.1. OASELE UMRULUI Umrul este format din trei oase (fig.1): 1. Humerus: este osul lung al braului, se termin prin tuberozitatea mare i tuberozitate mic. 2. Scapula: este un os plat triunghiular, situat n partea posterioar a umrului. Partea superioar a scapulei este format din acromion. 3. Clavicula: este un os lung, care leag scapula de stern Umrul este alctuit din trei articulaii i dou planuri de alunecare, care-i confer o mare mobilitate n dauna stabilitii (de altfel, articulaia glenohumeral este articulaia care se luxeaz cel mai des, din tot corpul uman). Cele dou suprafee de alunecare sunt reprezentete de 1.suprafaa scapulo-toracic i de ctre 2.spaiul subacromial.

Cele trei articulaii (fig.2.) ale umrului sunt : 1.articulaia glenohumerala, 2.acromio-clavicular i 3.sterno-clavicular.

FIG.2 ARTICULAIILE UMRULUI La meninerea unei oarecare stabiliti contribuie ligamentele, tendoanele i muchii. O mare important o au patru muchi (fig.3.), i anume : supraspi-nosul, subspinosul, micul rotind i subscapularul. mpreun, ei formeaz manonul rotatorilor, care particip la efectuarea rotaiei interne i exter-ne ; totodat n timpul ridicrii umrului, el deprima capul humeral care constituie un punct de sprijin pentru deltoid n ridicarea braului.

FIG.3 .MUCHII UMRULUI

n funcionalitatea umrului, un rol deosebit l are burs subacromiodeltoidiana, a crei poriune superioar desparte tendonul supraspinosului de arcul coracoidian, iar cea inferioar desparte deltoidul de capul humeral. Exist dou tipuri de cartilaj n articulaie. Primul tip este cartilajul alb aflat la sfritul oaselor care permite c oasele s alunece i s se mite fiecare. Cnd acest tip de cartilaj ncepe s se uzeze (proces numit artrit, articulaia devine dureroas i rigid. Labrumul este este al doilea tip de cartilaj al umrului, care este diferit n oarecare msur fa de cartilajul articular. Cnd este vizualizat n seciune, labrum are form de parcel. Forma i modul n care labrum se ataeaz creeaz o cup profund pentru articulaia glenoid. Acest lucru este important deoarece cavitatea glenoid este att de plat i superficial, iar capul humeral nu se potrivete perfect. Labrum-ul creeaz o cup mai adnc, pentru c humerusul s se potriveasc. Feele articulare sunt reprezentate de: - cavitatea glenoid a scapulei: are aspect concav, este acoperit de cartilaj hialin i este mrita de ctre labrul glenoidal. - capul humeral: este de asemenea acoperit de cartilaj hialin, are aspect sferic i este mai gros dect cartilajul glenoid. Mijloacele de unire ale articulaiei scapulo-humerale sunt: - capsula articular este cea care nvelete articulaia, inserndu-se pe circumferina cavitii glenoide, dar i pe fata extern a labrului glenoidal i pe colul anatomic. - ligamentele gleno-humerale: sunt cele care ntresc capsula n special anterior. Anumii autori (n special francezi) descriu existena a trei ligamente ventrale: ligamentul glenohumeral superior, ligamentul glenohumeral mijlociu i ligamentul glenohumeral inferior sau supragleno-suprahumeral, supraglenoprehumeral i pregleno-subhumeral. Toate acestea se inser la nivelul humerusului. - ligamentul coraco-humeral este cel mai bine individualizat. Este localizat n partea superioar a articulaiei. Muchii i tendoanele articulaiei scapulo-humerale: 1. Coiful rotatorilor: deasupra capsulei, un strat muscular nconjoar articulaia umrului, de unde provine i numele de coiful rotatorilor. Aceast structur asigur nu numai majoritatea micrilor umrului, dar i stabilitatea sa, prin meninerea capului humeral fixat n centrul cavitii articulare a scapulei. Este format din patru muchi scuri: subscapular, supraspinos, subspinos i rotundul mic. Muchiul subscapular este localizat ventral, muchiul supraspinos este situat postero-superior, muchiul subspinos este localizat posterior iar muchiul rotund mic este localizat antero-inferior.

