UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

T TR RA AT TA AM ME EN NT TU UL LC CU UB BE ET TA A B BL LO OC CA AN NT TE E N N I IN NS CU SU U UF FI IC CI IE EN N A AC CA AR RD DI IA AC C L LA AP PA AC CI IE EN N I II IC D DI IA AB BE ET TZ ZA AH HA AR RA AT T

Coordonator tiinific: Prof. Univ. Dr. Aurel LAZR

Doctorand: As. univ. dr. Dorina POLOJINEF CORBU

ORADEA 2009
1

CUPRINS
Lista de abrevieri Partea I-a CONSIDERAII TEORETICE Cap.I. Consideraii de actualitate asupra asocierii ntre insuficiena cardiac i diabetul zaharat 1.1. Introducere 1.2. Definiia insuficienei cardiace 1.3. Epidemiologia insuficienei cardiace 1.4. Fiziopatologia insuficienei cardiace 1.5. Diagnosticul insuficienei cardiace 1.5.1. Simptomele insuficienei cardiace 1.5.2. Semnele 1.5.3. Examinri paraclinice n insuficiena cardiac 1.5.3.1. Examinri uzuale de laborator 1.5.3.2. Radiografia toracic 1.5.3.3. Electrocardiograma 1.5.3.4. Ecocardiografia 1.5.3.5. Dozarea markerilor 1.5.3.6. Metodele izotopice 1.5.3.7. Testarea la efort 1.6. Tratamentul insuficienei cardiace 1.6.1. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei 1.6.2. Diuretice 1.6.3. Digoxin 1.6.4. blocante 1.6.5. Ghid practic al terapiei cu blocante n insuficiena cardiac cronic Cap.II. Particularitile insuficienei cardiace la pacienii cu diabet zaharat 2.1. Epidemiologie, prevalen 2.2. Etiologia, fiziopatologia si diagnosticul insuficienei cardiace lapacienii cu diabet zaharat 2.2.1. Boala coronarian ischemic 2.2.2. HTA 2.2.3. Cardiomiopatia diabetic Cap.III. Particularitile tratamentului insuficienei cardiace la pacienii cu diabet zaharat 3.1. Tratamentul diabetului zaharat 3.2. Tratamentul farmacologic clasic al insuficienei cardiace
2

3.2.1. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei 3.2.2. Blocanii receptorilor de angiotensin 3.2.3. blocantele 3.2.4. Diureticele 3.2.5. Digoxinul 3.3. Tratamentul factorilor de risc asociai diabetului 3.3.1. Controlul TA 3.3.2. Dislipidemia 3.3.3. Controlul obezitii 3.4. Metode terapeutice moderne Partea a II-a CONTRIBUII PROPRII Cap.IV. Ipotez de lucru. Obiective Cap.V. Material si metod 5.1. Material 5.2. Metode Cap.VI. Rezultate si discuii 6.1. Particulariti ale pacienilor cu diabet zaharat si insuficien cardiac 6.1.1. Structura loturilor 6.1.2. Antecedentele heredo-colaterale 6.1.3. Factori de risc 6.1.4. Antecedentele personale 6.1.5. Examenul ECG 6.1.6. Examenul ecocardiografic 6.1.7. Etiologia insuficienei cardiace 6.1.8. Evoluia pacienilor sub tratamentul cu blocante 6.1.8.1. Evoluia fraciei de ejecie 6.1.8.2. Evoluia funciei diastolice 6.1.8.3. Evoluia clasei NYHA 6.1.8.4. Evoluia parametrilor biochimici 6.1.8.5. Evoluia NT proBNP 6.1.8.6. Mortalitatea 6.1.9. Corelaii ntre valorile peptidelor natriuretice si ali parametrii 6.1.10. Concluzii 6.2. Evoluia pacienilor cu diabet zaharat si insuficien cardiac tratai cu Carvedilol 6.2.1. Structura loturilor 6.2.2. Evolutia pacienilor sub tratamentul cu Carvedilol 6.2.2.1. Evoluia fraciei de ejecie
3

6.2.2.2. Evolutia funciei diastolice 6.2.2.3. Evoluia clasei NYHA 6.2.2.4. Evoluia parametrilor metabolismului lipidic 6.2.2.5. Evoluia NT pro BNP 6.2.2.6. Mortalitatea 6.2.3. Concluzii 6.3. Evoluia pacienilor cu diabet zaharat si insuficien cardiac tratai cu Metoprolol 6.3.1. Structura loturilor 6.3.2. Evoluia pacienilor sub tratamentul cu Metoprolol 6.3.2.1. Evoluia fraciei de ejecie 6.3.2.2. Evolutia funciei diastolice 6.3.2.3. Evoluia clasei NYHA 6.3.2.4. Evoluia parametrilor metabolismului lipidic 6.3.2.5. Evoluia NT pro BNP 6.3.2.6. Mortalitatea 6.4. Evoluia pacienilor cu diabet zaharat si insuficien cardiac n funcie de tratament 6.4.1. Structura loturilor 6.4.2. Antecedentele heredo-colaterale 6.4.3. Factori de risc 6.4.4. Antecedente personale patologice si complicaii ale DZ 6.4.5 Examenul ECG 6.4.6 Examenul ecocardiografic 6.4.7. Etiologia insuficienei cardiace 6.4.8. Evoluia pacienilor diabetici tratai cu Carvedilol comparativ cu cei tratai cu Metoprolol 6.4.8.1. Evoluia fraciei de ejecie 6.4.8.2. Evolutia funciei diastolice 6.4.8.3. Evoluia clasei NYHA 6.4.8.4. Evoluia parametrilor biologici 6.4.8.5. Evoluia valorilor NT pro BNP 6.4.8.6. Mortalitate 6.4.9. Concluzii Cap.VII. Concluzii finale Bibliografie

