Diabetul la nceput se manifest ca o boal metabolic, pentru ca mai apoi s se transforme ntro maladie ce afecteaz ntreg organismul...

2007 diabetul zaharat

Prima cauz de orbire Prima cauz de insuficien renal si boal renal

diabetic care necesit dializ i transplant

Prima cauz de amputaie 24 ori mai frecvente bolile coronariene i AVC la

diabetici faa de nediabetici

15 ani scurtarea speranei de via fa de nediabetici A 6-a cauz de deces dintre toate bolile
The Centers for Disease Control and Prevention, USA

USMF Nicolae Testemianu Catedra Endocrinologie

Complicaiile acute i cronice ale diabetului zaharat patogenie, manifestri clinice, particulariti de diagnostic i tratament
Asistent universitar, d.m. Zinaida Alexa

2012

Planul cursului
Clasificarea complicaiilor cronice Mecanisme etiopatogenice generale Complicaiile cronice
Microangiopatia diabetic
Retinopatia Boala renal diabetic Neuropatia diabetic

Macroangiopatia diabetic Piciorul diabetic

Complicaiile acute
Hiperglicemice
Cetooacidoza Lactacidoza Coma hiperosmolar

Hipoglicemia

Complicaiile diabetice
Compicaii acute
Cetoacidoza, coma cetoacidozic Coma hiperosmolar Coma lactacidozic Hipoglicemia

Complicaii cronice
Microangiopatii
Retinopatia Nefropatia Neuropatia

Macroangiopatia (Macrovascular)
Boala coronarian Boala arterelor periferice Boala arterelor cerebrale

Piciorul diabetic

Pielii Infecii Oculare Musculoscheletale

Clasificarea complicaiilor diabetului zaharat *(Viorel erban 2011)

Complicaii acute Metabolice

Acidozele diabetice: Cetoacidoza diabetic Acidoza lactic Coma diabetic hiperosmolar Mucormicozele; Otita extern malign; Pielonefrita acut emfizematoas;Colecistita emfizematoas Nespecifice asociate DZ Respiratorii traheobronite acute, pneumonii; Urinare pieonefrite acute, abscese renale i perirenale, necroza papilar; Cutaneo-mucoase furuncule, carbuncule cu divers localizare, abcese; Postterapeutice n locul injectrii insulinei, la hemodializai - fistulite
Complicaii cronice

Infecioase Specifice puternic asociate cu DZ dar foarte rare:

Infecioase

Respiratorii (tuberculoza pulmonar) Urinare (bacteriuria asimptomatic, infecii de ci urinare, pielonefrite cronice) Cutaneo-mucoase (vulvovaginite, balanopostite) ORL, stomatologice etc. Microangiopatia Macroangiopatia Neuropatia

Degenerativ e

 Complicaiile microvasculare

Caracteristica complicaiilor vasculare

Posed specificitate pentru DZ n DZ 1 fiind cauza principal a invalidizrii i mortalitii Mecanismele etiopatogenice de baz
ngroarea membranei bazale; Hipoxia tisular

Complicaiile macrovasculare
Nu au caracter specific doar pentru DZ Mai frecvent n DZ 2 Mecanismul etiopatogenic
Procesul de ateroscleroz; Creterea adezivitii plachetare i hipercoagulabilitatea

Patogenia complicaiilor cronice ale diabetului zaharat

Factorii implicai:
Hiperglicemia; Insulinorezistena cu hiperinsulinism compensator; Disfuncia endotelial; Dislipidemia; Microalbuminuria; Modificrile reologice i ale hemostazei cu inducerea unui status hipercoagulant; Hipertensiunea arterial.

FACTORI GENETICI *Modificri acute repetate

Calea poliol, insuficiena mioinozitol activarea proteinkinazei C, produse iniiale de glicozilare i radicali liberi

Hiperglicemia

Lezare tisular

**Modificri cumulative
Produse finale ale glicozilrii, modificri a structurii teriare a proteinelor MB etc.

Factori acceleratori independeni

Complicaii microvasculare
Tulburrile metabolice secundare hiperglicemiei implicate n patogenia complicaiilor cronice:
Activarea cii poliol cu formare i acumulare intracelular de sorbitol i fructoz; Glicozilarea proteinelor cu formarea i acumularea produilor finali de glicozilare avansat (AGEs) Activarea izoformelor proteinkinazei C (PKC) Activarea cii hexozaminei.

Mecanismele implicate n vasculopatia i neuropatia diabetic

Mecanism Flux crescut pe calea poliol Produi Acumulare de sorbitol Supraconsumare de NADPH Supraconsumare Reduce activitatea eNOS Producie redus de NO Raport NADPH/ND mrit Agravrea stresului oxidativ Agravrea Fructozo-6-fosfat calea hexozamineglucozamino-6fosfatuluridin-difosfat-N-acetil glucozamina ce se ataaz de resturile de serin i treonin Glucoza i/c crescutdiacilglicerol, care duc la activarea PKC- Efecte Alterare vascuar prin injurie osmotic

Creterea activitii cii hexozaminei

Modificri patologice ae expresiei genice

Activarea proteinkinazei

Creterea factorului endoteliovascular, angiogenez aberant permeabilitate vascular perturbat Producere de citokine inflamatorii i factori de cretere

Formarea produilor finai de glicare avansat AGEs Calea poli(ADPribozo)

Reaciile non-enzimatice dintre zaharurile reductoare i gruprile aminice de pe proteine i lipide conduc la formarea produilor finali ai glicrii avansate Structurile celulelor endoteliale i n nervi

Radicali liberi, Stresul nitrozooxidativ

Particularitile microangiopatiei
Este considerat compicaia specific a DZ, predomin procentual la DZ tip1, dar numr absolut n DZ tip 2 Este ubicuitar (intereseaz ntregul sector al microcirculaiei); Prezena i severitatea retinopatiei i nefropatiei sunt concordante, absena sau discreia uneia dintre ele pune la ndoial natura diabetic a celeilalte; Singura metod de profilaxie secundar sau teriar este controlul glicemic excelent

Factorii de risc pentru microangiopatii

Necontrolabili
Retinopatia Durata diabetului Factorii genetici Diabetul tip 1 Prezena sarcinii Nefropatia Durata diabetului Factorii genetici Diabetul tip 1 Prezena sarcinii Durata diabetului Vrsta i sexul pacienilor

Controlabili
Hiperglicemia Tensiunea arterial Dislipidemia Greutatea corporal Hiperglicemia Tensiunea arterial Dislipidemia Greutatea corporal Hiperglicemia Tensiunea arterial Dislipidemia Greutatea corporal Fumatul, alcoolul

Neuropatia

Microangiopatia
Retinopatia diabetic Boala renal diabetic

Retinopatia diabetic (RD) complicaie cronic a diabetului zaharat, caracterizat prin prezena microangiopatiei vaselor retiniene, care n stadiile terminale duce la dezvoltarea cecitii.
Consecina microangiopatiei diabetice la nivelul retinei Reflect vechimea diabetului i stadiul de evoluie. Consecina retinopatiei diabetice este pierderea vederii.

