FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE SPECIALIZAREA MEDICIN GENERAL

MEDICINA DE FAMILIE

Dr. Voinescu Doina - Carina

MEDICINA DE FAMILIE
Curs 2 Managementul bolilor respiratorii in medicina de familie: 1. diagnosticul pozitiv, diferential si terapia pacientilor cu durere toracica si precordiala.

Durerea toracica
Durerea toracica simptom cheie cu etiologie variata, izolata sau insotita de simptome generale, functionale sau semne clinice. Durerea toracica si precordiala are tripla importanta clinica: 1. Etiologic stabilirea bolii generatoare a durerii:* pleuro-pulmonara * mediastinala cardiaca/ necardiaca * subdiafragmatica 2. Precocitatea diagnostic exista boli toracice/ cardiace ce pun in pericol viata pacientului (ex. NIC fenomen paraneoplazic in cadrul neoplasmului bronho-pulmonar; AP instabila - evolueaza rapid la I. Mi. Ac. si deces) 2. Terapeutic durerea este epifenomen al urgentelor medico-chirurgicale: anevrism aortic, pneumotorax, infarct pulmonar, infarct miocardic

Durerea toracica si precordiala - clasificare

I. a) Clasificarea etiopatogenica a durerii toracice cuprinde: JUNGHIUL TORACIC: este produs de: pneumonie, pneumotorax, infarct pulmonar, apare ca rezultat al iritatiei terminatiilor senzitive a N.I. I VI, acesti nervi inerveaza metameric si peritoneul diafragmatic, muschii peretelui abdominal cu peritoneul adiacent: junghi abdominal apendicular aparut in pneumonie / pleurita bazala dr., durerea parasternala cu iradiere in fose supraclaviculare, in umeri, este o durere iradiata pe calea nervului frenic in peritonite, procese abdominale cu iritarea diafragmului, durerea subdiafragmatica poate iradia precordial punand problema diferentierii de infarct miocardic sau anevrism disecant de aorta

b)

DUREREA NEVRALGICA:

nevralgia toracica superioara este polietiologica: spondiloza toracala, Z.Z., neoplasm vertebral primitiv/metastatic, neoplasm bronhopulmonar, este produsa prin iritarea perechilor de N.I. I VI resimtita : in semicentura, in centura, constrictiv in jurul toracelui, proiectia precordiala a durerii nevralgice pune problema diagnosticului diferential cu durerile cardiace, caracterul durerii: suportabila/ vie/ fulguranta/ accentuata de respiratie, defecatie, mictiune, nevralgia toraco-abdominala este polietiologica: * cauze vertebrale ( spondiloza, S.A., tuberculoza, neoplasmele primitive/metastatice / limfoamele vertebrale); * pleuro-pulmonare (pneumonie, pleurezie, neoplasm pulmonar); * digestive (U. g-d, cancer gastric/ esofagian, litiaza biliara, neoplasm de unghi colic dr./stg., colon iritabil) * renale (litiaza renala, cancer renal), reprezinta nevralgia perechilor de N.I. VII - XII

c)

DUREREA MUSCULARA: este data de procese de miozita ce irita terminatii senzitive ale muschilor intercostali, este plurietiologica: * virala ( gripa, pleurodinie epidemica) * colagenoze ( dermatomiozita) * suprasolicitare musculara ( tuse convulsiva, astm bronsic, bronsita cronica, BPOC), caracterul durerii este difuz.

d)

DUREREA OSTEO-CARTILAGINOASA: este generata de boli ce irita terminatii senzitive ale N.I. de la nivelul periostului si cartilajului costal, etiologic: sindromul Tietze, osteosarcomul costal/sternal, calcificarile condrocostale.

II. a)

Clasificarea etiopatogenica a durerii precordiale cuprinde: DURERI PRECORDIALE CU ORIGINE CARDIACA: afectiuni ale vaselor inimii care genereaza ischemie dureroasa Angina pectorala stabila, de effort, de repaus/mixta Angina pectorala instabila de novo, angor agravat, angina precoce postinfarct miocardic, Infarct miocardic afectiuni ale altor structuri decat vasele cordului: Pericardite fibrinoase, Anevrism disecant de aorta, Boli valvulare: stenoza aortica, insuficienta aortica, Cardiomiopatia cronica obstructiva.

