ORTODONIE

TRATAMENTUL ANODONIEI DE INCISIV LATERAL SUPERIOR PREZENTAREA A DOU CAZURI CLINICE

Treatment options for congenitally missing upper lateral incisors two clinical case reports
Prep. Univ. Andreea Bozga1, ef Lucr. Dr. Radu Patru Stanciu1, Prep. Univ. Ruxandra Ioana Bartok2, Prof. Dr. Drago Stanciu1 1 Catedra de Ortodonie i Ortopedie Dentofacial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti 2 Catedra de Odontoterapie Restauratoare, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Majoritatea studiilor de specialitate prezint anodonia de incisiv lateral superior ca ind situat pe locul al doilea ca frecven. n cazul ecrui pacient apar aspecte clinice particulare, ce trebuie luate n considerare. Ca regul general, n cazul anodoniei de incisiv lateral superior exist dou variante de tratament: deschiderea spaiului n vederea restaurrii prin punte sau cu ajutorul unui implant i, respectiv nchiderea spaiului prin mezializarea caninului. Lucrarea de fa prezint dou cazuri clinice, tratate prin cele dou metode terapeutice. Cuvinte cheie: anodonie de incisiv lateral superior, mezializare canin, deschidere ortodontic a spaiului

ABSTRACT
The congenitally missing upper lateral incisor has been mostly reported as the second most common tooth agenesis. For every patient there are clinical issues that must be taken into account. As a general rule, there are two treatment options for the maxillary lateral incisor agenesis: space opening for a tooth-supported restoration or a single-tooth implant and space closure and canine substitution. This paper describes the two therapeutical approaches used in two clinical cases. Key words: upper lateral incisor agenesis, canine substitution, space opening

INTRODUCERE
Absena congenital uni- sau bilateral a incisivului lateral poate determina un dezechilibru ntre lungimea arcadelor maxilare i mandibulare (1). De aceea, trebuie elaborat un plan de tratament corespunztor ecrui pacient, innd cont i de vrsta acestuia. n cazul anodoniei de incisiv lateral superior, exist n principal dou opiuni terapeutice: deschiderea spaiului n vederea realizrii unei restaurri

protetice prin punte sau implant i, respectiv, nchiderea spaiului prin mezializarea caninului, acesta din urm nlocuind incisivii laterali abseni (2).

MATERIAL I METOD
Alegerea variantei terapeutice trebuie s ia n considerare mai multe aspecte, n general recomandndu-se varianta cea mai conservatoare. Astfel, deschiderea ortodontic a spaiului i restaurarea protetic ulterioar se realizeaz, de

Adres de coresponden: Prep. Univ. Andreea Bozga, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Str. Dionisie Lupu Nr. 37, Bucureti e-mail: annddrreea@yahoo.com

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 3, AN 2012

161

162

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 3, AN 2012

regul, atunci cnd exist sucient spaiu pe arcada maxilar. Aceast variant de tratament are ca avantaj faptul c asigur intercuspidarea corect n zona lateral de la canin la molar, putndu-se pstra astfel ghidajul canin n micrile mandibulare. Dezavantajul major este reprezentat de faptul c pacientul este supus protezrii pentru tot restul vieii (3). Cealalt variant de tratament, respectiv nchiderea spaiului prin mijloace ortodontice, se indic atunci cnd spaiul este de dimensiuni mici, prolul pacientului echilibrat, cu o nclinare normal a dinilor maxilari superiori sau n cazul n care exist i la arcada mandibular indicaie de extracie datorit protruziei sau nghesuirii. Poziia n care au erupt caninii superiori poate inuena, de asemenea, decizia de tratament. n cazul n care acetia erup n apropierea incisivilor centrali, se opteaz, de regul, pentru nchiderea spaiului. O eventual distalizare corporeal a acestor canini poziionai mezial ar dicil nu doar din punct de vedere mecanic, dar i din cauza prezenei unei relative concaviti la nivelul procesului alveolar ntre rdcinile caninului i ale primului premolar, n zona ocupat n mod normal de canin (1). Articolul de fa ilustreaz dou cazuri clinice tratate prin cele dou variante terapeutice. Caz clinic 1 Pacientul E.D., n vrst de 12 ani, de sex masculin, din mediul urban, s-a prezentat n clinic, ind trimis de un medic stomatolog. Examenul facial din norma frontal relev un facies trapezoidal i o uoar asimetrie facial, hemifaa stng ind mai proeminent. Proporia etajelor feei nu este pstrat, etajul inferior ind uor micorat. Buzele sunt subiri, cea inferioar ind de dimensiuni mai mari dect cea superioar. Din norma lateral, se observ un prol uor convex, anul labiomentonier este accentuat, unghiul nazolabial uor mrit. Mentonul este proeminent. Treapta labial este normal, buza superioar depind-o uor pe cea inferioar. Examenul sursului, care nu este unul relaxat, arat prezena spaiilor n zona frontal superioar (Fig. 1). Examenul intraoral relev o dentiie denitiv, cu absena bilateral a incisivilor laterali superiori i a caninului superior drept de pe arcad. n dreptul caninului superior drept se observ o bombare a procesului alveolar n vestibul. Examenul ocluziei n plan sagital arat raporturi distalizate la nivelul molarilor de 6 ani de un cuspid pe partea stng i de 8 mm pe partea dreapt la

