Capitolul 10

Diabetul zaharat (DZ)

Este o boal metabolic ce se caracterizeaz printr-o hiperglicemie (concentraie crescut de glucoz n snge, peste limitele normale) de durat, consecina unor defecte n producerea i / sau aciunea insulinei. Termenul de diabet deriv din grecescul , care nseamn a traversa de-a curmeziul, cu referire la lichidele care traverseaz n mare vitez (diureza accelerat) corpul celui suferind de aceast boal. Nu de puine ori asociem conceptul de diabet cu cel al diabetului zaharat. Dar exist 3 tipuri cunoscute de diabet : zaharat, care face obiectul capitolului de fa, insipid (ce apare datorit deficitului hormonului antidiuretic din creier, traducndu-se clinic prin lipsa capacitii organismului de a reine apa ; pacienii care au aceast boal ajung s bea ntre 25-80 l de lichide pe zi, i compensator vor urina tot ntre 25-80 l pe zi) i renal (ca o rezultant a ineficienei transportorului glucozei de la nivelul rinichiului, aceasta se va elimina urinar i la valori normale ale glicemiei). n mod normal glucoza din sngele unei persoane (glicemia), trebuie s se ncadreze ntre 70-110 mg la 100 ml snge, dimineaa pe nemncate, dup un post alimentar de 12-14 ore. Valori de 126 mg% i peste, ntlnite la cel puin 2 determinri succesive i-n aceleai condiii, certific existena unui DZ. La o persoan cu DZ, un control optim glicemic, plaseaz glicemia la valori de 70-100 mg%, iar un control satisfctor la niveluri de 60-130 mg%. La orice persoan cu DZ dac glicemia prezint valori de peste 130 mg%, pacientul este prost controlat, cel mai adesea fiind responsabil de aceast stare de fapt medicul curant (dar adesea, prin unele mici ngduine alimentare i pacientul). Riscurile de afectare ale organelor int (vezi la finele acestui capitol) este cu att mai mare cu ct glicemia este mai prost controlat i cu ct variaz mai mult !!! Cauzele DZ pot fi lesne reinute aplicnd formula mnemotehnic MILLAA, deci cu 2 de L i cu 2 de A : 1) Medicamentele. AINS (Antiinflamatoarele nesteroidiene, sau clasa Aspirinei), AIS (Antiinflamatoarele steroidiene), diureticele tiazidice (Nefrix), -blocantele, tratamentul ndelungat cu hormoni tiroidieni sau boala Basedow, medicaia imuno-supresoare (care se prescrie n bolile auto-imune sau dup transplantele de organe), citostaticele (medicamentele anticanceroase), diazoxidul, difenilhidantoina, anticoncepionalele orale, halotanul (anestezic general) etc. ; 2) Infeciile cu unele virusuri (urlian, rubeolic, hepatitice, encefalomiocarditic, Coxakie, EpsteinBarr, citomegalic). n acest sens, un banal oreillon, contactat la o vrst adult, n afara riscului de sterilitate, poate fi generatorul unui DZ. ; 3) Litiaza biliar (piatra la fiere) ; 4) Un profil lipidic alterat, n special creterea LDL-C i scderea HDL-C. Consumul preponderent de alimente grase i al lipidelor saturate poate fi cauz de DZ. ; 5) Alcoolul este recunoscut de mult timp c ar fi unul dintre generatorii DZ, avnd un efect toxic direct pe ficat i pe pancreas ; 6) Alte cauze : - Stresul. S-a demonstrat pe loturi mari populaionale c o persoan care tocmai a contactat DZ, a avut n ultimii 1-3 ani cel puin un factor stresor major, la care pancreasul i-a czut victim. n cazul altora ns a fost suficient un stres puternic de moment (i nu neaprat o ntreag sesiune de examene), care a declanat chiar din acel moment boala ; - consumul prelungit i repetat de dulciuri concentrate i alimente sau sucuri cu ndulcitori sintetici (zaharin, ciclamat, aspartam, acesulfam K etc.). Acetia din urm au capacitatea de a crea dorina psihic de dulce i de a sesiza fals creierului c n snge ar exista o cantitate prea mare de glucoz. Centrul de comand cerebral va rspunde prompt i va trimite impulsuri prosecretorii repetate pancreasului, care n scurt timp s-ar putea s cedeze. Excesul glucidic inhib absorbia intestinal a proteinelor, n special la copii ; - consumul prelungit de produse alimentare care conin nitrai (mezeluri, carne etc.) constituie un factor predispozant pentru DZ tip I ;

ulcerul gastro-duodenal penetrant n pancreas (pancreasul este situat puin sub, napoia i-n stnga stomacului) ; pancreatitele acute, indiferent de etiologie (cauz), ct i rezeciile chirurgicale de pancreas unele proteine din laptele de vac, dac acesta este introdus devreme n alimentaia sugarilor consumul de cafea (dar i buturi ce conin n titulatura lor sufixul -cola) i cacao la copii ; obezitatea i sedentarismul. Obezitatea abdominal este markerul clinic al insulino-rezistenei sarcina produce scderea pragului renal al glucozei, dnd glicozuria (eliminarea de glucoz prin urin) de sarcin ; AG saturai cu lan lung i mediu produi de ficat ca o consecin a unei diete bogate n dulciuri concentrate, sau / i cantitile importante absorbite n urma unei diete cu produse de origine animal sau / i obezitatea, au capacitatea de a distruge celulele -insulare (adic tocmai pe cele care secret insulina), avnd drept consecin avansarea spre DZ

Aadar : Ingestia repetat de dulciuri concentrate Glicemiei Insulinei

Dieta bogat n AG saturai Obezitatea i supraponderalitatea AG trans

Produciei hepatice de AG cu eliberarea consecutiv a acestora n snge

Distrugerea progresiv i gradat a celulelor -insulare

Rezistena la insulin -

Diabet zaharat

AG trans (din margarine, produsele lactate, uleiurile polinesaturate prjite i / sau refolosite i / sau expuse la lumin i / sau rafinate) acioneaz direct pe pancreas, distrugnd celulele insulare, accentund rezistena la insulin, crescnd fraciunile colesterol total i LDL i scznd fraciunea bun HDL ; un proces auto-imun care distruge celulele secretoare de insulin din pancreas ; ereditatea. Sunt cunoscute familii n care boala are o agregare mai mare. Dac un printe are DZ, ansa ca unul dintre descendenii si s contacteze la rndu-i boala, este crescut ; la fel stau lucrurile n cazul unui frate cu DZ, cellalt frate va fi predispus la aceast boal mult mai mult dect populaia general (acest lucru este i mai evident pentru gemenii monozigoi) ; n DZ s-au constatat deficiene n ceea ce privete unele minerale ca Magneziu, Potasiu i vitamine din grupul B (1,3,6,12) i se presupune c o eventual corectare ar avea efecte benefice n prevenia i tratamentul bolii.

Aproximativ 8-9 cazuri de diabet din 10 ar fi prevenite, dac am lua n considerare au regim alimentar sntos, la care s asociem un exerciiu fizic adecvat i regulat !!!
n ultimii ani s-a constatat o cretere destul de ngrijortoare a numrului de cazuri de DZ i s-a ajuns chiar s se susin c la fiecare pacient cu DZ cunoscut, mai exist nc cel puin unul cu DZ necunoscut sau nedepistat.