! LA CARDIOPATIA ISCHEMICA SILENTIOASA poate dezvolta durere anginoasa in timp: C.I.ND, modificari EKG ischemice stabile, I.C. de origine ischemica, tulburari de ritm si conducere ischemice.

b)

DURERI PRECODIALE DE ORIGINE EXTRACARDIACA:

dureri de origine pleuro-pulmonara Afectiuni pleurale stangi: pleurita, mezoteliom, PTX stang, Afectiuni pulmonare stangi: embolia pulmonara, pneumonia bacteriana, dureri de origine esofagiena Diverticuloza, hernia hiatala, BRGE, neoplasm esofagian, spasm esofagian,
afectiuni ale peretelui toracic

durere reflectata de la alte afectiuni: Coloana vertebrala: spondilodiscartroze Stomac: hernie hiatala, ulcer gastric/duodenal, neoplasm de pancreas.

Diagnosticul durerii toracice si precordiale: anamneza

Diagnosticul pozitiv al durerii toracice si precordiale se bazeaza pe 3 elemente: anamneza, ex obiectiv si ex paraclinic. Anamneza ofera informatii despre : tipul durerii, caracterele temporale ale acesteia, simptomele de acompaniament, factorii de risc ai bolii, evolutia bolii, raspunsul la tratament.

I.

SIMPTOMATOLOGIA DE ACOMPANIAMENT

1. MODIFICARI GENERALE CARACTERISTICE BOLII a) Infectioase virale: mialgii, artralgii, febra, frisonete, catar oculo-nazal, catar traheo-bronsic, herpes labial din pneumonia virala, gripa, pleurodinie epidemica, pericardita virala, b) Infectioase bacteriene: febra, frison solemn/repetitiv, stare generala alterata din pneumonie bacteriana, bronho-pneumonie, abces pulmonar, pericardita bacteriana, endocardita lenta, c) Manifestari toxico-septice: stare generala grava, febra neregulata, frison in repetitie din bronho-pneumonie, endocardita acuta, septicemie, limfosarcom cu localizare primitiva pleuro-pulmonara sau secundar invaziei mediastinale, d) Modificari de impregnare bacilara: subfebrilitate, transpiratii nocturne, inapetenta cu scadere ponderala din pleurezie, pericardita tuberculoasa sau tuberculoza pulmonara, e) Modificari de impregnare neoplazica: fenomene asteno-vegetative (astenie fizica, psihica, sexuala, scadere ponderala, inapetenta selectiva, modificari de temperament), tulburari de ritm cardiac in neoplasme esofagiene, limfoame cu debut mediastinal, cancere bronho-pulmonare.

2. MODIFICARI PLEURO-PULMONARE a) Tuse iritativa: pneumonii virale, gripa, neoplasm bronho-pulmonar, tuberculoza pulmonara, Tuse productiva cu expectoratie: expectoratie mucopurulenta in: bronsita acuta/cronica, bronsiectazie, astm bronsic cronicizat, expectoratie fetida vomica in: abces pulmonar, chist hidatic infectat, expectoratie hemoptoica aerata in: tuberculoza pulmonara, teleangiectazie traheobronsica , hemoptizia din stenoza mitrala expectoratia cu sange inchegat in: tuberculoza pulmonara si cancerul bronhopulmonar, expectoratia ruginie, caramizie din: pneumonia bacteriana in faza de hepatizatie rosie, expectoratie in peltea de coacaze din cancerul bronsic.

b)

ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC AL HEMOPTIZIEI HEMOPTIZIA

PULMONARA
EKG, Eco, Rx

CARDIACA: stenoza mitrala, cardiopatii congenitale

Infarct pulmonar Silicoza, Tuberculoza

Ex. ORL hematologie

ORL: hemoragii rinofaringiene

SISTEMICA: hemopatii

RADIOLOGIE

Neoplasm br-pulm

Bronsiectazia

Bo. Rendu-Osler

BRONHOSCOPIE

Hemoptizia catameniala

Cauze rare: sd. Goodpasture, granulomatoza Wegener

3. MODIFICARI CARDIO-VASCULARE a) Palpitatii, tahicardie, colaps in pneumonii, br-pneumonii, b) Palpitatii si tahicardie in pneumotorax, c) Palpitatii in tahicardii, aritmii, d) Durerea toracica, prin embolie, poate precede edemul flebitic in tromboflebite, e) Tusea cardiaca cu dispnee in insuficienta ventriculara stg., ICC, f) Dispneea paroxistica/continua fara/cu ortopnee in angina pectorala, infarct miocardic, infarct pulmonar, pericardite lichidiene DUREREA PRECORDIALA de origine (extra) coronariana are ,in anamneza, elemente caracteristice: Sediul durerii: variabil, localizarea retrosternala inalta, la manubriul sternal sau in bara este sugestiva pentru angor, localizarea parasternala stg/dr cu iradiere in bratara la nivelul pumnului stang este sugestiv ,de asemenea, pentru angor, durere intercostala in punct fix este caracteristica nevralgiei I.C. durerile de la articulatiile sternocondrale sunt sugestive pentru artrita din sindromul Tietze sau reumatismul palindromic

Iradierea durerii: pe marginea cubitala a membrului superior stg. sau in baza gatului sau mandibula cu iradiere in ambele brate tipica anginei pectorale, Interscapulovertebral sau la ceafa mai rar, In epigastru (dg. diferential cu ulcer g-d) in infarct postero-inferior, Durerea precordiala intensa, brusc aparuta, iradiata in torace posterior si lombe, abdomen si membre inferioare in anevrism disecant de aorta, Durerea precordiala iradiata prin spatiile I.C. in semicentura/centura in N.I.C. de cauza vrtebrala, Caracterul durerii: senzatie de apasare, cu intensitate variabila, bine localizata si repetitiva, in criza anginoasa, durerea ca un junghi precordial in infarct miocardic si infarct pulmonar, durerea din pericardite acute seamana cu cea anginoasa, Durata durerii: intepaturi precordiale scurte, secunde, in NIC, mialgii, tulburari functionale cardivasculare, durerile din N.I.C. pot dura ore/zile fara modificarea starii pacientului, durerea anginoasa tipica dureaza 2-3 min, nu depaseste 10 min, cedeaza la repaus sau terapie cu nitrati, durerea anginoasa ce cedeaza partial, se prelungeste la 20-30 min ceea ce presupune instabilitatea sau agravarea ei cu posibilitatea de evolutie la infarct miocardic unde durerea dureaza ore 1-3 zile.

Frecventa durerii: Variabila, functie de boala, Crize zilnice, saptamanale sau mai rar in angina pectorala, Dureri epigastrice periodice, toamna si primavara, trebuie diferentiate de acutizarea unui ulcer duodenal cu durere epigastrica, Durerea retrosternala sau epigastrica ritmata de mese/calitatea alimentelor trebuie diferentiata de durerea/arsura ce insoteste bolile esofagiene,

4. MODIFICARILE DIGESTIVE in durerea toracica bazala insotesc durerea din nevralgia toraco-abdominala: a) Durerea biliara cu simptomele de acompaniament, b) Tulburari dispeptice gastro-duodenale sistematizate (U g-d) sau nesistematizate ( tumori gastrice, diverticuloza) ce intra in diagnostic diferential cu infarct postero-inferior, c) Tulburarile de colon iritabil cu tulburari de tranzit cu/fara alternante diaree constipatie, d) Febra cu stare generala alterata si tulburari dispeptice gastro-duodenale /biliare din supuratia subdiafragmatica cu pleurezie de simpatie, e) Icter din peumonie masiva cu hemoliza mare intraalveolara,

f)

g)

h)

Durerea esofagiana disfagie si regurgitatii in afectiunile esofagiene (spasm, diverticuli, neo esofag, H.H.) fara/cu intricare cu angina pectorala potentandu-se reciproc, Distensie abdominala cu criza anginoasa care cedeaza dupa eructatie / flatulenta in sindromul Rmheld, Sughit si varsaturi in pericardita acuta.

