Campanie de informare i control

Evaluarea riscurilor n cazul utilizrii de substane periculoase (Anexa II-3.1)

1. Informaii generale
1.1. Organizaia: ________________________________________________________ CUI:__________________
1.2. Adres sediul social: _________________________________________Tel ____________ Fax _____________
e-mail ____________________________________________________________________________________
2. Informaii despre locul de munc1
2.1. Adres: __________________________________________________________________________________
2.2. Nr. total de lucrtori: ___________________ Brbai: _________________ Femei: ______________________
2.1. Nr. lucrtori sub 18 ani: _____________ 2.2.2. Nr. lucrtori peste 50 ani: _______________________
2.2.3. Nr. lucrtoare nsrcinate sau care alpteaz: _______________________________________________
Persoana de contact: ___________________________________________ Funcie: __________________________
2.3. Accidente de munc i boli profesionale asociate substanelor periculoase
2.3.1. Nr. accidente care au implicat concediu medical

2.3.2. Nr. cazuri de boli profesionale declarate la locul de

mai mare de 3 zile nregistrate la locul de munc n ultimii

munca n ultimii 2 ani

2 ani

1 2-3

Mai mult de 3

1 2-3 Mai mult de 3

2.4. Substane periculoase implicate n procesul de producie:
Da

Nu

Nu tiu

2.4.2. Percloetilen

Da

Nu

Nu tiu

2.4.3. Surfactani

Da

Nu

Nu tiu

2.4.4. Solveni organici

Da

Nu

Nu tiu

2.4.5. Altele (v rugm completai)

Da

Nu

Nu tiu

2.4.1. Praf

2.5. Etichetarea i depozitarea substanelor periculoase

2.5.1. Sunt toate produsele etichetate?
**

2.5.2. Au toate produsele periculoase FDS ?

2.5.3. Sunt substanele periculoase depozitate n
siguran?

1
**

Da

Nu

Nu tiu

Da

Nu

Nu tiu

Da

Nu

Nu tiu

Se completeaz pentru fiecare loc de munc n care lucrtorii sunt expui la ageni chimici periculoi
FDS Fi cu date de securitate

Campanie de informare i control

Evaluarea riscurilor n cazul utilizrii de substane periculoase (Anexa II-3.1)
2.6. Evaluarea riscurilor asociate utilizrii de substane periculoase
2.6.1. S-a fcut o evaluare a riscurilor asociate
Da
Nu
Nu tiu
utilizrii substanelor periculoase?
Servicii interne
Servicii externe
2.6.2. Dac da, cine a fcut aceast evaluare?

Angajator

Lucrtor desemnat

Altcineva (v rugm specificai)

____________________________________________________

2.6.3. Care locuri de munc sunt cele mai expuse

la risc?
____________________________________
____________________________________
____________________________________
2.6.5. Rezultatele evalurii riscurilor exist n

2.6.4. Ce masuri de prevenire i protecie au fost adoptate n

raport cu aceste locuri de munc*?
___________________________________________________
___________________________________________________
____________________________________________________

Da

Nu

Nu tiu

form scris sau n format electronic?

(*) Exemple cu principalele msuri de prevenire:

1) Substituia total sau parial a produsului
2) Automatizare i/sau izolarea/etanarea procesului
3) Absorbie local
4) Ventilaie general
5) Organizarea muncii

6) Depozitare sigur
7) Echipament individual de protecie (pentru protejarea organelor
respiratorii, minilor, pielii, ochilor)
8) Msuri pentru situaii de urgen
9) Prevenirea i protecia mpotriva incendiului i exploziei
10) Altele: (v rugm specificai)

2.7. Nr. lucrtorilor de la acest loc de munc care au fost controlai medical de un serviciu de medicina
muncii n anul 2009: ____________
Persoana responsabil pentru completarea chestionarului (numele i funcia cite, n clar)
Nume: _________________________________________________________
Funcia: ________________________________________________________