CAPITOLUL I CONSIDERAII DE ACTUALITATE ASUPRA ASOCIERII NTRE INSUFICIENA CARDIAC I DIABETUL ZAHARAT Introducere, epidemiologia insuficienei cardiace. Insuficiena cardiac i diabetul zaharat sunt dou afeciuni frecvente i n continu cretere n toate studiile populaionale. Asocierea lor la acelai pacient este special privit prin rolul diabetului zaharat ca factor de risc independent pentru insuficiena cardiac. Pornind de la aceast afirmaie, asocierea celor dou condiii, diabetul zaharat i insuficina cardiac, merit s fie abordat cu prioritate de cardiologi i diabetologi deopotriv, ntr-un efort comun de ameliorare a cunoaterii i ulterior a influienrii pozitive a evoluiei clinice i a ameliorrii prognosticului. De altfel insuficiena cardiac a fost caracterizat ca o complicaie frecvent, uitat i deseori fatal a diabetului [1]. Insuficiena cardiac reprezint o modalitate posibil de evoluie final a oricrei suferine care intereseaz cordul. Dat fiind incidena crescut a afeciunilor cardiace, rezult i frecvena mare n care este ntlnit insuficiena cardiac. Insuficiena cardiac este o problem major de sntate public n ntreaga lume, fiind diagnosticai aproximativ 400.000 de pacieni noi n fiecare an. Este o afeciune cronic, n cretere continu mai ales n rile dezvoltate. Ea afecteaz aproximativ 1-2% din populaie, fiind mai frecvent la persoanele vrstnice. n ciuda progreselor terapeutice,prognosticul insuficienei cardiace este rezervat att timp ct etiologia bolii nu poate fi rezolvat.Aproximativ 50% din pacienii diagnosticai cu insuficien cardiac decedeaz in decurs de 4 ani,n timp ce peste 50% din pacieii cu insuficien cardiac sever mor n decursul primului an.Studiile confirm acest prognostic rezervat[2]. Fiziopatologia insuficienei cardiace. n ultimii 10 ani studii clinice i experimentale au demonstrat c insuficiena cardiac se caracterizeaz prin creterea activrii neurohormonale, n particular a sistemului nervos simpatic (SNS) i a sistemului renin angiotensin aldosteron (SRAA). Exist dovezi suficiente privind participarea sistemului endotelinic ca sistem vasoconstrictor i proproliferativ i a sistemului peptidelor natriuretice ca sistem vasodilatator eficient n fiziopatologia insuficienei cardiace [3]. Cteva procese importante au marcat, n ultimii ani, adncirea cunotinelor privind fiziopatologia insuficienei cardiace: Teoria stressului oxidativ un fenomen biologic general, implicat n ultimii ani n patogenia unor boli variate ca: insuficiena cardiac, ateroscleroza, cancerul i mbtrnirea. De asemenea, unii factori de risc cardio-vasculari ca HTA i DZ au fost asociai cu creterea stressului oxidativ. Ipoteza citokinic s-a adugat teoriei activrii neurohormonale, ca mecanism patogenetic al insuficienei cardiace i a progresiei sale. Ipoteza citokinic trebuie neleas n sensul c citokinele per se nu se produc n
5

insuficiena cardiac, dar ele contribuie la progresia bolii prin disfuncia endotelial, disfuncia VS i remodelare. Apoptoza sau moartea celular programat fiziologic, poate s produc pierderi de cardiomiocite, constituind unul din mecanismele care explic natura progresiv a insuficienei cardiace, cu morbiditate i mortalitate semnificativ. Declanarea proceselor de apoptoz se datoreaz unor stimulri umorale n care sunt implicate: angiotensina II, noradernalina, TNF dar i peptidele natriuretice. O problem central n fiziopatologia insuficienei cardiace este reprezentat de activarea neurohormonal care are iniial un rol compensator, asigurnd perfuzia organelor vitale, dar n evoluie efectele sunt defavorabile. Diagnosticul insuficienei cardiace se bazeaz pe simptome i semne de insuficien cardiac i pe examinri paraclinice: radiografia toracic, electrocardiograma, ecocardiografia, dozarea markerilor activitii neurohormonale, metode izotopice. Tratamentul insuficienei cardiace este prin natura complex a sindromului, prin multitudinea de factori etiologici i prin variatatea mecanismelor de compensare puse n joc n grade diferite, unul din cele mai complexe probleme de terapeutic, n care individualizarea este obligatorie. Evidenierea importanei modulrii neurohormonale cardiace i periferice, n care rolul SNS i a SRAA sunt eseniale, a dus la dezvoltarea antagonitilor enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA), ai blocanilor adrenergici i ai antagonitilor receptorilor aldosteronului, care s-au demonstrat c influieneaz considerabil perspectiva bolnavilor cu insuficien cardiac. Astzi blocantele neurohormonale fac parte din terapia strategic a insuficienei cardiace i toate ghidurile le consider ca fiind obligatorii la toi bolnavii, dac sunt bine tolerate [3]. CAPITOLUL II PARTICULARITILE INSUFICIENEI CARDIACE LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT Epidemiologie, prevalen. Prevalena diabetului zaharat este n continu cretere n ultimele decenii, nregistrndu se o explozie mai ales a diabetului zaharat tip II. Aceast cretere se datoreaz n special mbtrnirii populaiei, creterii prevalenei obezitii i diminurii activitii fizice. n diabetul zaharat tip I manifestrile arterosclerozei sunt frecvent prezente n momentul stabilirii diagnosticului, creterea prevalenei diabetului zaharat sugernd o cretere a bolilor cardiovasculare n viitorul apropiat [4]. De asemenea diabetul zaharat apare la vrste mai tinere (ntre 40 64 ani), ceea ce nseamn o durat mai lung de expunere la boal i un risc crescut de mortalitate i morbiditate prin bolile asociate diabetului, n special bolile cardiovasculare [5]. Diabetul zaharat este un factor de risc predictiv pentru insuficiena cardiac i dup excluderea afeciunilor coexistente frecvente: hipertensiunea arterial i boala
6

coronarian ischemic. ntr-un studiu prospectiv persoanele diabetice care iniial erau fr insuficien cardiac, au dezvoltat insuficien cardiac ntr-o proporie de 3,3 % pe an [1] Relaia dintre diabetul zaharat i insuficiena cardiac pare s fie bidirecional, n sensul creterii incidenei diabetului zaharat la pacienii care la debutul insuficienei cardiace erau normoglicemici. ntr-un studiu prospectiv de 3 ani care a cuprins persoane nediabetice cu insuficien cardiac, diabetul a aprut la 29 % dintre pacienii cu insuficien cardiac comparativ cu 18 % din grupul de control. Mecanismele probabile implicate sunt activarea excesiv a SNS i dezvoltarea subsecvent a insulinorezistenei, disfuncia endotelial i influiena citockinelor asupra sensibilitii periferice la insulin[6]. Etiologia, fiziopatologia i diagnosticul insuficienei cardiace la pacienii cu diabet zaharat. n principiu insuficiena cardiac la persoanele cu diabet zaharat tip 2 recunoate trei etiologii majore: boala coronarian ischemic: macrovascular i microvascular; HTA; cardiomiopatia diabetic. Acestea pot fi etiologii unice dar frecvent sunt etiologii asociate. Stabilirea cu precizie a tipului etiologic al insuficienei cardiace la un diabetic poate reprezenta adesea o problem greu de rezolvat care necesit explorri complexe. Independent sau n asociere, cele trei condiii contribuie la modificri anatomice, fiziologice i biochimice ale celulei miocardice i n final duc la insuficiena cardiac de diverse tipuri fiziopatologice. Peste tot n lume bolile coronariene i complicaiile lor sunt responsabile de majoritatea cazurilor de insuficien cardiac. Evenimentele cardiovasculare fatale i non fatale sunt de dou pn la patru ori mai frecvente la pacienii cu diabet zaharat, fiind demonstrat faptul c pacienii diabetici sunt mai predispui la complicaii aterosclerotice macrovasculare mai agresive. Pacienii diabetici prezint un risc substanial mai mare de a dezvolta insuficien cardiac dup un infarct miocardic comparativ cu nediabeticii, putnd crete riscul de mortalitate de pn la 10 ori [7]. HTA este al doilea factor ce contribuie la incidena crescut a insuficienei cardiace la pacienii diabetici, fiind una din cele mai frecvente comorbiditi n diabetul zaharat tip 2. Ca mecanism specific pentru apariia insuficienei cardiace n prezena HTA este hipertrofia miocitelor urmat de creterea fibrozei miocardice i reducerea proteinelor contractile. Aceasta determin activarea sistemelor neurohormonale i remodelare ventricular. Hipertrofia ventricular determin creterea consumului de oxigen i reducerea rezervelor coronariene ceea ce determin un risc crescut pentru boala coronarian ischemic i infarctul miocardic [8]. Diabetul poate afecta structura i funcia cardiac n absena HTA sau a bolii coronariene, prin aa numita cardiomiopatie diabetic care determin disfuncie ventricular. Definiia cardiomiopatiei diabetice presupune elemente de confirmare a tipului cardiomiopatiei i a severitii sale, precum i elemente de excludere a altor etiologii care pot determina disfuncie ventricular la un pacient diabetic.
7