5. MODIFICARILE RENALE : Durere toracica bazala si lombara plus febra in abces perinefretic +/pleurezie de acompaniament, Durere toracica bazala si manifestari urinare in litiaza bazinetului renal. 6. MODIFICARILE NERVOASE : Apatie, adinamie, delir, stupoare in pneumonii grave, Agitatie, furie in pneumonia alcoolicilor, Agitatie in psitacoza, Anxietate in angor pectoral si patologie aortica, Astenie in impregnarea bacilara, pericardita, pleurezie fibrinoasa.

II.
1.

FACTORII DE RISC
Infectiile virale/bacteriene, factorii meteo (umezeala, frig) poluantii atmosferici ( fumat, pulberi vegetale/minerale, gaze iritante), tarele organice ( diabet, boli hepatice, renale, alcoolism) genereaza boli pleuropulmonare, Efortul fizic sustinut genereaza astm de effort, pneumotorax spontan, criza anginoasa, anevrismul disecant de aorta, Sexul masculin, varsta 30 50 ani, predispozitia ereditara, HTA, DZ, hiperlipemia, obezitatea, fumatul, alcoolismul genereaza durerea anginoasa, Etilismul cronic genereaza tulburari de ritm (Fi.A, Ex.A), cardiomiopatie toxietilica cu manifestari precordiale, Mesele copioase, stress, activitati in frig, ceata, vant declanseaza durerea precordiala anginoasa, durerea reflectata de la ulcer duodenal, colica biliara, pancreatita, afectiuni esofagiene, Actul respiratiei, tusea, stranutul, defecatia sau disuria, miscarile corpului, pozitiile corpului (semnul siretului) pot genera o durere toracica sau precordiala ( afectiuni de coloana vertebrala, pericardita fibrinoasa, ischemie coronara, hernia diafragmatica).

2.
3.

4. 5.

6.

III.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

FACTORII AMELIORANTI AI DURERII

Medicatia antialgica, antitusiva, antibioticele in infectii pulmonare, Pozitiile antalgice in pleurezie sau PTX, Repausul in angina la efort, Nitroglicerina in durerea coronariana ( in primul minut), in durerea colicativa biliara, Eructatia si flatulenta in dispepsii cu balonare ce declanseaza crize anginoase,, Antispasticele in durerea precordiala cu cauza digestiva, AINS in durerea reflectata din coloana vertebrala sau pancreatita cronica (test la aspirina).

Diagnosticul durerii toracice si precordiale: examen obiectiv

1. a) b) c) d) e) f) g)

Examenul obiectiv descopera elementele cheie ce orienteaza diagnosticul: Inspectia si palparea ofera informatii despre: Volumul si forma toracelui, Frecventa respiratorie, Aspectul tegumentelor, Sensibilitatea muschilor gatului, cefei, paravertebrali, Coaste si articulatii condrocostale, condrosternale, Coloana vertebrala toracica, Sani.

2.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Examenul fizic pleuropulmonar (palpare, percutie, auscultatie pune in evidenta 7 sindroame : Sindromul de iritatie traheo-bronsica, Sindromul de obstructie bronsica, Sindromul de obstructie bronsica din atelectazie, Sindrom de dilatatie bronsica, Sindrom de condensare pulmonara, Sindromul cavitar, Sindromul pleural.

3. Examenul obiectiv in regiunea precordiala poate sa descopere semne de boala la: Inspectie: soc apexian modificat in S.Ao, I.Ao. Palpare: *freamat in focar Ao. , soc apexian mai puternic si extins in S.Ao, *soc en dome in I.Ao. *pulsul radial parvus et tardus in S.Ao. si miocardopatia obstructiva, *puls celer et altus in I.Ao. Percutie: cresterea ariei matitatii cardiace: hipertrofii ventriculare, pericardite lichidiene Auscultatie: *aritmii cardiace care apar in durerea precordiala *zgomote cardiace asurzite in durerea de infarct miocardic, *sufluri diastolice in I.Ao., anevrism disecant de Ao., *sufluri sistolce in S.Ao., miocardopatie cronica obstructiva, *suflul piolant din ruptura de cordaje din infarct miocardic, *zgomot de galop in I.V.S. Tensiunea arteriala ofera informatii despre boli cu durere precordiala: T.A. crescuta in angina pectorala factor de risc, prabusirea T.A. cu tendinta la colaps in forma sincopala a anginei pectorale, infarctul pulmonar, infarctul miocardic, T.A. divergenta in I.Ao., T.A. si pulsul asimetric in anevrismul disecant de aorta.