2. Tendonul bicepsului lung Extremitile acestor muchi formeaz tendoanele coifului rotatorilor. Acestea se insereaz pe scapul i converg spre extremitile superioare ale osului humeral, la nivelul tuberozitii mici i tuberozitii mari. ntre cele dou tuberoziti se descrie culisa bicipital, la nivelul creia ptrunde tendonul bicepsului lung, care se fixeaz pe fata superioar a glenei i ptrunde n cavitatea articulaiei osului humerus. Acesta permite meninerea capului osului humeral n cavitatea glenoid. 3. Muchii superficiali genereaz fora i viteza necesar micrilor. ncepnd cu muchiul deltoid, dens, triunghiular i larg, care formeaz conturul umrului. Plecnd din clavicul i scapul, ele se nsereaz pe osul humerus pentru a aciona, mpreun cu marele pectoral, n vederea micrii braului nspre partea din fa, mpreun cu rotundul mare i marele dorsal. Articulaia scapulo-humeral este nvelit de muchiul supraspinos n partea superioar, de capul lung al muchiului triceps n partea inferioar, de muchiul subscapular n partea anterioar i de muchiul subspinos i muchiul rotund mic n partea posterioar. Inervaia umrului este realizat de mai muli nervi provenii din plexul brahial. Printre acetia, se remarc nervul axilar care inerveaz muchiul deltoid, nervul suprascapular care inerveaz muchii supraspinosi i subspinosi i nervul musculocutanat care inerveaz muchiul biceps lung. Vascularizaia articulaiei scapulo-humerale: Arterele provin din arterele circumflexe humerale i artera suprascapular. n umr sunt situate dou structuri n form de sac, numite burse(fig.4). Bursa secret un lichid lubrifiant care reduce frecarea prilor mobile ale articulaiei. mpreun, toate aceste structuri formeaz una dintre cele mai flexibile articulaii din corp.

FIG.4. BURSA SUBDELTOIDIANA

1.2. FIZIOLOGIA ARTICULAIEI SCAPULOHUMERALE O parte a mobilitii umrului este datorat celor dou mici articulaii: - articulaia sterno-clavicular care este situat ntre clavicul i stern, este n permanen mobil, deoarece orice micare a membrului superior i este transmis acesteia. - articulaia acromio- clavicular reunete acromionul i clavicula, permind claviculei s execute micri de rotire de anumite grade, dinspre anterior ctre posterior. Umrul are de asemenea dou spaii de alunecare, fr cartilaj, a cror funcionare este indispensabil: - articulaia scapulo-toracic format numai din esut adipos celular, ea permite scapulei s alunece pe cavitatea toracic, asigurnd astfel o bun poziionare a glenei n raport cu capul humeral. - bursa subacromial: aceasta este o burs foarte fin care conine o mic cantitate de esut sinovial care se interpune ntre clavicul i acromion, n partea superioar i osul humerus n partea inferioar. Rolul su este de a facilita alunecarea ntre coiful rotatorilor i partea superioar a umrului. BIOMECANICA UMRULUI 1.Flexia antebraului pe trunchi(ANTEDUCTIE) o face doi muchi,fascicolul anterior al deltoidului i muchiul coraco-brahial. 2.Extensia(RETRODUCTIE) o face fascicolul posterior al muchiului deltoid i muchiul marele dorsal. Muchiul marelui dorsal la nivelul spatelui se nser pe aponevroza toracolombar i pe creasta iliac,urc n sus i lateral spre umr, i cteva fascicole se prind i pe unghiul inferior, i se ndreapt pe sub humerus, pe fata anterioar, i se inser pe culisa bicipital. 3.Abducia(ridicarea braului) o face fascicolul superior al deltoidului i suraspinosul. 4.Adducie(apropierea braului) o face muchiul marelul pectoral i muchiul marele dorsal. 5.Rotaia intern o fac cei trei mari,marele pectoral,marele dorsal i marele rotund,i mpreun cu ei i subscapularul. Muchiul marele pectoral pe piept se prinde pe stern,pe clavicul i pe primele 7 coaste, ca un evantai,i pe humerus se prinde pe culis bicipital. 6.Rotaia extern o face micul rotund i subspinosul