Retinopatie avansata DZ vechi de 26 ani

Retinal photos courtesy of Dr. William Jackson, Barbara Davis Center for Childhood Diabetes, Denver, Colorado

Factorii implicai n patogenia RD sunt:

Susceptibilitatea genetic (gena ce codific aldozreductaza); Factori metabolici: - hiperglicemie, hiperlipidemie, GH, IGF-1, radicali oxizi n exces; Factori hemoreologici: creterea viscozitii sanguine, hiperfibrinemie, hipercoagulabilitate (microtromboze vasculare), Factori hemodinamici: presiunea crescut n vasele retiniene i presiune intraocular crescut. Factor angiogenic retinian factorul de cretere endotelial vascular (VEGF); Factorul derivat din epiteliul pigmentar (PEDF) care posed activitate antiangiogenic

Modificrile vasculare
Modificrile vasculare Anomalii capilare ngroarea membranei bazale (obstrucii capilare, Pierderea podocitelor dilatri i Alterarea celulelor endoteiale microaneurisme) Modificri ale altor Venule modific traiectul, devenind sinuoase, vase cu anse i noduli fusiformi Arteriolelele - ngroarea membranei bazale i proliferarea endoteliului, sau pot fi hialinizate prezentnd divers grad de obstrucie Modificrile vaselor mai mari anomalii venoase, sub forme de bucle i dilatri difuze Cea mai grav leziune vascular n cadrul RD. Caracteristica morfologic a neovaselor este lipsa pericitelor, fapt ce expic tulburrile de permeabilitate i fragilitatea lor. Modificri tisulare sunt reprezentate de prezena exudatelor (dure sau moi), hemoragiile (intraretiniene, preretiniene i intravitriene), edemul retinian, proliferrile gliale i retraciile retiniene. Neovascularizaie retinian Mecanisme

Clasificarea RD, recomandat de ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)

Retinopatia neproliferativ leziuni minime ce nu determin modificri ale acuitii vizuale Uoar Microaneurisme rare Hemoragii intraretinine rare Exudate dure Microaneurisme i hemoragii retiniene Moderate anomalii microvasculare intraretiniene Aspect n mtnii sau mrgele pe a al venelor Hemoragii intraretiniene extinse i microaneurisme pe tot polul posterior n toate cadrane Extinse anomalii microvasculare sau modificri venoase

Medie

Sever

Retinopatia proliferativ urgen oftalmoogic, fiind responsabil de pierderea definitiv a vederii. Forma de debut Vase de neoformaie pe discul optic (papila nervului optic), fr hemoragii preretiniene sau n vitros Vase de neoformaie pe retin, n afara discului optic, fr hemoragii preretiniene sau n vitros Vase de neoformaie pe discul optic cu sau fr hemoragii preretiniene sau n vitros Vase de neoformaie retiniene, benzi de proliferare, hemoragii

Forma grav

Leziunile caracteristice RD
Leziunea Microaneurisme Exudate dure Cauza Alterarea structurii peretelui capilar Depozite lipidice Aspect oftalmologic Punctiform, roii Neregulate, galbene, cu margini bine definite Albe-glbui, cu margini nedefinite Roii n flcri, uneori n vitro Ischemia, edemul Ischemie sever Proliferare fibros i traciune mecanic Atrofie sau tumifiere a maculei Filiforme neregulate

Exudate moi Hemoragii Maculopatia Neovasele Dezlipirea de retin

ischemia

Retinopatie diabetic neproliferativ (background)

Aspectul normal al fundului de ochi i macula

Hemoragii n retinopatia non-proliferativ

http://www.neec.com/Vitreoretinal_Disease_Diabetic_Retinopathy.html

Retinopatie proliferativ

Neovase n jurul nervului optic Hemoragii din neovasele retiniene n retinopatia proliferativ
http://www.neec.com/Vitreoretinal_Disease_Diabetic_Retinopathy.html

Diagnosticul RD se stabilete pe baza:

Simptome:
scderea acuitii vizuale (aproape sau departe), diplopie, nceoarea vederii, metamorfopsii (percepere distorsionat a imaginilor, cauzat de unele modificri la nivelu maculei), cercuri luminoase n jurul surselor de lumin. linii sau puncte care se mic, alterri ale cmpului

Examinri oftalmologice a retinei, ( oftalmoscopie direct sau indirect). Biomicroscopia fundului de ochi Angiografia cu fluorescen, Ecografia ocular

Tratamentul RD are ca scop evitarea scderii acuitii vizuale i a cecitii

n primul rnd nlturarea factorilor de risc:
ameliorarea controlului glicemic HbA1c < 7,5%, obinerea unor valori ale TA ct mai apropiate de normal; corectarea disipidemiilor tratamentul nefropatiei diabetice.

fotocoagularea laser - metoda unanim acceptat, ca fiind n msur s amelioreze procesele ireversibile de afectare degenerativ a retinei
Indicaiile pentru tratamentul cu laser sunt RDP, maculopatie diabetic i RDNP forma sever.

Vitrectomie

Patologia ocular extraretinian n diabetul zaharat.

Globul ocular i anexele sale pot fi sedii ale complicaiilor acute sau cronice, unele de natur infecioas altele degenerative . Localizare Orbit Pleoape Conjunctiv Cornee Iris Corp ciliar Pupil Cristalin Nervi i musculatur extrinsec Complicaii Celulit orbitar Blefarite, conjunctivite, orjelet recidivant Conjunctivite, anomalii microvasculare Pliuri cornene, pigmentarea corneii, Modificri pigmentae, inflamaii, neovascularizare Tulburri de acomodare, Modificri ale diametruui pupilar Opaciti cristainiene, catarcat, Neuropatie diabetic: paralizii de ocuomotor III, IV, VI

Microangiopatia
Retinopatia diabetic Boala renal diabetic

Evoluia afectrii patului microvascular renal

Sindromul Kimmelstiel-Wilson (1936) care includea triada caracteristic edeme, proteinurie, hipertensiune arterial glomeruloscleroza diabetic; Nefropatia diabetic (anii 70) afectarea vaselor rinichilor n cadrul diabetului zaharat, care se caracterizeaz prin formarea glomerulosclerozei nodulare sau difuze, n stadiul terminal manifestndu-se prin dezvoltarea IRC. Boala renal diabetic termen ce este utilizat n cazul pacienilor cu diabet (25-50%), la care se dezvolt boala cronic de rinichi.

Criteriile de diagnostic ale BRD sunt urmtoarele:

demonstrarea unei rate de eliminare a albuminei (REA) mai mare de 300mg/zi (macroalbuminurie sau proteinurie clinic), indiferent de valoarea estimat a ratei de filtrare glomerulare eRFG, sau ; scderea eRFG sub pragul de 60 ml/min/1,73m2 , indiferent de valoarea eliminrii urinare de albumin, sau; prezena unei REA ntre 30 300mg/zi (microalbuminurie), asociere cu retinopatie proliferativ. Rata de filtrare glomerular eRFG se calculeaz prin ecuaia MDRD.

 Afectarea renal n cadrul DZ tip1 poate fi prognozat. n DZ tip2 la momentul stabilirii diagnosticului
17-30 % se determin microalbuminuria, 7-10% proteinurie 1% - insuficien renal cronic.

Etiopatogenie Predispoziia genetic gene ale sistemului renin-angiotensin, gene implicate n HTA, dislipidemie, hiperglicemie etc; Factorii hemodinamici angiotensina II, endotelina, oxidul nitric, creterea presiunii intraglomerulare, creterea tensiunii sistemice; Factorii metabolici hiperglicemia, hiperlipidemia, stresul oxidativ, etc.

Clasificarea BRD propus de Mogensen 1989

Stadiul Dura ta DZ 05ani Manifestri clinice/funcionale eRFG > 130 ml/min hipertensiune intraglomerular eRFG 90- 130 ml/min TA n cretere, n limite normale non-dipping Microalbuminurie Scdere lent a eRFG de regul > 60 ml/min Cretere a TA (HTA uoar/medie) Modificri morfopatologice Nefro- i glomerulomegalie

Hiperfunie / hiperfiltrar e Silenios

510ani

Hipertrofie mezangial ngroarea MBG Leziuni de scleroz nodular focal i segmentar Minime modificri tubulointerstiiale Leziuni glomerulare difuze

Incipient 10(micro- 15ani albuminurie )

Clinic 15- Proteinurie clinic (macro- 20ani HTA albuminurie eRFG < 60 ml/min ) Insuficien >20a HTA

Leziuni glomerulare

Diagnosticul stadiilor precoce ale BRD presupune investigarea urmtorilor parametri funcionali:
Rata filtrrii glomerulare raportat la suprafaa corporal (1,73m2). albuminuria - parametru forte ce coreleaz cu toate complicaiile cronice.

