Traumatismele

DEFINIIE. CADRU NOSOLOGIC Traumatismul (de la grecesul trauma = ran) definete ansamblul tulburrilor de ordin local i general, care se instaleaz consecutiv aciunii asupra organismului a unei fore externe denumit n general agent vulnerant. 20% din cazuri nu beneficiaz de un diagnostic exact n urma ultimului examen medical, ele rmnnd ca leziuni neidentificate.

se poate solda cu o singur leziune sau lezionarea mai multor esuturi i organe dintr-una sau mai multe regiuni ale corpului (bolnav politraumatizat).
termenul de politraumatism , s-a convenit ca el s fie folosit numai n cazul n care bolnavul prezint dou sau mai multe leziuni traumatice grave, periferice, viscerale sau asociate, care au o repercusiune respiratorie sau circulatorie - aspect important pentru stabilirea planului terapeutic, privind asistena leziunilor ntr-unul sau mai muli timpi operatori. traumatismele se grupeaz n contuzii i plgi, elementul distinctiv al acestor dou varieti fiind constituit de integritatea tegumentului, barier incontestabil n inoculri microbiene.

Contuziile

agent vulnerant

leziuni tisulare la nivele i de ntinderi variabile respect integritatea tegumentului.

A.n funcie de natura agentului vulnerant i, mai ales, de fora cu care acesta acioneaz, contuzia rezultat poate s fie: superficial, profund mixt B.n modul de producere al contuziilor recunoatem: fora extern vulnerant esutul afectat
C.In funcie de direcia forei externe vulnerante se poate aprecia natura i profunzimea leziunilor: aciunea perpendicular a agentului vulnerant leziune profund, grav, dar localizat o for acionnd tangenial rspuns lezional mai puin grav leziuni mai ntinse.

Echimoza

Definiie : forma cea mai simpl de contuzie superficial for vulnerant de mic intensitate leziuni la nivelul capilarelor

ruperea capilarelor

sngele revrsat mbib esutul celular

la nivelul zonei de impact apare iniial o pat de culoare roie-brun-negricioas hemoglobinei albastru-vineiu galben-pal.

oxidarea

respect de regul forma agentului vulnerant

In funcie de momentul apariiei echimozei:

imediat; indic superficialitatea contuziei tardiv; este semnul unei contuzii profunde.

Echimoza aprut la distan de zona de impact poate deveni un semn preios n diagnosticul unor leziun i profunde grave, aa cum sunt:

echimoza palpebral echimoza mastoidian echimoza pectoral

n cazul fracturilor etajului anterior al bazei craniului, n fractura osului temporal, din fractura colului umeral.

n evoluia echimozei, resorbia revrsatului sanguin este total, fr nici o intervenie terapeutic n cel mult 25 de zile de la apariia ei.

Hematomul Definiie: acumulare pseudotumoral de snge extravazat - traumatism cu intensitate crescut de aciune a agentului vulnerant. ruperea unor vase de calibru mai important din zona

Clinic : hematom difuz - sngele difuzez ntre elementele tisulare ale zonei traumatizate hematom nchistat(denumire improprie) - localizat
Semiologic: formaiune cu aspect tumoral, dureroar, deformnd conturul zonei pe care a acionat agentul vulnerant volumul deformrii este mai mare sau mai mic n funcie de calibrul vasului interesat hematomul recent crepitaia la palpare. prezena n centrul formaiunii a serului sau sngelui lichid detectarea la acest nivel a unei zone de fluctuen. hematom pulsatil leziunea unui vas arterial cu calibru apreciabil, se pot percepe pulsaii sincrone cu acelea ale pulsului

Calibrul vasului care ofer sursa sanguin a hematomului este hotrtor att n aprecierea evoluiei ct i a atitudinii terapeutice ce se impune
Important aspectul stagnant sau evolutiv al volumului hematomului aspectului circulator al zonelor subiacente lui

Compresiunea - apariia n zona subiacent hematomului a durerii, lividitii i cianozei, paralele cu o slbire a amplitudinii pulsului - trebuie apreciat, funcie de esutul asupra cruia acioneaz (unele esuturi accept mai uor un aport moderat de oxigen fa de altele la care un astfel de prejudiciu reprezint o nox).