CAP.II DISJUNCIA ACROMIO-CLAVICULAR

2.1 DEFINIIE Disjunciile sunt leziuni ligamentare la nivelul articulaiilor plane, n urma crora uprafeele articulare i oasele respective se ndeprteaz unul de altul. Disjuncia acromioclavicular este o leziune a uneia dintre cele mai mobile articulaii ale corpului. Articulaia acromioclavicular unete partea superioar a scapulei cu captul claviculei. Disjuncia acromioclavicular este o ntindere sau rupere a a unuia sau mai multor ligamente ale acestei articulaii (fig.5)

FIG.5 DISJUNCIA ACROMIO-CLAVICULAR 2.2 ETIOLOGIE Cea mai frecvent cauz a disjunciei acromioclaviculare este o lovitur la umr sau o cztur direct pe umr. Cztura poate ntinde sau rupe ligamentele care stabilizeaz articulaia acromioclavicular. Aceasta separ oasele din umr, crend o umfltur n partea superioar a umrului.Aceasta afeciune poate aprea n cazul persoanelor care practic sporturi de contact (fotbal, hochei) i sporturi n care intervin czturi, cum ar fi gimnastica i voleiul. 2.3.FIZIOPATOLOGE De obicei se produc printr-un mecanism indirect, n urma unei cderi pe umr, pe mna sau pe cot, cu braul n abducie de 90 i n rotaie extern. Uneori i un raumatism direct asupra prii posterioare a umrului este suficient s determine luxaie.

Aceasta se explic anatomic prin existena unui punct slab n partea inferioar a capsulei iligamentelor articulare pe care capul humeral l traverseaz, ocupnd apoi secundar poziia sa definitiv. 2.4.ANATOMIA PATOLOGIC Instalarea luxaiei se produce prin mai multe mecanisme n urma unui traumatism, fiind favorizat de existena unei instabiliti articulare. n cazurilerecidivante s-a remarcat i prezena malformaiilor segmentelor osoase.ntr-o luxaie se produc leziuni importante ale capsulei articulare i ale ligamentelor (smulgeri, ruperi sau dilacerri). Capsula articular a articulaiei scapulo-humeral este relaxat i subiat i se poate rupe foarte uor; cele dou margini ale rupturii pot fi libere, flotante. Se mai poate produce, la partea antero-inferioar a glenei, o dezinserie a capsulei de pe cadrul glenoidian. Muchii supra- i subspinoi pot fi smuli de pe inseriile lor i dilacerai.Datorit distrugerilor vasculare apare ntotdeauna i hemartroza. Se produc i leziuni ale nervilor i muchilor din vecintate, prin forfecarea lor ntre cele dou capete osoase care determin luxaia. Prin acest mecanism se poate produce i un hematom periarticular.Leziunile osoase pot fi i ele importante: cel mai frecvent are loc o detaare marginii glenei sau o fractur parcelar a extremitii superioare a humerusului. Meninerea timp ndelungat a segmentelor n poziia n care s-a produs luxaia duce la modificri deosebite ale elementelor articulaiei lezate. esuturile moi se retract treptat, se cicatrizeaz n noua poziie, iar capul humeral sufer importante modificri. 2.5.TABLOU CLINIC Acesta include - durere a umrului - slbiciune a umrului sau braului - nvineire sau inflamare a umrului - limitare a micrii umrului - inflamaie a prii superioare a umrului - proeminenaclaviculei ca"o treapt" - semnul "clapei de pian 2.6.FORME CLINICE Dupa clasificarea Rockwood exist 6 forme clinice de disjuncie acromioclavicular(fig.6.) Tip I slbiciune minim, ctre moderat, n articulaie; proces inflamator la nivelul articulaiei, -fr semne palpatorii de deplasare; -durere suportabil, care apare doar la micarea braelor.

Tip II apare subluxaia articulaiei acromioclaviculare -durere moderat spre sever; -terminaia lateral a claviculei este instabil n direcia antero-posterioar (la palpare); -slbiciune la palparea anterioar a spaiului coraco-clavicular.

