PSEUDOCHISTUL PANCREATIC

Vizite: ? Nota: ? Reprezinta o colectie lichidiana cu continut bogat in enzime pan creatice, cu peretele format din tesut inflamator fibros in constituirea caruia intra seroasa peritoneala, mezenterul, epiploonul sau peretii organelor vecine. x3b18by Punctul de plecare este pancreasul, colectia dezvoltandu-se in ge neral intra sau peripancreatic. Termenul de pseudochist se refera la lipsa unui epi teliu propriu care sa tapeteze la interior cavitatea. Etiologie ca si complicatie a pancreatitei acute severe, cand in urma necrozei si efractiei canalelor pancreatice se formeaza o colectie lichidiana ce nu mai poate fi resor bita spontan ca si complicatie a pancreatitei cronice sau posttraumatic, cand prin obstructia unui canal pancreatic se formeaza in amonte un chist de retentie ce creste progre siv in volum pierzandusi epiteliul propriu Pseudochistele pancreatice apar in ? 2% din pancreatitele acute si in 85% din cazuri sunt solitare. Tablou clinic Aparitia unui pseudochist pancreatic trebuie suspicionata cand: - la pacientul cu pancreatita acuta, dupa o saptamana de tratament corect, simpto matologia clinica nu se amelioreaza - la pacientul cu pancreatita acuta, dupa ameliorarea progresiva a simtomatologiei si o perioada de acalmie de 8 - 10 zile, acuzele recidiveaza - exista si posibilitatea mai rara, de evolutie insidioasa a episodului de pancreatita acuta si trecere direct la faza de pseudochist durerea - este prezenta in peste 50% din cazuri, localizata in epigastru, continua, de intensitate moderata, se accentueaza la ortostatism sau la tuse febra - uneori numai subfebrilitati, pe tot parcursul zile. Atunci cand are aspectul de ascensiune majora vesperala indica deobicei infectia pseudochistului si transformarea lui intrun abces scaderea ponderala - este progresiva, nu foarte marcata, insotita de stea toree icterul - cu caracter obstructiv, deobicei fara fenomene de colangita, prin compresiunea coledocului terminal de catre pseudochistul dezvoltat in capul pancreasului Obiectiv - in epigastru se palpeaza o formatiune tumorala imprecis delimita ta, fixa, cu suprafata usor neregulata, de consistenta elastica, uneori fluctuenta, dureroasa la palpare Explorari paraclinice Biologic - 50% din pacienti prezinta hiperamilazemie si hiperleucocitoza - hiperbilirubinemia apare in cazurile cu compresiune coledociana Dintre pacientii cu pancreatita acuta care dupa 3 saptamani de evolutie prezinta nivele ridicate ale amilazelor serice, 50% vor dezvolta un pseudochist pancreatic. Radiologic - la examenul baritat apar semne de compresiune: - dislocarea anterioara a stomacului sau amprenta la nivelul marii curburi

- largirea cadrului duodenal - dislocarea inferioara a colonului transvers Ecografia - permite urmarirea in dinamica a evolutiei leziunilor pancreatice - confirma colectia lichidiana in loja pancreatica - releva starea parenchimului pancreatic si a sistemului ductular - apreciaza situatia cailor biliare si stabileste relatia pseudochistului cu CBP - poate decela (mai ales cu doppler) tromboza venei splenice CT - fata de ecografie are doar avantajul evidentierii colectiilor lichidiene de mici dimensiuni - fiind invaziva si costisitoare necesita selectia judicioasa a cazurilor ERCP - este indicata la pacientii icterici care prezinta si pseudochiste - stabileste comunicarea pseudochistului cu sistemul ductular pancreatic Diagnostic diferential abcesul sau flegmonul pancreatic - pacientul are aspect toxico-septic cu febra >420 C, frisoane starea generala se altereaza rapid - instabilitate hemodinamica, oligurie, ileus paralitic - leucocitoza > 15.000/mmc cancerul capului pancreatic - mai ales la pacientii icterici, cu colecist destins, fara episod evident de pancreatita acuta prealabila. Ecografia va face di ferenta intre imaginea transonica a colectiei lichidiene si cea hipoecogena a tumo rii. chistadenomul sau chistadenocarcinomul pancreatic - diferentierea este uneori dificila si numai diagnosticul histopatologic extemporaneu intraoperator poate transa diferenta Complicatii - infectia - duce la formarea unui abces sau flegmon. Evolueaza cu stare septica grava, necesita evacuare si drenaj de urgenta - ruptura - duce la peritonita de gravitate maxima cu sfarsit de cele mai multe ori fatal. Tratamentul vizeaza drenajul de urgenta al cavitatii peritoneale si al pseudochistului - hemoragia intrachistica - se produce prin erodarea unui vas din perete. Se manifesta cu durere intensa, insuficienta circulatorie acuta si cresterea brusca a volumului pseudochistului. Daca vasul sanghin apartine peretelui gastric sau duodenal poate sa apara hemoragia digestiva superioara. Necesita hemostaza chirurgicala de urgenta - tromboza venei splenice - se prodce prin compresiune sau prin ingloba rea pedicolului splenic in procesul inflamator. Evolueaza cu splenomega lie progresiva, uneori cu hipersplenism. Tratament chirurgical Daca evolutia clinica este favorabila, interventia chirurgicala va fi tempo rizata 4 - 6 saptamani, timp in care peretele pseudochistului se matureaza (se fi brozeaza) si se poate executa o derivatie interna (anastomoza). Extirparea pseudochistului - este posibila in localizarile distale, cand se practica o spleno-

pancreatectomie stanga Tratament chirurgical drenajul extern - se foloseste la pacienti cu evolutie grava, cu pseudochiste in fectate sau daca pseudochistul constituie descoperirea intraoperatorie a unei echipe chirurgicale putin antrenata in chirurgia pancreasului. Dupa evacuarea continutului, in cavitatea pseudochistului se lasa 2 - 3 tuburi de dren. drenajul intern - va realiza o comunicare (anastomoza) intre cavitatea pseudo chistului si un segment digestiv, in functie de localizarea topografica: - pentru cele superioare - anastomoza se poate face cu stomacul (pseudochisto gastrostomie) -pentru cele inferioare -anastomoza se face cu o ansa jejunala in Y (pseudo chistojejunostomie Roux) - pentru cele din capul pancreasului - se poate realiza o comunicare cu duo denul drenajul endoscopic - este posibil in centrele medicale care dispun de echipa ment de chirurgie endoscopica. Metoda este aplicabila in cazul pseudochistelor dezvoltate in proximitatea peretelui gastric posterior sau a duodenului. Operatia se executa sub ghidaj ecografic. Se introduce endoscopul in stomac, se repereaza ecografic zona de maxima apropiere intre cavitatea pseudochistului si stomac si se creeaza o comunicare intre cavitate si stomac. Aceasta comunicare este prote zata cu un cateter dublu pig-tail timp de 10 zile dupa care, tot cu ajutorul endoscopului cateterul este scos. Se creeaza astfel o anastomoza pseudochisto gastrica.