Comitetul de Etic a Cercetrii Aprobat edina din _________

Acord informat
(formular de acceptare) 1. Titlul studiului: Rolul statinelor n tratamentul alterrilor cauzate de angioplastie. 2. Numele i adresa centrului de desfurare a studiului: Institutul de Cardiologie, mun. Chiinu, str. Testemianu, 29/1 3. Numele/Prenumele participatului la studiu: ___________________________________ 4. Data de natere a participantului la studiu: __________ 5. Declaraie: Eu subsemnatul, _____________________________________confirm c: a. am citit i neles formularul de informare (numrul versiunii i data acestuia) b. tiu c participarea mea n acest studiu este voluntar i c oricnd l pot retrage din studiu fr a explica motivele retragerii c. tiu c retragerea meau din studiu nu-i va afecta nici ntr-un fel dreptul la asisten medical ulterioar d. neleg c datele personale ale mele ( inclusiv cele medicale) pot fi examinate n regim de confidenialitate de ctre cei care monitorizeaz studiul, comitetul de etic a cercetrii, de ctre autoritile de reglementare din domeniu. e. sunt de acord ca n timpul examinrilor s se efectueze nregistrri video
ACCEPT PARTICIPAREA MEA LA STUDIU:

Rolul statinelor n tratamentul alterrilor

cauzate de angioplastie.

__________________________________________________________________ Numele participantului la cercetare (sau a reprezentantului legal) __________________________________________________________________ Semntura participantului la cercetare (sau a reprezentantului legal) Data: __________________________________________________________________ Numele persoanei care a colectat acordul informat