FIG.6 CLASIFICAREA ROCKWOOD Tip III luxaie complet -caracteristic, extremitatea superioar adus ntr-o poziie elevat (antalgic); partea afectat (umrul), este cobort, comparativ cu partea sntoas; -durere moderat, care cresc n intensitate la micarea de abducie; -spre deosebire de tipurile IV i V, tipul III de disjuncie poate fi redus i ortopedic. Tipul IV toate semnele clinice ale tipului III; -clavicula (partea distal) deplasat ctre posterior; -durerea la micarea umrului este mult mai accentuat dect la tipul III datorit devierii posterioare a claviculei; -articulaia sternoclavicular se examineaz pentru a se exclude o posibil dislocare anterioar asociat. Tip V este o exagerare a tipului III -partea distal a claviculei fiind deplasat superior, aproape nepnd pielea; -durerea este mult mai accentuat, mai ales n jumtatea distal a claviculei; -uneori, datorit deplasrii inferioare mri a extremitii superioare, pacientul poate prezenta simptome de traciune a plexului brahial. Tip VI foarte rare; -aparent nu sunt deformri ca i n celelalte tipuri de disjuncii; -se vorbete totui de o dislocare subcoracoid a claviculei, cu anse mari de asociere a unei fracturi de clavicul i afectare a plexului brahial.

2.7.INVESTIGAII Este obligatoriu examenul neurologic al membrului toracic afectat precum i starea vascularizaiei periferice. Pacientul trebuie invitat s efectueze toate micrile active posibile la nivelul minii i antebraului pentru a verifica integritatea nervilor motori periferici. De asemeni,trebuie testat sensibilitatea cutanat la nivelul ntregului membru toracic i trebuie palpat pulsul la artera radial. Toate aceste examene trebuie fcute nainte de orice tratament pentru a depista o eventual complicaie vasculonervoas a luxaiei care ulterior ar putea fi pus pe seama manevrelor de reducere. Examenul radiografic (de fa i profil) este obligatoriu ori de cte ori bnuim,sau suntem siguri, c avem de-a face cu o luxaie. El arat poziia n care se gsesc segmentele luxate, fapt important pentru c manevrele de reducere difer adeseori n funcie de poziia n care se gsesc capetele osoase. Este util examenul radiografic i pentru a arta dac nu exist i o fractur concomitent, eventualitate care complic afeciunea i face mult mai dificil tratamentul.Radiografiile se vor face att din direcie antero-posterioar, ct i supero-inferioar. 2.8.DIAGNOSTIC 2.8.1.DIAGNOSTIC POZITIV CRITERII PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI a. Examen clinic Durerea este extrem de vie, fiind determinat de excitaiile puternice care pornesc din proprioceptorii existeni n capsule i ligamentele ntinse sau rupte. Aceast durere nu cedeaz la calmantele obinuite. Singura soluie de a calma durerea este readucerea ct mai urgent a capetelor articulare n poziie normal. Impotena funcional apare din cauz c cele dou capete articulare nu mai sunt n poziie normal, iar micrile specifice nu se mai pot executa. Deformarea regiunii: relieful normal al regiunii articulare se schimb din cauza poziiei diferite a oaselor. Atitudine vicioas: modificrile de poziie a capetelor articulare fac ca segmentul respectiv al corpului s ia i s se menin ntr-o poziie anormal, vicioas. Echimoz i hematom, mai mult sau mai puin importante. Hemartroza i hidrartroza: este prezena de lichid sanguinolent sau clar n articulaie. Simptome date de compresiuni vasculare: astfel pot apare gangrene n teritoriul irigat de vasul respectiv.