4.

Examenul fizic al organelor subdiafragmatice:

Aprecierea volumului hepatic, a sensibilitatii hepatice in procese inflamatorii, tumorale (hepatita cronica, ciroza, cancer hepatic, chist hidatic, abces hepatic),
Aprecierea sensibilitatii punctului cistic in litiaza biliara, hidropsul vezicular, tumori de cap de pancreas (semn Courvoissier Terrier), Palparea unei tumori de unghi colic, Examenul lombelor : durere, palpare de rinichi ptozat, rinichi tumoral, rinichi polichistic, chist renal solitar gigant, Examen ginecologic: sindrom Demon Meigs tumora ovariana cu poliserozita colectie pleurala si ascita.

Diagnosticul durerii toracice si precordiale: examen paraclinic

Examenul paraclinic al bolnavului cu durere toracica si precordiala urmareste:

I.
1.

ANALIZE GENERALE
Hemoleucograma: *anemia din boli infectioase pulmonare cronice nespecifice sau specifice (TBC), neoplasmul bronhopulmonar, * poliglobulia ca fenomen paraneoplazic din neoplasmul pulmonar sau renal, sau secundar B.P.O.C. si C.P.C., * leucocitoza cu neutrofilie in boli infectioase acute, leucocitoza in infarct miocardic, pericardite acute bacteriene, * reactie leucemoida in neoplasmul pulmonar, * limfocitoza in infectii virale sau infectii tuberculoase, * eozinofilie in astmul bronsic, sindromul Loffler, chistul hidatic pulmonar.

2.

V.S.H.:
* crescut moderat sau accentuat in infectii virale si bacteriene, abces pulmonar, neoplasm pulmonar, pleurezie, mezoteliom pleural sau abces subdiagragmatic, neoplasme subdiafragmatice, * crescut in afectiuni sistemice cu interesare toraco-pleuropulmonara: colagenoze (dermatomiozite, L.E.D.), limfoame maligne, * crescut in infarct miocardic si pericardite acute.

3.

Examenul de urina:
* modificat in durerea toracica postero-bazala determinata de boli renale, L.E.D.

II.
1.

ANALIZE TINTITE IN DUREREA TORACICA

Examenul de sputa: * flora microbiana, celule epiteliale, leucocite in infectii acute toracice, * prezenta fibrelor elastice in abces pulmonar abcedat, * cristale Charcot Leyden, spirale Curshmann, corpi creola (conglomerate de celule columnare ciliate) in astmul bronsic, * bacili Koch in TBC pulmonar, Investigatii imunologice: * IDR la PPD pozitiv in TBC pulmonar si pleural, * IDR Cassoni pozitiv in chist hidatic, * teste cutanate scratch-test, prick-test in astm bronsic, * I.E.F. si dozari radioimune Ig E, Ig G, Ig M in astm br., * celule lupice, Latex, Waaler Rose in lupus cu debut pleuropulmonar, * aglutinine la rece, policlonale in pneumonia cu mycoplasme, * R.F.C. cu titru > 1/16 in psitacoza (Chlamidia psittaci). Bacteriologie: * izolare de germeni din sange, sputa, l. pleural, inoculare pe ou embrionat in gripa, psitacoza, Teste biochimice: * dozarea 1 antitripsinei in emfizem panlobular (N: 200 mg%, scadere la 50 100 mg%), testul sudoratiei in mucoviscidoza, dozarea LDH si proteinelor pleurale.

2.

3.

4.

III.
1. 2. 3.

ANALIZE TINTITE IN DUREREA PRECORDIALA

Lipidograma modificata in boli coronariene, Dozarea lipoproteinei A fractiune proteica a apolipoproteinei D 100 ce apreciaza riscul genetic de cardiopatie ischemica, Dozari biochimice in infarct miocardic: * mioglobina serica crescuta din primele 2 ore, * CPK crescuta in primele 2 zile, * GOT crescut in primele 4 zile, * LDH1 crescut in primele 10 zile, * troponina creste in primele 14 zile, * endotelina creste in infarct nu si in A.P. instabila (dg. diferential), Fibrinogenul creste paralel cu VSH in infarctul miocardic,

4.

