CHESTIONAR PRIVIND ALIMENTATIA MAMICILOR

Date despre mama: A. Varsta ultima scoala absolvita de ct timp fumati? cate tigari pe zi? - numarul de nasteri - durata sarcinii

ocupatia

mediul de provenienta: rural/urban fumatoare acum fumatoare in sarcina

a) zile...............b) luni.................c) ani...........

actuala este a .

- nastere naturala/cezariana (la cerere sau recomandata de medic) - sarcina supravegheata de medicul de familie/ginecolog?

B. Alimentatia in timpul sarcinii : mama a consumat: - carne: - oua a. zilnic, cantitatea................... b. de 2 3 ori pe saptamana. c. 1 data pe saptamana, d. Ocazional a. zilnic, cantitatea....................... b. de 2 3 ori pe saptamana. c. 1 data pe saptamana, d. Ocazional

- lapte/produse lactate a. zilnic, cantitatea........................ b. de 2 3 ori pe saptamana. c. 1 data pe saptamana, d. Ocaziona - peste - fructe crude a. zilnic, cantitatea.........................b. de 2 3 ori pe saptamana. c. 1 data pe saptamana, d. Ocaziona a. zilnic, cantitatea........................ b. de 2 3 ori pe saptamana. c. 1 data pe saptamana, d. Ocazional

- legume crude a. zilnic, cantitatea......................... b. de 2 3 ori pe saptamana. c. 1 data pe saptamana, d. Ocazional - legume si fructe gatite a. zilnic, cantitatea............ b. de 2 3 ori pe saptamana. c. 1 data pe saptamana, d. Ocazional - cereale integrale, nuci, seminte crude, miere de albine saptamana. c. 1 data pe saptamana, d. Ocazional Consumai de obicei zahr a) alb - apa (cantitatea zilnica) a) 1-2 cani (0-500ml) b) 500ml- 1 litru c1- 1,5 litri d)peste 1,5 litri b) brun a. zilnic, cantitatea.............. b. de 2 3 ori pe

- fast food (shaorma, mancare gen MacDonalds) saptamana, d. Ocazional 1

a. zilnic, b. de 2 3 ori pe saptamana. c. 1 data pe

- principala sursa de alimente este: supermarket (%) alimente cumparate/aduse din mediul rural(%)

piata locala(%)

cultura proprie (%)

- au fost schimbari de alimentatie in timpul sarcinii? Intolerante la vreun aliment? Daca da, ce terapii ati urmat

- suplimente alimentare luate in sarcina (vitamine, surse, cine le-a recomandat)

- au fost schimbari de alimentatie in timpul alimentarii copilului la san?

- suplimente alimentare luate in timpul alaptarii(vitamine, surse, cine le-a recomandat)

Pentru vegetariene: De ct timp suntei la acest tip de alimentaie? a) zile.. b) luni.......... c)ani..............

Pentru vegetariene: Cine v-a recomandat acest tip de alimentaie? a) colegi, prieteni b)cineva din familie c)un specialist d) nimeni, a fost propria alegere Pentru vegetariene: De ce ai trecut la o astfel de alimentaie? a) pentru a trata o boala anume ( care?.................) b) pentru c e un stil de via mai sntos c) altul, precizati Pentru vegetariene: Mai sunt i ali membri ai familiei care au o dieta vegetariana? a) da Dac DA ci anume: a) 1 b) 2 b) nu c) mai muli

Acetia au trecut la o astfel de alimentaie d) pentru a trata o boala anume ( care?.................) e) pentru c e un stil de via mai sntos f) altul, precizati

Pentru vegetariene: De la nceput i pn n prezent ai urmat acelai tip de diet? a) da b) nu 2

(de ex. ai fost doar lacto-vegetarian sau initial ai fost ovo-lacto-vegetarian i ai renunat ulterior la o categorie de alimente)

Pentru vegetariene: Dac ai renunat ulterior la o categorie de alimente care a fost motivul? a) intoleran alimentar b) dorina de a renuna treptat la alimentele de origine animal c) alte cauze..................... d) pur i simplu, fr un motiv anume Pentru vegetariene: de cnd suntei la acest tip de alimentaie ai remarcat o mbuntire a strii de sntate a) da b) nu

Pentru vegetariene: de cnd suntei la acest tip de alimentaie ai fost diagnosticat cu o caren nutritiv a) da, caren de vitamine .... b) da, caren de minerale .... c) nu

C. - Boli de care suferea mama inainte de sarcina

Boli cronice in familie (diabet zaharat, hipertensiune arteriala, astm bronsic, hepatite, etc)

boli in timpul sarcinii, tratamente efectuate in sarcina

Date despre copil a. Sexul b. varsta e. perimetru cranian Alimentatia copilului - alimentat la san pana la varsta de: - motivul intreruperii alimentatiei la san: - diversificare inceputa la varsta de:

c. greutatea la nastere f. scor Apgar (nota la nastere)

d. lungimea la nastere g. greutatea acutala

cu: 3

Copilul este alimentat momentan cu: Carne: de la varsta de ............ de care?......................................... frecventa: 3 ori pe saptamana. c. 1 data pe saptamana, d. Ocazional Peste de la varsta de ............ de care?........................................... frecventa: 3 ori pe saptamana. c. 1 data pe saptamana, d. Ocazional a. zilnic, cantitatea................... b. de 2

a. zilnic, cantitatea................... b. de 2

Fructe/legume proaspete de la varsta de ............ de care?........................................................................ frecventa: a. zilnic, cantitatea................... b. de 2 3 ori pe saptamana. c. 1 data pe saptamana, d. Ocazional Fructe/legume gatite de la varsta de ............ de care?........................................................................ frecventa: a. zilnic, cantitatea................... b. de 2 3 ori pe saptamana. c. 1 data pe saptamana, d. Ocazional Cereale de la varsta de ............ de care?.................................... frecventa: 3 ori pe saptamana. c. 1 data pe saptamana, d. Ocazional Alte alimente: (de la ce varsta, ce fel, frecventa) a. zilnic, cantitatea................... b. de 2

- boli de care a suferit copilul de la nastere pana acum:

- numarul de spitalizari de la nastere pana in prezent: - vaccinarile au fost efectuate? a) da, cele obligatorii b)nu c) da, si cele facultative

Mai ales pt. mamele vegetariene : vrei ca si copilului dumneavoastra sa urmeze o alimentaie vegetarian? a. da b. nu