INTERVENIA TERAPEUTICA PRECOCE IN AUTISM STUDIU DE CAZ

Autori: Daniela Martinescu

ABA este un model de terapie pentru copiii cu autism creat de dr. Ivaar Lovaas in anii 70, centrat pe ideea ca anumite comportamente ale copiilor apar sau nu apar in funcie de mediu. Bazat pe teoriile comportamentale, ABA demonstraza ca schimbnd anumite condiii in mediu comportamentele copiilor se schimba n consecin. Terapia se desfoar la locuina copilului in copilria mica si se muta pe msura ce copilul creste si dobadeste anumite abilitai in grdinia si scoal. Este sistematic si consistent, cuprinde un numr mare de ore pe sptmna (intre 20 si 40) si se monitorizeaz strict astfel incat, in fiecare moment, evoluia copilului, problemele si competentele sa fie clare. Pentru a fi invatate deprinderi, comportamente adecvate si cunotine, toate sarcinile se impart in pasi mici, permanent monitorizai si puternic recompensai pana se ajunge la invatarea unor conduite mai complexe adecvate vrstei si potenialului copilului. Discrete trial este o unitate de nvare care st la baza terapiei ABA, format din trei componente: SD (cerina), R (comportamentul ca rspuns al copilului la cerina) si C (consecina comportamentului). In relaia cu copilul se vor vedea mereu aceste 3 componente: SD- Rspuns Consecina, care vor da claritate procesului de terapie, vor permite culegerea exacta de date si vor face terapia predictibila. SD-ul trebuie sa fie clar, simplu, potrivit nivelui copilului, neintrerupt de alte enunuri, iniial spus pe un ton autoritar si pe msura ce copilul rspunde tonul devenind din ce in ce mai natural. Copiii sunt tot timpul ajutai in drumul lor spre indeplinirea scopurilor terapiei (promptati) Promptul este ajutorul minim si suficient de care are nevoie copilul pentru a indeplini o anumita cerina - SD. Pentru a fi eficient un anumit tip de Promp trebuie sa inplineasca anumite condiii: sa conduc la succes, sa fie diminuabil, sa se ofere imediat dupa cerina sau in acelai timp cu ea si niciodat dupa un rspuns greit. Dintre tipurile de Prompt, cele mai des intalnite sunt: promptul fizic, promptul verbal, de poziie, pointingul, vizual, stimulul inclus, si imitaia. Nu doar rspunsurile independente sunt puternic recompensate, ci si, difereniat, cele promptate. Rspunsul copilului poate fi corect, incorect sau nonraspuns si in funtie de acest lucru se da consecina - pozitiva daca rspunsul a fost corect, negativa daca rspunsul a fost incorect sau nonraspuns.

ntreg programul se bazeaz pe recompense ca si consecine ale comportamentelor (pozitive si negative), iar cunotinele si deprinderile invatate se generalizeaz dupa achiziionare in condiii diferite, cu persoane diferite. Pentru a structura cat mai bine planul de terapie, toate scopurile se prezint in programe de terapie care au pasi specifici, de la simplu la complex, iar aceste programe se achiziioneaz sub principiul ACC (Antecedent, Comportament, Consecina). Adic orice comportament este declanat de un antecedent si trebuie sa aiba o consecina. In funcie de consecina (pozitiva sau negativa) acest comportamnet pe viitor se va intalni la copil cu o frecventa mai mare - daca a avut o consecina pozitiva (recompensa), sau cu o frecventa mai mica - daca a avut 0 consecina negativa (ignorare sau aversiv). Exemplul unui comportament neadecavat si a unei consecine aversive: rastorni pe jos farfuria cu mncare pentru ca nu-ti place (comportamentul), strngi si speli pe jos (consecina). Prezint in articolul de fata, un program de intervenie terapeutica precoce care a demarat in urma cu un an, foarte de timpuriu, la 2 ani si 5 luni vrsta cronologica, unde intr-un an copilul a ajuns de la o vrsta metala de 1 an si 3 luni, la 3 ani si 3 luni - aceasta fiind si vrsta cronologica a copilului. Studiu de caz Vio s-a nscut pe 22 dec. 2004 fara a avea probleme la natere, cu scorul Apgar 10. Primele mofturi" asa cum le descrie mama au aprut cand copilul nu voia sa fie hrnit la san, adormea brusc la tentativele mamei de a hrni copilul. De la 2 luni nu a mai acceptat snul si a fost hrnit doar cu biberonul. Pana la 4 luni s-a dezvoltat foarte bine, a luat in greutate, era un copil vesel, rdea in somn, isi urmarea prinii cu vederea daca fceau anumite micri, rspundea la zmbete razand. La 6 luni insa nu edea in ezut iar pe la 8 luni a spus primele silabe si cuvinte (ma, da, mama, papa) pe care insa dupa un timp scurt le-a pierdut si nu a mai spus nimic. A urmat mersul in picioare chinuit, a mers la 1 an si 6 luni. In ceea ce privete vorbirea nu exista nici un progres. In toate arii le dezvoltare prinii au semnalat o lentoare neobinuita, nu rspundea la eforturile prinilor de interaciune, nu rspundea la nume. La 1 an si 7 luni au mers cu copilul la un control in urma cruia a fost tratat medicamentos cu o serie de vitamine si neurotrofice, diagnosticul fiind de intarziere in dezvoltare. Dupa acest control a urmat o perioada foarte grea in familia copilului pentru ca acesta era excesiv de agitat, nu-si gsea locul", excesiv de mofturos. Au reinceput vizetele la doctor si analize mai amnunite in urma crora diagnosticul pus de intarziere in dezvoltarea limbajului expresiv" si din nou a urmat tratament medicamentos. S-a fcut o internare si alte analize: EEG unde au ieit nite unde lente pe partea stnga, care ar fi rezultatul unei convulsii, desi el nu a avut niciodat si o radiografie craniana care a fost buna", povestete mama. Cand au revenit la control li s-a prescris Rispolept si i s-a pus diagnosticul de tulburare de spectru autist, cu recomandare pentru terapia comportamentala aplicata.