IV.

PUNCTIA PLEURALA
* indica prin analize biochimice daca este transudat sau exudat

TRANSUDAT

EXUDAT
Pozitiv
>3

Rivalta
Proteine g/dl

Negativ
<3

Proteine pleurale/ proteine serice Densitate

LDH UI/l

< 0,5
< 1015 < 200

> 0,5
> 1015 > 200

LDH pleural/ LDH seric PMN

Hematii/ mm3 Biopsie pleurala

< 0,5
< 50% < 5000 Nu este necesara

> 0,6
> 50% in inflam. ac. > 10.000 Exudat cr/subac ?

Cauze de exudat si transudat

TRANSUDAT
Insuficienta cardiaca Ciroza hepatica Casexie Nefrite, nefroze Compresiuni mediastinale Pancreatita Mixedem Sindrom Demon - Meigs

EXUDAT
Pleurezie tuberculoasa Pleurezie virala Pleurezie parapneumonica Pleurezie neoplazica Mezoteliom Pancreatite Lupus eritematos diseminat Poliartrita reumatoida

III.

METODE IMAGISTICE

1.

Radiografia pulmonara * accentuarea desen hilio-bazal in pneumonii interstitiale, * disparitia spatiului hilio-bazal in neoplasm traheobronsic, * opacitate triunghiulara cu varful spre hil in pneumonie bacteriana, atelectazie ( + retractie si ingustare a spatiilor I.C.), * opacitati micro-, macrogranulare, confluente in expir fortat in brpneumonii, * opacitate bazala cu prinderea sinusului, varf spre axila in pleurezii lichidiene, * opacitate bazala cu prinderea sinusului, varf spre axila si retractia grilaj costal in pahipleurita, * opacitate bazala cu nivel orizontal si colabarea parenchimului in hil in hidropneumotorax, * opacitate neomogena cu centru clar sau cu nivel hidro-aeric in tuberculoza cavitara, pneumonie bacteriana sau chist hidatic suprainfectat si abcedat, * hipertransparenta difuza, mai ales periferica, in astm bronsic, Br.cr. obstructiva, emfizem pulmonar, * hipertransparenta unica/multipla in plaman polichistic cu pneumotorax spontan partial/total,
* tasari corp vertebral, osteofite, osteoliza, pensare discala, fracturi costale, tumori osoase.

III. 2. 3. 4. 5.

6. 7.

8. 9.

METODE IMAGISTICE Mamografia noduli mamari, Colecistografie/ radiografie pe gol afectiuni colecistice cu iradiere toracica Radiografie gastro-duodenala afectiuni gastrice cu iradiere toracica, Radiografie toracica indice cardio-toracic in cardiomegalii: valvulopatii cu precordialgii, aspect in carafa in pericardita acuta, calcificari valvulare, coronariene sau aortice in angina pectorala/infarct miocardic, calcificari pericardice, Tomografia computerizata abces, neoplasm bronho-pulmonar, Scintigrama pulmonara (albumina cu I131, ,I99 ,Tc) harta pulmonara cu zone de hipocaptare (slab vascularizate) si hipercaptare (bine vascularizate), Rezonanta magnetica diferentierea tumorilor benigne si maligne, Ecografia generala: * prezenta lichidului pleural, * suferinte colecistice si renale cu iradiere toracica,

10.

11. 12. 13. 14.

Ecocardiografia: * volumul cavitatilor,hipertrofia de perete, * afectiunile valvulare, tulburarile de ejectie (Doppler continuu /color), * dischinezii, achinezii, hipokinezii de perete, * defecte septale, * prezenta placilor ateromatoase, anevrismul disecant de aorta, * colectii lichidiene pericardice. Scintigrama miocardica cu Taliu 201, Technetiu 99 perfuzia miocardica, Fibroendoscopia diagnosticul neoplasmului si biopsia, Biopsia pleurala in pleurezia neoplazica sau mezoteliom, E.K.G.: * P pulmonar, R/S > 1 in C.P.C., * q necroza, ST supradenivelat, T inversat (necroza, leziune, ischemie) in infarct miocardic, * ischemie subepicardica cu R inalt in angina Printzmetal sau ischemie subendocardica in alte angine, * sechele de infarct, tulburari de ritm si conducere, * subdenivelare ST concordanta in 3 derivatii standard si precordiale, fara imagine in oglinda, in pericardite.