Manifestrile clinice ale cardiomiopatiei diabetice sunt nespecifice. Iniial apare o limitare a capacitii de efort, relativ nemotivat, la diabeticii cu boal bine compensat metabolic i care nu sunt hipertensivi sau coronarieni. Limitarea capacitii de efort se coreleaz cu prezena i severitatea disfunciei diastolice, care poate fi evaluat prin ecocardiografie Doppler. Microalbuminuria este un marker al disfunciei endoteliale, prezena acesteia fiind asociat cu un risc semnificativ pentru insuficien cardiac, chiar n absena afectrii renale sau a diabetului zaharat. [9]. ntr-un stadiu mai avansat al cardiomiopatiei diabetice scade funcia contractil global apreciat prin fracia de ejecie i fracia de scurtare ale ventriculului stng. Scderea funciei contractile apare iniial la efort, ulterior i n repaus, asociat nti cu modificri de cinetic segmentar, apoi cu disfuncie sistolic global. Astfel ecocardiografia poate fi utilizat ca metod screening n depistarea cardiomiopatiei diabetice asimptomatice i trebuie efectuat la toi pacienii diabetici asimptomatici cu microalbuminurie [10]. Nivelul peptidelor natriuretice se coreleaz cu prezena insuficienei cardiace sistolice simptomatice de diverse etiologii, dar i cu disfuncia diastolic manifest clinic i cu hipertrofia ventricular stng. CAPITOLULIII PARTICULARITILE TRATAMENTULUI INSUFICIENEI CARDIACE LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT Tratamentul insuficienei cardiace la pacienii cu diabet zaharat tip 2 are unele particulariti care in de multitudinea factorilor patogenetici i morfologici care acioneaz pe cordul diabetic, n special particulariti de tratament pentru controlul glicemiei. Tratamentul insuficienei cardiace la un diabetic comport de asemenea particulariti n funcie de etiologia insuficienei cardiace, dar n linii mari are principii comune cu cele publicate n Ghidul de tratament al insuficienei cardiace congestive al Societii Europene de Cardiologie i n Ghidul Asociaiei Europene pentru Studiul Diabetului. Obiectivele tratamentului sunt de asemenea similare cu cele ale pacienilor fr diabet zaharat: reducerea congestiei pulmonare i sistemice; ncetinirea progresiei bolii; prelungirea supravieuirii. Clasele de medicamente folosite sunt cele convenionale: inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei, blocani de receptori de angiotensin, diuretice, blocante i medicaie inotrop pozitiv (digoxin). Studiile efectuate au demonstrat c efectul benefic al tratamentului convenional al insuficienei cardiace se menine i la subgrupul de pacieni diabetici. Aceast concluzie este valabil mai ales pentru dou clase de medicamente considerate ca pietre de temelie ale tratamentului, i anume: IEC i blocante.
8

Tratamentul insuficienei cardiace la pacienii diabetici cuprinde n principiu patru direcii terapeutice prin care se realizeaz reducerea mortalitii i morbiditii, precum i ameliorerea calitii vieii: Tratamentul diabetului zaharat tip 2. Pentru controlul hiperglicemiei i a consecinelor sale metabolice la pacienii cu diabet zaharat tip 2 i insuficien cardiac se pot folosi toate tipurile de ageni antidiabetici:insulina ,metformin ,sulfoniluree, thiazolidindionele (TZD) Tratamentul farmacologic clasic al insuficienei cardiace. Se face n funcie de clasa funcional NYHA, administrndu-se toate tipurile de medicaie folosit la nediabetici. Tratamentul factorilor de risc asociai diabetului. HTA reprezint un factor de risc important la pacienii cu diabet zaharat. Ca urmare obiectivul terapeutic recomandat la aceti pacieni este o TA < 130/80 mmHg. Este necesar uneori o combinaie de mai multe hipotensoare pentru controlul satisfctor al valorilor tensionale. Dislipidemia aterogen este unul dintre cei mai importani i frecveni factori de risc la pacienii diabetici. Se caracterizeaz prin scderea nivelului HDL colesterolului, creterea nivelului trigliceridelor i creterea particulelor LDL mici i dense. Controlul strict al componentelor profilului lipidic este o condiie obligatorie, lucru dovedit de multe trialuri clinice randomizate, care au demonstrat beneficiile scderii colesterolului total i a LDL colesterolului asupra riscului de mortalitate cardiovascular sau a evenimentelor cardiace majore. Controlul obezitii reprezint un obiectiv terapeutic major la toate persoanele cu diabet zaharat tip 2 i supragreutate sau obezitate. Principala intervenie este optmizarea stilului de via, farmacoterapia find asociat persoanelor cu risc foarte crescut. Insuficiena cardiac la pacienii diabetici are un prognostic mult mai sever dect la nediabetici. De aceea tratamentul complex farmacologic clasic, controlul diabetului, tratamentul factorilor de risc asociai, abordarea intervenional sau chirurgical n unele cazuri de insuficien cardiac, pot ameliora calitatea vieii i prelungi timpul de supravieuire la pacienii cu diabet zaharat tip 2 cu diferite afectri cardiace i comorbiditi. CAPITOLUL IV IPOTEZ DE LUCRU. OBIECTIVE Asocierea diabetului zaharat cu insuficiena cardiac se ntlnete tot mai frecvent n practica clinic datorit prevalenei n continu cretere att a diabetului zaharat ct i a insuficienei cardiace, punnd probleme de abordare terapeutic deosebite i complexe. Tratamentul cu blocante este larg acceptat ca fiind un mijloc terapeutic important la pacienii cu insuficien cardiac. Totui exist n continuare controverse in ceea ce privete riscul i semnificaia clinic a efectelor metabolice ale diferitelor medicamente antiadrenergice.
9