 Simptome date de compresiuni sau distrugerea unui nerv important: pot aprea pareze sau paralizii, cu insensibilitate n segmentul inervat (furnicturi de-a lungul membrului superior) sau tulburri neuro-simpetice (cianoz, edem, rceal, transpiraie). Inspecia umrului se efectueaz din fa, din spate i din profil. Se examineaz comparativ aspectul morfologic al umerilor i se noteaz prezena unor tumefacii articulare i periarticulare, o roea cutanat local, contracturi sau atrofii musculare i existena unor atitudini antalgice. Bolnavul se prezint dup accident n aa-zisa poziie Desault, cu capul nclinat de partea umrului traumatizat, care este uor cobort, cu braul lipit de torace, iar antebraul n unghi drept fiind susinut la nivelul cotului de mna cealalt. Examinarea umrului respectiv poate evidenia tumefacie sau echimoze, iar braul apare mrit n circumferin (semnul lui Hamilton). Palparea sistematic a reperelor anatomice ale umrului permite depistarea unor semne i simptome importante i a unui diagnostic topografic algezic precis. Se apreciaz, n sfrit, unele modificri n tonusul i troficitatea muchilor umrului. Examenul clinic trebuie s cerceteze, de asemenea, posibilitatea existenei unei complicaii imediate: asocierea unei luxaii cu o fractur regional (fractur de trohiter, de col humeral, de glen, de coracoid); complicaii nervoase (elongaii de plex brahial, paralizia nervului circumflex); complicaii vasculare (mai rar ntlnite,leziuni ale arterei si venei axilare); luxaia deschis; complicaii musculare (rupturi musculo-tendinoase). b.Examenul radiografic (de fa i profil) este obligatoriu ori de cte ori bnuim, sau sntem siguri, c avem de-a face cu o luxaie. El arat poziia n care se gsesc segmentele luxate, fapt important pentru c manevrele de reducere difer adeseori n funcie de poziia n care se gsesc capetele osoase. Este util examenul radiografic i pentru a arta dac nu exist i o fractur concomitent, eventualitate care complic afeciunea i face mult mai dificil tratamentul. Radiografiile se vor face att din direcie antero-posterioar, ct i superoinferioar. Se efectueaz i o radiografie de stres n care pacientul va ine n mn, pe partea afectatata, o greutate de 15kg. Aceasta greutate va accentua n momentul efecturii radiografiei disjuncia i va certifica diagnosticul.

2.8.2.DIAGNOSTIC DIFERENIAL Exist, situaii n care o disjuncie poate fi confundat cu Artrit acut a articulaiei umrului, n care exist semne de inflamaie evidente; Un subiect care ine braul fixat n adducie i rotaie intem, cu cotul flectat i susinut cu mna de partea opus i cu regiunea craniocervical nclinat de partea umrului dureros, sugereaz diagnosticul de bursit acut subdeltoidian, Un umr supraridicat (n repaus sau la tentativa de abducie) sugereaz o leziune a tendonului supraspinos. Un umr cobort sub poziia fiziologic i nsoit de atrofia trapezului se datorete adesea unei leziuni a nervului spinal. Un umr fixat n proiecia anterioar indic contractura marelui pectoral Atrofia electiv a deltoidului poate fi cauzat de o paralizie a nervului circumflex. Atrofia subspinosului i supraspinosului sugereaz leziunea nervului suprascapular. Fractur de acromion i clavicul 2.9.TRATAMENT Tip I tratament ortopedic. De obicei, simptomele dispar dup 7-10 zile de repaus; ghea local, n primele 12-24 de ore; imobilizare cu earf.( fig.7.)

FIG.7 IMOBILIZARE CU EARF

Se ntrerup activitile sportive i ridicarea greutilor pentru o perioad mai ndelungat ( pn la dispariia simptomelor i a durerii palpatorii). -tratament chirurgical se indic atunci cnd se dezvolt o artrit simptomatic la 6 luni dup tipul I de disjuncie acromioclavicular. Practic, eecul tratamentului conservator 3-6 luni recomand o intervenie chirurgical, care const n rezecia ultimilor 5 mm din extremitatea distal a claviculei. Tip II tratament ortopedic, comun cu tipul I de disjuncie, 14 zile de imobilizare n bandaj Dessault, dup 7 zile de la imobilizare, dac simptomele se atenueaz, se indic micri uoare ale braului, pentru activiti necesare zilnice. Activitile grele, ridicrile, sporturile de contact, nu sunt recomandate timp de 6 sptmni. -chirurgical, are indicaii ca i n cazul tipului I de disjuncie. Tip III tratament ortopedic. Perioada de imobilizare este de 14-21 zile, reluarea activitilor obinuite, dup 21 zile (la atenuarea simptomelor). La 4 sptmni mobilitatea este la 80% fa de umrul sntos. Recuperarea total se obine n 3 luni. -chirurgical, aceleai indicaii cu cele pentru tipurile anterioare, dar intervenia const n rezecia ultimilor 5 mm din extremitatea lateral a claviculei i fixarea claviculei n poziie normal cu ancore sau prin plastie muscular. Recuperarea dup o intervenie chirurgical este de 3-4 luni. Tipurile IV, V i VI au ntotdeauna indicaie chirurgical. 2.9.1.TRATAMENT PROFILACTIC Medicul ortoped are datoria s soluioneze terapeutic leziunile traumatice recente ale aparatului locomotor (fracturi, luxaii, entorse,plgi articulare ), pentru a preveni diformitile care ar putea aprea n lipsa unui tratament sau dup un tratament necompetent. El trebuie de asemenea s fac educaia maselor, instruindu-le asupra primului ajutor la locul accidentului,astfel nct transportul accidentatului s se fac rapid i n condiii satisfctoare.n acest fel se va evita pierderea unui mare numr de zile de lucru din cauza accidentelor i tratamentelor ortopedice chirurgicale de proast calitate. 2.9.2.TRATAMENT IGIENO-DIETETIC Tratamentul igieno-dietetic const n faptul c pe perioada n care bolnavul st imobilizat la pat s i se asigure igiena iar alimentaia s fie bogat n vitamine i minerale. Imediat dup intervenia chirurgical, pentru a favoriza cicatrizarea esuturilor i consolidarea osoas a bute-ului, se impune o imobilizare de 3