Copilul nu rspundea la nici o cerina din partea adultului dect daca in felul acesta isi indeplinea o nevoie proprie, avea accese de furie la orice cerere fcuta mai insistent. Masa se desfura pe un camp de lupta permanent, programul de toaleta nu era insusit, copilul nu rspundea prinilor la nici un fel de solicitare, nici mcar la cele de joc fizic, contactul vizual era din ce in ce mai slab, aproape inexistent iar agitaia si protestele erau permenente in relaia cu toate persoanele din jur care incercau sa interactioneze cu el. Toate acestea alturi de rspunsul inadecvat la comunicare dar si lipsa iniierilor in comunicare de orice fel au fost decisive in luarea hotrrii de incepere a programului de terapie. Programul efectiv de terapie a inceput la 2 ani si 5 luni dupa o perioada de preterapie si evaluare a copilului din care au rezultat in rezumat urmtoarele (conform fisei de dezvoltare psihomotrica Portage): Joc:

nu este atras de jucrii, nu le cerceteaz, nu le folosete adecvat ii place jocul social cu cntece si micri, ii place muzica, nu dorete sa participe la jocuri in cerc in care sunt implicai mai muli copii si aduli, nu dorete sa participe la jocul cu mingea ii plac jucriile senzoriale Limbaj: absenta limbajului expresiv, emite cteva sunete fara sens absenta imitaiei verbale, la cerere sau spontan rspunde la solicitri simple doar daca sunt insotite de gesturi d mna", vino la mine". nu rspunde cu DA sau NU, nu nelege interdicia nu arat obiecte familiare cnd sunt numite si nu le da la cerere obiecte Cognitiv: realizeaz construcii simple din lego (3, 4 piese) introduce piese in planeta cu orificii muzgaleste cu creionul nu asociaz obiecte asemntoare, ori obiectele cu imaginea lor suprapune cuburi cu dificultate nu indica prile corpului, nu arata spre sine cand este intrebat

Socializare:

solicita ajutor in anumite situaii (ia de mn adultul i cere s i se deschid ua, s fie luat n brae, s i se dea ceva) nu stabilete contact vizual nu accept desprirea de prini (plnge, se agata, ii caut), dar cand acetia revin ii imbratiseaza si rade atrage atenia asupra lui cand este suprat, plnge si caut sa atrag atenia asupra lui. Accesele de plns sunt dese cu durata variabila (de la cteva secunde la mai mult de 10-15 min.) toleranta foarte sczuta la frustrare accepta copiii in preajma dar nu interactioneaza cu ei nu imita spontan adulii ori copiii la cerere imita cu intarziere si cu ajutor micri simple de genul btutului din palme

reacioneaz bine la recompensa sociala

Autoservire:

participa pasiv la imbracat/dezbracat nu indica nevoia de a merge la baie, nu si-a insusit programul de toaleta nu se terge daca i se ofer prosopul nu folosete tacmurile la masa Motor: motricitatea grosiera este relativ bine dezvoltata nu dorete sa faca exerciii de motricitate fina desi atunci cand accepta rezolva cu bine sarcinile.

Programul de terapie propriu-zis a inceput in mai 2006, urmrind dezvoltarea tututror palierelor deficitare ale copilului. Dupa o perioada de preterapie in care s-a urmrit acomodarea copilului cu viitorii lui terapeui si a terapeuilor cu copilul si problemele acestuia, echipa de 4 tineri terapeui a inceput lucrul. Lucreaz si in prezent cate 4 ore pe zi (2 dimineaa si 2 dupa amiaza). Programele iniiale vizau dezvoltarea imitaiei din mai multe puncte de vedere: imitaie motorie, imitaie orala, imitaie verbala. Fiecare dintre aceste programe aveau obiective specifice si pasi specifici de urmat, concretizai in itemi pe care copilul trebuia sa invete sa-i imite. Alturi de invatarea imitaiei programul coninea o secvena majora specifica dezvoltrii limbajului receptiv si ulterior expresiv: recunoatere a obiectelor si indicare a lor (receptiv obiecte), recunoaterea si indicarea prtilor corpului sau rspunsul la o serie de instruciuni verbale, fara suport gestual. Contactul vizual a fost una dintre prioriti inca de la inceputul programului, toate sarcinile trebuind sa aiba rspunsul insotit de contact vizual. Invatarea abilitailor de joc s-a inceput cu jocuri de puzzle si incastre, inele de pus in ordinea mrimii pe stativ, construcii lego. Alturi de aceste programul iniial coninea exerciii pentru dezvoltarea motricitatii fine dar si de potrivire de obiecte si imagini, identice si ulterior similare si asocieri. Fiecare dintre aceste programe cu care a demarat planul de terapie iniial a urmat un traseu propriu in funcie de abilitile copilului de a invata. nceputul a fost dificil si partea cu cele mai multe probleme a fost la inceputul terapie cand copilul nu dorea sa rspund solicitrilor teraeutilor. Din acest motiv se solicita copilul in activiti de terapie ce alternau cunoscute si plcute cu cele noi si nedorite, si s-a pus la punct un sistem de recompense mereu noi cu care copilul a fost rspltit pentru fiecare aciune care se dorea a fi imbunatatita si meninut. Imitaia motorie a fost un program care i-a plcut si in care a invatat relativ repede sa imite adultul in activiti simple cum ar fi: btutul din palme, morisca, ridicatul minilor, tropitul picioarelor. Pana in luna august imitaia motorie se imbunatatise substanial. La fel s-a intamplat cu instruciunile fara suport gestual.

De cand a inceput terapia un loc central i-a revenit Jocului, cruia i-au servit mai multe programe - cuburi, inele, puzzle, prefa-te ca... joc simbolic de-a..., joc independent, jocul cu mingea, jocul cu tata, o parte speciala de program in care copilul avea de fcut jocuri brbteti" cu tatl sau, jocuri cu scenarii de la cele mai simple la unele complicate. Dupa dobndirea limbajului a invatat in programul Afirmaii in joc-anumite formule pe care copiii le folosesc in joc (sac, sac nu m-ai prins, cine nu e gata il iau cu lopata, etc). Pentru dezvoltarea limbajului receptiv s-a inceput cu programe pentru schema corporala, instruciunile de care aminteam mai sus, si recunoaterea si indicarea obiectelor. Dupa ce a invatat sa arate obiectele denumite de adult, si odat cu dezvoltarea limbajului verbal, toate cerererile deja aveau rspuns verbal si copilul a inceput sa rspund la intrebarea ce e asta?". Limbajul expresiv se referea nu doar la obiectele din jur, ci si la aciuni, atat concrete cat si din imagini. Cu exerciiu sunstinut a trecut in 6 luni prin toti itemii programului destinat invatarii schemei corporale proprii, ale altor persoane dar si pe papusi, dupa luna octombrie a anului 2006 acest program se meninea doar in generalizare. Programul de potrivire a trecut de asemenea prin mai multe faze: potrivire de obiecte identice 3D, potrivire de imagini identice 2D, potrivire imagine la obiect si obiect la imagine 2D la 3D si invers, s-a reluat acest lant cu obiecte si imagini similare diferite prin cate o insusire, apoi 2, apoi 3, urmtorul pas a fost asocierea dupa funcionalitate a obiectelor (creionul + hrtia, farfuria + lingura, periua + pasta etc). Urmtorul pas a fost sortarea mai multor obiecte de acelai fel, intelegerea conceptului de la fel" si diferit" in exerciii multiple implicnd diferite categorii de obiecte. Dupa parcurgerea tuturor acestor etape, dar si in urma dezvoltrii limbajului verbal si a achiziiilor cognitive s-au invatat categoriile de obiecte - apartenena la categorii, si denumirea categoriilor de obiecte. Pentru comunicare si limbaj verbal s-au parcurs o serie de programe incepand cu cel de imitare orala, de exerciii de gimnastica faciala si respiraie, continund cu multe exerciii de promovare a limbajului si tentaii de comunicare (cntece, poezii si onomatopee) continund apoi cu imitarea verbala. Pentru tentaii de comunicare si promovarea limbajului s-au folosit nenumrate cntecele si poezii din care copilul era provocat sa spun o expresie, un cuvnt, pe o anumita tonalitate program care a plcut in mod deosebit copilului, si cu ajutorul cruia intr-un an de zile a invatat un numr impresionant de cntece si poezii. Imitarea verbala (verbalizarea la cerere dupa model) a demarat greu, s-a lucrat pentru invatarea copilului sa rspund la comanda vorbete" care era insotita de diverse sunete si cuvinte care ii erau foarte cunoscute copilului. La o luna dupa inceperea copilului, acesta invatase sa rspund la comanda vorbete", si cuvntul care se regsea cel mai des in articulrile lui a fost mama. pasul

