Sunteți pe pagina 1din 1

Declaratie pe propria raspundere imputernicit

Declaratie pe propria raspundere - model utilizat de Casele de Sanatate prin care se declara ca aveti
calitatea de imputernicit/mandatar al unui pacient sau beneficiar de venit.
DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE
Subsemnatul...................................................................................................................posesor al B.I. (C.I.)
seria.........., nr. ........................, CNP._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
eliberat() de ...................................., la data de.......................................................sau
Paaport nr. ....................................., eliberat de................................................, la data
de.............................................

Cunoscnd c Falsul n declaraii constituie infraciune care este sancionat de Codul penal conform
art.292, declar pe propria rspundere, urmtoare:

1.Dein calitatea de mputernicit respectiv mandatar al pacientului /


beneficiarului......................................................................................................., pentru
depunerea/ridicarea de documente la CASMB.

2.Pentru certificare anexez copie BI/CI al beneficiarului direct.

Data: ..............................
Semntura ......................