Exemplificare : esut cutanat esut muscular esut nervos

leziunea anoxic devine ireversibil dup 48 de ore, se instaleaz la 6 ore, ireversibilitatea devine categoric la numai 4 ore.

Gravitatea maxim :

apariia paresteziilor, a senzaiilor de amoreal i furnicturi a parezelor i paraliziilor sunt elemente de maxim gravitate n evoluia unui hematom, fapt care decide terapeutica chirurgical de urgen. Tratamentul hematomului recunoate atitudini deosebite n funcie de volumul lui: Hematomul de volum asigurarea hemostazei. Hematomul compresiv (urgen) hemostazei chirurgicale. imobilizare provizorie i un pansament uor compresiv pentru

incizia de degajare, evacuarea hematomului i efectuarea

n cadrul hematomului stabilizat atitudine conservatoare +- ntroducerea n focar a unor preparate lizante de tipul alfachemotripsinei, sau hyasonu-lui, pentru grbirea procesului de resorbie prin topirea cel puin parial a cheagului. Important : n cazul infectrii hematomului devine necesar incizia evacuatorie adresat de altfel transformrii acestuia ntr-un abces.

Seromul

Definiie: revrsat seros limfatic, consecutiv leziunii vaselor limfatice - Morel Lavalle(1853) - la nivelul peretelui ventral al abdomenului Mecanism de producere : fora extern vulnerant acioneaz tangeial asupra esuturilor tegumentelor pe planurile subiacente ruptura vaselor limfatice violena forfecrii esuturilor micare de forfecare a

lipsa sngerrii hemostaz spontan prin smulgerea, tirbuonarea i spasmul vaselor de calibru mic

absena echimozei la tegumentele supraiacente.

Clinic :

formaiunea tumoral turtit, moale, fr crepitaii sau pulsaii. Evoluie i tratament : Leziunea se poate reduce prin resorbia de la sine a revrsatului limfatic sau evacuat prin puncie, manevr neidicat, avnd n vedere precocitatea refacerii coleciei i riscul infectrii ei.

Edemul dur
Definiie : - edem cu caractere semiologice deosebite - celulit posttraumatic - apare n urma unor traumatisme, n special la nivelul minii, chiar n absena leziunii osoase Clinic

durere local intens edem de consisten crescut, elastic i cald (l deosebesc de edemul postraumatic obinuit sau de edemul inflamator)
Mecanism Leziunea pare a fi produs datorit unor leziuni vegetative de tip vasomotor-simpatic instalate n urma aciunii repetate a agentului vulnerant. Evoluie remisie spontan poate persista un interval ntins de timp, perioad n care poate fi cauz de adevrate impotene funcionale ale membrului respectiv. Tratament blocarea cu novocain a simpaticului, urmat uneori de retrocedarea rapid a edemului. atunci cnd edemul este vechi, cu leziuni trofice deja constituite, infiltraiei locale sau tronculare cu novocain i se pot asocia, cu unele rezultate balneoterapia Important : masajul este contraindicat!

Contuzia prin strivire

- form de contuzie cu evoluie deosebit de grav. - poate produce moartea accidentatului prin instalarea unei anurii severe. - este sindromul individualizat de ctre Bywaters n 1941, n urma ngjiririlor acordate rniilor surprini sub drmturile provocate de bombardamentele asupra Londrei.

Clinic Se manifest prin semne locale i generale care definesc cea mai grav form a contuziei superficiale. Trei etape separate de intervale de timp relativ scurte: Prima etap, perioada de strivire propiu-zis evolueaz pe durata a proximativ 10 ore, timp n care se instaleaz leziunile musculare. sindromul de strivire se produce mai ales atunci cnd n cursul traumatismului sunt afectate regiuni cu musculatura important (coaps, gamb, fes, etc.). instalarea leziunilor musculare masa muscular interesat devitalizat o culoare alb-roiatic, care amintete de carnea de pete.