urmtor a fost punerea lui mama" sub SD, iar acest prim item a durat 3 sptmni pana la invatare. Urmtoarele cuvinte s-au invatat din ce in ce mai repede, ajungnd in scurt timp dupa aceea sa spun la cerere o gama larga de cuvinte simple care conineau majoritatea sunetelor si combinaiilor existente in limba romana. S-a dezvoltat si limbajul spontan in mod surprinztor, daca la inceputul terapiei, in primele sptmni singurele cuvinte spuse de Vio erau: pa, papa, mama, poc, gata, repetate cu o frecventa nu prea mare, in urmtoarea perioada numrul cuvintelor spuse spontam a crescut simitor. Toate programele de limbaj (promovarea limbajului si tentaiile de comunicare, cntecelele si poeziile, imitarea orala si exerciiile de respiraie si gimnastica faciala, imitarea verbala) au dus la un salt fantastic in dezvoltarea limbajului verbal. LIMBAJUL SPONTAN - cuvintele spuse spontan in primele 14 sptmni de terapie.

S-a dezvoltat ecolalia imediata si intarziata, motiv pentru care s-a continuat cu o serie de programe pentru limbajul expresiv, diferite de cele de imitaie. Odat cu dezvoltarea limbajului, si saltul la nivel cognitiv a fost din ce in ce mai evident.

Da / Nu - s-au invatat intai in imitare motorie, apoi in imitare verbala, urmtorul pas fiind invatarea in situaii concrete. A invatat sa rspund cu da si nu in aprox 14 sptmni de la inceperea programului specific DA / NU. Un alt obiectiv important a fost sa faca alegerea obiectului pe care si-l dorete

dintre 2 sau mai multe obiecte prezentate. sa rspund cu numele obiectului, sa rspund cu vreau + numele obiectului, sa rspund la intrebarea ce vrei?". Datorita faptului ca Vio nu rspundea la

nume si nici nu-i striga pe nume pe membri familiei sau pe terapeui s-a realizat un program Vino in care in prima faza trebuia sa rspund la nume uitandu-se si spunnd DA. In acest program urmtoarea faza a fost ca Vio sa strige persoanele din jur atunci cand isi dorea ceva de la ele. A inceput ca la fiecare sfrit de program sa fie ajutat sa o strige pe mama! Apoi s-a intamplat acelai lucru si cu celelalte persoane din anturaj.

Aici nu a fost suficient ca el sa spun numele persoanei de care avea nevoie, ci sa spun atat de tare incat sa poat fi auzit de aproape, de la distanta in interiorul camerei si apoi sa spun atat de tare incat sa fie auzit din alta camera. Crescnd volumul copilul a inceput sa capete incredere mai multa in ceea ce spune, in faptul ca este auzit si inteles si comunicarea a fcut din nou un salt calitativ major. A urmat un program in care a invatat sa rspund la intrebari sociale si intrebari de cultura generala, cum ar fi: Cum te cheam? Ce spui cand vrei sa merg cu tine? Ce iti place sa bei? Cum cum il cheam pe tata?, Unde locuieti?, Pe cine iubesti?Ce iti place sa mnnci?, La ce te uiti la TV?, Ce spui cand primeti ceva? , Ce spui cand vine cineva? , Ce culoare are soarele? , De unde cumperi mere?, Unde ai fost in vacanta? , Cand e ziua ta? , Cum o cheam pe mama?, Unde triesc petii? , Ce mananca iepurii?, Unde stau mainile?. Pentru colorat si desen obiectivele au fost: apucarea creionului si folosirea lui cat mai coorect in raport cu vrsta copilului (3 ani), coloratul in contur, desenarea imitativa a unor semne: linia verticala, orizontala, semnul plus, cercul, semnul egal, litera V, diagonala unui ptrat, pomul, fataapoi diferite alte forme simple independent, fara imitaie. Funcionalitatea obiectelor: Ce faci cu paharul? Beau, Ce faci cu creionul? Scriu, Ce faci cu foarfeca?Tai, Ce faci pe scaun? Stau, Ce faci cu ochii? Vad , Ce faci cu picioarele? Merg, Ce faci cu minile? Ma joc,Ce faci cu nasul? Miros, Ce faci cu urechile? Aud, Ce faci cu gura? Mananc, Ce faci cu undita? Pescuiesc. Programele ce alctuiesc terapia au curs unele din altele copilul ajungnd sa invete receptiv si expresiv cifrele , culorile , figurile geometrice. A invatat aciuni in vivo si pe imagini, verbe la prezent - a invatat sa rspund la intrebarea Ce face X?" dar si Ce faci?" Discriminarea intrebarilor a fost un program introdus atunci cand s-a constatat ca Vio nu rspunde corect la intrebari asemntoare legate de acelai enun. Au fost introduse pe rand: cine? unde? Ce face? Informaii vagi - a fost un program care a plcut mult copilului si a invatat uor sa puna intrebari, pentru ca situaia ii era favorabila. (Ti-am adus ceva !!! Ce mi-ai adus?, Vine cineva !!! Cine vine?) Intrebari inapoi - pentru demararea unui dialog intre el si alii a fost invatat sa puna inapoi intrebarea care i s-a adresat (Cum te cheam? Vio. Pe tine cum te cheam? Ana). Substantiv+adjectiv - acest program a intervenit pentru ca Vio nu exprima insusirile obiectelor, desi invatase culorile si formle, mrimile. Aici trebuia sa spun ce este un obiect + o insusire a acestuia. Poziii spaiale - cu acest program a invatat poziia obiectelor in mediu (in, pe, sub, langa, etc)