Microalbuminuria - valori ntre 20 i 200g/min sau ntre 30 -300mg/24 ore Macroabuminuria - valori ce depesc 200g/min sau 300mg/24 ore.

Diagnosticul microalbuminuriei trebuie fcut pe cel puin pe dou valori pozitive din 3 determinri efectuate ntr-un interval de 6 sptmni. Trebuie eliminate n prealabil cauzele care pot da rezultate false pozitive: infeciile urinare, secreia vaginal abundent, dezechilibrul metabolic marcat, efort fizic, febr etc. Determinarea RAC raportul urinar ntre albumin i creatinin, care necesit a fi repetat de 3 ori n 3 zile

Modaliti de exprimare a ratei de eliminare urinar a albuminei

Parametru Normoalbuminuri Microalbuminur a ia Macroalbuminur ia

Concentraia albuminei Colecia nocturn Colecia 24 ore Raport urinar A/C M Raport urinar A/C F

< 20 mg/l < 20/min < 30mg/24ore < 25mg/g < 2,5mg/mmol <30 mg/g < 3,0 mg/mmol

20-300mg/l 20-199/min 30299mg/24ore 25-300mg/g 2,5-30 mg/mmol 30-300mg/g 3,030mg/mmol/l

>300mg/ >200/min >300mg/24 ore >300mg/g >30mg/mmol >300mg/g >30mg/mmol

Exminarea pacienilor Microalbuminuri Proteinurie e

Nivelul TA Microalbuminuria Creatinina i ureea sanguin Lipidograma ECG Fundul de ochi
Nivelul TA Proteinuria Proteinograma PFR Creatinina i ureea sanguin Lipidograma ECG, ECHO CG Fundul de ochi

IRC
Nivelul TA AGS (anemie) Hipoglicemii Proteinuria PFR Creatinina i ureea sanguin Ionograma (K, Na, Ca, P) Lipidograma ECG, Fundul de ochi

Hipoglicemia n IRC
Este un factor de pronostic nefavorabil; Determinat: Scade activitatea hormonilor contrainsulinici; Acumularea ureei posed efect hipoglicemiant; Hipoproteinemia contribuie la eliberarea insulinei din legtura cu proteina; Afectarea parenchimului renal nu are loc degradarea insulinei; Scderea FG pn la 20 ml/min contribuie la diminuarea filtraiei de insulin i crete perioada de eliminare a insulinei;

Principiile terapeutice generale

Detectarea i eliminarea factorilor poteniali reversibili, ce pot contribui la progresia BRD i la diminuarea rezervei funcionale renale eRFG; Reducerea ratei de declin a funciei renale prin:

normalizarea proceselor metaboice, tratamentul HTA, ameliorarea controlului glicemic i instituirea unei diete specifice. O componen special a tratamentului este blocarea Sistemului renin angiotensin prin utilizarea IEC sau/i a blocanilor de receptori A1 ai angiotensinei II, iar reducerea eliminrii albuminei este o int terapeutic important.

Asigurarea unei integrri familiale i sociale a pacientului , pentru ameliorarea calitii vieii, i pregtirea acestuia pentru tratamentul de substituie renal cronic.

Nefropatia diabetic evoluia natural

Hiperperfuzie glomerular Modificri morfologice faza silenioas Nefropatia diabetic incipient Microalbuminurie Nefropatia propriu-zis Proteinurie Compensarea DZ IEC i IRA Controlul TA Corecia metabolismului P,Ca Corecia anemiei Compensarea DZ IEC i IRA Controlul TA

Compensarea DZ IEC i IRA Controlul TA Dieta hipoproteic Corecia dislipidemiei

Insuficiena renal terminal

Dieta renal
SCOPUL
ncetinirea declinului funciei renale

CERINELE
Restricie proteic Hiposodat Coninut redus de K

Limitarea proteinelor animaliere n dependen de stadiul nefropatiei

Stadiul Cantitate de proteine nefropatiei recomandat g/kg Microalbuminuri 0,8 1,0 e Macroalbuminur ie IRC 0,7 0,8 0,7

Recomandri pentru insulinoterapia pacienilor cu IRC

FG > 50 ml/min doza nu se modific; FG 50-10 ml/min doza se reduce cu 25% FG < 10 ml/min doza se scade cu 50%

Preparatul Metformin Pioglitazon

Ci de eliminare Rinichi Ficat

Excreia cu urina 90% 15-30%

Administrarea la pacienii cu BCR III-V Contraindicat Corecia dozelor nu este necesar Este contraindicat n IC Nu este recomandat Necesit corecia dozelor preparatelor retard Cu atenie necesit corijarea dozelor Preparat de elecie, corijarea dozelor nu este necesar

Glibenclami d Glipizid Glimepirid Gliclazid Glicvidon Repaglinid Nateglinid Exenatide Sitagliptin

Ficat, rinichi Ficat, rinichi Ficat, rinichi Ficat, rinichi Ficat Ficat Ficat, rinichi Rinichi Ficat, rinichi

50% sub form de metabolii activi 70% (10% preparat active, 60% inactiv) 60% cu metabolii parial activi 70% sub form de metabolii inactivi 5% < 10% 83% sub form de metabolii activi Sub form de metabolii 79% form neschimbat

Cu atenie necesit corijarea dozelor Corecia dozelor se efectuaz FG < 30ml/min Cu atenie necesit corijarea dozelor FG < 50ml/min

Corecia tensiunii arteriale

Pentru toi pacienii cu diabet zaharat T/A 130/80mmHg

JNC VI (Joint National Committee )SUA 2003, ESH 2003, 2007 NKF KDOQI 2007

 Preparatele de prim linie pentru tratamentul hipertensiunii arteriale n cadrul nefropatiei diabetice sunt:
IEC n diabetul de tip 1 IRA n diabetul de tip 2

Glucosaminoglicanii Efecte :
Micoreaz albuminuriei Reduc nivelul de TG Scderea fibrinogenului Ameliorarea disfunciei endoteliale

Preparatul Sulodexide (Vessel DueF)

Neuropatia diabetic
Neuropatia diabetic este un termen ce semnific patologia sistemului nervos in stadiul clinic sau subclinic care se intilnete n diabetul zaharat n lipsa altor cauze determinante i care se caracterizeaz prin manifestri la nivelul componentei somatice i/sau vegetative a sistemului nervos.

Neuropatia
NED este produs parial prin afectarea vasa nervorum, i de aceea nu poate fi ntrodus n microangiopatii pure; Dup 20 ani practic toi pacienii cu DZ au una din manifestrile NED NED a SNC este foarte rar ntlnit Cel mai frecvent polineuropatia simetric senzitiv distal Majoritatea manifestrilor sunt cronice i progresive NED autonom pot avea forme grave, ireversibile, invalidante NED este responsabil de majoritatea ulceraiilor piciorului diabetic

Calea poliol si celula Schwann

Hiperglicemi e Calea poliol : =>sorbitol + fructoza Hiperosmolaritat i.c. Monoinozitol i.c.