Acceptarea dificil a blocantelor n tratamentul insuficienei cardiace pare s fie datorat efectului inotrop negativ observat uneori la nceputul tratamentului, ameliorarea fraciei de ejecie realizndu-se dup aproximativ trei luni de tratament [11]. innd cont de reinerea fa de utilizarea blocantelor la pacienii diabetici, mi-am propus s evaluez tratamentul cu aceast clas de medicamente la pacienii cu diabet zaharat i insuficien cardiac, precum i influiena acestora asupra parametrilor ecocardiografici, asupra metabolismului glucidic i lipidic. Pornind de la observaiile din literatur am considerat oportun compararea efectelor unui blocant selectiv (metoprolol succinat) cu un blocant neselectiv (carvedilol) asupra diferiilor parametrii clinici i paraclinici. Premisa de la care am pornit n realizarea acestei lucrri referitoare la terapia cu blocante la pacienii diabetici cu insuficien cardiac este aceea c exist nc multe aspecte neelucidate referitoare la prevalena celor dou afeciuni asociate, la etiopatogenie dar i la aspecte referitoare la tratament. Nu exist studii specifice privind utilizarea blocantelor n insuficiena cardiac la aceast grup de pacieni, concluziile fiind trase din analiza unor subgrupuri de pacieni din trialurile clinice mari. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Obiectivele generale urmrite n aceast lucrare sunt: analiza caracteristicilor generale ale pacienilor cu insuficien cardiac cu i fr diabet zaharat analiza factorilor de risc cardiovasculari asociai mai frecvent ntlnii stabilirea etiologiei insuficienei cardiace determinarea caracteristicilor ecocardiografice iniiale i evoluia lor n timp la diabetici i nediabetici urmrirea parametrilor ecocardiografici comparativ n lotul tratat cu metoprolol i n lotul tratat cu carvedilol urmrirea efectelor celor dou blocante asupra metabolismului glucidic i lipidic evaluarea utilitii determinrii i urmrirea evoluiei peptidelor natriuretice n diagnosticul insuficienei cardiace la persoanele cu sau fr diabet zaharat urmrirea corelaiei dintre valoarea peptidelor natriuretice i diferii parametrii clinici i paraclinici CAPITOLULV MATERIAL I METOD Studiul prospectiv s-a efectuat n Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Oradea, n perioada 2005-2009. Cele dou loturi (diabetici i nediabetici) au urmat tratament cu Carvedilol, respectiv Metoprolol: -Carvedilol: 210 cazuri, din care 94 diabetici i 116 nediabetici
10

-Metoprolol: 136 cazuri, din care 60 diabetici i 76 nediabetici Dei momentul introducerii n studiu a fost diferit, fiecare bolnav a fost urmrit i tratat timp de 1 an dup acelai protocol, cu evaluri periodice la 3, 6 i 12 luni, ultima evaluare fiind cea de bilan. S-au utilizat urmtoarele metode: examenul clinic; examinare ECG; examinare ecocardiografic; evaluarea parametrilor biochimici; metode statistice. Gradul de obezitate a fost determinat cu ajutorul indicelui de mas corporal, calculat cu ajutorul greutii i a nlimii. Examenul electrocardiografic (ECG n 12 derivaii) s-a efectuat la introducerea n studiu i la fiecare evaluare, urmrindu-se prezena semnelor de HVS, prezena unor tulburri de ritm sau de conducere, modificri de ischemie. Ecocardiografia a fost efectuat n modul M, 2D, Doppler color, Doppler pulsat i continuu. Parametrii ecocardiografici au fost urmrii iniial, la 6 luni i la 12 luni. Parametrii biologici urmrii au fost:creatinina, glicemia, colesterolul, trigliceridele, LDL-colesterolul, HDL-colesterolul,albuminuria. Acetia au fost determinai iniial, la 6 luni i la 12 luni. Pentru determinarea cantitativ a NT pro BNP s-a folosit dozarea imunoenzimatic n chemiluminiscen. Valorile NT pro BNP au fost determinate la internare i evaluarea de bilan (12 luni). HbA1c s-a determinat pe parcursul studiului la pacienii diabetici. Tratamentul: Metoprolol s-a nceput de la doza de 2x6,25 mg/zi cu dublarea dozei la interval de 2 sptmni pn la doza final de 2x50 mg/zi sau 2x100 mg./zi Carvedilolul a fost administrat iniial n doz de 2x3,125 mg, dup care s-a dublat la interval de 14 zile pn la doza final int de 2x25 mg./zi CAPITOLUL VI REZULTATE I DISCUII 6.1 PARTICULARITI ALE PACIENILOR CU DIABET ZAHARAT I INSUFICIEN CARDIAC S-au luat n studiu 346 pacieni cu insuficien cardiac internai n Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen, n perioada 2005-2009. Dintre acetia, 154 au fost diabetici i 192 nediabetici. Se remarc o cretere semnificativ a incidenei insuficienei cardiace la vrste de peste 50 ani, incidena maxim nregistrndu-se la decada de vrst 61-70 ani. De asemenea, remarcm o inciden semnificativ mai mare a insuficienei cardiace la vrste sub 50 ani la diabetici, comparativ cu nediabeticii, ceea ce sugereaz faptul c la diabetici fenomenele de insuficien cardiac se manifest mai precoce fat de nediabetici. La diabetici principalii factori de risc sunt hipertensiunea arterial, dislipidemia i obezitatea, semnificativ mai frecvente dect la nediabetici. La nediabetici, aceeai factori de risc se menin, dar ntlnim o freven ridicat a
11