Pronume - programul acesta a inceput dupa 6 luni de la inceputul terapiei si inca exista dificulti in intelegerea pronumelui personal eu" si tu". Generalizarea Fiecare program seface pana in momentul in care copilul reuete sa generali-zeze rspunsul cu alte persoane, in alte condiii dect cele de la lecii, cu sd-uri exprimate in moduri diferite, efectiv in viata de zi cu zi. Dupa ce este invatat la masa de lucru, fiecare program isi schimba pe rand condiiile astfel incat generalizarea sa devin un proces firesc de rspundere la solicitrile oricrei persoane din anturaj in orice condiii. Toaleta - programul de toaleta a inceput devreme si inca mai continua pentru consolidarea deprinderilor invatate. Desi folosete corect toaleta, Vio inca nu exprima in mod adecvat nevoia de a merge la baie (ori cere in exces cand se afla intr-o situaie nefavorabila, ori anuna abia dupa ce s-a scpat deja). Desi a fost invatat sa spun Fac pipi!" inainte de fiecare vizita la toaleta nu a asociat inca nevoia de a face pipi cu aceste cuvinte. Grdinia - este un mediu in care se simte din ce in ce mai bine atunci cand este valorizat si recompensat. Daca este stimulat si integrat in grupul de copii, participa din ce in ce mai activ. Pentru o perioada de timp educatoarele s-au purtat cu el ca fiind copilul cu probleme". Si in aceasta perioada copilul cu probleme" a avut foarte multe comportamente de protest care s-au inscris intr-o paleta larga de la marait si ipat pana la aruncat pe jos si ieit din sala de clasa si ipat pe holuri. Odat cu moficarea comportamentului educatoarelor fata de el in sensul nemaiacceptarii ca el sa poat avea comportamente diferite pentru ca are probleme", comportamentul copilului a devenit mult mai adecvat si activ. Coopereaz la activiti, rspunde la intrebari, invata alturi de copii cntece si poezii, participa la evenimente specifice anumitor perioade de timp (serbri), a invatat sa asculte povesti si sa rspund la intrebari despre povesti si sa povesteasc in scurte propozititii intamplari importante ale unor povesti foarte cunoscute, se joaca activ cu copiii. Comportamentul de protest-a luat forme diferite de la marait, ipat, plecat din camera de lecii, refuz de a coopera, cerut la pipi (cand a inteles ca este dus de cate ori cere), lovit cu capul de obiecte tari, toate acestea durnd de la cteva secunde si minute pana la sesiuni intregi de 2 ore, uneori cate o sptmna intreaga si mai mult. Programul de terapie s-a confruntat intr-un an de zile cu perioade de protest generalizat in care am fost in situaia de a schimba strategiile, programele, materialele, si uneori sa luam efectiv cate o pauza. Recompense potrivite in cazul lui Vio care-l remontau si il motivau sa rspund si sa invete, practic sa putem continua terapia au fost: cele sociale, laude, coplimente, si multe materiale: jucrii, crti cu muzica, trenuri, personaje din desenele animate, diferite maini (autobuze), muzica, dans, TV sau calculator pentru anumite perioade. In ABA copilul primete orice, si poate mult mai mult dect copiiii care nu fac parte din astfel de programe pentru ca toti cei implicai sunt permanent in cutarea unor recompense potrivite. Condiia pentru ca sa primeasc toate

aceste lucruri este sa rspund corect la cerinele care i se adreseaz, cu ajutor dar mai ales independent. Ca si consecina negativa, ignorarea de cele mai multe ori a dus la rezultate ateptate, mai ales cand protestul a fost pentru a capata atenie. A funcionat si incetarea unei situaii plcute (ex. TV) in momentul protestului, si extincia care s-a materializat in nerecompensarea comportamentelor neadecvate anterior recompensate si intarite de anumite reacii ale persoanelor din anturaj. Un protest specific aprea intr-o perioada, in momentul in care se termina plimbarea in parc la leagne, seara: tipa, se agata cu putere, se opunea cu inversunare sa prseasc leagnul. Pentru ca invatase deja sa numere pana la 10 regula aplicata a fost sa i se explica ca urmeaz sa prseasc leagnul cand numrtoarea ajunge la 10. mama incepea sa numere incet, explicnd din cand in cand cat mai este pana in momentul plecrii. Aplicndu-se aceast metod a pregtirii copilului, protestul s-a diminuat considerabil, in final copilul acceptnd ca mai poate sa stea in leagn pana la 10". Stereotipiile au aprut brusc din cand in cand pe durata programului dar s-au rezolvat pe msura ce avea tot mai multe comportamente adaptive. Evaluarea din mai 2007, Vio avnd 3 ani si 5 luni, la 1 an de la inceperea terapiei, ne prezint copilul astlfel (conform fisei de dezvoltare Portage): Socializare:

exploreaz activ mediul inconjurator saluta adulii la cerere, spune si face semnul Pa, Buna accepta contactul fizic, dar il iniiaz greu ii fac plcere jocurile sociale, le accepta bucuros, reacioneaz cu plcere la recompensa sociala este antrenat cu uurina in activiti, accepta copiii in jocul sau nu relationeaza spontan cu adulii capacitatea de imitare este foarte bine dezvoltata (imita spontan copiii si adulii) rspunde la intrebari sociale Cum te cheam?" Cati ani ai?" Ce-ti place sa bei?"

Joc:

se joaca cu mingea cu adultul, se joaca de-a... ii plac cntecele cu micri, imita micrile, participa activ

ISSN: 2068-8040

Articole Autori Volume Redactia

Arhiva Cautare Abonamente

prepress / press / postpress

Revista de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Romania sub egida Societatii de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Romania (SNPCAR) redactata la Editura ArtPress Timisoara, editura acreditata CNCSIS cu nr. 154 din 2006.

ISSN: 2068-8040 Revista SNPCAR este indexata de Index Copernicus Publish Panel din 05.08.2010 si este acreditata de Colegiul Medicilor din Romania (CMR). Revista de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Romania (RNPCAR) se afla in baza de date CNCSIS cu nr. 63 din decembrie 2009. Articolele publicate in RNPCAR sunt creditate conform Programului National de Educatie Medicala Continua (EMC) al Colegiului Medicilor din Romania (CMR).
< Inapoi la arhiva de articole

INTERVENIA TERAPEUTICA PRECOCE IN AUTISM STUDIU DE CAZ

Autori: Daniela Martinescu

ABA este un model de terapie pentru copiii cu autism creat de dr. Ivaar Lovaas in anii 70, centrat pe ideea ca anumite comportamente ale copiilor apar sau nu apar in funcie de mediu. Bazat pe teoriile comportamentale, ABA demonstraza ca schimbnd anumite condiii in mediu comportamentele copiilor se schimba n consecin. Terapia se desfoar la locuina copilului in copilria mica si se muta pe msura ce copilul creste si dobadeste anumite abilitai in grdinia si scoal. Este sistematic si consistent, cuprinde un numr mare de ore pe sptmna (intre 20 si 40) si se monitorizeaz strict astfel incat, in fiecare moment, evoluia copilului, problemele si competentele sa fie clare.

