Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Testemianu
ef Catedr 2 Chirurgie Om Emerit, DHM, profesor universitar V.Hotineanu
Hernii retro-costoxifoidiene.
Etiopatogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Tratament.
Herniile hiatusului esofagean. 1. hernii hiatale prin alunecare. 2. hernii hiatale paraesofagiene. 3. hernii hiatale cu esofag scurt.
Etiopatogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Tratament.
Relaxaia diafragmei.
Etiopatogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Procedeele chirurgicale de tratament.
Diafragma
(generaliti anatomo-fiziologice)
Reprezint un sept musculomembranos la limita a 2 caviti anatomice: torace i abdomen, ce funcioneaz cu regimuri de presiune diferite:
toracele- negativ abdomenul- pozitiv
Datorit superioritii presiunii intraabdominale diafragma dobndete dispoziia n form de bolt spre torace.
Diafragma
format din 2 jumti ce trec una n alta fr limitare. ncepe de la apertura toracic inferioar i vertebrele lombare. Se distinge: - Centrum tendineum - Partea muscular
E
Diafragma
Forele implicate:
de suspendare, dinspre
torace
de ancorare, inseria periferic a diafragmei de rezisten propriu-zis a diafragmei de contracie a musculaturii diafragmei
Diafragma
Raporturile ctre organele adiacente (faa superioar inima i plmnul), (faa inferioar- ficatul, fornixul gastric, esofagul inferior, splina, unghiul stng al colonului) explic
interesarea diafragmei
n procesele patologice congenitale sau dobndite ale toracelui sau abdomenului.
Diafragma
(aspecte anatomice)
1.
2.
3.
4.
5. 6. 7.
8. 9.
Centrul tendineum For. v. cavae Hiatusul esofagean Hiatusul aortal Lig. arcuat medial Lig. arcuat lateral Triunghiul lumbocostal Crus sinistrum Crus dextrum
Embriogeneza diafragmului
(sptmna 6 de gestaie)
Embriogeneza diafragmului
(sptmna 6 de gestaie)
1. membrana pleuroperitoneal 2. septul transversal 3. esofag.
1- fanta Larrey (pe stnga), hiatul Morgagni (pe dreapta) 2- triunghiul Bochdalek 3 pars tendineum al diafragmei.
Larrey J.D., (1819) Morgagni G.B. (1762) Bochdalek V.A. (1848)
Herniile diafragmatice
Noiune: reprezint ptrunderea unui viscer abdominal n cavitatea toracic fie printr-un orificiu anatomic preformat, fie ca urmare a unui traumatism diafragmatic.
1. Centrul diafragmului;
2 3. Spaiul sternocostal (triunghiul Larrei) spaiul retrosternal triunghiul Morgagni; 4. Localizarea defectelor congenitale i a herniilor cptate; 5 6. Triunghiul lumbocostal Bochdalek; 7. Orificiul esofagian al diagragmului; 8. Aorta; 9. v.cava inferior.
Embrionare Fetale
Incidena- 1 la 2500 nounscui per an. [1] Incidena HCD e comparabil cu cea a oncopatologiei pediatrice. [2] Costul tratamentului anual la copii supravieuitori ce include corecia chirurgical cu suport terapeutic intensiv se estimeaz la circa 230 milioane $ [3,4] Mortalitatea e definitivat de defectul diafragamatic cu consecine devastatoare, ce conduce spre hipoplazie pulmonar cu insuficien respiratorie postnatal. [5,6].
1. Langham MR et al. (1996) 2. Gurney JG et al. (1997) 3. Metkus AP et al. (1995) 4. Harrison MR et al.(1994) 5. Adzick NS et al. (1985) 6. Bohn D. et al. (1987)
Absena sacului herniar Plgile prin arm pot interesa orice zon a diafragmei Rupturile prin contuzie sunt de 6 ori mai frecvente pe hemidiafragmul stng comparativ cu cel drept -datorit rolului de scut al ficatului. E rar, dar foarte grav ruptura ambelor cupole diafragmatice O raritate reprezint hernia diafragmatic posttraumatic realizat prin spaiul intercostal vecin (hernia Moreaux). Coninutul herniei poate constitui stomacul, splina, epiploonul, intestinul subire, uneori lobul stng al ficatului.
Herniile diafragmului
(Tabloul clinic)
E polimorf, cu o simptomatologie mixt digestiv i toracic. E determinat de compresia i strangularea organelor abdominale transpoziionate n cavitatea toracic cu sindrom gastrointestinal. Compresiunea pulmonului i deplasarea mediastinului de ctre organele herniate, conduce spre sindromul cardiorespirator. Prezena herniei induce tulburri ale funciilor diafragmei propriu-zise.