fumatului, consumului de alcool i a hiperuricemiei. Diferena dintre diabetici i nediabetici din punct de vedere al factorilor de risc este semnificativ statistic. Examenul ECG a relevat modificri mai frecvente la diabetici fa de nediabetici: fibrilaie atrial la 48,1% fa de 31,3% i hipertrofie ventricular stng la 25,3% fa de 18,8%. Examenul ecocardiografic permite evaluarea dimensiunilor cavitilor cardiace, calcularea volumelor acestora, msurarea grosimii pereilor, a indicilor de performan sistolic i diastolic. HVS a fost detectat la 37,7 % dintre pacienii diabetici i la 22,9% dintre pacienii nediabetici, ntr-un procent mai mare fa de detectarea electrocardiografic a HVS. Disfuncia diastolic este prezent n procent similar la cele dou loturi de pacieni, uor mai ridicat la pacienii diabetici. Disfuncia diastolic este una din modificrile care apar precoce la explorarea ecocardiografic a pacienilor diabetici, chiar nainte de apariia HVS i mult naintea apariiei disfunciei sistolice. Majoritatea diabeticilor, indiferent de controlul glicemic, au prezentat semne ecocardiografice de disfuncie diastolic. n ceea ce privete funcia sistolic se remarc valori ale fraciei de ejecie < 35 % la aproape 60 % dintre pacienii diabetici (59,7 %) i la 49 % dintre nediabetici. Nu exist diferene semnificative n ceea ce privete FE la internare. Etiologia insuficienei cardiace a fost stabilit la 88,5 % din cazuri fiind n cea mai mare parte ischemic i hipertensiv. Unii pacieni au prezentat o etiologie multipl. 11,5 % dintre pacieni nu au avut o cauz indentificabil de insuficien cardiac. Insuficiena cardiac ischemic este cea mai frecvent cauz de insuficien cardiac, fiind responsabil pentru mai mult de jumtate n cazurile de insuficien cardiac, att la populaia general ct i la subgrupul de pacieni diabetici.. Hipertensiunea arterial este a doua etiologie frecvent a insuficienei cardiace att ca i cauz singular ct i n asociere cu cardiopatia ischemic. Bolile valvulare reprezint n prezent o etiologie puin frecvent a insuficienei cardiace regsindu-se la sub 5% din cazurile de insuficien cardiac. n alte cazuri etiologia este necunoscut purtnd numele de cardiomiopatie idiopatic. La pacienii diabetici se poate asocia cardiomiopatia diabetic,dei diferite rapoarte sugereaz o asociere disproporionat ntre prezena insuficienei cardiace i disfuncia ventricular stng la persoanele cu diabet zaharat. Cardiomiopatia alcoolic necesit evidena consumului crescut de alcool ca i factor etiologic singular. Concluzii Fracia de ejecie se amelioreaz semnificativ att la diabetici ct i la nediabetici, dar creterea este mai mare la pacienii nediabetici. n concluzie pacienii diabetici cu insuficien cardiac beneficiaz n aceeai msur de tratamentul cu blocante ca i nediabeticii ceea ce corespunde cu rezultatele trialurilor clinice. Pentru aprecierea prognosticului pacienilor cu insuficien cardiac este necesar i aprecierea disfunciei diastolice. Agravarea disfunciei diastolice a fost observat ntr-un procent mai mare la pacienii diabetici fa de cei nediabetici. Agravarea disfunciei diastolice se coreleaz cu prognosticul sever pe termen lung
12

al pacienilor indiferent de valoarea FE. Ameliorarea disfunciei diastolice este n schimb mai pronunat la nediabetici comparativ cu diabeticii. mbuntirea clasei NYHA s-a realizat ntr-un procent mai mare la nediabetici, evaluat printr-o ameliorare clinic semnificativ, o ameliorare a simptomatologiei i a toleranei la efort. Beneficiul administrrii blocantelor pare s fie n relaie cu nivelul clasei NYHA nainte de tratament. Ameliorarea clasei NYHA la diabetici comparativ cu nediabeticii corespunde cu reducerea mortalitii ntr-o proporie mai mic la diabetici ceea ce rezult i din metaanaliza diferitelor trialuri clinice. Analiznd evoluiile colesterolului total n cele dou grupuri mari de pacieni s-a constatat c nu exist diferene semnificative ntre valoarea colesterolului total la includerea n studiu i cele de la sfritul studiului. Aceast concluzie corespunde cu alte rezultate care arat c tratamentul blocant nu influieneaz n mod negativ valoarea colesterolului total. Valoarea HDL colesterolului a sczut nesemnificativ n ambele loturi, meninndu-se la limita inferioar a valorilor normale. Valoarea trigliceridelor serice a fost mult crescut la pacienii diabetici comparativ cu nediabeticii i s-a nregistrat o cretere uoar sub tratament. Stabilirea unei relaii independente ntre creterea nivelului trigliceridelor plasmatice i riscul cardiovascular este controversat, dei aceast relaie pare s fie mai puternic la populaia diabetic. Totui beneficiile aduse de blocante n reducerea mortalitii i morbiditii cardio vasculare depesc efectele adverse asupra metabolismului lipidic. Analiza valorilor NT pro BNP n cele dou loturi indic valori mult mai mari la internare n lotul bolnavilor diabetici comparativ cu nediabeticii. De asemenea diabeticii cu mai multe complicaii micro sau macro vasculare au prezentat nivele mai mari ale NT pro BNP comparativ cu cei fr complicaii. Aceasta ar putea fi explicat prin modificrile structurale care apar la nivel vascular datorate microangiopatiei i care pot fi responsabile de creterea nivelului plasmatic al NT pro BNP. Dup 6 12 luni de la iniierea terapiei cu blocante a existat o scdere semnificativ a valorilor NT pro BNP comparativ cu nceputul perioadei de studiu. Pacienii cu disfuncie ventricular stng de tip restrictiv au avut valori semnificativ mai mari ale NT pro BNP fa de cei cu disfuncie diastolic de tip relaxare alterat, dar totui peptidele natriuretice au semnificaie n diagnosticul tuturor tipurilor de disfuncie diastolic. Explicaia rezult din faptul c exist o corelaie invers ntre timpul de decelerare i presiunea din atriul stng. Concentraia NT pro BNP a fost corelat linear cu decesul, valoarea acesteia meninndu-se ridicat pe parcursul spitalizrii la bolnavii cu insuficien cardiac sever i disfuncie sistolic i diastolic important. Valoarea peptidelor natriuretice a fost semnificativ mai mare n cazul insuficienei cardiace de etiologie ischemic fa de cea hipertensiv probabil datorit ischemiei miocardice silenioase care este frecvent la pacienii diabetici. n concluzie valoarea peptidelor natriuretice se coreleaz bine att cu funcia sistolic ct i cu funcia diastolic a VS dar i cu diferitele etiologii ale I.C..
13