15.

E.K.G. normala sau echivoca cu angina pectorala:

a)

b)

probe de provocare: test de effort (Astrand: FV max =220 varsta) modificari de repolarizare -- efect Brodie ( R inalt) -- tulburari de ritm si/ conducere, -- ST subdenivelat in V5, V6, test la ergonovina metoda Holter:-- tulburari de ritm si conducere, asociate/nu cu episoade anginoase, -- ischemia silentioasa (minim 1 min cu ST T > cu 1 mm decat traseul normal,
Cateterismul cardiac si angiografia in valvulopatii si obstacole coronare.

16.

Principii de tratament in durerea toracica si precordiala

I.
1.

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
Antialgice si antiinflamatoare (AINS) in pleurite, pericardite virale, N.I.C., mialgii toracice: indometacin, diclofenac, oxicami: piroxicam, meloxicam, tenoxicam, lornoxicam, derivati de ac propionic: ketoprofen, ibuprofen, inhibitori COX: etoricoxibum , Antipiretice si antialgice: - in pneumonia bacteriana cu junghi toracic, febra din pneumonia virala: algocalmin, paracetamol, - in infarct pulmonar si miocardic: mialgin, fortral, Antitusive in tusea iritativa din pneumonii virale, traheobronsite acute, cancer bronhopulmonar: oxeladinum (PAXELADIN) eupneic, Antispastice in durere toracica reflecata, Expectorante, fluidifiante, mucolitice in tusea productiva din traheobronsita, bronsita cronica, bronsiectazie, pneumonii bacteriene:

2.

3. 4. 5.

Fluidifiante, expectorante, mucolitice

Mucomodificatoare ale fazei gel I. mucolitice II. Mucomodificatoare de faza sol
agenti tensioactivi:

mucoreglatoare I.

Mucolitice adevarate: Derivati cisteinici:

N acetil cisteina Erdosteina carbocisteina,

Clorura de sodiu bicarbonat de sodiu

Enzime proteolitice:
chimotripsina,

Alcaloizi: Bromhexin, ambroxol

II.

agenti hidratanti

Iodura de potasiu Specii pectorale Uleiuri volatile:

guaiacol,eucaliptol

II.
1. 2. 3.

TRATAMENTUL PATOGENIC
Corticoterapia in pleurezia tuberculoasa, boli de colagen, R.A.A., AINS in pleurita virala, reumatismul palindromic, sindrom Tietze, Anticoagulante rapide si dicumarinice in infarct pulmonar, angina instabila, infarct miocardic cu fibrilatie atriala

! Daca apare pericardita hemoragica se contraindica terapia anticoagulanta ! in infarct miocardic terapia intensiva cuprinde: Calmarea durerii, anxietatii: * nitroglicerina sublingual, * morfina 2 5 mg i.v. daca pacientul nu e bradicardic, * oxigenoterapie pe sonda, * diazepam 2 5 mg i.m. Asigurarea hipocoagulabilitatii: * heparina 5000 U.I. in 10 ml apa distilata i.v., Prevenirea mortii subite: * xilina 1% 1mg/Kgc i.v. apoi 1 2 mg/ min in perfuzie, * /atropina 1mg/ml 0,6 0,8 mg i.v. in bradicardie, B.A.V. gr.III,

Combaterea EPA: * furosemid 20mg/2ml 1 2 fiole, deslanozid, Combaterea soc cardiogen: * dobutamina 2,5 10 mg/Kgc/min.

In angina pectorala scopul e rarirea / suprimarea crizelor, prevenirea complicatiilor: Mijloace medicale: * nitroglicerina si derivati: 5 isosrbid mononitrat, * blocanti cardioselectivi, * blocanti de calciu, * heparina in angor instabil. Mijloace chirurgicale pentru angina instabila: * dilatatie intraluminala * pontaj aorto-coronarian TERAPIA CRIZEI DE ANGINA PECTORALA: Nitroglicerina s.l. la nevoie sau Nitromint spray 1 puff cu repetare la 5 min.