Pentru a fi invatate deprinderi, comportamente adecvate si cunotine, toate sarcinile se impart in pasi mici, permanent monitorizai si puternic recompensai pana se ajunge la invatarea unor conduite mai complexe adecvate vrstei si potenialului copilului. Discrete trial este o unitate de nvare care st la baza terapiei ABA, format din trei componente: SD (cerina), R (comportamentul ca rspuns al copilului la cerina) si C (consecina comportamentului). In relaia cu copilul se vor vedea mereu aceste 3 componente: SD- Rspuns Consecina, care vor da claritate procesului de terapie, vor permite culegerea exacta de date si vor face terapia predictibila. SD-ul trebuie sa fie clar, simplu, potrivit nivelui copilului, neintrerupt de alte enunuri, iniial spus pe un ton autoritar si pe msura ce copilul rspunde tonul devenind din ce in ce mai natural. Copiii sunt tot timpul ajutai in drumul lor spre indeplinirea scopurilor terapiei (promptati) Promptul este ajutorul minim si suficient de care are nevoie copilul pentru a indeplini o anumita cerina - SD. Pentru a fi eficient un anumit tip de Promp trebuie sa inplineasca anumite condiii: sa conduc la succes, sa fie diminuabil, sa se ofere imediat dupa cerina sau in acelai timp cu ea si niciodat dupa un rspuns greit. Dintre tipurile de Prompt, cele mai des intalnite sunt: promptul fizic, promptul verbal, de poziie, pointingul, vizual, stimulul inclus, si imitaia. Nu doar rspunsurile independente sunt puternic recompensate, ci si, difereniat, cele promptate. Rspunsul copilului poate fi corect, incorect sau nonraspuns si in funtie de acest lucru se da consecina - pozitiva daca rspunsul a fost corect, negativa daca rspunsul a fost incorect sau nonraspuns. ntreg programul se bazeaz pe recompense ca si consecine ale comportamentelor (pozitive si negative), iar cunotinele si deprinderile invatate se generalizeaz dupa achiziionare in condiii diferite, cu persoane diferite. Pentru a structura cat mai bine planul de terapie, toate scopurile se prezint in programe de terapie care au pasi specifici, de la simplu la complex, iar aceste programe se achiziioneaz sub principiul ACC (Antecedent, Comportament, Consecina). Adic orice comportament este declanat de un antecedent si trebuie sa aiba o consecina. In funcie de consecina (pozitiva sau negativa) acest comportamnet pe viitor se va intalni la copil cu o frecventa mai mare - daca a avut o consecina pozitiva (recompensa), sau cu o frecventa mai mica - daca a avut 0 consecina negativa (ignorare sau aversiv). Exemplul unui comportament neadecavat si a unei consecine aversive: rastorni pe jos farfuria cu mncare pentru ca nu-ti place (comportamentul), strngi si speli pe jos (consecina). Prezint in articolul de fata, un program de intervenie terapeutica precoce care a demarat in urma cu un an, foarte de timpuriu, la 2 ani si 5 luni vrsta cronologica, unde intr-un an copilul a ajuns de la o vrsta metala de

1 an si 3 luni, la 3 ani si 3 luni - aceasta fiind si vrsta cronologica a copilului. Studiu de caz Vio s-a nscut pe 22 dec. 2004 fara a avea probleme la natere, cu scorul Apgar 10. Primele mofturi" asa cum le descrie mama au aprut cand copilul nu voia sa fie hrnit la san, adormea brusc la tentativele mamei de a hrni copilul. De la 2 luni nu a mai acceptat snul si a fost hrnit doar cu biberonul. Pana la 4 luni s-a dezvoltat foarte bine, a luat in greutate, era un copil vesel, rdea in somn, isi urmarea prinii cu vederea daca fceau anumite micri, rspundea la zmbete razand. La 6 luni insa nu edea in ezut iar pe la 8 luni a spus primele silabe si cuvinte (ma, da, mama, papa) pe care insa dupa un timp scurt le-a pierdut si nu a mai spus nimic. A urmat mersul in picioare chinuit, a mers la 1 an si 6 luni. In ceea ce privete vorbirea nu exista nici un progres. In toate arii le dezvoltare prinii au semnalat o lentoare neobinuita, nu rspundea la eforturile prinilor de interaciune, nu rspundea la nume. La 1 an si 7 luni au mers cu copilul la un control in urma cruia a fost tratat medicamentos cu o serie de vitamine si neurotrofice, diagnosticul fiind de intarziere in dezvoltare. Dupa acest control a urmat o perioada foarte grea in familia copilului pentru ca acesta era excesiv de agitat, nu-si gsea locul", excesiv de mofturos. Au reinceput vizetele la doctor si analize mai amnunite in urma crora diagnosticul pus de intarziere in dezvoltarea limbajului expresiv" si din nou a urmat tratament medicamentos. S-a fcut o internare si alte analize: EEG unde au ieit nite unde lente pe partea stnga, care ar fi rezultatul unei convulsii, desi el nu a avut niciodat si o radiografie craniana care a fost buna", povestete mama. Cand au revenit la control li s-a prescris Rispolept si i s-a pus diagnosticul de tulburare de spectru autist, cu recomandare pentru terapia comportamentala aplicata. Copilul nu rspundea la nici o cerina din partea adultului dect daca in felul acesta isi indeplinea o nevoie proprie, avea accese de furie la orice cerere fcuta mai insistent. Masa se desfura pe un camp de lupta permanent, programul de toaleta nu era insusit, copilul nu rspundea prinilor la nici un fel de solicitare, nici mcar la cele de joc fizic, contactul vizual era din ce in ce mai slab, aproape inexistent iar agitaia si protestele erau permenente in relaia cu toate persoanele din jur care incercau sa interactioneze cu el. Toate acestea alturi de rspunsul inadecvat la comunicare dar si lipsa iniierilor in comunicare de orice fel au fost decisive in luarea hotrrii de incepere a programului de terapie. Programul efectiv de terapie a inceput la 2 ani si 5 luni dupa o perioada de preterapie si evaluare a copilului din care au rezultat in rezumat urmtoarele (conform fisei de dezvoltare psihomotrica Portage):

Joc:

nu este atras de jucrii, nu le cerceteaz, nu le folosete adecvat ii place jocul social cu cntece si micri, ii place muzica,

nu dorete sa participe la jocuri in cerc in care sunt implicai mai muli copii si aduli, nu dorete sa participe la jocul cu mingea ii plac jucriile senzoriale Limbaj: absenta limbajului expresiv, emite cteva sunete fara sens absenta imitaiei verbale, la cerere sau spontan rspunde la solicitri simple doar daca sunt insotite de gesturi d mna", vino la mine". nu rspunde cu DA sau NU, nu nelege interdicia nu arat obiecte familiare cnd sunt numite si nu le da la cerere obiecte Cognitiv: realizeaz construcii simple din lego (3, 4 piese) introduce piese in planeta cu orificii muzgaleste cu creionul nu asociaz obiecte asemntoare, ori obiectele cu imaginea lor suprapune cuburi cu dificultate nu indica prile corpului, nu arata spre sine cand este intrebat