Herniile diafragmului
(Explorrile paraclinice)
Radiografia i Rg-scopia toracic Examenul radiologic baritat Ecografia Tomografia computerizat axial RMN
Hernie postraumatic
Radioscopia stomacului cu mas baritat. Deplasarea stomacului n cavitatea pleural stng (caz propriu)
Hernia diafragmatic descoperit are indicaie chirurgical, datorit pericolului i gravitii strangulrii Contraindicaii reprezint vrsta precar sau terenul biologic precar Tehnica chirurgical const n reducerea viscerelor abdominale herniate i repararea defectului cu suturi nerezorbabile. n herniile voluminoase se aplic plastii cu material biologic sau proteze sintetice. E preferabil abordul toracic, calea mixt toracoabdominal e indicat n cazul cnd nu se pot elibera aderenele viscero-abdominale.
Herniile hiatale
Definiie: reprezint ptrunderea stomacului n torace printr-un defect al hiatusului esofagean al muchiului diafragmal.
Se delimiteaz esofagul cu scurtare dobndit grI- cardia dispus deasupra diafragmului la nivelulde 4 cm grII- peste aceast limit
5- gastric subtotal 6- gastric total 7- esofag cu scurtare achiziionat 8- esofag congenital scurt
9- hernie gastric subtotal 10- antral 11- intestinal 12- hernie epiploic
Herniile hiatale
(Etiopatogenie)
Afeciuni ce cresc presiunea intraabdominalconstipaie, colici biliare, pancreatita cronic, obezitate, sarcini multiple, traumatisme toracoabdominale etc. Afeciuni ce conduc spre creterea presiunii intragastrice- stenoza piloric, prolapsul mucos antral, etc. Lrgirea congenital sau dobndit a inelului hiatal Cauze iatrogene- gastrectomie, vagotomie
Hernie paraesofageal
(aspect endoscopic)
d. mucoasa esofagean
Herniile hiatale
(Diagnosticul diferenial)
Abcesele pulmonare cronice Tumorile mediastinale Tumorile chistice diafragmatice Herniile retro-costo-xifoidiene Cancerul esofagean Cancerul stomacal Ulcere gastro-duodenale
Esofagit peptic Hemoragie digestiv Ulcer peptic esofagean Gastrit hemoragic herniar Compresia plmnului; inimii Strangularea sau incarcerarea herniei cu/fr perforarea pungii herniale Tromboflebite
Tratamentul medicamentos
Igieno-dietetic Medicamentos
Hernii hiatale paraesofagiene (risc nalt al complicaiilor) Hernii hiatale voluminoase Hernii hiatale cu complicaii Hernii hiatale cu reflux gastroesofagean refracter ctre tratamentul medicamentos Hernii hiatale cu complicaii respiratorii Hernii hiatale cu tulburri cardiace Hernii hiatale asociate cu litiaz biliar i ulcer gastro-duodenal Hernii hiatale recidivante
Fundoplicaturi totale (360) Nissen- Rossetti Fundoplicaturi pariale (270- 180) prin abord abdominal (Toupet, Dor, Hill) prin abord toracic (Belsey-Mark IV, Toupet,
Allisson)
Fundoplicaturi laparoscopice
Nissen, Toupet
Corecia transabdominal a HH
(procedeul Nissen-Rossetti)
Corecia transtoracal a HH
(procedeul Belsey Mark IV)
Corecia transtoracal a HH
(procedeul Allisson)
Corecia transtoracal a HH
(procedeul Allisson)
Corecia transabdominal a HH
(procedeul Hill)
Corecia transtoracal a HH
(procedeul Collis)
Operaia Lortat-Jacob
Perforarea esofagului abdominal, ruptura splinei i a ficatului, sngerri din vasele scurte gastrice i diafragmatice inferioare, disfagie gastrostaz prelungit,
Leziuni ale pleurei i plmnului, hemoragii, colecii pleurale, complicaii bronhopulmonare, tulburri de ritm cardiac, embolie pulmonar, oc operator
Herniile retro-costo-xifoidiene
Noiune:
se produc printr-o bre diafragmatic
anterioar reprezentat de fanta Larrey (pe stnga) sau hiatul Morgagni (pe dreapta) cu angajarea unor viscere abdominale n cavitatea toracic..
Herniile retro-costo-xifoidiene.