Care este mecanismul de producere al DZ ? n mod normal, pancreasul produce o substanhormon (insulina), care nu permite ca glucoza din snge (glicemia) s creasc peste anumite valori ntr-un mod necontrolat. Acest hormon determin stocarea glucozei n ficat i muchi (sub form de glicogen), n unele organe sub forma grsimilor de depozit, faciliteaz ptrunderea glucozei n celulele organelor care au o absolut nevoie de ea pentru a fi folosit drept combustibil (glucoza este considerat de celulele corpului nostru drept benzin super), i se opune glicogenolizei (mobilizrii de glucoz din depozite) hepatice i musculare i lipolizei (mobilizrii de grsimi din depozite). Toate celulele organismului ar dori s se alimenteze cu glucoz, dar majoritatea dintre acestea pot recurge i la alt combustibil (acizi grai, ceto-acizi, aminoacizi etc.). Celulele nervoase (neuronii) se hrnesc exclusiv cu glucoz i astfel orice deficit insulinic care ar limita intrarea acesteia n celula nervoas pentru a o alimenta, are consecine dintre cele mai nefaste legate de funcionarea sistemului nervos. Pentru a-i ndeplini funciile, insulina trebuie s acioneze pe nite receptori specifici, care se gsesc n vasele de snge i la nivelul anumitor celule. Dac ns aceti receptori se nfund (de exemplu printr-un proces aterosclerotic), insulina neputndu-se cupla la nivelul lor, nu-i va ndeplini atribuiile i va rmne n vasele de snge ineficient. Semnalul de ineficien va fi recepionat prompt de ctre pancreas, care va produce o cantitate suplimentar de insulin, pentru a aciona totui receptorii neblocai i pentru a contrabalansa ineficiena hormonului ; la fel i creierul, sesiznd un nivel glicemic ridicat, comand subalternuluipancreas s produc insulin, eful percepnd glicemia mare drept un semn c pancreasul nu i-a fcut datoria : adic nu a produs destul insulin ! Dar producerea unei cantiti crescute de insulin are efecte catastrofale asupra vaselor de snge, cu un pronunat efect aterogen i de nfundare suplimentar a lor, a receptorilor care sunt nc eficieni, la care se adaug i efectul de nfundare al glucozei, care nemaifiind ndeprtat din vase, va polimeriza i se va depune pe acestea. Pancreasul nu este capabil s furnizeze perioade lungi o supraproducii de insulin. La un anumit moment dat acest organ i va epuiza capacitatea secretorie i va ceda ; este remarcabil n acest sens, capacitatea de rezerv funcional a ntregului nostru organism : facem diabet n momentul n care peste 90% dintre celulele responsabile de producerea insulinei sunt distruse ! S nu uitm nici faptul c n condiii normale, pancreasul secret o cantitate zilnic de enzime i hormoni echivalent cu greutatea sa. (Insulina este necesar i pentru ca secretina i colecistokinina s poat stimula secreia pancreatic exocrin !). Rezistena la insulin este accentuat i accelerat i de urmtorii factori : obezitatea (n special, cea abdominal !), fumatul, cafeina, nesomnul cronic, teobromina, -agonitii adrenergici, hormonul de cretere i hormonii tiroidieni n exces, grsimile alimentare saturate (unt, margarine, nuca de cocos, dieta cu alimente preponderent de origine animal), zaharoza, glucoza, fructoza, stres, nfometare, deficitul de Magneziu, cortizol, AMPc. Reciproc, o alimentaie bogat n AG 3 i un program constant i riguros de exerciii fizice, atenueaz mult rezistena la insulin ! Hiperinsulinismul, pe de alt parte, are cel puin urmtoarele efecte nefaste : - crete activitatea simpatic (descrcrile de Adrenalin i Noradrenalin n circulaie + vasoconstricie n majoritatea teritoriilor vasculare) => factor semnificativ generator de HTA ; - retenie renal de Na+ => retenie secundar de ap => creterea volumului plasmatic => alt factor generator de HTA ; - apare hipertrofia muchiului neted vascular => scade calibrul vascular pe un volum sangvin i aa mrit + tendin la vasoconstricie vascular = HTA ; - crete nivelul intracelular de Ca2+ ; - factor de cretere endotelial (spre nuntrul vasului). Vedem aadar, c o simpl rezisten la insulin determin o stare pro-hipertensiv i proaterogen de neimaginat !!! Exist 2 tipuri de DZ : - tipul I, sau insulino-dependent, boal care apare cel mai frecvent nc din primii ani de via, sau la persoanele tinere. La acetia pancreasul este incapabil s produc insulina, sau produce cantiti extrem de mici i insuficiente. Lipsa insulinei pancreatice va trebui suplinit cu insulin care se va administra injectabil, zilnic, pentru toat viaa ;

- tipul II, sau insulino-independent. Acest caz implic ntr-o prim faz producerea unei cantiti crescute de insulin de ctre pancreas, dar ineficient chimic i clinic (este tocmai cazul descris mai sus). Pe msura epuizrii capacitii secretorii a pancreasului, acest tip de DZ, care la nceput era insulino-independent, se va converti n insulino-dependent i va beneficia de tratamentul de substituie cu insulin injectabil la fel ca i DZ de tip I. n rezumat : DZ tip I este fr insulin, pe cnd DZ tip II are prea mult insulin (dar ineficient) ntr-o prim faz, pentru ca ntr-o faz imediat urmtoare s apar un deficit insulinic. n DZ se ntlnesc urmtoarele aspecte : a) deficitul absolut sau relativ de insulin, care reprezint factorul obligatoriu, la care se pot aduga : b) scderea captrii insulinei n periferie de ctre celule (prin blocarea receptorilor sau / i sedentarism) ; c) accentuarea absorbiei glucidelor (i mai ales a mono- i dizaharidelor), datorit unei alimentaii bogate n dulciuri concentrate, sau / i a alimentelor cu calorii goale (biscuii, prjituri, pine alb, cozonac, budinci, fursecuri), care nu conin fibre vegetale ; d) glicogenoliz hepatic (i deci hiperglicemie), sub aciunea hormonilor de contrareglare ai insulinei : glucagon, adrenalin, noradrenalin, cortizol, hormon de cretere, hormoni tiroidieni. Aadar,

Diabetul zaharat tip I

- debutul bolii < 40 de ani (tnr) - apariia simptomelor brusc - starea de nutriie normo- sau subponderal - complicaie acut cetoacidoza - insulin plasmatic mult redus sau absent - glucagon plasmatic >, poate fi inhibat - rspuns la terapia insulinic exclusiv, chiar de la nceput - rspuns la terapia sulfonil-ureic 0 - importana dietei n prevenie/terapie +/-

Diabetul zaharat tip II

> 40 de ani (vrstnic lent, progresiv supraponderal sau obez coma hiperosmolar cel mai adesea >> >, rezisten uneori marcat inclusiv, n stadiile tardive +++ +++

Dei sunt ntlnite i unele excepii la paralela de mai sus (obeziti mari la copii sau adolesceni s genereze precoce un DZ tip II, sau un DZ tip I tipic s apar dup vrsta de 60 de ani), n scop didactic formula de mai sus este sugestiv i merit s fie reinut. Simptomele DZ. Clasic, din punct de vedere clinic sunt descrise 3 simptome cardinale ale DZ : - poliuria (producerea i eliminarea unei cantiti crescute de urin). Dup prerea altor specialiti, n denumirea bolii s-ar regsi termenul de sifon (comparaie cu volumul mare de urin eliminat), iar zaharat (n cele mai multe limbi este mellitus) = miere, sau urin lipicioas i dulce aidoma mierii. La valori superioare limitei de 160-180 mg%, glucoza depete pragul renal de reabsorbie i se elimin urinar. Fiecare molecul de glucoz are din punct de vedere chimic 6 grupri hidroxil (-OH), care vor antrena n momentul eliminrii glucozei, o cantitate sporit de ap (2,5-6 litri pe zi, rar peste). Aceast stare va determina un deficit de ap n vasele sangvine, o cretere a concentraiei fluidului sangvin, fenomen ce va trebui rapid combtut, aprnd la nivelul creierului senzaia de sete (n timp i acest mecanism de contientizare i de declanare al senzaiei de sete va fi afectat prin lezarea nervoas produs de DZ, iar o concentrare prea mare a sngelui este responsabil de com sau de formarea de cheaguri, glucoza fiind de-altfel i o substan extrem de lipicioas). Apare aadar : - polidipsia (consum crescut de lichide), n absena transpiraiei consecutive unui efort fizic intens, sau a deshidratrii prin cldur. Deseori, ca medici, acest unic semn ne ridic semne de ntrebare, dac ne aflm sau nu n faa unui pacient diabetic. Da, este perfect normal i justificat ca un om sntos s consume pn-n 2,5-3 l de lichide pe zi, iar dup un efort fizic intens, sau n anotimpul cald s creasc consumul de lichide i mai mult ; dar un consum lichidian nejustificat este n msur s ne fac s ne gndim la un potenial DZ ;