A doua etap sau perioada de edem i oc Se instaleaz la scurt interval de la decomprimarea victimei, deci de la degajarea ei. Este marcat de apariia : A. Edemul local edem dur, puin elastic, de consecin unei mingi de tenis, infiltraia sero-hematic este prezent n esutul celular, spaiile intramusculare i chiar n fibra muscular dnd un aspect de disociere a fibrelor muchiului afectat. B. Starea de oc se instaleaz, ca i edemul, la scurt timp de la decompresiune. induce alterarea strii generale (semne asemntoare acelora ce se instaleaz la ridicarea de garou meninut timp ndelungat pe un membru accidentat). important dezechilibru hidroelectrolitic:

hiponatremia: n cteva ore de la instalarea ocului natremia poate atinge valori inferioare cifrei de 120 - 130 mEq/1. hiperkalemia,fenomen constant i deosebit de grav n aprecierea evoluiei ocului, poate crete n timp relativ scurt pn la 7 mEq/l

Perioada a treia, a fenomenelor renale sau perioada anuric etapa caracteristic n evoluia sindomului individualizat de Bywaters, miohemoglobinuria iniial este un simptom constant, n primele 30-48 de ore de la degajarea victimei.

n funcie de gradul alterrii renale se disting 3 tipuri de nefropatii consecutive sindromului de zdrobire:

a) mioglobinuria simpl, fr insuficien renal;

b) nefropatia mioglobinuric; c) nefropatia malign, care d de altfel i procentul cel mai mare de cazuri grave.

Insuficiena renal instalat evolueaz n limitele sindroamelor clinice i umorale obinuite. Hiperkalemia, dezvoltat anterior, persist, fiind proporional superioar catabolismului azotat ce devine semnificativ dup 24-36 de ore. Anuria : apare dup cca. 48 de ore poteniali factori etiologici: colapsul, depozitul de mioglobulin, tulburarea vasomotricitii intrarenale, tulburrile de coagulare. Asocierea lor instalarea anuriei grave 80% din cazurile de deces.

Tratamentul se va adresa: A. leziunilor traumatice; B. strii generale i n special strii de oc; C. insuficienei renale acute.

A. Tratamentul leziunilor traumatice Refacerea regimului circulator al membrelor afectate reprezint tendina major n vederea salvrii memebrului zdrobit. Realizarea ns, a unui debit circulator normal, s-a observat a fi determinant pentru instalarea strii de oc i a tulburrilor umorale faza a doua de evoluie a sindromului. ncetinirea refacerii circulatorii a unui manon pneumatic compresibil prin fixarea la rdcina membrului strivit (dup degajare) abandonat Refrigeraia membrului greoaie i inutilizabil n mas (aa cum se impune n cursul calamitilor care ofer numrul cel mai important al sindroamelor de zdrobire )

abandonat

Tratamentul chirurgical rmn de prim importan! inciziile largi cutanate ineficace dac leziunile necrotice s-au instalat aponevrotomiile exereza esuturilor devitalizate rezultate satisfctoare n ameliorarea tulburrilor generale. Amputaia, folosit n vederea eliminrii globale a esuturilor devitalizate, a fost prsit n favoarea atitudinii conservatoare.

B. Tratamentul strii de oc urmrete regulile clasice cu meniunea c el trebuie s evite transfuziile de snge atta timp ct persist hemoconcentraia.

C. Tratamentul insuficienei renale

leziunile renale instalate nu sunt ireversibile, gravitatea # distruciile celulare i tulburrile umorale Rinichiul artificial este n acerste cazuri soluia cea mai indicat. Dializa trebuie instituit nainte ca potasemia s ajung la 5 mEq/ l i ureea la 3,5 g/l, scurtarea intervalelor i chiar efectuarea ei profilactic dnd bune rezultate.

Contuzia prin suflu explozie

deplasare radiar a mediului n care aceasta se produce (aer sau ap)

und de oc

leziuni importante n funcie de regiunea asupra creia acioneaz

Transmiterea

prin aer prin ap

leziuni pulmonare leziuni ale organelor parenchimatoase.