6.2 EVOLUIA PACIENILOR CU DIABET ZAHARAT I INSUFICIEN CARDIAC TRATAI CU CARVEDILOL Carvedilolul este un blocant din generaia a treia cu aciune i asupra 1 receptorilor, ceea ce determin vasodilataie care se asociaz proprietilor blocante. Este mai bine tolerat la iniierea terapiei deoarece din proprietile vasodilatatoare scade postsarcina i diminu efectul inotrop negativ observat la nceputul tratamentului. n plus are i proprieti antioxidante [12]. S-au luat n studiu 210 pacieni cu insuficien cardiac tratai cu Carvedilol internai n Clinica de cardiologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen, n perioada 2005-2009. Dintre acetia, 94 pacieni au fost pacieni cu diabet zaharat, iar 116 nediabetici. Concluzii Carvedilolul a determinat o cretere semnificativ a fraciei de ejecie att n grupul de pacieni diabetici ct i nediabetici, cretere care s-a asociat i cu regresia severitii regurgitrii mitrale, considerat un marker direct proporional cu evoluia insuficienei cardiace. Evoluia favorabil a parametrilor funciei sistolice demonstreaz c tratamentul cu blocante n insuficiena cardiac intervine n procesele de remodelare a geometriei ventriculare, cu efect pozitiv asupra starii clinice a pacienilor. Ameliorarea disfunciei diastolice s-a nregistrat ntr-o proporie mai mare la pacienii nediabetici comparativ cu cei diabetici (38,7 % vs 31,9 %). Evoluia mai puin favorabil a disfunciei diastolice la diabetici s-ar putea explica prin prezena cardiomiopatiei diabetice care se caracterizeaz printr-un grad mai mare de fibroz miocardiac. De asemenea nu s-a obinut un control glicemic corespunztor ceea ce determin acumularea de acizi grai liberi i de produi oxidativi i sinteza sczut de NO. Evoluia clasei NYHA a fost semnificativ mai bun la pacienii nediabetici fa de cei diabetici. Creterea mai pronunat a fraciei de ejecie comparativ cu ameliorarea clasei NYHA corespunde cu alte studii care au artat c ameliorarea fraciei de ejecie precede ameliorarea clinic. Dei diabetul zaharat nu influeneaz negativ eficacitatea i tolerabilitatea administrrii carvedilolului, totui diabetul zaharat rmne un factor prognostic important care limiteaz reversibilitatea disfunciei ventriculare stngi. Dislipidemia este unul din factorii de risc prezeni frecvent la pacienii diabetici care au un risc crescut pentru afeciuni cardiovasculare. Comparnd administrarea carvedilolului la diabetici i nediabetici am constatat c nu exist diferene semnificative ntre nivelul colesterolului total, a LDL colesterolului i HDL colesterolului ntre cele dou evaluri. Valoarea trigliceridelor crete slab semnificativ la ambele loturi. Valoarea prognostic a NT pro BNP se menine att la pacienii diabetici ct i la cei nediabetici, putnd fi folosit ca i marker pentru evenimente cardiovasculare ulterioare sau spitalizri pentru decompensarea insuficienei cardiace. Peptidele natriuretice reprezint markeri utili pentru optimizarea i
14

monitorizarea terapiei n insuficiena cardiac, precum i pentru prognostic n diferite stadii de evoluie, existnd o corelaie linear ntre NT pro BNP, fracia de ejecie i clasa NYHA. 6.3 EVOLUIA PACIENILOR CU DIABET ZAHARAT I INSUFICIEN CARDIAC TRATAI CU METOPROLOL S-au luat n studiu 136 pacieni cu insuficien cardiac tratai cu metoprolol, internai n Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen, n perioada 2005-2009. Dintre acetia, 60 pacieni au fost diabetici i 76 nediabetici. Creterea fraciei de ejecie a fost similar n cele dou grupuri. S-a meninut un regim de administrare individualizat cu creterea treptat a dozei n funcie de tolerabilitatea pacientului i de rspunsul frecvenei cardiace, beneficiul fiind similar indiferent de doza maxim tolerat. Ameliorarea disfunciei diastolice s-a observat ntr-o proporie nesemnificativ crescut n lotul de nediabetici comparativ cu diabeticii (34,2 % vs 31,0%). Efectul metoprololului asupra disfunciei diastolice se realizeaz prin scderea frecvenei cardiace i creterea timpului de umplere diastolic ventricular. 6.4 EVOLUIA PACIENILOR CU DIABET ZAHARAT I INSUFICIEN CARDIAC N FUNCIE DE TRATAMENT S-au luat n studiu 154 pacieni cu diabet zaharat i insuficien cardiac internai n Clinica de cardiologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen, n perioada 2005-2009. Dintre acetia, la 94 pacieni s-a administrat carvedilol, iar la 60 metoprolol. Alegerea -blocantului s-a fcut n funcie de prezena bolilor asociate. Pacienii n vrst, diabetici, au patologie asociat insuficienei cardiace, ceea ce implic alegerea optim a blocantului. La pacienii cu boli cronice respiratorii am ales blocante selective. blocantele cardioselective nu deterioreaz semnificativ simptomatologia i valoarea VEMS, pentru c nu au aciune pe receptorii 2, ceea ce permite aciunea bronhodilatatoare a 2 agonitilor. n ceea ce privete terapia cu blocante neselective, acestea se pot administra la pacienii cu BPOC, dar sigurana administrrii lor nu s-a stabilit nc, deoarece prin blocarea att a receptorilor 1 i 2 nu permit aciunea bronhodilatatoare a substanelor 2 mimetice [13]. La pacienii cu afeciuni ale prostatei este de preferat administrarea carvedilolului datorit efectelor blocante. Insuficiena cardiac i adenomul de prostat sunt dou boli distincte, dar care au n comun intervenia SNS n lanul etiopatogenetic.
15

 blocantele sunt bine tolerate chiar n prezena comorbiditilor. Nu exist diferene importante ntre pacienii tineri i pacienii vrstnici avnd un impact profund asupra calitii si duratei vieii [14]. Complicaiile diabetului zaharat au fost prezente la 34,0%, respectiv 33,3% dintre pacienii celor dou loturi. Diabetul zaharat inaugural a fost prezent la 9 cazuri din lotul cu carvedilol (9,8%) i la 8 cazuri din lotul cu metoprolol (13,3%). Etiologia insuficienei cardiace a fost ischemic la jumtate din cazurile celor dou loturi (51,1%, respectiv 50,0%). Etiologia hipertensiv ocup i ea un rol important n ambele loturi (34,0%, respectiv 43,3%). Concluzii Disfuncia diastolic este mai sever la pacienii diabetici cu mai multe complicaii microvasculare, corelndu-se cu numrul complicaiilor. Se explic i prin prezena cardiomiopatiei diabetice. Rezultatele confirm c disfuncia diastolic este ntlnit la majoritatea pacienilor cu diabet zaharat i insuficien cardiac i nu este corelat n ntregime cu disfuncia sistolic. Ameliorarea disfunciei diastolice s-a observat ntr-o proporie crescut n lotul tratat cu carvedilol. n ceea ce privete efectul celor dou blocante asupra funciei diastolice rezultatele din literatur sunt controversate. Unele studii au artat un efect mai bun al metoprololului asupra disfunciei diastolice datorit scderii mai pronunate a frecvenei cardiace. Funcia sistolic a ventriculului stng la pacienii cu insuficien cardiac s-a mbuntit semnificativ n ambele loturi, dar rezultatele sunt mai evidente n lotul cu carvedilol. Dup un an de tratament numrul pacienilor cu fracia de ejecie > 45 % este mai mare n lotul cu carvedilol, ceea ce corespunde cu marea majoritate a trialurilor clinice efectuate pn n prezent. Totui la pacienii la care exist o evoluie favorabil sub tratament cu metoprolol nu trebuie nlocuit tratamentul cu carvedilol. Evoluia favorabil a parametrilor funciei sistolice demonstreaz c blocantele administrate pacienilor cu insuficien cardiac intervin n procesele de remodelare a VS, determinnd scderea dimensiunilor ventriculare. - Efectul mai bun al carvedilolului asupra HbA1c se explic prin mbuntirea sensibilitii la insulin, efect pe care l are carvedilolul datorit proprietilor sale blocante i antioxidante. Aceasta se coreleaz i cu procentul mai sczut de cazuri de diabet zaharat inaugural n lotul tratat cu carvedilol.Conform studiilor efectuate cu metoprolol acesta nu are efect asupra rezistenei la insulin. mbuntirea controlului glicemic pe termen lung reduce riscul agravrii insuficienei cardiace, precum i numrul de spitalizri pentru decompensarea insuficienei cardiace. - n ceea ce privete efectul asupra metabolismului lipidic, n ambele loturi se nregistreaz o cretere a trigliceridelor, nesemnificativ n lotul cu carvedilol i slab semnificativ n lotul cu metoprolol. HDL colesterolul nregistreaz o scdere mai marcat n lotul cu metoprolol. La metoprolol s-a observat o cretere nesemnificativ a valorilor colesterolului total, fapt dovedit i de dozele de statine
16