- polifagia. Celulele corpului nostru sunt efectiv flmnde dup glucoz (i preponderent creierul, care funcioneaz exclusiv cu glucoz), dei acest combustibil exist chiar din belug n interiorul vaselor de snge alturi de o insulin ineficient ; numai c, n loc s ajung la celule, care au o disperat nevoie de hran, glucoza va stagna n vase. n aceste condiii este declanat la nivelul creierului senzaia de foame, iar pacientul va ingera cantiti crescute de hran. n ciuda acestei poli-(prea mult)fagii(a mnca), diabeticii ajung s aib probleme cu controlul greutii corporale. Adesea, boala evolueaz fr nici un simptom, ani de zile, fiind descoperit cu totul ntmpltor, cu prilejul unui examen de laborator de rutin, sau n cazuri severe, primul simptom poate fi coma. Nu de puine ori, exist situaii n care un diabetic scade i tot scade n greutate, fr un motiv aparent (nu practic exerciii fizice intense, nu este subnutrit i nici nu face cure de slbire etc.). Este absolut necesar investigarea minuioas a pacientului, deoarece sub masca scderii n greutate se poate ascunde un cancer (adesea pancreatic), o hipertiroidie etc. DZ prin el nsui nu determin o scdere n greutate, dac glicemia este corect echilibrat i meninut la parametri normali ! Semne clinice care ar trebui s ne fac s ne punem ntrebri legate de un potenial DZ : - o ran / plag care se vindec greu, avnd tendina la supurare (genernd puroi), fenomen care se explic prin faptul c globulele albe ale sngelui (soldaii organismului) n DZ lupt foarte greu sau deloc. Furuncule repetate, care se vindec greu, sau infecii ale cilor respiratorii i urinare care cedeaz dificil i la doze mari de antibiotice ; - un prurit (senzaie de mncrime) genital persistent i rebel la tratament ; - pierderea sensibilitii tactile, dureroase, termice i vibratorii, la un pacient care nu a suferit de traumatisme n antecedente ; - astenie ; - anxietate, tendin la depresie ; - impotena sexual la brbai poate avea drept cauz DZ, care va nfunda vasele de snge ale zonei genitale i pe cele care hrnesc nervii rspunztori de erecie ; - copiii nscui cu o greutate la natere de peste 4 kg, ridic semne de ntrebare n dreptul mamei. Laboratorul clinic poate evidenia o eliminare marcat de glucoz prin urin (glicozuria), de zeci sau mai rar de sute de grame pe zi, o hiperglicemie de peste 125 mg% i / sau prezena corpilor cetonici n snge i urin. Un test lesne de efectuat este TTGO (testul de toleran la glucoza administrat oral), care const n administrarea a 75 de grame de glucoz unui pacient dimineaa pe nemncate, dup un post de 10-14 ore. n funcie de valorile obinute n urma TTGO, vom avea : - sntos : glicemia sub 110 mg% (6,1 mmoli/l) pe nemncate i sub 180 mg% (10 mmoli/l), la 2 ore de la administrarea soluiei glucozate (adic a celor 75 g de glucoz dizolvate n 300 ml de ap = TTGO) ; - scderea toleranei la glucoz, n cazul n care glicemia dimineaa pe nemncate este sub 126 mg%, dar dup 2 ore de la administrarea celor 75 g glucoz, ea se situeaz ntre 140-199 mg% - DZ, cnd dimineaa pe nemncate glicemia este peste 125 mg%, iar la 2 ore dup TTGO, glicemia este de 200 mg% sau peste, sau la 2 determinri succesive glicemia este peste 125 mg %, dimineaa pe nemncate. Un test relativ simplu este reprezentat de ctre determinarea hemoglobinei A1 glicate (Hb A1G). Valoarea sa rezid mai ales n faptul de a vedea retrospectiv ct de bine a fost controlat glicemia n ultimele 3 luni dinaintea efecturii testului. Vom avea urmtoarele valori pentru Hb A1G : - < 6 mg%, subiect normal, fr DZ, sau control optim al DZ ; - 6-10 mg%, pacient cu DZ, avnd un control glicemic bun ; - >10 mg%, pacient diabetic al crui nivel glicemic a fost prost controlat n ultimele 3 luni. Merit reinut c prin TTGO se descoper de 4-7 ori mai muli diabetici dect printr-o simpl determinare a valorilor glicemiei a jeun. Tot un test extrem de sensibil pentru depistarea modificrilor biochimice este i testul cu Cortizon. Pentru punerea n eviden a unui DZ gestaional, trebuie s avem 2 situaii din urmtoarele prezentate mai jos (dup administrarea a 50 grame glucoz) :

nainte de administrarea de glucoz, glicemia dup un post nocturn de 10-14 ore este mai mare sau egal cu 105 mg% la o or de la administrarea celor 50 g de glucoz, glicemia este de cel puin 190 mg% la 2 ore de la administrarea celor 50 g de glucoz, glicemia este de cel puin 165 mg% la 3 ore de la administrarea celor 50 g de glucoz, glicemia este de cel puin 145 mg%

Evoluia spre diabet trece de regul prin urmtoarele stadii : - prediabet, sau DZ potenial. n aceast faz toate testele biochimice sunt normale, dar se iau n calcul unele date, care ne conduc n timp spre o persoan susceptibil de a face DZ : copiii cu ereditate de DZ, femeile ce nasc copii peste 4 kg, sau care au copii cu mortalitate perinatal ridicat, obezii, persoanele care prezint hiperglicemii sau glicozurii tranzitorii repetate, cei care au o producie crescut de insulin, sau / i membrane bazale ngroate ; - diabet latent clinic. Testele uzuale nu-l evideniaz, ci doar testul cu Cortizon ; - diabet chimic (asimptomatic), ce se traduce doar prin modificarea curbei hiperglicemiei provocate prin TTGO ; - diabet clinic manifest, n care avem hiperglicemie pe nemncate, glicozurie, cu sau fr poliurie, polidipsie i polifagie. Complicaiile DZ . Orice diabetic este afectat mai mult sau mai puin de complicaiile acestei boli. Ele sunt consecina depunerilor de glucoz polimerizat pe vasele de snge, ct i a aterosclerozei, cu nfundarea consecutiv a acestora. Procesul este lent, ns intereseaz ntreg arborele vascular arterial al corpului (de la degetul mic de la mna dreapt pn la vasele creierului, inimii, rinichiului, ochiului etc.). 1) Retinopatia diabetic . Accentuarea procesului aterosclerotic de la nivelul retinei (partea din spate a ochiului cu care vedem), conduce implicit la o scdere a irigaiei cu snge la acest nivel, la moarte celular i la scderea vederii, mergnd pn la cecitate (orbire). n timp apar dilataii arteriale (anevrisme), microhemoragii, exudate, degenerescen sau proliferri extinse patologice, cu afectarea serioas a vederii. Inflamaiile tecilor globului ocular sunt destul de frecvente i a aminti aici blefarita (inflamaia pleoapei) i conjunctivita diabetic ; 2) Cataracta este o complicaie frecvent a DZ i se pare c ea este o rezultant a deficitului de vitamina C de la nivelul cristalinului, stare obinuit n DZ ; 3) Microangiopatia diabetic . Micro-(= foarte mici), angio-(= vase de snge), patie(=boal). Dup cum se observ din traducerea acestui termen medical, n DZ sunt afectate i cele mai mici i subiri vase de snge : cele care hrnesc nervii, vasele mari de snge, cele din creier, rinichi, retin etc. ; 4) Neuropatia diabetic . Nemaifiind irigai corespunztor cu snge, nervii vor avea de suferit, iar celulele nervoase fie vor degenera, fie vor muri. DZ asociaz microinfarcte i infarcte lacunare la nivelul creierului, care prin sumarea lor vor scoate din funcie zone extinse ale creierului, cu consecine nefaste dintre cele mai variate : pierderi de memorie, ameeli, scderea capacitii de concentrare psihic etc. Un diabetic se poate arde cu ap fierbinte sau cu orice obiect ncins, fr ca el s-i dea seama, deoarece el nu simte temperatura obiectelor, fiindu-i afectat sensibilitatea termic. Neuropatia DZ are cteva caracteristici : - localizarea sa este predominant distal (la extremiti) afectnd mai pregnant membrele inferioare ; - leziunile sunt simetrice de-o parte i de alta ; - intereseaz i sistemul nervos vegetativ (SNV) care coordoneaz funcionalitatea de tip incontient a organelor interne ; - simptomele n fazele incipiente au un caracter reversibil. Aceast complicaie este una dintre cele mai de temut ale DZ, pentru c se instaleaz pe nesimite i poate afecta fiecare segment al corpului. Se descriu astfel urmtoarele manifestri : pareze, paralizii, parestezii, diminuarea reflexelor osteo-tendinoase, anestezie n sfera tactil, dureroas i termic. n ceea ce privete afectarea SNV vom avea urmtoarele manifestri : - digestive : scderea tonusului musculaturii tubului digestiv i a motilitii acestuia, uneori diarei nocturne ;

