CLINICA DE GERIATRIEGERONTOLOGIE SPITAL SF LUCA BUCURESTI

Persoanele peste 60 de ani pot prezenta boli CV castigate la tinerete sau boli CV cu manifestari clinice la varsta a treia cu note particulare, caracteristice Ateroscleroza(ATS) ocupa locul central in patologia batranului cu manifestarile ei clinice: cardiopatia ischemica, HTA, arteriopatia obliteranta, hTA ortostatica, arterita Horton cu celule gigante,AVC. ATS reprezinta starea morbida si are mortalitatea cea mai frecventa la batranete chiar daca nu este o boala specifica varstei.

Factorii generatori de insuficienta coronariana la batran sunt: Anatomici: Cardiaci- ATS coronariana, pericardite, miocardopatii Extracardiaci- fistule arterio-venoase Functionali: Cardiaci- aritmii, scaderea fortei de contractie miocardica Extracardiaci-anemia, modificari calitative ale Hb, hipoxia Pulmonara Metabolici: Cardiaci- hipertrofia cardiaca, tulburari electrolitice, HTP Extracardiaci- hipo/hipertiroidism, stari de stres Micsti: combinatia celor de sus

CI coronariana cu insuficienta cardiaca CI coronariana cu aritmie sau tulburari de conducere ( BRD/BRS) CI coronariana cu insuficienta cardiaca si tulburari de ritm si conducere( aritmii extrasistolice/BR) CI coronariana cronica dureroasa ( IMA)

angina pectorala infarctul miocardic sau sub forma unor tablouri clinice care imbraca aspectul unor manifestari cronice ca tulburarile de ritm ( fibrilatia atriala, flutterul atrial, boala de nod sinusal) sau de conducere( blocurile de ram) si/sau insuficienta cardiaca.

Maximul curbei de incidenta a IM-ului pentru pacientii de varsta a treia sunt decadele VI si VII. Particularitatile tabloului clinic: 1) Durerea este scurta de mica intensitate,situate in etajul abdominal superior, aparuta postprandial, insotita de greata,meteorism si varsaturi( forma digestiva). 2) Un alt debut al IM la varsta a treia poate fi accentuarea brusca si relativ neexplicabila a acuzelor unei boli coexistente de tipul sindrom umar-mana sau scapulo-humeral( forma osteo-articulara). 3)Durerea poate fi insotita frecvent de tulburari de ritm (forma fara durere). 4) O alta manifestare proprie a IM la varstnic este sindromul coronaro-cerebral cu manifestari cerebrale : tulburari psihice, stari lipotimice sau sincopale, disartrie, agitatie psihomotorie predominent nocturna, stare de confuzie, dezorientare sau coma. 5) Agravarea brusca si aparent nejustificata a tulburarilor trofice din arteritele periferice este o alta forma de debut a IM

> accidentele trombembolice > tulburarile de ritm (extrasistole ventriculare, fibrilatie/ fibrilo-flutter atriala ) > insuficienta cardiaca stanga sau congestiva > socul cardiogen.

ECG testul la efort ( in limita tolerantei la effort a varstnicului) echografia cardiaca angiografia coronariana teste biologice ( fibrinogen, LDhcpk).

consta in regimul de viata si alimentar ( fara cafea, alcool, tutun, grasimi animale saturate); program de exercitii fizice; suplimentarea dietei cu vitamine medicamentos este format in principal de antianginoase de tipul vasodilatatoarelor coronariene cu actiune rapida sau prelungita in functie de tipul de angina existent. Intotdeauna la varsta a treia se asociaza antiagregantul plachetar sau anticoagulantul pentru prevenirea aparitiei complicatiilor tromboembolice. Asocierea diferitelor patologii metabolice sau neurologice determina asocierea de tratament antidiabetic sau hipolipemiant, vasodilatator cerebral

Factori declansatori: -infectii bronhopulmonare -infectii urinare,veziculare -toxiinfectii alimentare -anemii severe -tulburari de ritm -tahiaritmii -hipo/hipertiroidism -activitatea fizica excesiva -abuz de narcotice sau laxative -boli cronice hepatice -neoplasmul, etc.

este neconcludenta,vaga,inselatoare ortopneea, dispneea vesperala si nocturna, tusea nocturna, astenie, dissomnie, nicturie, edeme, cianoza, turgescenta jugularei ralurile pulmonare nu sunt patognomonice IC congestive la batrani, dar se pot intalni . -IV Stanga este cea mai frecventa forma clinica a IC la batrani, caracterizata prin : tulburari de somn, tuse nocturna si confuzie nocturna. Ca si cauze ale IVS pot fi mesele copioase de seara, visele terifiante, alunecarile de pe perna.