mai mari folosite n lotul cu metoprolol. Studiile efectuate public rezultate contradictorii referitor la efectul celor dou blocante asupra fraciunilor lipidice. CAPITOLUL VII CONCLUZII FINALE 1. Pacienii diabetici cumuleaz un numr mai mare de factori majori i independeni de risc cardiovascular al cror rol n patologie este cert dovedit, dar care pot fi controlai prin intervenii terapeutice. Dintre acetia cel ma frecvent ntlnii n populaia studiat au fost: HTA, obezitatea i dislipidemia. HTA reprezint i o comorbiditate important la pacienii cu diabet zaharat, crescnd riscul de apariie a insuficienei cardiace, de aceea inte mai joase ale valorilor TA pot s conduc la beneficii cardiovasculare mai mari la pacienii cu DZ tip 2 comparativ cu pacienii nediabetici. Obezitatea are de asemenea o prevalen crescut n populaia diabetic i se coreleaz cu ali factori de risc cardiovasculari. Dislipidemia se menine ca factor de risc la pacienii cu diabet zaharat chiar i n urma tratrii hiperglicemiei i se caracterizeaz n special prin creterea trigliceridelor asociat cu nivele sczute de HDL colesterol. 2. Ecocardiografia reprezint o metod preferat pentru documentarea disfunciei cardiace i poate cea mai important metod pentru diagnosticul disfunciei sistolice i diastolice a VS. Cele mai frecvente modificri ecocardiografice au fost HVS i disfuncia diastolic de tip relaxare alterat i de tip pseudonormal. HVS corespunde remodelrii concentrice a ventriculului stng i este prezent chiar n absena HTA, explicabil n parte prin aciunea proproliferativ a insulinei. Disfuncia diastolic apare precoce independent de vrst, nivelul TA, prezena HVS sau disfuncia sistolic. Disfuncia diastolic este mai sever la pacienii diabetici cu mai multe complicaii microvasculare, corelndu-se cu numrul complicaiilor. Se explic i prin prezena cardiomiopatiei diabetice. Rezultatele confirm c disfuncia diastolic este ntlnit la majoritatea pacienilor cu diabet zaharat i insuficien cardiac i nu este corelat n ntregime cu disfuncia sistolic. 3. Etiologia insuficienei cardiace a fost n majoritatea cazurilor (> 50 %) ischemic, ceea ce se coreleaz cu o afectare coronarian difuz i sever i cu prezena ischemiei miocardice silenioase prezent la pacienii cu DZ tip 2. 4. Utilizarea blocantelor este important n ameliorarea simptomelor i a parametrilor ecocardiografici la pacienii cu insuficien cardiac. Fracia de ejecie se amelioreaz semnificativ sub tratament blocant att la diabetici ct i la nediabetici, dar creterea este mai mare la pacienii nediabetici. Aceast cretere a FE se asociaz cu regresia severitii regurgitrii mitrale, care este considerat un marker direct proporional cu evoluia insuficienei cardiace. 5. Funcia sistolic a VS la pacienii cu insuficien cardiac s-a mbuntit semnificativ att n lotul tratat cu carvedilol dar i n lotul tratat cu
17

metoprolol, rezultatele fiind mai evidente n lotul tratat cu carvedilol. Dup un an de tratament numrul pacienilor cu fracia de ejecie > 45 % este mai mare n lotul cu carvedilol, ceea ce corespunde cu marea majoritate a trialurilor clinice efectuate pn n prezent. Totui la pacienii la care exist o evoluie favorabil sub tratament cu metoprolol nu trebuie nlocuit tratamentul cu carvedilol. Evoluia favorabil a parametrilor funciei sistolice demonstreaz c blocantele administrate pacienilor cu insuficien cardiac intervin n procesele de remodelare a VS, determinnd scderea dimensiunilor ventriculare. 6. Ameliorarea disfunciei diastolice este mai pronunat la pacienii nediabetici comparativ cu cei diabetici. Evoluia mai puin favorabil a disfunciei diastolice la pacienii diabetici se poate explica prin prezena cardiomiopatiei diabetice dar i prin absena unui control glicemic corespunztor. Agravarea disfunciei diastolice se coreleaz cu prognosticul sever pe termen lung al pacienilor, indiferent de valoarea FE. Este astfel necesar administrarea blocantelor n fazele incipiente ale disfunciei ventriculare pentru prevenirea i regresia remodelrii ventriculare. 7. Ameliorarea disfunciei diastolice s-a observat ntr-o proporie crescut n lotul tratat cu carvedilol. n ceea ce privete efectul celor dou blocante asupra funciei diastolice rezultatele din literatur sunt controversate. Unele studii au artat un efect mai bun al metoprololului asupra disfunciei diastolice datorit scderii mai pronunate a frecvenei cardiace. 8. Dei diabetul zaharat nu influieneaz negativ eficacitatea i tolerabilitatea administrrii carvedilolului, totui diabetul zaharat rmne un factor prognostic important care limiteaz reversibilitatea disfunciei ventriculare stngi. 9. mbuntirea clasei NYHA s-a realizat ntr-un procent mai mare la nediabetici, evaluat printr-o ameliorare clinic semnificativ, o ameliorare a simptomatologiei i a toleranei la efort. Beneficiul administrrii blocantelor pare s fie n relaie cu nivelul clasei NYHA nainte de tratament. Ameliorarea clasei NYHA la diabetici comparativ cu nediabeticii corespunde cu reducerea mortalitii ntr-o proporie mai mic la diabetici ceea ce rezult i din metaanaliza diferitelor trialuri clinice. Creterea mai pronunat a fraciei de ejecie comparativ cu ameliorarea clasei NYHA corespunde cu alte studii care au artat c ameliorarea fraciei de ejecie precede ameliorarea clinic. 10. Dei nu s-a realizat un control glicemic corespunztor, ceea ce se coreleaz i cu prezena complicaiilor cronice ale diabetului zaharat, valoarea medie a HbA1c a sczut pe parcursul studiului ntre valoarea iniial i final. Scderea HbA1c se coreleaz cu evoluia favorabil a parametrilor funciei sistolice. 11. Efectul mai bun al carvedilolului asupra HbA1c se explic prin mbuntirea sensibilitii la insulin, efect pe care l are carvedilolul datorit proprietilor sale blocante i antioxidante. Aceasta se coreleaz i cu procentul mai sczut de cazuri de diabet zaharat inaugural n lotul tratat cu carvedilol.Conform studiilor efectuate cu metoprolol acesta nu are efect asupra rezistenei la insulin. mbuntirea controlului glicemic pe termen lung reduce
18