cutanate : tulburri de sudoraie, ale irigrii tegumentare (trofice), piele solzoas, uscat i cald ; circulatorii : hipotensiune arterial ortostatic (scderea tensiunii n poziie vertical prin deficitul de acomodare al valorilor tensionale cu postura), sindromul de denervare cardiac (prin afectarea fibrelor nervoase care coordoneaz activitatea cardiac i realizeaz adaptarea inimii la condiiile de mediu ; inima va bate ntr-un ritm invariabil i constant de circa 90 de bti pe minut, fr a mai rspunde la factorii excitatori sau inhibitori) ; urogenitale : tulburri de dinamic sexual, impoten, reducerea tonusului vezicii urinare (cu retenie de urin, mergnd pn la globul vezical) ; oculare : scderea reflexului fotomotor ; bronho-pulmonare : tulburri de motilitate ciliar, cu reducerea posibilitii ca plmnii s se auto-epureze eficient ; crete astfel riscul complicaiilor infecioase bronho-pulmonare ; viscerale : scderea sau abolirea durerii viscerale (a organelor interne). Diabeticii au o susceptibilitate crescut de a face infarct miocardic sau ulcer perforat fr nici o durere ; osteo-articulare : deformri ale articulaiilor, mai ales la picioare ; ntotdeauna are loc i o scdere a coordonrii neuro-musculare, care va determina, n special la copiii diabetici, o cretere a frecvenei apariiei enurezisului (urinat nocturn n pat).

Sorbitolul ce apare ntr-o cantitate semnificativ n plasma diabeticului, datorit alterrii metabolismului glucidic, se comport i ca o toxin tisular, fiind implicat nemijlocit n patogenia neuropatiei, cataractei, nefropatiei i a retinopatiei diabetice. 5) Infeciile . DZ este boala care efectiv anesteziaz ntr-o mare msur i globulele albe, producnd o reducere important a aprrii corpului i a rezistenei organismului la infecii. Din acest motiv, frecvena infeciilor este mult mai crescut la un diabetic dect la populaia general. n acest sens primeaz infeciile urinare, datorit eliminrii de glucoz prin urin (glucoza fiind un mediu excelent de cultur pentru majoritatea microbilor), dar i faptului c tractul urinar se apr dificil i la un nediabetic. A aminti tot aici i pneumoniile, care sunt mult mai severe, ct i infecia tuberculoas, care are o evoluie imprevizibil i deseori nefast la o persoan diabetic. Din categoria infeciilor fac parte i cel fungice (ciuperci), care se vindec foarte greu i dup perioade lungi de tratament ; acestea au o predilecie pentru sfera genital sau tegumentar. Dac un microb n condiii normale ar produce o infecie minim, care-ar trece i neobservat, la un diabetic acelai microb este susceptibil de a genera o infecie medie sau sever. Corpul nu se apr, sau dac-o face, aprarea este slab sau / i insuficient / ineficient ; 6) Nefropatia diabetic . Rinichiul face parte dintre organele cele mai afectate n DZ, cu un rsunet negativ asupra ntregului organism. Prin nfundarea i distrugerea filtrului renal, epurarea sngelui va fi defectuoas, se vor acumula substane toxice care-ar trebui s fie eliminate prin urin, sau / i se vor pierde substane necesare corpului : proteine, glucoz, vitamine, anumite metale etc. Distrugerea progresiv a rinichiului este responsabil i de apariia hipertensiunii arteriale, care trebuie tratat prompt la un diabetic, i meninut n limite ct mai joase (de cel mult 120-125 / 7075 mmHg). Evoluia afectrii renale poate conduce la insuficiena renal cronic i dializ, datorit distrugerii renale, a infeciilor urinare repetate i recidivante (pielonefrit acut sau cronic, glomerulo-nefrit acut sau cronic etc.). O pierdere continu i constant, zilnic, de peste 50 mg de proteine este predictiv pentru un risc ulterior major de moarte de cauz cardiovascular la un diabetic ; 7) Macroangiopatia diabetic afecteaz vasele mari de snge, i-n special arterele. Vor fi agresate mai mult sau mai puin toate arterele mari din diverse teritorii : - cardiovascular ; cardiopatia ischemic (la care predomin leziunile vasculare distale), degenerarea muchiului cardiac (miocardoz), infarctul miocardic acut fr durere i dificil de recunoscut, hipertensiunea arterial ; - periferic ; DZ este generator de obliterri (nfundri) ale arterelor membrelor, cele mai expuse fiind cele ale picioarelor. Deseori suntem martorii unei gangrene diabetice care este rezultanta mai multor factori asociai printre care a meniona n primul rnd deplorabila circulaie a membrului respectiv i scderea aprrii corpului ;

central : accidentul vascular cerebral (ischemic sau hemoragic), infarctul i ramolismentul cerebral post-trombotic ; 8) Complicaiile cutanate sunt reprezentate de diferite procese degenerative ale pielii (care devine lucioas, se descuameaz mai uor i se umple mai frecvent cu pete), abcese, furuncule, infecii fungice rezistente la tratament, eczeme, ulcere de gamb ; 9) Modificrile sangvine intereseaz seria roie (producnd anemie), seria alb (reducnd rezistena imun, prin scderea capacitii de identificare i neutralizare a microbilor), ct i seria plachetar (dnd tulburri de coagulare i de resorbie a chegului) ; 10) Hiperglicemia prelungit inhib secreia gastric acid, influennd negativ digestia i absorbia nutrienilor, mineralelor i vitaminelor ; 11) Alterarea profilului lipidic este aproape o constan a DZ. S-a pus i se pune nc problema factorului primordial : DZ determin alterri ale profilului lipidic, sau acestea din urm sunt cele care conduc mai devreme sau mai trziu la DZ ? Oricum, s-a constatat c normalizarea profilului lipidic, are efecte remarcabil de bune referitoare la evoluia ulterioar a bolii, i reciproc. Lipsa insulinei produce i o mobilizare a grsimilor din depozite, cu risc aterogen evident. LDL-C glicozilat persist mai mult timp n plasma diabeticilor, cu efecte dezastruoase pentru arterele acestor persoane, n vreme ce HDL-C glicozilat este ndeprtat rapid din plasm, dnd astfel o protecie minim vaselor de snge ; 12) DZ mai este rspunztor i de scderea semnificativ a produciei de NO a endoteliului vascular (substan vasodilatatoare i anti-hipertensiv), ct i de creterea periculoas a nivelului de endotelin (substan vaso-constrictoare i pro-HTA) ; 13) Coma diabetic este uneori primul simptom n urma cruia o persoan este diagnosticat ca fiind diabetic. Ea survine la un diabetic ca o consecin a unui factor declanator : pancreatit acut, ntreruperea nejustificat i din proprie iniiativ a medicaiei antidiabetice, insuficiena cardiac, infarctul miocardic, traumatisme, operaii, a diminurii consumului periferic de glucoz, sau a unui aport crescut (prin greeli alimentare), administrarea de Cortizon exogen, sau Cortizol endogen (stres), emoii, diareile, o infecie oarecare, medicaia diuretic greit dozat. Clinic nu este o com profund (n 85% din cazuri), pot aprea tulburri neurologice (tremurturi, convulsii epileptiforme), frapeaz gradul mare de deshidratare al pielii i mucoaselor (care determin o nghiire dificil i dureroas), iar globii oculari au un tonus redus. Mirosul respiraiei este acetonic, aceasta fiind deseori neregulat. naintea apariiei comei, survin cteodat cu zile sau sptmni nainte unele semne i simptome premonitorii : o senzaie de oboseal accentuat, dureri de cap, inapeten, scdere ponderal, un grad de deshidratare a tegumentelor i mucoaselor, anumite tulburri de comportament. Laboratorul evideniaz n aceast perioad o cretere a osmolaritii pasmatice undeva pe la 325-350 mOsm / l, sau chiar mai sus. Dac pacientul diabetic sesizeaz apariia unor astfel de simptome premonitorii din senin, sau dac ele ncep s se accentueze, este bine ca n cel mai scurt timp s fie apelat medicul curant. Sunt autori care fac o distincie mult mai ferm n ceea ce privete coma diabetic hiperglicemic, identificnd 2 tipuri mari i reprezentative de com : - coma ceto-acidozic, caracteristic (i preponderent ntlnit n) DZ tip I. Presupune un grad moderat de deshidratare, necesitnd pentru a fi remis att perfuzii de lichide, ct i doze, uneori importante de insulin rapid ; - coma hiperosmolar, caracteristic DZ tip II. Presupune un grad foarte mare de deshidratare i un nivel glicemic excesiv de ridicat (depind nu de puine ori 1000 mg%). Este remis prin perfuzii masive de lichide (mergnd pn spre 9-11 l), dar i insulin rapid ; Merit o atenie deosebit o situaie din fericire rar, m refer aici la coma hipoglicemic. Dac coma diabetic este hiperglicemic (cu glucoz n exces) i are ca manifestri principale tegumente uscate, un pacient calm, care intr lent n com i a crui respiraie miroase a aceton, coma hipoglicemic (cu glucoz prea puin) prezint tegumente umede, reci, lipicioase, un pacient agitat, care intr rapid n com i care la fel de repede i iese din com, sau se ndreapt spre deces. Atrag serios atenia asupra faptului c un diabetic poate intra ntr-o com hipoglicemic !!! Circumstanele sunt urmtoarele : creterea dozei de insulin sau a medicaiei antidiabetice orale, un efort fizic intens, dac se crete perioada de nealimentare dup administrarea medicaiei la mai mult de 15-20 de minute. Coma hipoglicemic survine uneori i la valori crescute ale glicemiei (160-180 sau -