Ridicarea in pozitie sezanda cu membrele inferioare la marginea patului rezolva cele mai multe cazuri. regim igienico-dietetic specific: evitarea eforturilor fizice, regim alimentar hiposodat/desodat, tratamentul cauzei declansatorii a IC. Tratamentul medicamentos este de sustinere cardiaca prin tonicardiace, blocanti ai canalelor de calciu, diuretice, oxigenoterapie.

cea mai frecventa tulburare de ritm intalnita in cardiopatia ischemica cronica la varstnici forma paroxistica, care este greu de suportat de catre batrani si se poate complica AVC, AIT, sincope, cu soc cardiogen forma cronica, permanenta, fara posibilitati de reconversie, cauzata de ischemia cardiaca. Simptomatologia: consta in palpitatii cu ritm neregulat, rapid /sau nu in functie de AV Examenul fizic deceleaza batai cardiace inechidistante, inechipotente EKG confirma suspiciunea auscultatorie ( undele f in precordiale)

Regimul de viata al unui pacient cu BCI: regim fara effort fizic, regim alimentar hiposodat, hipocaloric Tratamentul medicamentos consta in : Antianginoase Anticoagulante/antiagregante plachetare Betablocante in functie de AV Hipolipemiante

Este o afectiune ce nu debuteaza la varsta inaintata, ci o afectiune cu debut in perioada presenescenta. Simptomatologia frecvent intalnita la batrani in HTA : dispneea de efort ,senzatia de disconfort toracic, palpitatii , dissomnia, nicturia, dezorientare TS uneori. Diagnosticul pozitiv : determinari repetate al TA coroborate cu date biologice, radiologice , oftalmologice , psihologice. Complicatiile HTA frecvente la varsta a treia sunt encefalopatia hipertensiva, retinopatia hipertensiva, nefropatia si AVC.

HTA frecvente la varsta a treia sunt: Angiopatia hipertensiva Nefropatia AVC. Encefalopatia hipertensiva Insuficienta cardiaca Cardiopatia ischemica

Este mai ales HTA sistolica cu valori de peste 180-190mmHg in care presiunea diferentiala este f mare ( > 80mmHg uneori). Cauza acesteia este diminuarea elasticitatii vaselor mari ca urmare a proceselor de ateroscleroza si cresterea rezistentei periferice. Evolutia HTA sistolica este o evolutie benigna pe care pacientul varstnic o suporta usor.

un regim alimentar hiposodat/desodat evitarea eforturilor fizice si a stresului emotional un regim de viata sanatos( fara tutun, cafea, alcool) tratament medicamentos consta in: diferite clase de antihipertensive in functie si de restul polipatologiei pacientului sedative

Diuretice Betablocante Blocanti ai canalelor de calciu Inhibitori ai enzimei de conversie( IEC) Blocanti ai receptorilor de angiotensina II( sartani) Combinatii ( diuretic+IEC, sartani+anticalcic, diuretic+sartani, anticalcic+hipolipemiant)

sindrom frecvent intalnit la persoanele varstnice (1/4) scaderea presiunii sistolice mai mult de 20 mmHg in trecerea de la clinostatism la ortostatism Cauza determinanta a acestui sindrom este complexa si include tulburari de reglare nervoasa si umorala. Simptomatologia de tip neurologic (vertij,sincope) este corelata cu scaderea debitului sanguin cerebral si nu cu scaderea tensiunii in vasele cerebrale. Practicarea testului Schellong este importanta pentru confirmarea diagnosticului. Acesta se practica dimineata si se masoara pulsul si tensiunea simultan in clinostatism si ortostatism la intervale de 1,3,6,10 minute, consemnandu-se simptomele aparute.

forma simpaticotonica cu cresterea pulsului si crestera tensiunii diastolic . Cauze: deshidratare,anemie,scaderea volumului circulant,insuficienta cardiaca,clinostatism prelungit forma asimpaticotonica cu scaderea tensiunii diastolice .Cauze neurologice : in AVC , neuropatie diabetica, boala Parkinson, insuficienta cerebrovasculara, tratamente medicamentoase (LDOPA, B-blocante,antidepresive si neuroleptice )

Tratamentul hTA consta in primul rand in

prevenirea hTA prin instruirea pacientului cu risc in ceea ce priveste administrarea medicamentelor, riscul deshidratarii , ridicarea brusca in ortostatism , bandaje compresive ale gambelor.

Definitie= o boala patognomonica a varstei a treia, in care localizarea procesului arteritic se face la bifurcarea A. Carotide, la nivelul Aa extracraniene frecvent (Temporala) sau intracraniene (Oftalmica, A Centrala a retinei)

Ex. Obiectiv: manifestari algice locale, alterarea starii generale, manifestari neurologice, oftalmologice, dermatologice, reumatologice. Debutul bolii este insidios si se manifesta prin cefalee, oboseala, anorexie, scadere ponderala, polimialgii, febra, tuburari vizuale tranzitorii. Examenul local al regiunii temporale pune in evidenta reliefarea traiectului A Temporale care apare sinuos cu nodozitati si zone de eritem . Tumefactia este dureroasa spontan si la palpare. Durerea provocata de masticatie este un simptom pretios, patognomonic in Arterita temporala (Dign. Dif. cu Artrita articulatiei temporo-mandibulare). Un alt cadru clinic il poate constitui instalarea unei involutii fizice si psihice spre dementa. In cazul evolutiei cronice pot aparea leziuni ulceronecrotice intinse la nivelul teritoriului pielii capului datorata leziunilor stenozante arteriale. Tratamentul consta in antiinflamatorii de tip steroidiana care trebuie sa primeze inaintea contraindicatiilor.