ATPaza Na/K dependente viteza conducerii nervoase

fluxul axonal

sineza de fosfo-inozitol

Modificari paranodale Demielinizari Distructii axonale

Clasificarea neuropatiei diabetice (.. 2000)

Polineuropatie simetric distal senzitiv Neuropatie proximal asimetric predominant motorie Radiculopatia Mononeuropatie Neuropatia autonom

Neuropatie periferic:

Encefalopatia, encefalomielopatia diabetic Dereglri acute neuro-psihice pe fon de decompensri metabolice (cetoacidoza, hipoglicemia) Dereglri acute a circulaiei cerebrale

Neuropatie central

Reversibile Neuropatia hiperglicemi c

Ireversibile 1. Polineuropatii simetrice Cronice oPolineuropatia predominant senzitiv simetric distal 2. Neuropatii focale i multifocale Neuropatia proximal motorie (amiotrofia) Neuropatia de nervi cranieni (nervii muchilor extraoculari i nervul facial)

oPolineuropatia predominant Radiculopatia motorie simetric toracoabdominal distal

Neuropatia focal a oNeuropatia membrelor autonom Acute

Particularitile polineuropatiei senzitive simetrice distale

Localizarea de predilecie la nivelul poriunii distale a membrelor inferioare; Predominana simptomelor senzitive fa de cele motorii; Simetria simptomelor

Simptomatologia polineuropatiei simetrice senzitive distal

- Simptomatologie neurologic pozitiv (prezena) Parestezii, disestezii, Hiperestezii, alodinie. Dureri neuropate - nocturne acute, pulsatile, arztoare, neptoare etc - Simptomatologie neurologic negativ (absena) Hipoestezia dureroas i termic
n regiunea distal care evolund se rspndete i pe cele proximale

- Dereglarea sensibilitii tactile, termice, dureroase, vibratile - Scderea sau lipsa reflexelor osteotendinoase

Diagnosticul polineuropatiei
Electromiografia: scderea vitezei de transmitere a impulsurilor nervoase pe fibrele nervoase Aprecierea diferitor tipuri de sensibilitate : fibrele senzitive sunt afectate mai frecvent ca cele motorii scorul TSS (Total Symptom Score): analizeaz acuzele durerea, arsura, paresteziile, amoreal.

Zonele de testare a sensibilitatii

Testarea sensibilitatii cu monofilament la presiune

DiabeticFoot Ulcers:Prevention, Diagnostic and Clasification

Teste de sensibilitate
Tactil - cu fire de bumbac; Dureroas cu acul; Vibratorie cu diapazonul.

 Neuropatia diabetic autonom (NDA)

se dezvolt timp de muli ani lent i asimptomatic, las pacienii fr capacitatea de a simi cnd au devenit deja hipoglicemici sau sufer un atac de cord. poate afecta orice organ al corpului uman, altereaz calitatea veii; provoac o cretere marcat a riscului de mortalitate al pacienilor diabetici.

NDA poate afecta orice organ i sistem

Pupilare: Afectarea funciei pupilomotorii de adaptare la ntuneric; Pupila de tip Argyll-Robertson. Metabolice: Nerecunoaterea hipoglicemiei; Absena rspunsului la hipoglicemie; Cardiovasculare: Tahicardie fix, de repaus; Scderea toleranei la efort; Denervare cardiac; Hipotensiune orthostatic; Intolerana temperaturilor nalte. Neurovasculare: Zone simetrice de anhidroz distal; Transpiraie gustatorie; Hiperhidroz n partea superioar a corpului; Gastrointestinale: Constipaie; Gastropareza diabeticorum; Diaree; Disfuncie esofagian. Genitourinare: Disfuncie erectil; Ejaculare retrograd; Cistopatie;

 Neuropatia diabetic cardiovascular

autonom

face parte din neuropatiile diabetice, complicaie destul de frecvent att a diabetului zaharat de tip 1 ct i cel de tip 2, crete nivelul mortalitii pacienilor cu diabet.

 Tahicardia de repaus i scderea variabilitii FC. Tahicardia de repaus > 100/min este un semn precoce de NDA. Ea nu este influienat de stimuli fiziologici (ortostatism, compresie de sinus carotidian etc) i apare din cauza neuropatiei vagului. Disfuncia de ventricul stng Pacienii cu NDA pot prezenta disfuncii de ventricul stng (precoce la DZ tip 1), legate de neuropatia vagului, cu creterea nocturn a TA. Prima care apare este disfuncia diastolic apoi cea sistolic. Scderea rezervei circulatorii coronariene NDA determin modificarea rspunsului vasodilatator al arterelor coronare de rezisten, n caz de stimulare simpatic crescut, proporiona cu gradul neuropatiei simpaticului. Ischemia miocardic silenioas i moarte subit Pierderea ritmului circadian al TA Hipotensiunea arterial ortostatic (postural) i

Manifestrie clinice ale NDA cardiovasculare

Metode de diagnostic ale NDA cardiovasculare

Testul (recomandat de procedur) Frecvena cardiac de repaus Variabilitatea frecvenei cardiace cu respiraia n clinostatism Frecvena respiraiei de 6/min Nu se efectuaz dup hipoglicemii sau consum de cafea Modificarea frecvenei cardiace la trecerea n ortostatism Se va msura intervalul R-R la a 15 i la 30 btaie; Normal tahicardia iniial este urmat de bradicardie reflex Frecvena cardiac n timpul manevrei Valsalva Pacientul expir forat ntr-un manometru la presiunea de 40 mm/Hg timp de 15 sec Msurarea presiunii arteriale la trecerea n ortostatism Msurarea se face n clinostatism i la 2 min dup trecerea n ortostatism Msurarea TAD la efort izometric Se stabilete capacitatea maxim de strngere a pacientului i apoi se face msurarea la un efort de 30% din cel maximal Valori anormale > 100/min Diferena < de 10/min sau raportul duratei R-R expir/inspir > 1,7

Raportul duratei R-R 30/15 > 1,03

Raportul dintre cel mai lung i cel mai scurt interval R-R < 1,2 Scdere > 30 mmHg (scderea de 10 29 mm se consider de grani) Creterea < 16mmHg la braul contrlateral

Neuropatia autonom a aparatului urogenital Cistopatia diabetic (vezica neurogen sau neuropat) este cauzat de neuropatia nervilor sacrali, ce induce perturbarea funciei muchiului detrusor. Afectarea aceasta duce la alterarea senzaiei de umplere a vezicii i la areflexia detrusorului (lipsa de reacie).
simptomatologia, n stadiul incipient este asimptomatic, dar, ulterior, pot aprea simptome ca:
dificulti la miciune, senzaie de miciune imperioas, jet slab, jet ntrerupt, creterea intervalului dintre miciuni, golire incompet a vezicii urinare.

Diagnosticul ecografia pn i dup golirea vezicii urinare, urografia, cistoscopia. Mai sofisticate cistograma, cistometrografia, msurtori ale fluxului urinar.

Neuropatia autonom a aparatului urogenital

Disfuncia erectil i impotena sexual Disfunca erectil este cauzat de neuropatie, la 80% dintre brbaii cu DZ, constituind o problem la cei mai tineri de 60 ani. Principala anomalie pare s fie la niveul sistemului parasimpatic, responsabil de rigiditatea penian. Impotena sexual este prezent la 30-75% dintre brbaii cu DZ, n etiopatogenia ei intervenind, n primul rnd NDA, dar i ali factori printre care: NDA prin interesarea parasimpaticului, i prin cea a simpaticului, Scderea concentraiei peptidului intestinal vasoactiv Deficitul senzorial al nervului dorsal al penisuui Angiopatia ocluzia ramurilor ruinoase interne, sindromul Leriche Numeroasele medicamente administrate care pot influiena funcia sexual Factorii psihogeni. Debutul impotenei este progresiv, ea devenind definitiv la aproximativ 2 ani de la apariia primelor semne. La femei disfuncia sexual este mai greu de apreciat, simptomatologia ei fiind reprezentat de: scderea dorinei sexuale, a

Neuropatia autonom a aparatului digestiv

Gastropareza diabetic ntrzierea evacuaiei gastrice este prezent a 25-50% dintre cazuri, fiind vorba n majoritate de DZ tip 1, cu durata bolii mai mare de 10 ani, la care coexist i alte compicaii neuropate. Simptomatologia nu este proporional gradului afectrii, existnd pacieni cu gastroparez demonstrabil, complet asimptomatici, i, invers pacieni cu tablou clinic zgomotos , la care evacuarea stomacului este nemodificat. Alimentele stagneaz n stomac, provocnd, greuri, vrsturi alimentare progresive, balonare, meteorism, inapeten i chiar anorexie, saietate precoce, dureri abdominale, pirosis, tendin de hipoglicemie din cauza ntrzierii absorbiei alimentelor.