peste), la un diabetic necontrolat i care tolera valori mari ale glicemiei. De regul ns acest tip de com survine la valori mici (sub 60-50 mg%) ale glicemiei. Riscul major al comei hipoglicemice este cel vital, sau al sechelelor paralitice, datorate lipsei de hrnire a celulelor nervoase. De aceea, un eventual pacient, care are o astfel de com, va trebui ca la apariia semnelor premonitorii fie s-i dea seama de riscul iminent care-l pate i s acioneze n consecin, fie cel care depisteaz un diabetic comatos s tie s recunoasc coma hipoglicemic i s-o trateze rapid i eficient. Cel mai simplu i la ndemn gest terapeutic, n caz de incertitudine diagnostic pentru un medic, este s administreze soluie glucozat. Dac pacientul i revine rapid (rar peste 30 de minute), nseamn c a fost vorba de o com hipoglicemic, iar dac starea comatosului nu a fost influenat n nici un fel clinic, este vorba de o com hiperglicemic. Administrarea de glucoz la un pacient diabetic n com hiperglicemic nu-i va nruti semnificativ starea general a acestuia pentru urmtoarele cteva ore, comparativ cu riscul de a nu recunoate i trata prompt un caz de com hipoglicemic i de a pierde pacientul. Persoanelor diabetice le recomand cu cldur s poarte n permanen la ele o sticlu (100 ml) de soluie de ap cu zahr, concentrat. Dac dup priza medicamentelor antidiabetice, are loc un eveniment de orice fel, care-i ntrzie diabeticului alimentarea (dup medicaie diabeticul trebuie s mnnce n cel mult 15-20 de minute), i ncep s apar simptomele hipoglicemiei (ameeli, dureri de cap, iritabilitate, senzaie imperioas de foame, tremurturi, transpiraii), el va deschide sticlua cu soluia zaharat i o va bea imediat i-n ntregime. Revenirea strii generale va avea loc n cteva minute. Nu scpai din vedere acest remediu simplu, care salveaz la nevoie viei ! Riscurile generale ale diabeticului - cardiopatia ischemic este de 2-4 ori mai frecvent, mergnd pn la o veritabil denervare cardiac ; aritmiile (neregularitii ale pulsaiilor inimii) sunt mai dese ; - la femei dispare protecia natural a vaselor dat de hormonii estrogeni ; - bolile cerebro-vasculare sunt de 2-3 ori mai frecvente la diabetici i de-asemenea infarctele lacunare multiple ; - stenoza (nfundarea) arterelor carotide (care irig extremitatea cefalic) este de 6-10 ori mai rspndit ; - un diabetic are acelai pronostic vital cu o persoan care nu are diabet, dar care a suferit un infarct !!! ; - ateroscleroza apare precoce, este mai extins i are o evoluie mai rapid ; - sperana de via se reduce cu un sfert ; - insuficiena cardiac are o inciden de 5-8 ori mai mare ; - infarctul miocardic apare de 2-3 ori mai des, iar letalitatea sa este n aceeai msur, comparativ cu populaia general. Prognosticul la un diabetic este rezervat post-infarct ; - claudicaia intermitent (dureri ale pulpelor la mers, ce-l determin pe pacient s se opreasc la distane mici) e i ea de 3-8 ori mai frecvent ; - sporete riscul anestezic ; - capacitatea de efort este limitat ; - hiperglicemia cronic crete riscul trombotic de 8 ori ; - disfunciile erectile sunt dese, cedeaz greu i apar precoce la pacienii diabetici ; - hipertensiunea arterial este asociat cu DZ n 20% din cazuri, n timp ce DZ asociaz hipertensiunea n peste 50% din cazuri. Cu ct valorile tensionale vor fi mai reduse, cu att i riscurile legate de aceast boal vor ntrzia s apar ! REINEI : Un diabetic care este i fumtor sau / i alcoolic este un sinuciga sau un incontient !!! n afara importantei afectri vasculare date de DZ, fumatul accentueaz drastic reducerea perfuziei sangvine n toate teritoriile vasculare. inte i prioriti n DZ - glicemia trebuie meninut sub 126 mg%, dar ideal ar fi ca ea s fie sub 110 mg%, altfel riscul complicaiilor DZ crete cu fiecare mg% de glucoz ;

tensiunea arterial va fi riguros controlat i meninut la valori de cel mult 125 / 75 mmHg, iar n cazurile n care distrucia renal este semnificativ i se ajunge la eliminarea de proteine prin urin (proteinurie), tensiunea va trebui meninut sub valorile amintite. Cu ct valorile tensionale sunt meninute mai jos (dar nu sub limita toleranei individuale !) la un diabetic, sperana de via a acestuia crete spectaculos ; scderea i preferabil normalizarea profilului lipidic (dar mai ales a fraciunii colesterol total sub 190 mg% i a fraciunii LDL-Colesterol sub 100 mg%), constituie un beneficiu terapeutic major ; normalizarea greutii la cei supraponderali i obezi, reprezint de-asemenea o msur terapeutic extrem de benefic, cu rsunet clinic i biochimic important.