FIGURA 1. E.D. Aspect facial din norm frontal, surs i prol nainte de tratament

nivelul molarului de 6 ani. La nivelul caninului, rapoartele sunt, de asemenea, distalizate. La nivel incisiv exist o uoar inocluzie sagital (Fig. 2).

FIGURA 2. E.D. Aspect intraoral la nceputul tratamentului

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 3, AN 2012

163

Modicrile n plan transversal sunt reprezentate de raporturi lingualizate parial la nivelul 45-16, 34-24, 35-25, total la nivelul 43-14. La nivelul grupului incisiv supraacoperirea este de 4/5. Ortopantomograma de nceput precede cu aproximativ cteva luni momentul realizrii modelelor de studiu, pe arcad ind iniial prezeni molarii 2 temporari, caninii temporari, exceptndu-l pe cel inferior stng i incisivii laterali superiori temporari. Se remarc absena mugurilor incisivilor laterali superiori. S-a indicat extracia incisivilor laterali i a caninilor deciduali, aceasta determinnd erupia n poziie mezial a caninilor permaneni. Analiza teleradiograei de prol lateral indic o structur normo spre hipodivergent, cu un decalaj ntre bazele maxilare de 5 grade n favoarea celui superior, biprotruzie (SNA = 87, SNB = 82). Planul de ocluzie este orizontalizat, formnd un unghi de 5 grade cu orizontala de la Frankfurt. Diagnosticul stabilit este de clasa a II-a scheletic, biprotruzie, normo spre hipodivergen, clasa a II-a diviziunea 2 dentar, anodonie bilateral de incisiv lateral superior. Obiectivele terapeutice au vizat alinierea, nivelarea i refacerea continuitii arcadei superioare prin nchiderea spaiilor corespunztoare incisivilor laterali prin mezializarea caninilor. Dimensiunea meziodistal a caninilor superiori, mai mic dect cea a incisivilor centrali, a fost un argument n favoarea nchiderii spaiului prin mijloace ortodontice, urmnd ca dup tratament s se realizeze restaurarea contururilor mezio, respectiv distoincizale ale acestora, pentru a imita aspectul incisivului lateral. La aceste obiective s-a adugat i reducerea supraacoperii din zona frontal. S-a aplicat aparatura x bimaxilar dup erupia grupului premolar, de tip Edgewise Standard Tweed Merrield de 0.022 x 0.030, utiliznd o pereche de arcuri de Ni-Ti de 0.016, rotunde i dou perechi de arcuri de otel de 0.016 x 0.22 i 0.018 x 0.25. Contenia s-a realizat cu un retainer x colat canin-canin superior, aceasta ind mai uor de realizat i datorit supraacoperirii mici obinute la nalul tratamentului activ i de o plcu mobilizabil superioar purtat doar noaptea n primul an de la ndeprtarea aparaturii xe. S-au obinut relaii de ocluzie de clasa a II-a terapeutic la nivel molar i neutrale n plan transversal (Fig. 3). S-a dorit obinerea unei supracorecii a relaiilor de ocluzie n plan vertical la nivel frontal, supraacoperirea ind minim la sfritul tratamentului. S-a realizat un ghidaj de grup n lateralitate. Dup tratament s-a remarcat i o ameliorare a aspectului facial i a sursului.

FIGURA 3. E.D. aspect intraoral la nalul tratamentului

Caz clinic 2 Pacientul A.S., de sex masculin, n vrst de 20 de ani, s-a prezentat n clinica din motive zionomice, ind deranjat de prezena spaiilor din zona frontal superioar. Faciesul este ovalar, uor trapezoidal, cu un etaj inferior uor micorat. Comisura buzelor este descendent. anul labiomentonier este accentuat, mentonul destul de proeminent. Prolul este drept, cu treapta buzelor normal. Expresia facial n timpul sursului este crispat (Fig. 4 ).