Socializare:

solicita ajutor in anumite situaii (ia de mn adultul i cere s i se deschid ua, s fie luat n brae, s i se dea ceva) nu stabilete contact vizual nu accept desprirea de prini (plnge, se agata, ii caut), dar cand acetia revin ii imbratiseaza si rade atrage atenia asupra lui cand este suprat, plnge si caut sa atrag atenia asupra lui. Accesele de plns sunt dese cu durata variabila (de la cteva secunde la mai mult de 10-15 min.) toleranta foarte sczuta la frustrare accepta copiii in preajma dar nu interactioneaza cu ei nu imita spontan adulii ori copiii la cerere imita cu intarziere si cu ajutor micri simple de genul btutului din palme reacioneaz bine la recompensa sociala

Autoservire:

participa pasiv la imbracat/dezbracat nu indica nevoia de a merge la baie, nu si-a insusit programul de toaleta nu se terge daca i se ofer prosopul nu folosete tacmurile la masa Motor: motricitatea grosiera este relativ bine dezvoltata nu dorete sa faca exerciii de motricitate fina desi atunci cand accepta rezolva cu bine sarcinile.

Programul de terapie propriu-zis a inceput in mai 2006, urmrind dezvoltarea tututror palierelor deficitare ale copilului. Dupa o perioada de preterapie in care s-a urmrit acomodarea copilului cu viitorii lui terapeui si a terapeuilor cu copilul si problemele acestuia, echipa de 4 tineri terapeui a inceput lucrul. Lucreaz si in prezent cate 4 ore pe zi (2 dimineaa si 2 dupa amiaza). Programele iniiale vizau dezvoltarea imitaiei din mai multe puncte de vedere: imitaie motorie, imitaie orala, imitaie verbala. Fiecare dintre aceste programe aveau obiective specifice si pasi specifici de urmat, concretizai in itemi pe care copilul trebuia sa invete sa-i imite.

Alturi de invatarea imitaiei programul coninea o secvena majora specifica dezvoltrii limbajului receptiv si ulterior expresiv: recunoatere a obiectelor si indicare a lor (receptiv obiecte), recunoaterea si indicarea prtilor corpului sau rspunsul la o serie de instruciuni verbale, fara suport gestual. Contactul vizual a fost una dintre prioriti inca de la inceputul programului, toate sarcinile trebuind sa aiba rspunsul insotit de contact vizual. Invatarea abilitailor de joc s-a inceput cu jocuri de puzzle si incastre, inele de pus in ordinea mrimii pe stativ, construcii lego. Alturi de aceste programul iniial coninea exerciii pentru dezvoltarea motricitatii fine dar si de potrivire de obiecte si imagini, identice si ulterior similare si asocieri. Fiecare dintre aceste programe cu care a demarat planul de terapie iniial a urmat un traseu propriu in funcie de abilitile copilului de a invata. nceputul a fost dificil si partea cu cele mai multe probleme a fost la inceputul terapie cand copilul nu dorea sa rspund solicitrilor teraeutilor. Din acest motiv se solicita copilul in activiti de terapie ce alternau cunoscute si plcute cu cele noi si nedorite, si s-a pus la punct un sistem de recompense mereu noi cu care copilul a fost rspltit pentru fiecare aciune care se dorea a fi imbunatatita si meninut. Imitaia motorie a fost un program care i-a plcut si in care a invatat relativ repede sa imite adultul in activiti simple cum ar fi: btutul din palme, morisca, ridicatul minilor, tropitul picioarelor. Pana in luna august imitaia motorie se imbunatatise substanial. La fel s-a intamplat cu instruciunile fara suport gestual. De cand a inceput terapia un loc central i-a revenit Jocului, cruia i-au servit mai multe programe - cuburi, inele, puzzle, prefa-te ca... joc simbolic de-a..., joc independent, jocul cu mingea, jocul cu tata, o parte speciala de program in care copilul avea de fcut jocuri brbteti" cu tatl sau, jocuri cu scenarii de la cele mai simple la unele complicate. Dupa dobndirea limbajului a invatat in programul Afirmaii in joc-anumite formule pe care copiii le folosesc in joc (sac, sac nu m-ai prins, cine nu e gata il iau cu lopata, etc). Pentru dezvoltarea limbajului receptiv s-a inceput cu programe pentru schema corporala, instruciunile de care aminteam mai sus, si recunoaterea si indicarea obiectelor. Dupa ce a invatat sa arate obiectele denumite de adult, si odat cu dezvoltarea limbajului verbal, toate cerererile deja aveau rspuns verbal si copilul a inceput sa rspund la intrebarea ce e asta?". Limbajul expresiv se referea nu doar la obiectele din jur, ci si la aciuni, atat concrete cat si din imagini. Cu exerciiu sunstinut a trecut in 6 luni prin toti itemii programului destinat invatarii schemei corporale proprii, ale altor persoane dar si pe papusi, dupa luna octombrie a anului 2006 acest program se meninea doar in generalizare.

Programul de potrivire a trecut de asemenea prin mai multe faze: potrivire de obiecte identice 3D, potrivire de imagini identice 2D, potrivire imagine la obiect si obiect la imagine 2D la 3D si invers, s-a reluat acest lant cu obiecte si imagini similare diferite prin cate o insusire, apoi 2, apoi 3, urmtorul pas a fost asocierea dupa funcionalitate a obiectelor (creionul + hrtia, farfuria + lingura, periua + pasta etc). Urmtorul pas a fost sortarea mai multor obiecte de acelai fel, intelegerea conceptului de la fel" si diferit" in exerciii multiple implicnd diferite categorii de obiecte. Dupa parcurgerea tuturor acestor etape, dar si in urma dezvoltrii limbajului verbal si a achiziiilor cognitive s-au invatat categoriile de obiecte - apartenena la categorii, si denumirea categoriilor de obiecte. Pentru comunicare si limbaj verbal s-au parcurs o serie de programe incepand cu cel de imitare orala, de exerciii de gimnastica faciala si respiraie, continund cu multe exerciii de promovare a limbajului si tentaii de comunicare (cntece, poezii si onomatopee) continund apoi cu imitarea verbala. Pentru tentaii de comunicare si promovarea limbajului s-au folosit nenumrate cntecele si poezii din care copilul era provocat sa spun o expresie, un cuvnt, pe o anumita tonalitate program care a plcut in mod deosebit copilului, si cu ajutorul cruia intr-un an de zile a invatat un numr impresionant de cntece si poezii. Imitarea verbala (verbalizarea la cerere dupa model) a demarat greu, s-a lucrat pentru invatarea copilului sa rspund la comanda vorbete" care era insotita de diverse sunete si cuvinte care ii erau foarte cunoscute copilului. La o luna dupa inceperea copilului, acesta invatase sa rspund la comanda vorbete", si cuvntul care se regsea cel mai des in articulrile lui a fost mama. pasul urmtor a fost punerea lui mama" sub SD, iar acest prim item a durat 3 sptmni pana la invatare. Urmtoarele cuvinte s-au invatat din ce in ce mai repede, ajungnd in scurt timp dupa aceea sa spun la cerere o gama larga de cuvinte simple care conineau majoritatea sunetelor si combinaiilor existente in limba romana. S-a dezvoltat si limbajul spontan in mod surprinztor, daca la inceputul terapiei, in primele sptmni singurele cuvinte spuse de Vio erau: pa, papa, mama, poc, gata, repetate cu o frecventa nu prea mare, in urmtoarea perioada numrul cuvintelor spuse spontam a crescut simitor. Toate programele de limbaj (promovarea limbajului si tentaiile de comunicare, cntecelele si poeziile, imitarea orala si exerciiile de respiraie si gimnastica faciala, imitarea verbala) au dus la un salt fantastic in dezvoltarea limbajului verbal. LIMBAJUL SPONTAN - cuvintele spuse spontan in primele 14 sptmni de terapie.