Tratamentul DZ are ca obiectiv att boala de baz (DZ), ct i tratamentul complicaiilor acesteia care aa cum am vzut sunt extrem de numeroase. Trecerea la un regim de via sntos, reprezint un factor de prevenie deosebit a populaiei n faa DZ. Chiar n cazul unui determinism genetic de risc major, un mod de via corect i sntos poate determina neapariia bolii la persoanele predispuse, sau ntrzie apariia DZ cu cteva decenii. n DZ tip I, unde nu exist o secreie insulinic, tratamentul va fi obligatoriu de substituie, utilizndu-se pentru aceasta o varietate larg de preparate insulinice : rapide, cu aciune medie sau lente. ns n DZ de tip II, schimbarea modului de via, duce de cele mai multe ori la rezultate remarcabile, ajungndu-se ca n 60-70% din cazuri s nu mai fie necesar tratamentul medicamentos, iar la restul pacienilor, dozele de medicamente s diminuie considerabil. Aceeai precizare trebuie fcut i-n cazul DZ tip I, n care regimul de via sntos determin scderea necesarului de insulin injectabil cu mcar o treime. Rezultatele cele mai bune la schimbarea modului de via sunt obinute de ctre persoanele la care DZ a fost depistat precoce, sau aciunea sa asupra organismului a fost redus ca timp ; oricum, rezultate notabile prin schimbarea modului de via se observ la orice pacient diabetic, att pentru cazurile de DZ tip I, ct i pentru cele tip II, dac pacientul contientizeaz severitatea bolii i coopereaz nemijlocit cu un bun nutriionist. Necooperarea pacientului sau neintroducerea unui regim alimentar sntos, va determina ca la aproximativ 5 ani diabeticul s asocieze nc un medicament pentru controlul glicemiei, ajungndu-se pn la urm la injeciile cu insulin. n cele ce urmeaz m voi ocupa de msurile terapeutice nemedicamentoase ale DZ, care sunt eseniale i ar trebui respectate de fiecare diabetic. Aceste msuri rezid tocmai dintr-un echilibru dintre o alimentaie sntoas i exerciiul fizic, pacientului interzicndu-i-se cu desvrire fumatul i alcoolul n orice cantitate i de orice fel (bere, vin, uic, viinat etc.). 1) Alimentaia diabeticului are la baz glucidele complexe care vor constitui 55-60% din totalul raiei alimentare. Sunt interzise urmtoarele alimente, care conin un procent de peste 20% glucide : zahr (100% glucide), drajeurile (99%), caramelele cu lapte (96%), amidonul (83%), mierea de albine (81%), curmalele uscate cu smburi (74%), prunele uscate i stafidele (71%), perele uscate (70%), piersicile uscate (69%), caisele uscate fr smburi (68%), smochinele (58%), merele uscate (55%), ciocolata (50%), halvaua de floarea soarelui (43%), usturoiul (26%), mceele (22%), prunele (21%), banane, struguri, hreanul, castanele comestibile, ngheata. Pot fi consumate fr restricii toate alimentele care conin sub 10% glucide : coacze, portocale, ptrunjel rdcini, piersici, praz, fragi de pdure, brnza de burduf (toate cu 10% glucide), sfecl roie, cpuni, morcovi, mandarine (9%), msline verzi, ceap uscat (8%), ardei gras rou, msline negre, urzici, brnza gras de vaci, varza de Bruxelles (7%), grape-fruit, lmi, elina rdcini (6%), varza alb i cea roie, fasolea verde, laptele btut de vac, ridichi de iarn, laptele de bivoli i cel smntnit, pepenii verzi i cei galbeni (5%), laptele de vac normalizat, ridichile de iarn, vinetele, laptele de oaie i de capr, iaurtul (4%), conopida, ridichile de lun, nuci, ceapa verde, roiile, dovleceii, castraveii, salata verde, smntna preambalat (3%), ardeiul gras verde, ciupercile, spanacul i untul (2%), chefir, sana, telemea de oaie i de vac, cacavalul, murele, brnza topit, oule (1%), iar carnea de orice fel nu conine glucide. Alimente care pot fi consumate doar cntrite i cu grij (ce conin ntre 11-19% glucide) : cartofi, caise, ciree, alune, pere, arahide, pstrnac, gutui, mazrea verde boabe, zmeura i viinele. Restricii relative : fasole boabe, mazre uscat, linte, bob, soia. Cantitile de glucide ingerate la o mas, vor

fi n strict corelaie cu efortul fizic care s-a depus i urmeaz s se depun, i cu orarul medicaiei antidiabetice. Proteinele vor trebui s asigure cel mult 20% din diet, la un nivel de 0,8-1 gram pe fiecare kilogram greutate corporal. Aceast cantitate va fi redus la cei care pierd proteine prin urin (proteinurie). Sunt de preferat proteinele din surse vegetale, care n afara coninutului proteic ridicat al unor reprezentani, sunt foarte srace n grsimi saturate i nu conin colesterol. Exemple : spirulina ( alga i nu pastilele,71%), soia (39%), arahidele i lintea (25%), fasolea boabe (23%), mazrea boabe i nucile (21%), mslinele negre (20%), migdalele (18,1%), fulgii de ovz (14%), mslinele verzi (12,5%). Lipidele (grsimile) vor avea o pondere de pn la 30% din totalul dietei. Grsimile saturate (majoritare ca proporie n toate alimentele de origine animal i-n nuca de cocos) vor avea o pondere de mai puin de 10% din totalul grsimilor ingerate zilnic, iar aportul de colesterol cu ct va fi mai redus, cu att va fi mai bine, dar mcar sub 200 mg / zi. Dieta va fi format din grsimi polinesaturate (plante oleaginoase) i preponderent mononesaturate (uleiul de msline). Uleiul de in are un efect puternic de reducere a rezistenei la insulin. Dac n urma acestui regim alimentar totui nu se realizeaz normalizarea profilului lipidic, se va scdea i mai mult procentul lipidelor din diet i doar n cazul unui rspuns nefavorabil se va lua n discuie administrarea medicaiei statinice sau / i fibratice. Se vor exclude prjelile de orice fel ! Merit reinut i faptul c fructele i legumele practic nu conin lipide (sunt totui i unele mici excepii : clasa nucilor, nuca de cocos etc.) Fibrele vegetale (vezi capitolul Alimentaia ideal) vor fi consumate zilnic ntr-o cantitate de 25 grame pentru fiecare 1000 kcal (totui nu se va trece de 50 g / zi), avnd o importan excepional n DZ. Ele determin ca absorbia glucidelor s se fac lent i persistent, fr ca pancreasul s fie supus la ocuri insulinice repetate, care-ar fi generate n cazul unei absorbii rapide i violente a glucidelor din alimentele lipsite de fibre, supranumite pe drept cuvnt calorii goale (biscuii, pine alb, bomboane, fursecuri, prjituri etc.). Fibrele vegetale reduc sau chiar anuleaz (re-)absorbia colesterolului alimentar i hepatic i de-asemenea prin fermentarea lor genereaz acid propionic care diminu ntr-o msur important sinteza colesterolului hepatic. Surse de fibre vegetale pentru un diabetic : trele de cereale, fulgii de cereale, pinea integral i cea graham (acestea din urm se vor consuma n cantiti bine determinate i vor i cntrite, deoarece conin aproape 50% glucide complexe). Nu pot fi considerate surse de fibre bananele, care dei conin fibre vegetale excelente, conin un procent cam ridicat de glucide. Totui unii autori nu le contraindic total, ci permit consumul acestora n cantiti reduse dar nu zilnic. Merele (15% glucide) i gutuile (14%) au i ele fibre de cea mai bun calitate, dar i aceste fructe vor trebui cntrite. n ultimii ani ncepe s se pun tot mai mult accentul pe un parametru alimentar numit indicele glicemic al alimentelor. Acesta reprezint o valoare echivalent numit rspuns glicemic cu cea produs de 50 g de glucoz. Alimentele care au un indice glicemic mare, sau foarte mare fie se vor exclude din alimentaie, fie li se va scdea indicele glicemic, combinnd ntre ele diverse tipuri de alimente. Factorii care coboar indicele glicemic sunt reprezentai de : adaosul de proteine sau de lipide (n special mono-nesaturate : ulei de msline), existena fibrelor alimentare n cantitate optim (30-40 g / zi), o cantitate mai mic de ap n alimente. Trebuie reinut c piureurile de orice fel (legume, fructe, cartofi) au un indice glicemic superior comparativ cu consumul unui fruct n coaj, sau cu cartofii copi n coaj. Dac vom alege alimente sau combinaii alimentare cu un indice glicemic (mai) mic, se va reduce sinteza hepatic de lipide, iar acest fapt va avea un rol adjuvant important n terapia dislipidemiilor care nsoesc i complic adesea un DZ. Consumnd alimente care au un indice glicemic mare, dar alturi de acestea folosind i alimente bogate n proteine (leguminoase, nuci etc.), indicele glicemic al celor dinti va scdea mult. Se consider ridicat un indice glicemic de peste 70, moderat unul cuprins ntre 40 70 i sczut cel situat sub 40. Exemple de valori ale indicelui glicemic pentru unele alimente : - glucoz - bagheta - cartofi prjii - orez instant - cartofi uscai 138 136 135 128 116 - glute de cartofi - iaurt - ngheat - kiwi - cpuni 52 52 52 50 50