Din numeroasele leziuni ale accidentailor prin suflu, leziunile de tip pulmonar, abdominal i nervos sunt cele mai frecvent ntlnite; ele se produc datorit simultaneitii aciunii de oc att asupra peretelui toracic ct i direct asupra pulmonului.

Contuzia prin suflu

Leziunile de tip pulmonar

sunt cele mai adesea acut mortale; histologic discrete leziuni hemoragice pleuropulmonare n formele atenuate leziunile sunt mai evidente, plmnul cptnd aspectul plmnului la nnecat cu hemoragii, rupturi alveolare i bronite.
Clinic : insuficiene respiratorii cu dispnee i spute hemoptoice leziunile costo-musculare. conduc n 2-4 zile la apariia fenomenelor de edem pulmonar acut. Tratamentul : bune ventilaii chiar prin protezare respiratorie combaterea prin antibioterapie a suprainfectrii.

Leziunile de tip abdominal

hemoragie

leziunea organelor parenchimatoase si/sau dezinserie de mezouri ruptura organelor cavitare

fenomene de iritaie peritoneal

Tratamentul va urmri, bineneles, cura chirurgical a efectelor aciunii suflului asupra organelor abdominale.

Leziunile de tip nervos sunt leziuni cerebrospinale de tipul contuziei i dilacerrii

n funcie de intensitatea forei de oc

moarte come cu durate i aspecte variabile, beneficiind de tratament combinat neuro-chirurgical i medical.

Plgile
Definiie. Plaga (de la latinescul plaga = ran) reprezint leziuni produse de ageni vulnerani mecanici, termici sau chimici, care acioneaz izolat sau asociat avnd drept caracteristic unic prezena unei soluii de continuitate la nivelul tegumentului. Clasificare n raport de timp:

a.plgi recente b.plgi vechi

tiere, nepare, plgi contuze

tipul agentului etiologic

a. Plaga recent : 6-8 ore de la accident, interval de timp maxim pentru considera plaga neinfectat. Leucocitele reacioneaz n faa germenilor aerobi dup 12-20 de ore i abia dup 2-3 zile n prezena germenilor anaerobi primele 3 zile reprezint perioada n care se impune acordarea unor ngrijiri deosebite accidentului, care s confere organismului un plus de rezisten n faa invaziei microbiene n primele ore, datorit afluxului de leucocite m jurul plgii, apare un edem uor, esuturile devitalizate sufer un proces de autoliz, iar germenii aflai n plag sunt ntr-o faz stagnant nencepnd nc multiplicarea.

b. Plaga veche: mai mult de 8 ore de la producerea ei

fenomenele locale sunt mai complexe, proteoliza tisular este mai accentuat albuminele sunt transformate n peptone, polipeptidele i acizii aminai acidoz local consecutiv i stare toxic. proteoliza se accentueaz, n condiiile oferite de pH-ul crescut

mediu prielnic dezvoltrii i multiplicrii germenilor O alt clasificare a plgilor s-a fcut n funcie de profunzimea lor i mai ales de raporturile ntre plag i cavitile seroase. Din acest punct de vedere plgile au fost mprite n: plgi nepenetrante sau superficiale, reprezentnd plgile care nu au atins seroasa parietal; plgi penetrante reprezentnd plgile care au traversat o seroas parietal (peritoneu, pleur, pericard). plgi perforante care n traiectoria lor dup traversarea seroasei au interesat i un viscer.

1. Plaga produs prin instrumente tioase

accidental fie chirurgical seciuni nete a esuturilor interesate. poate interesa importante elemente anatomice, leziunea trebuind corect examinat cu inventarierea atent a tuturor elementelor anatomice lezate. 2. Plaga produs prin nepare terapeutic n cazurile nclcrii normelor de asepsie la efectuarea unor injecii sau puncii.

accidental

poate prezenta un traiect profund, penetrant sau perforant un important risc infecios sau toxic agentul vulnerant poate fi reinut n esuturi (gravitate crescut) au prognostic rezervat prin obstruarea orificiului extern condiii favorabile de dezvoltare a unor importante infecii cu germeni anaerobi.