S-a dezvoltat ecolalia imediata si intarziata, motiv pentru care s-a continuat cu o serie de programe pentru limbajul expresiv, diferite de cele de imitaie. Odat cu dezvoltarea limbajului, si saltul la nivel cognitiv a fost din ce in ce mai evident.

Da / Nu - s-au invatat intai in imitare motorie, apoi in imitare verbala, urmtorul pas fiind invatarea in situaii concrete. A invatat sa rspund cu da si nu in aprox 14 sptmni de la inceperea programului specific DA / NU. Un alt obiectiv important a fost sa faca alegerea obiectului pe care si-l dorete

dintre 2 sau mai multe obiecte prezentate. sa rspund cu numele obiectului, sa rspund cu vreau + numele obiectului, sa rspund la intrebarea ce vrei?". Datorita faptului ca Vio nu rspundea la

nume si nici nu-i striga pe nume pe membri familiei sau pe terapeui s-a realizat un program Vino in care in prima faza trebuia sa rspund la nume uitandu-se si spunnd DA. In acest program urmtoarea faza a fost ca Vio sa strige persoanele din jur atunci cand isi dorea ceva de la ele. A inceput ca la fiecare sfrit de program sa fie ajutat sa o strige pe mama! Apoi s-a intamplat acelai lucru si cu celelalte persoane din anturaj. Aici nu a fost suficient ca el sa spun numele persoanei de care avea nevoie, ci sa spun atat de tare incat sa poat fi auzit de aproape, de la distanta in interiorul camerei si apoi sa spun atat de tare incat sa fie auzit din alta camera. Crescnd volumul copilul a inceput sa capete incredere mai multa in ceea ce spune, in faptul ca este auzit si inteles si comunicarea a fcut din nou un salt calitativ major. A urmat un program in care a invatat sa rspund la intrebari sociale si intrebari de cultura generala, cum ar fi: Cum te cheam? Ce spui cand vrei sa merg cu tine? Ce iti place sa bei? Cum cum il cheam pe tata?, Unde locuieti?, Pe cine iubesti?Ce iti place sa mnnci?, La ce te uiti la TV?, Ce spui cand primeti ceva? , Ce spui cand vine cineva? , Ce culoare are soarele? , De unde

cumperi mere?, Unde ai fost in vacanta? , Cand e ziua ta? , Cum o cheam pe mama?, Unde triesc petii? , Ce mananca iepurii?, Unde stau mainile?. Pentru colorat si desen obiectivele au fost: apucarea creionului si folosirea lui cat mai coorect in raport cu vrsta copilului (3 ani), coloratul in contur, desenarea imitativa a unor semne: linia verticala, orizontala, semnul plus, cercul, semnul egal, litera V, diagonala unui ptrat, pomul, fataapoi diferite alte forme simple independent, fara imitaie. Funcionalitatea obiectelor: Ce faci cu paharul? Beau, Ce faci cu creionul? Scriu, Ce faci cu foarfeca?Tai, Ce faci pe scaun? Stau, Ce faci cu ochii? Vad , Ce faci cu picioarele? Merg, Ce faci cu minile? Ma joc,Ce faci cu nasul? Miros, Ce faci cu urechile? Aud, Ce faci cu gura? Mananc, Ce faci cu undita? Pescuiesc. Programele ce alctuiesc terapia au curs unele din altele copilul ajungnd sa invete receptiv si expresiv cifrele , culorile , figurile geometrice. A invatat aciuni in vivo si pe imagini, verbe la prezent - a invatat sa rspund la intrebarea Ce face X?" dar si Ce faci?" Discriminarea intrebarilor a fost un program introdus atunci cand s-a constatat ca Vio nu rspunde corect la intrebari asemntoare legate de acelai enun. Au fost introduse pe rand: cine? unde? Ce face? Informaii vagi - a fost un program care a plcut mult copilului si a invatat uor sa puna intrebari, pentru ca situaia ii era favorabila. (Ti-am adus ceva !!! Ce mi-ai adus?, Vine cineva !!! Cine vine?) Intrebari inapoi - pentru demararea unui dialog intre el si alii a fost invatat sa puna inapoi intrebarea care i s-a adresat (Cum te cheam? Vio. Pe tine cum te cheam? Ana). Substantiv+adjectiv - acest program a intervenit pentru ca Vio nu exprima insusirile obiectelor, desi invatase culorile si formle, mrimile. Aici trebuia sa spun ce este un obiect + o insusire a acestuia. Poziii spaiale - cu acest program a invatat poziia obiectelor in mediu (in, pe, sub, langa, etc) Pronume - programul acesta a inceput dupa 6 luni de la inceputul terapiei si inca exista dificulti in intelegerea pronumelui personal eu" si tu".

Generalizarea Fiecare program seface pana in momentul in care copilul reuete sa generali-zeze rspunsul cu alte persoane, in alte condiii dect cele de la lecii, cu sd-uri exprimate in moduri diferite, efectiv in viata de zi cu zi. Dupa ce este invatat la masa de lucru, fiecare program isi schimba pe rand