TERAPIA DE FOND A ANGINEI PECTORALE: Nitriti nitroglicerina retard : Nitroderm TTS, Deponit 5,10 mg pe membrana siliconata, Isodinit retard 20 mg/12h, Monomaycor 40mg /24h (5 isosorbid mononitratul nu este supus metabolizarii la primul pasaj hepatic si da concentratii semnificative, bloc selective metoprolol, atenolol, betaxolol ( C.I. in blocuri de ramura), Blocanti de calciu nifedipina retard 20 mg, verapamil 40 120 mg x 4/zi (mai mult ca antiaritmic), diltiazem 60mg x 3/zi (preferat in angina Printzmetal) , Ester de nicotinamida Nicorandil 5 mg x2/zi 7 zile, apoi 10 20 mg 2/zi (activator al canalelor de potasiu cu administrare asimetrica datorita tolerantei), Trimetazidina 35 mg x2/zi (asocierea cu bloc are efect cardioprotector sporit potentare reciproca), Mitocor (Ubidecarenone) amelioreaza deficienta de coenzima Q10, Antiagregant plachetar aspirina in doze de 75 250 mg/zi (dozele mai mari in administrarea cronica pot creste frecventa crizelor vasospastice inb. PgI2 coronarodilatatoare).

TERAPIA ANEVRISMULUI DISECANT DE Ao Prespitalizare: bloc pentru scaderea T.A. la 130 mmHg propanolol 0,5 mg i.v., Interventie chirurgicala de urgenta restaurare/protezare aortica. TERAPIA MOCARDOPATIEI OBSTRUCTIVE

Propanolol 40 mg x 2/zi ( C.I. digitala, adrenergici, nitriti),

Chirurgie cand tabloul nu e influentat de propanolol.

TERAPIA PERICARDITEI VIRALE Indometacin 25 75 mg/zi, fenilbutazona 600-800mg/zi sau oricare AINS.
TERAPIA PERICARDITEI TUBERCULOASE HIN 10mg/Kgc/zi, etambutol 1000mg/zi, rifampicina 450-600mg/zi 6 luni. TERAPIA PERICARDITEI BOLILOR DE COLAGEN Corticoterapie, imuran

III.
1.

TRATAMENTUL ETIOLOGIC
Antibioterapia: Penicilina min 800.000U.I. la 6 ore sau eritromicina sau cefalosporine in pneumonia cu Strptococus Pneumoniae, Penicilina + gentamicina (1f x 3/zi) sau cefalosporina + gentamicina in pneumonii cu Klebsiella Pneumoniae, Haemophilus Influentze, enterobacterii, Oxacilina, meticilina (4 8 mg/zi), atb de rezerva (ciprofloxacina, pefloxacina 2 g/zi) in br-pneumonii stafilococice, Eritromicina 1600mg/zi in pneumonia cu Legionella Pneumophyla sau alte pneumonii atipice, Tetraciclina 2 gr/zi, doxiciclina 200mg/I zi apoi 100mg/zi in pneumonii atipice (ornitoza, psitacoza, febra Q), rifampicina 600mg/zi + HIN 10mg/zi + pirazinamida 30mg/Kgc/zi ( 2 RHZ + 4 RH in pleurezia TBC, Albendazol 400 800 mg/zi 5-30 zile in chistul hidatic pulmonar. Chimioterapia: In cancerul pulmonar: cisplatin 100mg/m2 i.v. + vinblastina 5mg/m2 i.v.

2.

III.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical al tumorilor operabile pulmonare, de san, pleureziei suprainfectate, bronsiectaziei, abcesului pulmonar, PTX, litiazei biliare, litiazei renale, abces perinefretic, pionefrozei, Tratamentul ortopedic al osteomielitelor toraco-vertebrale, morbului Pott, Protezarea valvulara, valvuloplastie percutana, chirurgia miocardopatiei cronice obstructive

IV.

DISPENSARIZAREA BOLILOR CU DURERE TORACICA /PRECORDIALA

Bolile cardio-vasculare prevad controlul cardiopatiei ischemice lunar in primele 6 luni apoi trimestrial, Bolile pulmonare cronice prevad control semestrial.