sptmni. Dup aceast perioad de imobilizare strict, se descriu dou perioade de recuperare: Recuperare a mobilitii umului-dureazo perioad de 1-2 luni. n aceast perioad se efectueaz micri pasive n al doilea timp, dup ce mobilitatea este ctigat, i micrile nu mai sunt dureroase, se recupereaz musculatura umrului sub controlul unui kinetoterapeut. Durata tratamentului poate s varieze ntre cteva sptmni sau cteva luni, n funcie de severitatea leziunii. Obiectivul principal se ndreapt spre urmtorul scop: s faciliteze vindecarea printr-un tratament complex i activ, contientizat prin: 1. pstrarea integritii funcionale la valori normale a prilor neafectate (sntoase) dup traumatism i dup eventualele intervenii ortopedicochirurgicale; 2. facilitarea regenerrii esuturilor afectate de traaumatism (osos, muscular, cutanat, ligamentar, tendinos, capsular, vascular etc.); 3. rentoarcerea la funcionarea global a corpului, a membrelor afectate; 4. renceperea antrenamentelor i competiiilor pe baza urmtoarelor criterii: s revin cu seria complet de micri dup leziunile vertebrele cervicale i lombare, respectiv 80% din seria de micri n leziunile membrelor, fora muscular de cel puin 80% din fora muscular a membrului opus sntos, absena proceselor inflamatorii, a durerii fr consum de medicamente antialgice i antiinflamatoare; s nu prezinte instabilitate articular; abilitatea de a alerga fr dureri i ciclic; examen neurologic normal. Esena tratamentului activ complex i funcional se folosete de argumente, c regenerarea de esut are la baz excitaia proprie, specific, funcional adic: Muchi contracia Os ncrcarea, apsarea, telescoparea Ligamente, tendoane tensionarea Meniscuri, discuri - presiunea Acestea sunt denumii excitaii, stimuleni specifici de regenerare. Stimulii exogeni i endogeni, activi duc la acea complexitate a tratamentului care trebuie bine planificat, neleas apoi implementat cu dozaj n team work. Norma sau regula Arndt-Schutz privind folosirea, aplicarea stimulilor, excitani pentru tratamentul activ funcional este cel mai acceptat n lumea mondial a recuperrii. Excitant sub limit de prag (mic) nici un rezultat; Excitant mic (la limit de prag) rezultate minore; Excitant mediu (75%) rezultat optim;