- miere

104

- cartofi piure 100 - buturi rcoritoare carbogazoase 97 - ciocolata 97 - zahr 92 - cartofi fieri fr coaj 87 - gem de cpuni 87 - orez decorticat 83 - banane 77 - chipsuri 75 - croissant 75 - suc de portocale 74 - dovleac 73 - fulgi de porumb 72 - pepene rou 71 - fina alb 70 - porumb fiert 70 - pine alb 70 - buturi tip -cola 70 - paste finoase din fin alb 66 - stafide 65 - fanta 65 - pine integral 64 - portocale 63 - struguri 62 - hamburgeri n chifl 60 - pine de secar 58 - caisa 56 - biscuii cu unt 55 - mere 53

- cartofi fieri n coaj - mango - morcov fiert - suc de grape-fruit - pere - lapte degresat - pinea de secar - fasole colorat - piersica - suc de roii - paste finoase integrale - morcov crud - portocala - ciree - linte maron - fasole alb - fructoz - bob uscat - crenwursti - alune - grape-fruit - mazre - linte verde - nuci - soia fiart - broccoli - usturoi - salata - varza - ciuperci - ardei - roia

50 50 49 47 47 46 44 40 40 40 40 35 35 32 30 30 30 27 27 22 22 22 22 21 20 10 10 10 10 10 10 10

Sarea va fi consumat cu moderaie, avnd n vedere riscul hipertensiunii arteriale. n cazul depistrii hipertensiunii arteriale, solnia nu va mai avea ce cuta la mas. Cafeaua se va exclude datorit coninutului ei de kaweol i kawedilol, 2 alcooli care cresc colesterolul total sangvin, aspect cu totul nedorit n DZ, dar i pentru importantul efect diuretic pe care-l produce. S-a dovedit prin unele studii c acest drog are un efect lent, uor i sigur de distrugere a pancreasului, mai pregnant la copii, dar deloc de neglijat i la populaia adult. Prin cafein nelegem i toate buturile carbo-gazoase care se termin cu sufixul -cola. Cacaoa conine cel mai puternic diuretic cunoscut (teobromina), care poate produce la un diabetic prin creterea diurezei i o cretere periculoas a glicemiei i o destabilizare a echilibrului glicemic i aa precar. Va fi exclus i ea. Numrul de mese pe zi variaz n recomandrile celor mai muli nutriioniti. Cu toate acestea se prefer mai mult de 3 mese pe zi (3 principale i 2 gustri), datorit faptului c mesele mai mici i repetate au un efect excitant mai blnd asupra pancreasului, ce nu va fi supus ocurilor insulinice prea intense, iar dieta va conine i fibre vegetale. Plantele care conin estrogeni (soia, ptrunjel) determin beneficii notabile n DZ, la fel i sursele de Germaniu organic, Vanadiu, Crom i Coenzima Q10 (vezi cap. 2) Extractele de gingko biloba (arborele vieii sau ginseng) i consumul de ptrunjel prezint efecte antioxidante i antiischemice cerebrale evidente, aspecte care trebuie avute n vedere n prescrierea regimului alimentar la un diabetic. Ceapa pentru cei care o tolereaz gastric este foarte indicat deoarece are un efect hipoglicemiant. Scorioara n cantiti moderate (dar care s nu devin iritante gastric !) amplific efectele insulinei i scade nevoia de hormon n periferie, lucru demn de a fi lat n seam n DZ ; acelai efect pare s-l

aib i curry. Se pare c scorioara are i un efect hipocolesterolemiant notabil, i asta la doze infime (ct putem cuprinde ntre 2 degete). Roiile i cojile de mr, conin principii active care scad glicemia. Studii recente n domeniul preveniei i al terapiei antidiabetice au relavat faptul c o cantitate suficient de anti-oxidani n snge este capabil s previn, dar i s amelioreze semnificativ constantele biologice ale unui pacient diabetic.

!!! Spirulina pare s aduc veti excelente i (puin spus) ncurajatoare pentru toi bolnavii
de DZ. Ea conine principii active care determin scderea glicemiei, adesea pn la normalizare. Sunt autori i date de ultim or care susin c aceast alg ar conine efectiv insulin, dar care prezint o rezisten deosebit la sucurile digestive (deci s-ar absorbi ca atare, nedegradat i ar aciona n consecin). S-a demonstrat c la orice diabetic, consumul a cel puin 5-6 grame / zi, determin scderi importante ale valorilor glicemice, adesea cu risc hipoglicemic, chiar i la persoanele cu diabet tip I, insulino-dependente, sau la cei cu diabet tip II, insulino-necesitant. ns din acest punct de vedere se ridic unele ntrebri : - dac ar conine insulin, ar reduce valorile glicemice i la nediabetici, ceea ce nu se ntmpl ; - determin totui reduceri importante ale valorilor glicemice la diabetici ; - funcioneaz ca un factor de cretere muscular la sportivii de performan. Oricare-ar fi adevrul, este clar c la 5 grame / zi, dup mai puin de 1 lun, valorile glicemiei la o persoan diabetic prezint o scdere important. Recomand consumul unor cantiti medii (5-6 grame / zi, sau chiar i peste, fracionate n 3-4 prize) de Spirulin i datorit faptului c are un nivel proteic foarte ridicat (60-71%), ceea ce conduce automat i la o ncetinire a absorbiei glucidice. Suplimentar, se pare c Spirulina ar fi singura plant care stocheaz ca material de depozit glucidic, glicogenul i nu amidonul, aspect deosebit de important, legat n primul rnd de bio-disponibilitatea sa superioar. Dac alegei s consumai spirulin n cantiti superioare valorii de 5-6 grame / zi este excelent (bani s avei !). Nu e toxic nici la 50 g / zi luat continuu luni de zile ! Dar avei mare grij la doza de medicament anti-diabetic, care va trebui sczut (uneori drastic !) prin tatonare, dar numai sub strict supraveghere medical. Dac glicemia s-a normalizat la un diabetic tip II, este bine s se continue cu aceeai cantitate de spirulin luni de zile sau chiar ani. Sunt studii n care dup utilizarea a 10 grame / zi (n 3 prize) de Spirulin pe o perioad de 2-3 luni, valorile glicemiei s-au normalizat, indiferent de tipul de diabet i de valorile anterioare ale glicemiei. Dac suntei diabetic() i ncercai o doz de 10 grame / zi sau peste, v recomand s v determinai glicemia zi de zi i doar n colaborare cu medicul diabetolog (i nu din proprie iniiativ !), s v scdei ulterior necesarul de insulin sau de medicamente antidiabetice, pn cnd nu va mai fi nevoie de acestea. Tot spirulina mai posed o proprietate esenial i de dorit pentru majoritatea pacienilor cu DZ tip II : la 3 g i peste / o priz, scade (cu att mai mult, cu ct doza e mai mare) i pofta de mncare, (dnd o saietate persistent pentru multe ore), avnd drept consecin scderea n greutate ; ...i cum 80% dintre diabeticii tip II sunt supraponderali i obezi, acest beneficiu se sumeaz celui hipoglicemiant. Extractul de castravete asiatic amar (Momordica charantia) conine aa numita insulin verde, avnd un important efect hipoglicemiant, hipocolesterolemiant, dar i de regenerare articular (prin stigma- i sito-sterolul pe care le conine). Exist n magazinele cu produse naturiste, la preuri mai mult dect accesibile, sub form de capsule. S-a descoperit insulin i n rdcina de cicoare slbatic, cicoare i nap porcesc, dar studiile n aceast privin sunt abia la nceput. Zincul adus n alimentaie prin aportul de nuci (cel mai bogat fruct n zinc i cupru), determin stimularea secreiei de insulin pancreatic (fiind i un constituent al acesteia), participnd i la creterea solubilitii i a biodisponibilitii acestui hormon. Vitamina B6, amelioreaz profilul lipidic alterat i readuce tolerana la glucoz la un nivel apropiat celui normal. O bun parte dintre diabetici constat diminuarea necesarului de insulin dac folosesc surse alimentare care conin aceast vitamin (cereale integrale, germeni de gru i porumb, soia, varz, mazre, spanac, salat, fasole etc.