Neuropatia autonom a aparatului digestiv

Diareea diabetic manifestare relativ rar, severitate redus, ns este deranjant pentru pacient. Ea este cauzat de accelerarea motilitii intestinale, prin denervarea autonom, reducerea absorbiei de lichide, disbacterioz, gastroparez diabetic. n mod clasic diareea este predominant:
nocturn, prezentnd remisiuni i recurene. Atacurile de diaree aspect apos, sunt precedate de garguimente intestinale i discomfort abdominal. Lipsesc durerea n timpul emisiunii scaunului, sngerarea i malabsorbia (greutatea corporal se menine de regul constant). Simptomele au o durat variat de la cteva ore pn la cteva zile i apoi se remit, fiind urmate de perioade cu tranzit normal sau chiar constipaii.

Constipaia Incontinena fecal apare prin incompetena sfincterului anal. Dischineziile esofagiene Litiaza biliar

Glandele sudoripare Anomailii de sudoraie periferic localizarea cea mai frecvent este la picioare i gambe (n oset) i const n pierderea transpiraiei (anhidroza picioarelor). Pielea este uscat, cu crpturi, ce pot constitui pori de intrare pentru infecii. n mod tipic, hipo- sau anhidroza picioarelor se poate asocia cu diaforez (transpiraie excesiv) n partea superioar a corpului (cap, gt, trunchi). Redistribuirea rspunsului sudomotor este un semn precoce de disfuncie simpatic. Anomalii de sudoraie legate de alimentare Aceast categorie de anomaii ale sudoraiei este foarte caracteristic n NDA. Transpiraia debuteaz brusc, la puin timp dup nceputul masticrii unor alimente gustoase (n special brnz) la frunte, i cuprinde faa, scalpul, ceafa uneori umerii i partea superioar a trunchiuui, oblignd pacienii s se tearg cu prosopul n timpul meselor. Mecanismul este necunoscut, se suspecteaz o regenerare aberant a nervilor. Anomalii nocturne ale sudoraiei unii pacieni prezint epizoade nocturne de transpiraie, rare i neexplicabile, nedeterminate de hipoglicemie, necesitnd schimbarea pijamalei i a cearafurilor.

Slides current until 2008

Msuri ce vizeaz combater ea procesul ui lezional progresiv al fibreor nervoase

Metod Ameliorarea controluui glicemic Benfotiamin, singur sau n combinaie cu cianocobolamin i piridoxin Antioxidante

Medicament Milgama mono Milgama 100 Milgama N Acid -lipoic Vitamina E

Doz/zi 1c x 3 ori pe zi

600-1200mg/zi i/ apoi per os 400 1200 Un 0,5-4mg i/v, intraarterial

Vasodilatatoare

Trandalopril Sulfat de magnesiu 20%

Msuri antialgic e

AINS Antidepresive triciclice Alte antidepresive Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei Inhibitori ai recaptrii a serotoninei i noradrenalinei

Ibuprofen Diclofenac Amitriptilin Imipramin Paroxetin Duoxetin (Cymbalta)

800-1200mg 100-200mg 25-150mg 25-150mg 40mg 60-120mg

Complicaiile macrovasculare

Macroangiopatia
Mai mut de 70% din decesele pacienilor cu DZ sunt de natur cardiovascular; Substratul anatomic este leziunea aterosclerotic i foarte rar, calcificarea mediei arterelor sau mediocalcinoza Mnckeberg. Termenul de macroangiopatie este adecvat cnd ateroscleroza apare la un pacient cu DZ de lung durat > 10 ani, mai ales 20 ani cu un control glicemic precar, altfel se vorbete despre ateroscleroza asociat cu DZ Predomin n Dz tip 2

Macroangiopatia
Boala coronarian Boala arterelor cerebrale Boala arterelor periferice

Pacienii diabetici au un risc de 2-6 ori mai mare de a dezvolta aceste complicaii comparativ cu populaia general.

Particularitile aterosclerozei la pacienii cu DZ : mai frecvent dect la nediabetici; mai precoce, cu cel puin 10 ani; mai extins i mai grav; mai distal, interesnd i arterele mici, terminale, ceea ce limiteaz posibilitile chirurgiei reconstructive a arterelor membrelor inferioare; anuleaz protecia sexului femenin

Afectarea cordului n cadrul diabetului

boala coronarian de natur aterosclerotic; cardiomiopatia diabetic ( fr contribuia patologiei coronariene), constnd n modificri interstiiale (cu pstrarea miocitelor) i depuneri de material PAS pozitiv; microangiopatia diabetic (ngroarea membranei bazale i formarea de microaneurisme, n microcirculaie); Neuropatia autonom; consecinele HTA ( hipertrofia ventricular stng, apoi perturbarea funciei sistolice, i adesea insuficiena cardiac).

Boala coronarian leziunile arterelor coronariene

predomin leziunile tritronculare (ateroscleroza coronarian fiind difuz i sever, iar placa de aterom, mai friabil, evolund neateptat spre ruptur, din cauza coninutului foarte mare de lipide, macrofage i trombi); coronarele au n majoritate multiple ulceraii ale plcilor de aterom, precum i trombi, astfel nct infarctul poate aprea i ntr-o zon cu stenoz destul de larg; leziunile aterosclerotice sunt localizate distal, ceea ce fac dificile angiopastia cu stent i bypassul;

Boala coronarian la diabetici indic urmtoarele caracteristici : apare de 2-3 ori mai frecvent, apare la o vrst mai tnr (n general cu 7-10 ani), riscul relativ al mortalitii cardiovasculare este de 2-3 ori mai mare.

Infarctul miocardic acut la diabetici

Pacienii cu DZ au un risc mai mare de infarct miocardic acut; pronosticul este mai sever, absena simptomatologiei dureroase caracteristice (n circa 80% din cazuri) datorat prezenei neuropatiei diabetice asociate; la o extensie egal a zonei infarctizate, o mortalitate mai nalt. mai frecvente compicaiile ca reocluzia coronarian, reinfarctizarea, rupturile de cord i diminuarea hiperkineziei compensatorii din teritoriile vecine infarctului.

Tratamentul bolii cardiovasculare are ca scop prevenirea apariiei sau ncetinirea evoluiei acestor complicaii.
Optimizarea stilului de via Optimizarea controlului metabolic Tratamentul farmacologic: Combaterea ischemiei miocardice prin aciune asupra factorilor de risc: Inhibitorii enzimei de conversie preparate de prima linie din cauza efectului de scdere a postsarcinii ct i a celui de remodelare ventricular; -blocantele selective scad consumul miocardic de oxigen, prin diminuarea frecvenei cardiace; Blocantele canalului de Ca Diureticele economisitoare de K au indicaie n special la persoanele cu HTA i insuficien cardiac; Nitraii Tratamentul dislipidemiei Statinele Fibrai n prezena hipertrigliceridemiei Tratamentul antiagregant pachetar Aspirina 100 mg/zi la toi pacienii cu unu sau mai muli factori de risc cardiovascular Tratament de revascularizare.

Boala arterelor cerebrale

AVC de 3 ori mai frecvent la diabetici, inducnd o mortalitate crescut. Frecvena crete cu vrsta, cu durata diabetuui, cu prezena hipertensiunii arteriale i cu gradul dezechilibruui metabolic. Sunt mai frecvente la femei dect la brbai. Leziunea cea mai frecvent este reprezentat de AVC-ul ischemic , hemoragia cerebral are o frecven mai mic dect infarctul cerebral, dar are o gravitate mai mare. Ca i n cazul infarctului de miocard, accidentele vasculare cerebrale acute pot fi o complicaie a DZ necunoscut anterior i netratat.

Boala arterelor periferice localizarea cea mai frecvent este sectorul membrelor inferioare, vascularizarea membrelor superioare fiind mai rar interesat. manifestrile vasculare sunt prezente naintea diagnosticrii DZ i se agraveaz paralel cu durata acestuia, cu ct calitatea controlului glicemic este mai precar.