riscul agravrii insuficienei cardiace, precum i numrul de spitalizri pentru decompensarea insuficienei cardiace. 12. Analiznd evoluia parametrilor metabolismului lipidic am constatat c nu exist diferene semnificative ntre valorile iniiale i finale ale colesterolului total i LDL colesterolului ntre lotul de pacieni diabetici i nediabetici. La pacienii tratai cu metoprolol s-a observat o cretere nesemnificativ a valorilor colesterolului total, fapt dovedit i de dozele de statine mai mari folosite n lotul cu metoprolol. HDL colesterolul a nregistrat o scdere mai marcat n lotul cu metoprolol. Valorile trigliceridelor serice au fost mult crescute la pacienii diabetici comparativ cu nediabeticii i s-a nregistrat o cretere slab semnificativ sub tratament cu metoprolol i nesemnificativ n lotul cu carvedilol. 13. Valoarea prognostic a NT pro BNP se menine att la pacienii diabetici ct i la cei nediabetici putnd fi folosit ca marker pentru evenimentele cardiovasculare ulterioare sau spitalizrile pentru decompensarea insuficienei cardiace. S-au nregistrat valori mult mai mari la internare n lotul bolnavilor diabetici. De asemenea diabeticii cu mai multe complicaii micro sau macro vasculare au prezentat nivele mai mari ale NT pro BNP comparativ cu cei fr complicaii. Aceasta ar putea fi explicat prin modificrile structurale care apar la nivel vascular datorate microangiopatiei i care pot fi responsabile de creterea nivelului plasmatic al NT pro BNP. Valorile crescute ale NT pro BNP la pacienii diabetici sunt cauzate de prezena nefropatiei diabetice chiar n stadiile incipiente. Dup 6 12 luni de la iniierea terapiei cu blocante a existat o scdere semnificativ a valorilor NT pro BNP comparativ cu nceputul perioadei de studiu. Valorile ridicate ale peptidelor natriuretice pe parcursul studiului ct i insuficienta descretere a acestora s-au asociat cu o mortalitate crescut i nrutirea clasei NYHA pe parcursul celor 12 luni de urmrire. 14. A existat o corelaie invers puternic ntre valoarea NT pro BNP i valoarea fraciei de ejecie. Pacienii cu disfuncie ventricular stng de tip restrictiv au avut valori semnificativ mai mari fa de cei cu disfuncie diastolic de tip relaxare alterat. n concluzie valoarea peptidelor natriuretice se coreleaz bine att cu funcia sistolic ct i cu funcia diastolic a VS. 15. Indicele de letalitate a fost mai mare la pacienii diabetici comparativ cu nediabeticii, vrsta medie de deces fiind mai mic n grupul de pacieni diabetici. De asemenea indicele de letalitate este mai mare n lotul tratat cu metoprolol comparativ cu lotul tratat cu carvedilol. 16. Ambele blocante au fost bine tolerate i utilizarea lor alturi de tratamentul cu IEC, diuretice i cardiotonice amelioreaz simptomatologia i semnele insuficienei cardiace, scad numrul spitalizrilor i mbuntesc calitatea vieii.

19

BIBLIOGRAFIE 1. Bell DSH - Heart failure the frequent, forgotten and often fatal complication of diabetes. Diabetes Care 2003, 26: 2433 2441; 2. *** The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure update 2005 European Heart Journal 2005 3. L. Gherasim Progrese n cardiologie 2002 Ed Infomedica pag. 1; pag. 17 21; pag. 11-14; 4. Lars Rydn MD; - Diabetes mellitus and congestive heart failure EHJ 1999, 20; 5. King H. Aubert BE, Herman WH, - Global burden of diabetes, 1995 2025; prevalence numerical estimates and projections. Diabetes Cure 1998: 21: 6. L. Gherasim, Adriana Ilieiu Insuficiena cardiac la pacienii cu diabet zaharat - Partea I Probleme etiopatogenice i de diagnostic Revista Romn de Cardiologie Vol. XXIII Nr.4 2008; 7. Jaffe AS, Spadaro JJ, Schechtman K, Roberts R, Geltman EM, Sobel BE, Increased congestive heart failure after miocardial infarction of modest extent in patients with diabetes mellitus Am Heart J 1984; 108: 31 37 8. Vasan RS, Levy D. The role of hypertension in the pathogenesis of heart failure. A clinical mechanistic overview. Arch. Intern Med 1996; 156: 1789 96 9. Liu JE, Robbins DC, Palmieri V, Bella JN, Roman MJ . Asociation of albuminuria with systolic and diastolic left ventricular dysfunction n type 2 diabetes: The Strong Heart Study, J Am Coll Cardiol 42: 2022-2028, 2003 10. *** Diabetic Cardiomyopathy Diabetes Care, Volume 26, Number 10, October 2003; 11. David S.H. Bell Heart failure: A Serious and Common Comorbidity of Diabetes, Clinical Diabetes Vol. 22 Number 2 2004; 12. Marie Taccetta Chapnick - Using carvedilol to treat heart failure - Critical Care Nurse. 2002; 22: 36 58; 13. Revista Romn de Cardiologie Vol XXII Nr 3 2007 Actualiti n cardiologie dificulti de diagnostic i tratament la pacienii ce asociaz BPOC i ICC. Pag.217-220; 14. Klaus KA Witte, Andrew L Clark.- Carvedilol in the treatment of elderly patients with chronic heart failure Clinical Interventions in Aging 2008; 3 (1) 55 70;

20