 Excitant cu mult peste prag (foarte mare) rezultate duntoare. 2.9.3.TRATAMENT MEDICAMENTOS Tratamentul medicamentos are urmtoarele obiective: ndeprtarea durerii; Creterea mobilitii n articulaia suferind; mpiedicarea progresiei bolii (atrofii musculare, deformri articulare); Combaterea durerii se face cu analgezice sau antiinflamatoare nesteroidiene administrate pe cale general sau n aplicaii locale. Cele mai utilizate astfel de medicamente sunt: aspirina, indometacinul, diclofenac, fenilbutazona. Ele trebuiesc administrate cu precauie datorit efectelor secundare defavorabile pe care le au (iritabilitatea gastric, retenia hidrosodat). De asemenea, trebuie evitat administrarea prelungit a acestor medicamente. Corticosteroizii se folosesc rar, mai mult aplicai local, rareori pe cale sistemic sau intraarticular (datorit reaciilor lor adverse). Ei sunt indicai atunci cnd exist un proces inflamator important, cu lichid sinovial abundent. Administrrile repetate pot produce deteriorri ale cartilajului O alt clas de medicamente util este reprezantat de miorelaxante (diazepam, clorzoxazon), care combat spasmele i contracturile musculare. n scopul proteciei i refacerii cartilajului se administreaz condroprotectoare obinute din extracte de cartilaj i mduv osoas. Ele au scopul de a normaliza i a stimula metabolismul perturbat al cartilajului. Ortopedic tratarea unei luxaii se numete reducerea luxaiei. Ea const n repunerea corect, adic readucerea n articulaie a celor dou capete osoase, pe aceeai cale pe care s-a fcut luxaia. Aceast reducere trebuie fcut ct mai urgent posibil. Se face de preferin sub anestezie general de scurt durat sau anestezie local (obinut prin infiltraii periarticulare cu novocain, xilin) care permit cel mai bine executarea manevrelor de reducere fr mari traciuni i fr leziuni sau distrugeri osoase,articulare, musculare, vasculare sau nervoase. 2.9.4.TRATAMENT CHIRURGICAL Dac nu reuete reducerea luxaiei pe cale ortopedic (nesngernd), ea va fi redus pe cale chirurgical (sngernd). n luxaiile vechi, aproape ntotdeauna este obligatoriu s se intervin chirurgical. Indicaia operatorie va fi stabilit de medicul ortoped n funcie de disjuncie, complexitatea traumatismului i starea biologic a pacientului.

Dac bnuim c s-au produs rupturi importante capsulare, de ligamente, snt necesare intervenii chirurgicale de specialitate. Cu att mai mult sunt necesare interveniile chirurgicale n caz de leziuni vasculare i nervoase. Opiunile tratamentului chirurgical sunt : -reconstrucie anatomic a ligamentelor acromioclaviculare,coracoclaviculare prin sutura lor (se indic doar n urgen). -fixare acromioclavicular intraarticular (pinuri Steinmann, broe percutane Kirschner, uruburi) -multe din aceste procedee chirurgicale i principiul fixrii cromioclaviculare n sine, sunt abandonate n prezent, datorit riscului de a dezvolta o artroz zgomotoas clinic, la nivelul acestei ariculaii -reducerea i fixarea claviculei de procesul coracoid cu ajutorul ancorelor sau urubului Bosworth.(fig.8) -reconstrucia deltoidului i a trapezului.

FIG.8. FIXAREA CLAVICULEI CU URUBUL BOSWORTH Dup reducere, ortopedic sau chirurgical , articulaia se imobilizeaz pentru o perioad de cel puin 23 sptmni, pentru ca extremitiie osoase s fie meninute n contactul lor normal i pentru ca rupturile capsulare i ligamentare s se repare. Dup acest interval se reiau micri susinute, dar fine. Dup scoaterea aparatului gipsat, se reiau progresiv micrile active i se ncepe programul de recuperare funcional. n caz de luxaii deschise se va face de urgen intervenie chirurgical, care const n toaleta local, debridarea esuturilor care nu au vitalitate suficient, repunerea segmentului luxat n articulaie, sutura capsulei i a articulaiei. Operaia

este urmat de imobilizare, urmrirea antibioterapie) i apoi tratament fizioterapic.

atent

postoperatorie

(eventual

2.10.EVOLUIE, PROGNOSTIC, COMPLICAII n prezena unei luxaii simple, n care nu s-au rupt ligamentele i capsula pe mari ntinderi, n care nu sunt compresiuni vasculare, nervoase, nu sunt distrugeri musculare i reuim n foarte scurt timp de la apariia ei s o reducem i s o imobilizm, evoluia este favorabil i este posibil ca aceast luxaie s nu se mai refac niciodat. n marea majoritate a cazurilor, evoluia este favorabil, fr complicaii. n unele rare cazuri pot ns apare: - infecia cu incidena de aproximativ 1 % - leziune tranzitorie nervoas - nonconsolidare a bute-ului - limitare a micrilor umarului-rar -pe termen lung apariia unei artroze. n toate cazurile, tehnica chirurgical riguroas, practicat de un chirurg specializat, scade riscul complicaiilor.