3. Plaga contuz este o soluie de continuitate cu marginile neregulate i esuturi zdobite.

plgiile prin muctur (risc important al transmiterii diferitelor infecii virale) plgile produse prin zdrobire, schije metalice sau fragmente de lemn. Biologia plgii dei toate plgile se vindec practic prin aceleai procese de baz, ele pot fi considerate de dou mari categorii, cu particulariti de evoluie i vindecare diferite i deci cu urmrire i tratament difereniat: plgi nchise plgi deschise I. PLAGA NCHIS este exemplificat de plaga chirurgical sau de cea tiat accidental. Secionarea esuturilor induce o serie de fenomene: A.morfologice B.chimice ce reprezint finalul prin obinerea unei cicatrizri C.fizice solide

A. Fenomene morfologice Cuprind 4 categorii de evenimente locale: a) inflamaia b) epitelizarea c) fenomene celulare d) fibroplazia a) Inflamaia dup o scurt faz de vasoconstricie, vasele locale se dilat creterea permeabilitii aduce n zona afectat plasm i proteine. leucocitele migreaz prin pereii vaselor, la cteva ore dup accident plaga este ocupat de un exudat inflamator format din leucocite, hematii, proteine plasmatice i fibrin. monocitele provoac producia fibroblastic necesar umplerii plgii. b) Epitelizarea celulele marginale migreaz spre plag cele bazale se divid rapid i migreaz pe stroma fibrinar la 48 de ore o plag curat este epitelizat

c) Fenomene celulare fibroblatii folosesc reeaua de fibrin ca un suport ncepe secreia de colagen capilarizarea local prin extinderea n pnz a endotelilui capilarelor din vecintate
aduce factori fibrinolitici ce distrug excesul de fibrin permind invazia fibroblastic. d) Fibroplazia primele fibre de colagen apar la 4-5 zile umplu rapid spaiul plgii, producnd n timp cicatricea. progresiv fibroblarii activi scad, lsnd locul fibrocitelor Toate cicatricile, superficiale sau profunde, se modific n decurs de ani.

B. Fenomenele chimice a) la nivelul inflamaiei histamina, kininele i mai ales prostaglandinele E1, E2 sunt implicate n vasodilataie i rspunsuri inflamatorii b) Substane matriciale n primele 3-4 zile de evoluie a unei plgi, se sintetizeaz cantiti mari de glicozaminoglicani, urmnd ca acesat sintez s scad dnd locul creterii sintezei de colagen.

II.PLAGA DESCHIS Lsarea deschis (nesuturat) a unei plgi sau plaga contuz cu pierdere de substan, dei respect principiile de baz enunate, se comport diferit. Procesele debuteaz identic colectarea exudatului inflamator mobilizarea celulelor epiteliale, capilarizarea i invadarea fibriblastic. esut de granulaie

permite sutura secundar a plgii la 3-6 zile. Dac sutura secundar nu se efectueaz plaga are tendina de a se contracta n scopul micorrii suprafeei de pierdere tisular. Aceasta nu se produce prin geneza de nou tegument ci prin extinderea celui din jur. n zone mobile acesat contractare poate duce la defecte importante (ectropion n plgi ale pleoapelor, retracii deformate ale degetelor n plgile dorsului minii etc.). De aceea n pierderile tegumentare de > 5cm2 grefarea se impune - cu piele liber ori lambou pediculat. Aceasta scade tendina de contractare a plgii i creeaz o cicatrice fr defecte funcionale.

n procesul general de vindecare a unei plgi intervin n diverse grade i:

factori nutriionali vitamine din grupele C, A anemia hipoproteinemia stresul steroizii agenii antinflamatori agenii citotoxici (citostaticele) iradierea

ngrijirea plgii . Pentru o vindecare corect i n timp minim al unei plgi, condiiile locale trebuie s fie optime metabolismului celular. orice reducere a perfuziei tisulare ntrzie sau stopeaz vindecarea suturile nu trebuie s fie ischemiante sutura hemostaz concomitent suturarea n tensiune suturile n surjet.