Particularitile arteriopatiei diabetice sunt urmtoarele:

Apare de 2 ori mai frecvent la diabetici, iar dintre acetia mai frecvent la fumtori, Raportul de frecven ntre brbai/femei, la arteriopatia aterosclerotic este de 5/1, la diabetici scade la 3/1; n cele mai multe cazuri claudicaia intermitent ntlnit n arteriopatia aterosclerotic este rar la pacienii diabetici datorit asocierii neuropatiei; Macroangiopatia se asociaz cu leziuni extinse n arteriole, precum i n vasele mai mici.

Diagnostic:
Anamneza
durere cu caracter de claudicaie intermitent apare la mers, dispare n repaos.

Examenul clinic:
Inspecia
paloarea tegumentelor, accentuat de ridicarea membrelor, dispariia pilozitii, modificri trofice ale unghiilor, tegumente reci, ulceraii i gangrene.

Palparea pulsului arterial: examinarea ncepe la nivelul arterelor distale, absena pulsului semnific obstrucia arterial; Ascultaia arterelor (femurale) evidenierea suflurilor semnific o stenoz semnificativ (>50% din lumen);

Investigaii paraclinice:
ultrasonografia Doppler cu
calculul indicelui glezn-bra, raportul ntre tensiunea arterial sistolic la gamb i cea brahial (normal > 0,9),

angiografia cu substan de contrast sediul i carcterul aterosclerozei, angiocomputertomografia evideniaz sediul i importana ateromatozei.

Piciorul diabetic
Piciorul diabetic definete un spectru variat de afeciuni ale picioarelor la pacienii cu diabet zaharat (care implic practic toate structurile anatomice i biomecanica piciorului), care pot s duc la distrucii tisulare care s impun efectuarea de amputaii ale membrelor inferioare. Noiunea de picior diabetic ntrunete multiplele compicaii diabetice localizate la nivelul membrelor inferioare i a consecinelor posibile ale acestora ulceraii, gangrene i amputaii. neuropatie arteriopatie

Factorii etiopatogenetici care intervin n producerea ulceraiilor :

Factori predispozani
Factori care reduc rezistena esuturilor la agresiune
Arteriopatia cronic obliterant a membreor inferioare Microangiopatia, Neuropatia diabetic autonom Neuropatie motorie Neuropatie senzitiv Limitarea mobilitii articulare Alte complicaii

Factori care cresc probabilitatea agresiunii

Factori precipitani leziuni tegumentare spontane sau traumatice Factori de perpetuare

Cicatrizare ntrziat Infecia ntrzierea diagnosticului i tratamentului.

Neuropatia diabetic
Simptome: Arsuri Dureri Parestezii Semne: Piele atrofica Calus Unghii distrofice Deformari osoase Slabiciune musculara Reducerea/absenta sensibilitatii Absenta reflexelor Evaluare: Monofilament Vibratii Reflexe Management: Controlul durerii Trimitere specialist

Arteriopatie
Simptome:
Claudicatie intermitenta Durere de repaus Durere spontana, brusc instalata

Evaluare Echo-Dopler Angiografie Management Medicatie Exercitii fizice Trimitere la specialist

Semne:

Absenta pulsului Paloare la ridicarea membrului inferior Roseata la trecerea in ortostatism Cianoza Modificari trofice

Caracteristici clinice ale ulceraiilor neuropate i ischemoneuropate

Caracteristica Localizare Ulceraie ischemoneuropate Haluce, suprafaa lateral a piciorului, clci Ulceraie neuropat Planta anterioar(capul distal al metatarsientelor, alte puncte de compresiune anormal) Alb-slninos Hiperkeratoz Prezent Evidente Temperatura normal sau picior cald, tegumente cianotice Absent Hipoestezie tactil, algic, vibratorie

Aspect Piele nconjurtoare Puls Semne locale de infecie Temperatura i aspectul tegumentelor Durere Sensibilitate

negricios Subire, atrofic Redus sau absent Reduse Temperatura sczut, tegumente palide sau cianotice Prezent Sensibilitate normal sau diminuat

La inspectie
Cauta orice modificare osoasa cunoscand principalele modificari de la nivelul piciorului.

ULCERELE NEUROPATICE SE DISTING:

1) indolore 2) nconjurate de un calus 3) Asociate cu prezena pulsaiilor arterelor periferice (circulaia neafectat)

www.diabetes.usyd.edu.au/foot/Neurop1.html

www.thefootclinic.ca/services_diabetic.php

Componentele examenului clinic sunt:

ANAMNEZA Istoric personal ulceraii, amputaii; intervenii de reconstrucie vascular; osteoartropatie Charcot, fumat. Simptome de neuropatie pozitive : parestezii, arsuri, nepturi, dureri; negative amoreli, senzaie de deget mort. Simptome de ischemie periferic claudicaie intermitent, durere de repaus, ulceraii nevindecate. Alte compicaii ale Dz renale, oculare,

Componentele examenului clinic sunt:

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia tegumentelor - culoare, umiditate (transpiraii sau uscciune); infecii (incusiv i infecii fungice); ulceraii; calusuri (i hemoragii n calusuri), hiperkeratoze, vezicule; deformri i infecii ale unghiilor. Inspecia muscuo-scheletal deformri (degete n ghear, sau ciocan, haluce vag, picior hiperexcavat, cu capete metatarsiene proeminente), picior Charcot, amiotrofia muchilor interosoi. Examenul neurologic testarea sensibilitii cu monofilamentul, testarea percepiei vibratile, testul nepturii, reflexele osteo-tendinoase, Examenul vascular palparea pulsaiilor arterelor, msurarea indicelul de presiune (tensiune) glezn/bra.

Preventia piciorului diabetic

Educaia pacientului pentru ngrijirea piciorului: Examinarea piciorului zilnic ngrijirea pielii i unghiilor. Incalaminte adecvata Identificarea deformrilor osoase Renunarea la fumat Evalueaza/imbunataeste controlul: Glicemiei TA Factorilor de risc cardiovasculari

Cerine pentru formularea diagnosticului

Diabet zaharat: Tipul (1 sau 2). Gravitatea uoar, medie, grav. Nivelul compensrii (compensat, subcompensat, decompensat). Microangiopatie diabetic:

Neuropatie diabetic Sindromul piciorul diabetic (de menionat forma) Macroangiopatie diabetic:
Cardiopatie ischemic. Insuficiena cardiac. Afeciuni cerebrovasculare. Angiopatie periferic.

Retinopatie (de menionat stadiul la OD i OS, starea dup laserocoagulare). Nefropatie (de menionat stadiul).

Hipertensiunea arterial Dislipidemia Afeciuni asociate.

Complicaiile acute
Cetoacidoza i coma cetoacidozic Coma hiperosmolar Coma lactacidozic Coma hipoglicemic

Cetoacidoza
Cetoacidoza diabetic (CAD) este o complicaie metabolic acut sever a diabetului zaharat, care poate pune n pericol viaa pacientului. CAD se datorete insuficienei severe (relative sau absolute) de insulin, asociat cu o secreie excesiv de hormoni de contrareglare:
glucagon, cortisol, catecolamine, GH (STH)

Diagnostic
hiperglicemie >14mmol/l cetoz (corpilor cetonici n snge > 5mmol/l) acidoz metabolic (scderea pH-ului i a bicarbonatului seric).