Carenele de crom determin o intoleran i micorarea sensibilitii la glucoz. Cerealele integrale sunt i de aceast dat surse generoase i de crom. Vezi date suplimentare despre acest metal la capitolul rezervat vitaminelor i mineralelor ! Din cte ai remarcat, dieta are un rol extrem de important n procesul de desfundare a vaselor diabeticului, dar i n prevenirea nfundrii suplimentare a acestora. Prin diet se poate ncetini mult evoluia diabetului sau chiar stopa (mai rar). Sursele vitaminice D dau o protecie, n special la copii mpotriva diabetului zaharat tip I (vezi capitolul 2)

Recomand fiecrui diabetic s ncerce urmtorul cuplaj, cu efecte excepionale privind reducerea glicemiei i normalizarea profilului lipidic (rezultate rapide, efecte benefice aproape incredibile) :

Spirulin (5-6 grame / zi) + Ulei de in (1 lingur / zi ; ar fi i mai bune 2-3

linguri / zi, dar numrul de calorii limiteaz folosirea uleiului de in i-n special la un diabetic supraponderal sau obez !) + Coenzima Q10 (60-90 mg / zi) + Extractul de Momordica Charantia (2 6 cp / zi, n funcie de valorile glicemice ) + BioSeleniu-Zinc (2 cp / zi), n prezena unei diete vegan !
2) Exerciiul fizic pentru un diabetic reprezint o verig extrem de important n tratamentul acestei boli. El trebuie instituit ct mai curnd n terapia nemedicamentoas a pacientului i se va efectua zi de zi fr pauz. Se pare c mersul pe jos are cel mai puternic impact i aderen n rndurile celor cu DZ. n acest sens, el va fi gradat i crescut progresiv, dar n aceeai msur se va ajusta i raia alimentar i medicaia. Efectele exerciiului fizic n DZ sunt multiple : - scade glicemia n timpul efecturii sale, dar i pe termen lung ; - crete extracia de glucoz a celulelor i esuturilor ; - scade rezistena la insulin ; - este un factor important pentru normalizarea greutii corporale la supraponderali i obezi. Beneficiul n privina evoluiei bolii i al complicaiilor DZ, dat de reducerea ponderal a pacienilor din aceast categorie este extraordinar ; - reduce obezitatea abdominal i esutul adipos ; - produce o stare de confort psihic, prin stimularea eliberrii moleculelor plcerii din creier ; - scade tensiunea arterial i o menine la valori ct mai apropiate de normal ; - amelioreaz profilul lipidic ; - reduce coagulabilitatea sngelui (la diabetici ea este crescut) ; - diminu concentraia sangvin a insulinei ineficiente. Se vor evita sporturile care presupun traumatisme (arte mariale, jocurile cu mingea, caiacul), preferndu-se mersul pe jos, atletismul, genoflexiunile, flotrile. nclmintea unui diabetic va trebui aleas cu grij, ea fiind ct mai comod i clduroas n anotimpul rece, fiind necesar ca ea s nu produc leziuni de nici un fel (la diabetici rnile se vindec greu i oricnd exist riscul suprainfeciilor microbiene). Reinei : cu ct reprizele de exerciii fizice sunt mai mari i mai numeroase la un diabetic (dar nu numai), cu att mai bine ; beneficiile nu vor ntrzia s apar la scurt timp dup nceperea lor. Nu efectuai ns numai exerciii fizice ineficiente cum ar fi tersul prafului, mturat, gtit etc. Exerciiul fizic este contraindicat (a se nelege prin aceasta c nti diabetul trebuie stabilizat i controlat eficient, pentru ca apoi s se treac la un program eficient de micare !) pacienilor cu glicemia peste 250 mg% i cetonurie (eliminare urinar de corpi cetonici), ct i persoanelor diabetice care au o glicemie (sub tratament) mai mic de 100 mg%, imediat naintea efecturii micrii. Acestora din urm li se recomand nti o priz alimentar format din glucide cu absorbie lent, ct i rapid, apoi exerciiul fizic va putea fi efectuat fr probleme ; 3) Se vor evita sau cel puin se vor diminua factorii despre care se tie cu siguran c sunt generatori ai DZ ;

4) Tratamentul complicaiilor DZ. Presupune n primul rnd o individualizare a acestora. Plgile vor fi atent ngrijite i pansate, HTA va fi normalizat i la nevoie se vor folosi medicamente, profilul lipidic va fi normalizat i el, neuropatia beneficiaz de medicaia vasodilatatoare i de vitamine din grupul B, infeciile vor necesita antibiotice mai puternice i cu un spectru ct mai larg etc. S-a demonstrat pe loturi mari de pacieni cu DZ c un bun control al glicemiei, al profilului lipidic i al tensiunii arteriale, conduce implicit la o diminuare semnificativ a riscului bolilor cardiovasculare. Dac riscul cardio-vascular este ridicat printr-un colesterol total i trigliceride crescute, un HDL-C sczut i de o obezitate abdominal, ct i de o glicemie prea mare sau / i necontrolat, riscul de amputaii este de-asemenea major. Acest risc crete dac diabetul este mai vechi. Coma diabetic hiperglicemic nu se trateaz cu alimente sau exerciiu fizic (eventual aa o putem preveni) i nici cu medicamentele antidiabetice orale, ci cu insulin cu aciune rapid ; 5) Merit luate n consideraie i o serie de medicamente care pot produce scderea glicemiei (hipoglicemiante), sau creterea glicemiei (hiperglicemiante), dac sunt luate concomitent sau nu cu terapia antidiabetic. n cazul primei asocieri se vor reduce dozele de medicamente antidiabetice, iar n cel de-al II-lea caz, se vor crete dozele. - hipoglicemiante : AINS (Antiinflamatoarele nesteroidiene, sau clasa Aspirinei), Biseptolul, antiulceroasele blocante ale receptorilor H2 (cime-, famo-, rani-, roxa-, niza-tidina), betablocantele (toate medicamentele care se termin n -olol, cu excepia Carvedilolului), fibraii, allopurinolul etc. - hiperglicemiante : hormonii corticosteroizi i estrogeni, diureticele tiazidice (Nefrix) i de ans (Furosemid), barbituricele, rifampicina etc. Dei conin fito-estrogeni n cantiti foarte mari, aportul de Spirulin i de Soia nu va fi sczut, ci din contr !?! Bizar, nu ? Mama natur i pune serios n dificultate pe cercettori i pe fiziopatologi ! Dac aruncm o privire retrospectiv la nceputul acestui capitol, vom vedea cum acioneaz un mod de via sntos pe cele 4 mecanisme generatoare ale DZ, care apar fie separat, fie se sumeaz n cadrul acestei boli : - scderea produciei de insulin este slab sau deloc influenat de modul de via, ci doar medicamentos. Se realizeaz fie prin stimularea produciei de insulin a pancreasului restant (dat de medicaia cu sulfonilureice : glibenclamid, gliclazid, glipizid, sau prin repaglinid), fie prin administrarea efectiv de insulin, cnd pancreasul este aproape complet distrus. inei cont totui de ultimele date referitoare la efectele Spirulinei, despre care am vorbit mai sus !!! Sunt convins c viitorul apropiat ne va rezerva surprize extrem de plcute referitoare la aceast alg i la impactul su major n ceea ce privete orice form / tip de DZ ! ; - creterea sensibilitii la insulin se realizeaz prin exerciiu fizic i prin curarea vaselor i a receptorilor insulinici nfundai printr-o alimentaie corect i prin acelai exerciiu fizic ; - scderea glicemiei are loc i nemedicamentos printr-un exerciiu fizic susinut i prin fibrele vegetale scurte i solubile ; - fibrele vegetale scad i ntrzie absorbia glucidelor, determinnd ca acest proces s se desfoare lent i persistent. O absorbie optim a glucidelor se realizeaz i dac vor fi folosite cu precdere polizaharide n loc de mono- i dizaharide ; - creterea captrii glucozei n periferie este realizat tot graie exerciiilor fizice. - o eventual diminuare a glicogenolizei hepatice i musculare, sau / i a lipolizei din esutul adipos, sau / i a gluconeogenezei hepatice, procese care se evideniaz n lipsa insulinei pancreatice, nu vor fi influenate de ctre schimbarea modului de via, ci doar prin terapia cu medicamentoas oral cu derivai de biguanidin (meguan) sau tiazolindione (troglitazona).