condiiile astfel incat generalizarea sa devin un proces firesc de rspundere la solicitrile oricrei persoane din anturaj in orice condiii. Toaleta - programul de toaleta a inceput devreme si inca mai continua pentru consolidarea deprinderilor invatate. Desi folosete corect toaleta, Vio inca nu exprima in mod adecvat nevoia de a merge la baie (ori cere in exces cand se afla intr-o situaie nefavorabila, ori anuna abia dupa ce s-a scpat deja). Desi a fost invatat sa spun Fac pipi!" inainte de fiecare vizita la toaleta nu a asociat inca nevoia de a face pipi cu aceste cuvinte. Grdinia - este un mediu in care se simte din ce in ce mai bine atunci cand este valorizat si recompensat. Daca este stimulat si integrat in grupul de copii, participa din ce in ce mai activ. Pentru o perioada de timp educatoarele s-au purtat cu el ca fiind copilul cu probleme". Si in aceasta perioada copilul cu probleme" a avut foarte multe comportamente de protest care s-au inscris intr-o paleta larga de la marait si ipat pana la aruncat pe jos si ieit din sala de clasa si ipat pe holuri. Odat cu moficarea comportamentului educatoarelor fata de el in sensul nemaiacceptarii ca el sa poat avea comportamente diferite pentru ca are probleme", comportamentul copilului a devenit mult mai adecvat si activ. Coopereaz la activiti, rspunde la intrebari, invata alturi de copii cntece si poezii, participa la evenimente specifice anumitor perioade de timp (serbri), a invatat sa asculte povesti si sa rspund la intrebari despre povesti si sa povesteasc in scurte propozititii intamplari importante ale unor povesti foarte cunoscute, se joaca activ cu copiii. Comportamentul de protest-a luat forme diferite de la marait, ipat, plecat din camera de lecii, refuz de a coopera, cerut la pipi (cand a inteles ca este dus de cate ori cere), lovit cu capul de obiecte tari, toate acestea durnd de la cteva secunde si minute pana la sesiuni intregi de 2 ore, uneori cate o sptmna intreaga si mai mult. Programul de terapie s-a confruntat intr-un an de zile cu perioade de protest generalizat in care am fost in situaia de a schimba strategiile, programele, materialele, si uneori sa luam efectiv cate o pauza. Recompense potrivite in cazul lui Vio care-l remontau si il motivau sa rspund si sa invete, practic sa putem continua terapia au fost: cele sociale, laude, coplimente, si multe materiale: jucrii, crti cu muzica, trenuri, personaje din desenele animate, diferite maini (autobuze), muzica, dans, TV sau calculator pentru anumite perioade. In ABA copilul primete orice, si poate mult mai mult dect copiiii care nu fac parte din astfel de programe pentru ca toti cei implicai sunt permanent in cutarea unor recompense potrivite. Condiia pentru ca sa primeasc toate aceste lucruri este sa rspund corect la cerinele care i se adreseaz, cu ajutor dar mai ales independent. Ca si consecina negativa, ignorarea de cele mai multe ori a dus la rezultate ateptate, mai ales cand protestul a fost pentru a capata atenie. A funcionat si incetarea unei situaii plcute (ex. TV) in momentul protestului, si extincia care s-a materializat in nerecompensarea comportamentelor neadecvate anterior recompensate si intarite de anumite reacii ale persoanelor din anturaj.

Un protest specific aprea intr-o perioada, in momentul in care se termina plimbarea in parc la leagne, seara: tipa, se agata cu putere, se opunea cu inversunare sa prseasc leagnul. Pentru ca invatase deja sa numere pana la 10 regula aplicata a fost sa i se explica ca urmeaz sa prseasc leagnul cand numrtoarea ajunge la 10. mama incepea sa numere incet, explicnd din cand in cand cat mai este pana in momentul plecrii. Aplicndu-se aceast metod a pregtirii copilului, protestul s-a diminuat considerabil, in final copilul acceptnd ca mai poate sa stea in leagn pana la 10". Stereotipiile au aprut brusc din cand in cand pe durata programului dar s-au rezolvat pe msura ce avea tot mai multe comportamente adaptive. Evaluarea din mai 2007, Vio avnd 3 ani si 5 luni, la 1 an de la inceperea terapiei, ne prezint copilul astlfel (conform fisei de dezvoltare Portage): Socializare:

exploreaz activ mediul inconjurator saluta adulii la cerere, spune si face semnul Pa, Buna accepta contactul fizic, dar il iniiaz greu ii fac plcere jocurile sociale, le accepta bucuros, reacioneaz cu plcere la recompensa sociala este antrenat cu uurina in activiti, accepta copiii in jocul sau nu relationeaza spontan cu adulii capacitatea de imitare este foarte bine dezvoltata (imita spontan copiii si adulii) rspunde la intrebari sociale Cum te cheam?" Cati ani ai?" Ce-ti place sa bei?"

Joc:

se joaca cu mingea cu adultul, se joaca de-a... ii plac cntecele cu micri, imita micrile, participa activ

Cognitiv:

construiete puzzle din 4-9 piese sorteaz obiecte, potrivete forme la imagini arata si numete la cerere prile corpului, culorile, animale, aciuni diverse, cifre, obiecte din mediu, forme geometrice coloreaz o imagine simpla - nu tine creionul corect in mana indica la cerere imagini dintr-o carte, numra pana la 10 Limbaj: rspunde la instruciuni verbale simple indeplineste instruciuni cu prepoziii (in, pe, sub) recita poezii, cnta spune povesti Capra cu 3 iezi" Ivan Turbinca" (povestete cu intonaie, gesticuleaz) striga adulii (mamaaa, Nuti), rspunde la intrebarea Ce faci?" cu aciunea pe care o face. cere ajutorul, cere sa fie lsat n pace, rspunde la ntrebri cu da / nu se uita pe crti si denumete obiecte si aciuni din imagini

denumete funcii ale obiectelor si prtilor corpului preinta ecolalie intarziata si imediata Motor- si motricitatea fina si cea grosiera se inscriu in limitele vrstei Autoservire: programul de toaleta continua programul de imbracare / dezbrcare, incaltare / desclare continua

Programul de terapie continua tot cu 4 ore pa zi, 2 dimineaa, 2 dupa prnz, programele in continuare merg in funcie de dezvoltarea copilului si de dificultile intalnite, majoritatea sunt programe de joc, comunicare si limbaj, autoservire si motricitate dar se adreseaz niveluilui de vrsta 3 ani pe toate direciile. Bibliografie:
1. **Children with autism, A Parent's Guide, edited by Michael D. Powers, Psy. D, Woodbine House, 2000 2. Jordan, Rita, Educaia copiilor i tinerilor cu autism, UNESCO, 1997 3. Lovaas, I., Behavioral treatment and normal educaional and intellectual functioning in young autistic children, in Journal of Cosulting and Clinical Psychology" 1987 4. Milcent, C, L'autism: au quotidien, Editions Odile Jacob, Paris, 1991 5. Murean, O, Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex, Editura Presa Universitar, Cluj-Napoca, 2004 6. Murean,C.,(2002), Comportamentele stereotipe ca macanisme de aprare n autismul infantil, Societate i handicap 7. Ron Leaf, John McEachin, Jaisom D. Harsh, A Work in Progress: Behavior Management Strategies & A Curriculum for Intensive Behavioral Treatment of Autism, DRL BOOKS, New York, 1999 8. Simpson, R.L. and Myles Smith, B. Educating Children and Youth with Autism: Strategies for Effective Practice. Austin: PRO-ED, 1998 9. Temple Grandin, Chantal Sicile-Kira, Autism Spectrum Disorders: The Complete Guide to Understanding Autism, Asperger's Syndrome, Pervasive Developmental Disorder,