FIGURA 4. A.S. aspect facial la nceputul tratamentului

Examenul intraoral prezint o dentiie denitiv, cu incisivii laterali superiori abseni (Fig. 5). Se observ prezena diastemei, precum i a tremelor ntre

164

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 3, AN 2012

incisivii centrali i caninii superiori i ntre caninul superior stng i primul premolar stng, rezultate din cauza migrrii att a incisivilor centrali, ct i a caninilor. Incisivii centrali superiori sunt palatoinclinai. Relaiile de ocluzie sunt distalizate cu 3 mm la nivel molar pe partea dreapt, neutrale la nivel canin pe partea dreapt i molar pe partea stng i distalizate cu o jumtate de cuspid la nivel canin pe partea stng. Linia interincisiv inferioar este deviat la stnga cu 1,5 mm fa de cea superioar i mediana mandibulei. Exist 2 mm de inocluzie n sens transversal la nivelul caninilor stngi. n plan vertical, la nivelul zonei frontale, supraacoperirea este de 1/2. Ortopantomograma de nceput arat o dentiie denitiv, cu absena incisivilor laterali superiori i prezena intraosoas i a molarilor de minte din cadranele 2 i 3, acetia din urm neavnd anse de aliniere pe arcad. Analiza teleradiograei de nceput conrm aspectul puternic hipodivergent (FMA = 17), biprotruziv SNA = 86, SNB = 84. Diagnosticul, stabilit pe baza anamnezei, a examenului clinic i radiologic este de clasa I scheletic, clasa a II-a subdiviziune dentar, hipodivergent, anodonie bilateral de incisiv lateral superior. Obiectivele tratamentului, stabilite cu consimmntul informat al pacientului, au vizat alinierea i nivelarea dentar, dar i redistribuirea spaiilor, n vederea inserrii de implanturi bilateral n zona incisivilor laterali superiori.

Obiectivele au fost ndeplinite cu ajutorul aparaturii xe bimaxilare, de tip Edgewise Standard Tweed Merrield de .022 x .030, utiliznd o pereche de arcuri de Ni-Ti de .016, rotunde i dou perechi de arcuri de oel de .017 x 0.25 i .019 x 0.25. Redistribuirea spaiilor s-a realizat cu ajutorul unor arcuri spiralate de NiTi. S-au folosit i traciuni elastice intermaxilare de clasa a II-a. Contenia s-a realizat superior cu un aparat mobilizabil purtat doar noaptea timp de un an i un retainer x canin-canin inferior. S-au corectat astfel relaiile distalizate molare, respectiv canine, unilaterale, spaiile au fost redistribuite, edentaia a fost protezat prin inserarea a dou implanturi, urmat de supraprotezare. S-a obinut astfel o net mbuntire a aspectului zionomic al pacientului, dar i o echilibrare a relaiilor de ocluzie, att n static, ct i n dinamic (Fig. 6).

FIGURA 6. A.S. aspect intraoral la nalul tratamentului

DISCUII
Fiecare dintre cele dou metode de tratament prezint avantaje i dezavantaje. n cazul variantei terapeutice cu redeschidere de spaiu pentru incisivul lateral superior, inconvenientul este reprezentat de faptul c o restaurare protetic de acest gen este dicil din cauza cerinelor zionomice deosebite. Conturul gingival, marginile gingivale i culoarea dentar sunt dicil de realizat. La adolesceni, probleme practice pot aprea mai ales n cazul n care tratamentul ortodontic este nalizat i trebuie ateptat un interval de 5 ani sau chiar mai mult nainte de a se putea introduce implantul. La aceti pacieni se pot realiza restaurri temporare: puni colate sau o plac mobilizabil cu dini articiali. Dezavantajul acestora este c dinii adiaceni se pot deplasa (4). n afara implantului, se pot utiliza i alte metode de restaurare protetic, cum ar de exemplu punile clasice, dei n timp poate aprea decimentarea acestora (5). Avantajul mare al acestei variante terapeutice este ns dat de posibilitatea obinerii relaiilor de

FIGURA 5. A.S. aspect intraoral la nceputul tratamentului

S-a urmrit, de asemenea, i corectarea relaiilor de ocluzie n plan sagital la nivel molar pe partea dreapt i canin pe partea stng.