Pansamentele sub presiune exagerat jeneaz procesul cicatrizrii. Substanele dezinfectante, folosite uzual pe tegumentul intact, distrug celulele din interiorul plgii (alcoolul, iodului, sau eterului). Invadarea fibroblastic a plgii este esenial vindecrii.

blocat de persistena n plag a esuturilor necrozate, hematoame, corpi strini ori colecii lichidiene (seroame, abcese).

necesit toaleta minuioas cu ser fiziologic, ap oxigenat sau soluii slab clorinate, ori mai mult, debridarea instrumental a plgii Important ! alegerea materialului de sutur i a momentului suprimrii firelor. n funcie de zona pe care se sutureaz, tensiunile n tegument variaz mult : - pleoap, de tegument scrotal sau al regiunii anterioare a gtului 48 - 72 ore - torace posterior, membre pn la 21 de zile. De aceea, dac la primele poate fi folosit catgutul, n celelalte este obligatorie folosire de fire neresorbabile. n general, cnd este nevoie de suturi estetice, este bine ca scoaterea firelor s se fac mai devreme i s se foloseasc - n absena septicitii - o sutur intradermic.

Important ! Vindecarea este ntrziat ntr-o multitudine de boli generale, ce fie inhib formarea colagenului ori acioneaz prin ischemie, hipoproteinemie, hipovitaminoze etc. :

ciroza hepatic diabetul zaharat colagenozele sistemice fibroza retroperitoneal boala Dupuytren fibroza pulmonar interstiial epilepsia valvulopatiile ncercrile de stimulare a cicatrizrii s-au concentrat pe mbunrtirea produciei de colagen sau n produse cu aplicare local ce aduc o cantitate suplimentar de colagen. Probabil ns, c tratarea corect a bolilor de fond i corectarea efectelor lor biologice sunt mai importante n mbuntirea cicatrizrii.

Tratament Tratamentul plgilor urmrete o ct mai grabnic i de bun calitate vindecare, lipsit de complicaiile ce -ar putea surveni i de invaliditi. Principii de tratament toaleta local sau toaleta plgii este absolut obligatorie. timpii absolut obligatorii n tratmentul iniial corect al oricrei plgii: - splarea cu ap i spun a esuturilor din vecintate - epilarea suprafeelor de tegument acoperite cu pr n cazul plgilor aprute n astfel de regiuni, prin raderea prului - degresarea regiunii prin stergere cu benzin uoar sau soluie detergent - curirea chimic i mecanic a plgii - ndeprtarea chirurgical a esuturilor devitalizate, a eventualilor corpi strini - sacrificarea lambourilor tiate de piele, mai ales n poriunea lor pediculat sau a tegumentelor cianotice care s-au delimitat la suprafaa plgii. a. n cazul plgilor recente timpul urmtor poate fi sutura fr traciuni mari pe buzele pl gii apariia infeciei durerea local i senzaie de constricie local

impune scoaterea firelor i deschiderea larg a plgii

b. Pentru plgile vechi aseptizarea ei total, controlat bacteriologic sutur secundar (10-12 zi). plaga se vindec secundar prin granulaie

Plaga fesa

Plaga transfixianta laterocervicala I

Plaga transfixianta laterocervicala II

Plaga craniofaciala

Plgile de rzboi
Plgile de rzboi reprezint o categorie deosebit n varietatea plgilor, pe de o parte datorit condiiilor deosebite n decursul crora apar, iar pe de alt parte, datorit agenilor vulnerani foarte variai att prin calitatea lor ct i prin elementele de balistic ce le determin proprii. Plaga prin arm de foc 99% din totalul plgilor n ultimul rzboi mondial specificitate deosebit datorit puterii distructive a agentului vulnerant, determinat de viteza mare cu care proiectilul ptrunde n organism, vitez denumit i for vie acioneaz pe un spaiu restrns i ntr-un timp foarte scurt proiectilul

locul de impact(mediu lichid sau coloidal)efect exploziv. presiunii excesive comprim mediul und de oc

particule
imprim o micare ondulatorie, ritmic

zon de explozie zon de perforaie

proiectilul este tras de la odistan de 500-800 de m cnd distana crete ntre 800 i 2000 de m, fora vie a proiectilului scade prin frecarea cu aerul, plag neted, regulat, superficial, redus adesea doar la orificiul de intrare.