Clasificare pH-ului sub 7,35 - cetoacidoza moderat, pH-ului sub 7,3 - cetoacidoza avansat, precom pH-ului sanguin sub 7,2 i/sau CO2 (rezerva alcalin) sub 10mEq/l cetoacidoz sever sau coma cetoacidozic

Cauzele cetoacidozei
Pacienii cu Dz de tip 1
Cetoacidoz ca manifestare primar a diabetului (25%) Omiterea sau ntreruperea injeciilor de insulin. Maladii intercurente, procese inflamatorii, acutizarea maladiilor cronice Stres psihoemoional, intervenii chirurgicale DZ instabil brittle diabetes

Pacienii cu Dz de tip 2
Maladii intercurente severe, procese inflamatorii, acutizarea maladiilor cronice, IMA, AVC Intervenii chirurgicale Medicamentoas glucocorticoizi, diuretice, contraceptive

INSULINA

Glucoza exogen
STH STH
(Scade preluarea periferic a glucozei)

GLICEMIE

Pierdere renal (glicozurie)

T3 i T4
cresc absorbia carbohidrailor

CATECOLAMINE CATECOLAMINE
( Cresc glicogenoliza )

GLUCAGON GLUCAGON
(Crete glicogenoliza Crete gluconeogeneza)

CORTIZOL CORTIZOL
(Creterea gluconeogenezei)

Legend: aciune de scdere a glicemiei aciune de cretere a glicemiei Factorii implicai n controlul glicemiei

DEFICIT DEFICITINSULINIC INSULINIC EXCES EXCESDE DEHORMONI HORMONIDE DECONTRAREGLARE CONTRAREGLARE

+ +

ACCELERAREA LIPOLIZEI

INIIEREA PROTEOLIZEI

ACCELERAREA GLICOGENOLIZEI I GLUCONEOGENEZEI

PIERDERE DE PRODUCIE EXCESIV DE CC K+ , PO43-

ELIBERARE DE AA (n special alanin)

HIERGLICEMIE MARCAT, GLICOZURIE

PIERDERI LICHIDIENE I ELECTROLITICE IMPORTANTE

HIPEROSMOLARITATE
ACIDOZA METABOLIC

COM COM

PIERDERE SUPLIMENTAR DE K+ , PO43-

SAD, OC, ARITMII CARDIACE

Principalele mecanisme patogenice implicate n CAD

Tabloul clinic
Istoric de poidipsie, poliurie, scdere ponderal rapid, astenie marcat; Modificarea aspectului: facies palid sau din contra vultuos, extremiti cianotice, reci; prezena hipotermiei, cauzat de vasodilataia periferic, este un semn de pronostic sever; Semne de deshidratare sever: limb uscat, prjit, tegumente uscate cu pliu persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, tendin marcat spre prbuire tensional i oligurie sau anurie; Respiraie acidotic Kussmaul; Simptome digestive: greuri, vrsturi, dureri abdominale; Semne neurologice: dezorientare, somnolen, abolirea strii de contien (>50% dintre cazuri);

Paraclinic
Glicemie > 14mmol/l, deseori fiind cu mult mai mare; Cetonemie i cetonurie; pH sanguin sczut i bicarbonat sczut, n funcie de stadiul CAD; K: capitalul total al potasiul este sczut, kaliemia variaz n funcie de durata CAD, la nceput fiind normal sau chiar uor crescut (ca urmare a deshidratrii, oliguriei i acidozei), ca s scad n timpul tratamnetului Na este, de obicei, normal, dar poate fi diminuat, din cauza hiperglicemiei, de aceea este important determinarea sodiului corectat, dup formula osmolaritatea plasmatic este crescut leucocitoz, proporional cu nivelul cetonemiei, moderat de obicei, ce poate exista chiar n absena unei infecii, dar devine sever n cazul infecii asociate; ureea sanguin crescut prin deshidratare; creatinina fals crescut la diabeticii cu funcie renal normal, sau real crescut la cei cu alterarea funciei renale; lipaza este mrit de cel puin de trei ori peste limita superioar a normalului; amilazele pot fi crescute moderat sau foarte mult crescute n pancreatita acut

Controlul de laborator
Glicemia fiecare or, pn la 13-14 mmol/l, apoi 1 dat la 3 ore. Acetona n urin de 2 ori pe zi, primele 2 zile apoi 1 dat n zi. AGU i AGS iniial i apoi 1 dat la 2-3 zile. K, Na de 2 ori n zi. EAB de 2 ori pe zi. Creatinina sngelui iniial apoi 1 dat la 3 zile

STADIALIZAREA CETOACIDOZEI DIABETICE

STADIUL (dup Assal) STADIUL CETOACIDOZ INCIPIENT CETOZ CETOACIDOZ MODERAT 7,35 - 7,31 20 - 16 - 5 - 10 300 - 400 pH CO2 TOTAL (mEq/l) 26 - 21 BAZE EXCES (mEq/l) -2 -5 GLICEMIE (mg%) SEMNE CLINICE astenie, poliurie, polidipsie. astenie, anorexie, poliurie, polidipsie, halen acetonemic, anorexie, epigastralgii, poliurie, polidipsie, vrsturi, halen acetonemic S.A.D. respiraie Kussmaul. halen acetonemic, deshidratare intens, cu nfiare cadaveric, respiraie Kussmaul, hipotermie, tahicardie, hipotensiune arterial, hipotonie muscular, hipo-ROT

> 7,35

CETOACIDOZ

CETOACIDOZ AVANSAT ( PRECOMA)

7,30 - 7,20

15 - 11

-10 -15

600 - 800

COMA CETOACIDOZIC

CETOACIDOZ SEVER ( COMA )

< 7,20

10

> - 15

> 800

Coma diabetic hiperosmolar Coma diabetic hiperosmolar (CDH) fr cetoacidoz este o compicaie metaboic acut, ntlnit la pacienii cu DZ, indus de un deficit insulinic (relativ) sever i caracterizat printr-o hiperosmolaritate plasmatic, de natur excusiv hiperglicemic sau mixt (hiperglicemic i hipernatriemic), ce depete 320mOsm/l.

Factori declanani ai CDH

hipernatriemii prin scderea aportului de ap
alterarea mecanismului setei deprivarea de ap

hipernatriemii prin creterea eliminrilor de ap

pierderi cutanate i pulmonare

ocul caloric transpiraii excesive arsuri polipnee diaree vrsturi

pierderi digestive pierderi renale

diabet insipid central i nefrogen insuficiena renal rinichi hipopotasemic, hipocloremic, hipercalcemic diurez osmotic indus (manitol, uree)

Cauzele probabile ale faptului c hiperglicemia sever din CDH nu se nsoete de cetoz:
Secreia de insulin este suficient ca s previn lipoliza i deci cetogeneza, dar inadecvat pentru a inhiba producia hepatic de glucoz i hiperglicemia este mai marcat; Efectele mai reduse ale hormonilor de contrareglare; Inhibarea lipolizei, de ctre starea hiperosmolar.

+
Inhibiia lipolizei Cetogenez normal sau uor crescut

DEFICIT (RELATIV) SEVER DE INSULIN utilizarea glucozei glicogenoliza HIPERGLICEMIE GLICOZURIE

Alterarea senzaiei de sete la vrstnici

POLIURIE Eliminarea de electrolii K, Na

COMA

DESHIDRATARE HIPOVOLEMIE

renin-angiotensi -aldosteron HIPEROSMOLARITATE Na

Semne clinice
pacienii vrstnici (de obicei) obnubilai, cel mai adesea (nivelul deprimrii se corelez cu gradul osmolaritii), ns starea lor de contien poate fi variat: de la orientare temporo-spaial normal pn la coma profund (osmolaritatea depete 350mOsm/l). deshidratare, ca semn foarte important.

turgorul cutanat diminuat sugereaz un grad de deshidratare de 5%, reducerea ampitudinii pulsului, n ortostatism (10% din lichidul extracelular, aproximativ 2 l); dac se adaug hipotensiunea arterial, n ortostatism, deficitul de lichide este i mai mare (3-4l). Hipotensiunea arterial n decubit, alturi de pieea uscat, de limb prjit, i de hipotonia globilor oculari, indic o deshidratare sever (>20% din lichidul extracelular).

tulburri neurologice polimorfe

mioclonii, contractur, agitaie, tremurturi ale extremitilor care exprim suferina cerebral difuz consecutiv hiperosmolaritii);

creterii vscozitii sanguine i a hipercoagulabilitii

semne de tromboz intravascular n diferite sectoare, att periferice (ischemia acut a unui membru inferior) ct mai ales, n sectorul vaselor cerebrale, cu cortegiul semnelor specifice accidentului vascular instalat progresiv.