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 3, AN 2012

165

ocluzie de clasa I, att la nivel canin, ct i molar, precum i de meninere a ghidajului canin. Varianta a doua de tratament este posibil, de regul, n dou tipuri principale de malocluzii ce permit nchiderea de spaiu prin mezializarea caninului. Prima este clasa a II-a Angle fr nghesuire la nivelul arcadei inferioare. n aceast variant se opteaz pentru obinerea clasei a II-a terapeutice la nivel molar, primii premolari ocupnd astfel poziia caninilor. Cea de-a doua este anomalia de clasa I Angle cu nghesuire la arcada mandibular, ce necesit extracie. n oricare variant, va trebui, n nal, s se obin un ghidaj de grup anterior (6), ghidajul canin ieind din discuie datorit faptului c cei doi canini inferior i superior nu oclud unul cu cellalt. Exist riscul suprasolicitrii ocluzale a primilor premolari superiori, incisivilor laterali inferiori i a molarilor inferiori i superiori. De aceea, n acest caz, se impune reechilibrarea ocluzal (7). Un alt factor ce se ia n considerare este i prolul pacientului. n general, un prol armonios, relativ drept este ideal. Se accept i un prol uor convex. La pacientul cu un prol accentuat convex, o mandibul retruziv i menton decient, nchiderea ortodontic a spaiului nu este neaprat o variant optim de tratament. Atunci cnd se ia n considerare varianta poziionrii caninului n locul incisivului lateral, trebuie s se in seama de morfologia i culoarea acestuia. Forma caninului variaz de la conic la trapezoidal tocit. n anumite cazuri poate necesar chiar reconturarea dentar cu ajutorul restaurrilor de compozit. n favoarea deciziei de a nchide spaiul prin mijloace ortodontice st i faptul c absena con-

genital a incisivului lateral superior este, de regul, diagnosticat la vrste mici. Tratamentul ar asigura rezultate pe termen lung, ntr-un sistem biologic permanent supus schimbrilor (3). Rezultatul tratamentului n aceasta variant este o dentiie natural, iar tratamentul poate ncheiat n perioada de nceput a adolescenei. nlimea osului alveolar n regiune ar meninut de mezializarea caninului. Modicrile adaptative post-tratament ar , de asemenea, naturale. Dezavantajul major este dat de tendina de redeschidere a spaiului ntre dinii anteriori (8). De aceea se recomand contenie x de lung durat realizat printr-un retainer lipit palatinal i o plac superioar mobilizabil, purtat permanent n primele 6 luni, iar apoi noaptea. Obieciile la aceast variant de tratament vizeaz, n general, faptul c rezultatul tratamentului nu este natural. Dicultate i mai mare apare n cazul ageneziei unilaterale de incisiv lateral, putnd aprea diferene de form, culoare i dimensiune ntre caninul mezializat i incisivul lateral prezent pe cealalt hemiarcad.

CONCLUZII
Tratamentul anodoniei de incisiv lateral ridic variate probleme, la ecare caz n parte trebuind s se in seama de aspectele dentare, faciale i, nu n ultimul rnd, de vrsta pacientului. n stabilirea soluiei terapeutice, este recomandat abordarea interdisciplinar pentru se putea obine nu doar o ocluzie funcional, ci i un zmbet natural, echilibrat, dar i o stabilitate pe termen lung a rezultatului.

BIBLIOGRAFIE
1. McNeill R.W., Joondeph D.R. Congenitally absent maxillary lateral incisors: treatment planning considerations. Angle Orthod 1973; 43:24-29. 2. Gulve M., Gulve S.N. Interdisciplinary management of missing maxillary lateral incisors a report of two cases. J of Indian Dental Association 2010; 4(9):321-2. 3. Zachrisson B.U., Rosa M., Toreskog S. Congenitally missing maxillary lateral incisors: canine substitution. Amer J Orthod Dentofac Orthopedics 2011; 139(1):434-8. 4. Olsen T., Kokich V.G. Sr. Postorthodontic root approximation after opening space for maxillary lateral incisor implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137:158:e1-8. 5. Rosa M., Zachrisson B.U. The space-closure alternative for missing maxillary lateral incisors: an update. J Clin Orthod 2010; 44:540-9. 6. Kokich V.O., Kinzer G.A. Managing congenitally missing lateral incisors. Part I: canine substitution. J Esthet Restor Dent 2005; 17:-10. 7. Dueled E., Gotfredsen K., Damsgaard M.T., Hede B. Professional and patient-based evaluation of oral rehabilitation n patients with tooth agenesis. Clin Oral Implants Res 2009; 20:729-36. 8. Sabri R. Management of missing maxillary lateral incisors. J Am Dent Assoc 1999; 130:80-4.