Sindromul de sinus bolnav reprezinta un grup de tulburari ale ritmului cardiac, in care nodulul sino-atrial stimulatorul natural al inimii - nu functioneaza corect Disfunctia nodulului sinusal este un tip relativ rar de aritmie. Nodulul sino-atrial este o zona de celule specializate situata in atriul dreapt care controleaza ritmul cardiac. In mod normal nodulul sino-atrial descarca impulsuri electrice regulate, cu frecventa constanta (60-100 /minut). In sindromul de sinus bolnav, impulsurile electrice sunt anormal descarcate. O persoana cu sindromul de sinus bolnav poate avea un ritm cardiac prea rapid, prea lent, cu pauze lungi sau o combinatie a acestor tulburari de ritm.

Sincopa poate aparea atunci cand ritmul cardiac anormal afecteaza capacitatea inimii de a pompa un volum suficient de sange la nivelul creierului. Oboseala slabiciunea si durerile musculare pot fi semne ca inima nu pompeaza suficient sange in organism. In cazul in care fluxul sanguin este inadecvat, organismul deviaza sangele la nivelul organelor vitale (inima, creier) in detrimentul celorlaltor organe. Acest lucru reduce fluxul de sange la nivelul muschilor (bratelor, picioarelor sau alte parti ale corpului) si persoana acuza frecvent oboseala si slabiciune. Dispnee Dureri toracice avand caracterele durerii anginoase Tulburari ale somnului. Frecventele cardiace anormale pot interfera cu somnul si persoana se trezeste in mod repetat in timpul noptii. Unele persoane sufera de apnee de somn ( o scadere sau oprire a respiratiei in timpul somnului care determina o diminuare a cantitatii de oxigen inspirate si in acelasi timp treziri repetate). Apneea de somn poate contribui la aparitia sindromului de sinus bolnav si a altor boli de inima prin reducerea aportului de oxigen la nivelul inimii. Confuzie. In cazul in care aportul de sange la nivelul creierului este diminuat, persoanele pot avea probleme in intelegerea lucrurilor care se intampla in jurul lor sau au erori de judecata. De asemenea, pacientul poate fi somnoros, pot apare probleme de echilibru sau de miscare, anxietate sau agitatie. Palpitatii ce pot fi creea senzatia de disconfort si anxietate la unele persoane. Cefalee

Electrocardiograma standard poate sa nu detecteze aritmiile, deoarece nu au aparut in momentul efectuarii electrocardiogramei ( de repaus). Monitorizarea Holter este o inregistrare continua a traseului ECG timp de 24-48 de ore. Cateterismul cardiac consta in introducerea in cavitatea unui vas sangvin a unui cateter, care este facut sa alunece pana in cavitatile inimii pentru a-i explora functionarea. Cateterismul cardiac permite diagnosticarea unei boli cardiace, evaluarea gravitatii sale si aprecierea rasunetului ei, daca este vorba de o boala congenitala sau dobandita. Prin cateterism se poate masura presiunea in circulatia pulmonara, se poate realiza biopsia (obtinerea un esantion de tesut pentru examenul anatomopatologic) sau se poate efectua o angiografie coronariana. Testul de inclinare este util pentru confirmarea disfunctiei autonome (sistemului nervos vegetativ) . Testul presupune utilizarea unei suprafete plane cu inclinare la 70 timp de 45 minute cu monitorizarea tensiunii si frecventei cardiace. Un rezultat pozitiv apare cand scaderea tensiunii arteriale si frecventei cardiace produce simptome (bradicardie cu ameteala ,lipotimie). Acest test este mai putin specific decat testele de efort si studiile electrofiziologice. Studiile electrofiziologice sunt explorari mai complexe. Sonde de dimensiuni foarte mici prevazute cu electrozi se introduc printr-o vena (de la antebrat sau picior) si impinse pana la nivelul inimii. Aceste sonde contin electrozi ce pot detecta tesutul muscular cardiac care redirectioneaza sau blocheaza semnalul electric de la nivelul nodulului sinusal. Electrocardiograma de efort Unele aritmii pot fi declansate de efort, motiv pentru care se cere pacientului sa mearga pe un covor rulant sau o bicicleta ergonomica in timp ce este conectat la un aparat ECG.

Factori de risc: diabetul , fumatul, ateroscleroza Clinic: dureri in gambe, la efort si in repaus, tulburari functionale musculare ale membrelor inferioare, tulburari neurologice. -Claudicatia intermitenta apare la o stenoza de 90% din lumenul arterial -la persoanele varstnice insuficienta venoasa acompaniaza adesea arterita membreleor inferioare Investigatii: Doppler vascular( indicele glezna /brat) Tratamentul vasodilatatoare periferice, antiagregante si venotrofice .