Sinonime- hernii
diafragmatice anterioare, hernii parasternale, hernii prin fanta MorgagniLarrey
Frecvena- 3% din
totalul herniilor diafragmatice
Herniile retro-costo-xifoidiene
(etiopatogenie)
Herniile retro-costo-xifoidiene
(Tabloul clinic)
1. 2. 3.
Frecvent clinica e absent sau oligosimptomatic Debutul poate fi acut n forma strangulat cu sindrom ocliziv Poate prezenta o simptomatologie mixt digestiv i toracic
dureri moderate epigastrice sau retrosternale dureri la baza hemitoracelui, dispnee, tuse, cianoz palpitaii, tulburri de ritm cardiac, dureri pseudoanginoase dureri sau disconfort abdominal, balonare,constipaie
Herniile retro-costo-xifoidiene
(Explorrile paraclinice)
Radiografia toracic Examenul radiologic baritat Ecografia Tomografia computerizat axial RMN
Peritoneoscintigrafie cu Tc-99
Herniile retro-costo-xifoidiene
(Diagnosticul diferenial)
Chistele pleuropericardice Chisturile dermoide, teratoamele Lipoamele din mediastinul inferior i mediu Sechestraiile pulmonare de form chistic Chistul hidatic pulmonar bazal
Chistele i tumorile diafragmatice HH paraesofagiene voluminoase Cavitile pulmonare reziduale Pericarditele
Herniile retro-costo-xifoidiene
(Evoluie, Prognostic, Complicaii)
Evoluia de regul e ndelungat Pot fi atestate sindroame de compresiune mediastinal Manifestri clinice de compresiune a arborelui bronic Strangularea herniei este rar i se manifest prin semne ocluzive
Herniile retro-costo-xifoidiene
(Tratamentul chirurgical)
Calea
toracic
Herniile retro-costo-xifoidiene
(Tratamentul chirurgical)
Rezolvarea defectului herniar Rezolvarea complicaiilor digestive generate de strangularea herniei (rezecii de epiploon, rezecii enterocolice)
Abord
abdominal
Relaxarea diafragmatic
Noiune:
reprezint ridicarea permanent i o poziie nalt a unui hemidiafragm sau a unei pri
din acesta.
Relaxarea diafragmatic
(schem)
Relaxarea diafragmatic
(etiopatogenie)
Congenitale- datorit unor vicii de dezvoltare a diafragmei sau nervului frenic Dobndite 1) leziuni ale nervului frenic de diverse cauze : boli infecioase (difterie, tuberculoz, lues), striviri prin cicatrice inflamatorii, frenicectomie, spondiloz cervical degenerativ sau traumatic. 2) posttraumatic (dilacerarea sau ruptura fibrelor musculare)
2.
3.
4.
Cupola diafragmei; Fundul gastric; Unghiul lienal al colonului; Triunghiul Diuvalie Queniu Fatu.
Relaxarea diafragmatic
(Tabloul clinic)
Semnele digestive
implicarea stomacului (dureri epigastrice postprandiale, vometri, balonare) implicarea cardiei induce semnele esofagiene (durere retrosternal, disfagie, sialoree)
Relaxarea diafragmatic
(Tabloul clinic)
Semnele respiratorii
dispnee, ce se exacerbeaz dup alimentare
Semnele cardiace
palpitaii, crize pseudoanginoase, evoluate postalimentar datorit compresiunii stomacului plin asupra cordului
Relaxarea diafragmatic
(Explorrile paraclinice)
Radiografia i radioscopia Examenul radiologic baritat Ecografia Tomografia computerizat axial RMN
Pneumoperitoneul
Relaxarea diafragmatic
(Diagnosticul diferenial)
Herniile diafragmatice Tumorile chistice ale diafragmei Tumorile solide ale diafragmei Formaiuni pseudotumorale Chistul hidatic
Relaxarea diafragmatic
(Tratamentul chirurgical e indicat n formele simptomatice ale afeciunii)
Cile de abord:
Abdominale- incizie subcostal
Toracic- toracotomie anterolateral stng sau dreapta
Procedee:
-plicatura pe diafragm -excizie urmat de sutur -incizie urmat de sutur n rever -repunerea n tensiune a diafragmei -frenoplastii
Tracionarea i exteriorizarea diafragmei Rabatarea anterioar a pliului diafragmatic Fixarea lui pe faa exterioar a toracelui
Ridicarea cupolei diafragmatice Separarea sacului pericardic de diafragm cu aplicarea suturii n rever a diafragmei