zon de contuzie

cnd distana crete la peste 2000 m proiectilul nu mai are putere perforant

leziunile minime
n cazul schijelor, puterea lor de penetraie este socotit ca fiind jumtate din ceea a gloanelor, iar leziunile diferite n raport cu forma i mrimea lor, ca i cu distana existent ntre rnit i locul exploziei. Plaga unipolar sau oarb se prezint numai sub forma orificiului de ptrundere proiectilul a rmas n esuturi. Plaga bipolar sau biorificial un orificiu de intrare i altul de ieire al proiectilului, acesta din urm fiind de obicei de 5 -6 ori mai larg dect calibrul traiectului plgii. doar planurile superficiale, se numete plag n seton.

Complicaii

leziunile vitale hemoragii imediate hemoragia secundar: apare chiar dup 2 sptmni, n marile plgi devitalizate i infectate, cu eliminare tardiv de sfaceluri, n care procesul destructiv interesaez adesea i pereii unor vase sanguine.

devine o complicaie de temut

necesitatea urmririi atent a plgilor mari, delabrante, infectate, pn la completa curire a sfacelurilor i ncetarea supuraiei. Clinic semnele generale dominate de componenta infecioas, aspectul clinic general devenind dramatic n cazul infeciei gazoase. anamneza: stabilirea naturii agentului vulnerant, a regiunii anatomice interesate, a asocierii lezionale i a existenei complicaiilor. Gradul urgenei Prima urgen sau urgena extrem este categoria n care sunt inclui: rniii hemoragici rniii abdominali toracici, n special cei cu torace deschis, asfixici i maxilofaciali rniii cu extremiti zdrobite, cei cu peste 10% de suprafa ars, politraumatizaii i cei n faza de oc decompensat

A doua urgen cuprinde rniii cu:

plgi nepenetrante abdominale, fracturi ale oaselor mari sau ale centurii pelviene, plgi osteoarticulare, plgi profunde cu retenie de corpi strini, plgi cranio cerebrale i

cei cu degerturi de gradul 3.

A treia urgen curinde rniii cu:

fracturi simple,

plgi superficiale,
arsuri localizate sau degerturi de gradul 1,2.

TRATAMENTUL
A. Conservator B. Radical A. Tratamentul conservator plgile simple punctiforme, regulate, unice, tangeniale, care au marginile apropiate plgile mici n seton unele din plgile nepenetrante superficiale. B. Tratamentul radical plgile explozive, contuze, plgile multiple, plagile transfixiante cu leziuni osoase, vasculare etc. Important! Orice plag de rzboi trebuie considerat n principiu o plag infectat i impune deci intervenia chirurgical de urgen! Plagile cranio-cerebrale i cele maxilo-faciale trebuie tratate i urmrite de cadre de specialitate !

Curirea chirurgical poate fi: 1. primar, dac se execut naintea apariiei infeciei 2. secundar dac se execut dup apariia acesteia

necesit excizarea marginilor plgii pe o distan de 1 cm mpreun cu poriunile devitalizate de esut protejarea muchilor i vasele lor nutritive incizarea aponevrozelor pentru a diminua edemul compresiv ndeprtarea orice corp strin existent n plag

excepii:

corpi strini mai mici de 1-2 mm, cei care nu produc tulburri funcionale cei pentru scoaterea crora este nevoie de intervenii laborioase, riscante

eschilectomia se adreseaz numai fragmentelor complet detaate sau acelor care mpiedic curirea plgii debridarea plgilor anfractuoase cu expunerea la vedere a tuturor fundurilor de sac realizarea unei hemostaze atente sutura pulmonar este bine s fie executat sub protecia u nui drenaj.

Orificiu de intrare

Orificiu de iesire

Plaga impuscata carabina