Diagnostic biologic
Glicemie > 35mmol/l; Osmolaritate seric efectiv > 320 mOsm/l; Corpi cetonici serici n concentraie normal sau puin crescui; Corpi cetonici urinari abseni; pH arterial > 7,30; bicarbonat seric > 15mEq/l; deficit anionic < 12; Calcularea osmolaritii serice se poate efectua dup formula: mOsm/l = 2(Na + K)+ glicemie (mmol/l) + uree

Coma lactacidozic
Acidoza lactic, caracterizat printr-o stare de acidoz i o concentraie plasmatic mrit de lactat i este un exemplu tipic de acidoz metabolic cu deficit anionic important. Este vorba de o acidoz metabolic sever dat de o cretere a nivelului plasmatic a lactatului produs prin glicoliza anaerob. Cel mai frecvent, acidoza lactic este rezultatul scderii perfuziei tisulare induse de diverse stri de oc, care determin hipoxie tisular. n esuturile ischemiate ale musculaturii scheletice (i, mai puin semnificativ, n intestin, eritrocite i creier), producia de lactat este accelerat, cu o scdere concomitent a consumului acestuia, de ctre ficat, rinichi i miocard.

Consecinele sistemice ale acidozei lactice sunt urmtoarele:

respiratorii
dispnee, tahipnee, respiraie Kussmaul scderea contractilitii diafragmului

cardiace
reducerea sensibilitii la catecolamine scderea contractilitii miocardului (pH < 7,1) creterea frecvenei cardiace i a contractilitii (pH < 7,2) creterea fluxului sanguin cerebral scderea metabolismului cerebral alterarea statusului mental

neurologice

altele
scderea perfuziei renale i hepatice accelerarea ratei metabolice creterea catabolismului proteic.

Tabloul clinic
tablou clinic grav,
cu instalare brusc, n decurs de cteva ore, sau progresiv, n cteva zile, n funcie de etiologie.

Anamneza

istoric de afeciuni recente sau de boli cronice care asociaz sau agraveaz hipoxia, schimbri recente ale medicaiei (biguanide), ingestie de substane toxice.

astenie muscuar rapid progresiv, dureri i crampe musculare, dureri abdominale, grea, vrsturi. Alterarea strii de contien, de la somnolen i obnubilare, la com profund, oc cu oligurie, hipotermie, paloare sau cianoz periferic, tegumentele i mucoasele deshidratate, polipnee ampl (respiraie acidotic de tip Kussmaul), tahicardie, hipotensiune arterial, oligurie.

Diagnostic de laborator
pH < 7,1 scderea rezervei alcaline, de obicei < 10 mmol/l; creterea marcat a deficitului de baze. Lactatul seric este crescut > 5mmol/l Deficitul anionic este mult mrit Raportul acid lactic/acid piruvic este crescut Hiperglicemie moderat Corpi cetonici moderat crescui Concentraii elevate ale ureii i creatininei serice.

Diagnosticul diferenial
Coma cetoacidozic Cauze Lipsa tratamentului cu insulin Coma hiperosmolar Asocierea patologiilor cu pierderi de lichide Coma lactacidozic Patologii ce determin hipoxia; Administrarea biguanidelor Diabetul tip 2 de regul Acumularea lactatului

Tipul diabetului

n special DZ de tip1, DZ tip 2 asociat cu infecii grave intercurente Deficit sever de insulin + creterea hormonilor contrainsulinari Simptomele hiperglicemiei acidozei, deshidratrii lent Majorat 14-20mmol/l Brusc pozitiv pH < 7,35

n special persoanele n vrst Deficit relativ sever de insulin Deshidratare marcat Simptome neurologice Risc de tromboze treptat Marcat pn a 50mmol/l Abseni sau puin crescui pH arterial > 7,30;

Mecanisme etiopatogenice de baz Clinic

Simptome musculare, alterarea cunotinei

Debut Glicemia Corpi cetonici pH

brusc moderat Moderat crescui pH < 7,1

Hipoglicemia
Stare caracterizat prin scderea nivelului glicemiei pn la 2,8 mmol/l n prezena semnelor clinice specifice SAU scderea glicemiei pn la 2,2 mmol/l chiar i n lipsa semnelor clinice.

Factori provocatori

1.

Legate de tratamentul hipoglicemiant:

Supradozarea insulinei sau SU, MTG:

Greeli medicale (doze majorate, nivel glicemiei foarte jos); Greeli ale pacienilor (colectarea incorect a dozei, doze excesiv de mari, lipsa autocontrolului); Defecte ale pen-urilor Defecte ale glucometrului Supradozare cu scop de suicid

2.

Modificarea farmacocineticii preparatelor de insulin i ADO

Schimbarea tipului de insulin; Clearanceu sczut (IRC i insuficien hepatic, prezena ac ctre insulin) Injectare incorect a insulinelor (adncimea, locul incorect, masajul locului injectrii)

3.

Creterea sensibilitii la insulin

Efort fizic ndelungat

Factori provocatori
Dereglri n alimentaie:
Cantitate insuficient de glucide Sistarea unei alimentri Efort fizic neplanificat Administrarea alcoolului Insuficiena evacurii gastrice (neuropatie autonom) Sindrom de malabsorbie Sarcina I trimestru

Etapele contrareglrii neurohormonale

3,3 - 5,5 mmo/l

Valorile normale

4,0 4,2 mmol/l

Inhibarea secreiei de insulin

P. DeFeo 1986

4,3 3,7 mmol/l

Stimularea hormonilor contrainsulinari

N. Schwartz 1987, C. Fanelli 1994

Glucagon, catecolaminele rspunsul acut la hipoglicemie

STH, cortizolul recuperare dup hipoglicemia prelungit

Simptomele neuroglicopenice Hiperactivitatea simpatic: transpiraii, palpitaii,tahicardie, agitaie, tremor, anxietate, paloare, parestezii, hipertensiune Perturbarea ideaiei i judecii, disforie, iritabilitate, furie, agresivitate, modificri de personalitate, labilitate emoional, etc.

Stimulare parasimpatic discomfort epigastric, senzaie de foame, greuri

Simptomele neuroglicopenice Simptome neurologice anizocorie, nistagm, hiperkinezii, convulsii clonico-tonice,

Secreie crescut de glucagon borborisme, greuri, discomfort abdominal, cefalee

Semne clinice
Simptome adrenergice Tahicardia Midriaz Tremor Paliditatea tegumentelor Transpiraii Greuri Senzaie de foame agresivitate Simptome neuroglicopenice Slbiciuni generale Scderea concentrrii ateniei Cefalee Vertije Parestezii Fobie Dereglri de comportament Dezorientare Amnezie Dereglri de coordonare a micrilor Pareze i paralizii tranzitorii

Diagnostic
Glicemia < 2,8 mmol/l n com glicemia < 2,2 mmol/l

Complicaii
Cardio-vasculare Fibrilaie atrial Tahicardie paroxismal Ischemia miocardului Angin pectoral IMA Moarte subit AVC Neuropsihice Convulsii Coma Pareze, paralizii Decorticare Dereglri ale memoriei i ale intelectului Psihoze Altele Fracturi osoase Luxaii Traume craniocerebrale Arsuri

Tratamentul
Hipoglicemie uoar (fr pierderea cunotinei): Administrare de glucide uor asimilabile 1-2Un de pine (zahr 4-5 buci; miere, dulcea 1-2 linguri, 200ml de suc dulce, 100ml ap dulce, 2-4 bomboane de ciocolat). Dac hipoglicemia este cauzat de IP se recomand adugtor de administrat 1-2 Un de pine (glucide greu asimilabile) pine, terci .

Hipoglicemie sever Glucoz 40% - 20 100ml pn la restabilirea cunotinei Glucagon 1,0 subcutan sau intramuscular Sol Glucoza 5% - 10% intravenos (n cazul dac nu se restabilete cunotina dup administrarea glucozei de 40%)