JUDEUL..

Nr. de nregistrare..

Localitatea.

ntocmit de
(parafa medicului)

Spitalul..
Secia

Internat de urgen DA
NU
Grup sanguinRh..
Alergic la.

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC UROLOGIE

CNP
NUMELE..PRENUMELE..Sexul: M/F

Data naterii:

Data internrii :
a a a a

z z

Domiciliul legal: judeul.

localitatea..sector.

ora:
a a

a a

z z

Data externrii :

stradanr. .telefon..
Reedina: judeul

ora:
a a

a a

z z

localitatea..sector.
stradanr. .telefon..

Numr zile spitalizare..

Buletin identitate : seria ..nr. ..

Numr zile C.M. acordate la externare

Ocupaia:Locul de munc:
Talon de pensii nr.: ..
Diagnosticul de trimitere i cine trimite:...
...
...
Diagnostic la internare..
...
..
(Semntura i parafa medicului)
Diagnostic la 72 de ore:.
...
(cu 9 pagini)

23.14 A4 t2

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :
1. Diagnostic principal..
..
2. Boli concomitente
...
...
...
INTERVENIA CHIRURGICAL:

a)tehnica operatorie...
..
b)boala pentru care s-a efectuat.
...
c)data interveniei:
a a a a

l l

z z
Semntura i parafa medicului,

STAREA LA EXTERNARE: vindecatameliorat..staionar...

agravat..transferat la..
Decedat- diagnostic de deces: I. 1).
...
2)
...
3)
...
II. Alte .....
...
...
DIAGNOSTICUL ANATOMO- PATOLOGIC:
..
..
pag.2

ISTORICUL BOLII:

Tratamente efectuate: rezultate..

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :

personale:

fiziologice:..

patologice: (inclusiv ale aparatului urogenital) .

toxice: (alcool, tutun, noxe profesionale etc.):..

..
Condiii de via
profesie ..
alimentaie.
locuin..

pag. 3

STAREA GENERAL
Aparat urogenital : .
Examen clinic : ..
Subiectiv, durere.
Urin limpede.
tulbure.
Obiectiv : -Jel (caracter etc.)..

Miciune.
Rinichi drept: .

Rinichi stng: .

Uretere :..
Vezic :...
Organe genitale externe : ...

Organe genitale interne : ...

ALTE EXAMENE ALE APARATULUI URINAR

pag. 4

EXAMEN GENERAL
Aspect nlime greutate..
Tegumente mucoase.
Aparat respirator ..
..
Aparat cardio- vascular .

Aparat digestiv..

Sistem nervos.
Alte examene clinice.

EXPLORRI ALE FUNCIEI RENALE

Examene de laborator: ..
Examen urin (clinic, citologic, bacteriologic, etc.)...

urin (cantitate, densitate, cloruri, fosfor 24/h)..

snge: uree..
creatinin
acid uric..
P.S.P. .
cleraence.

Examene complementare:..
E.K.G..
Ionogram...
Teste de coagulare..
Teste de disproteinemie..

Electroforez..
Alte examene de laborator.

pag. 5

EXPLORRI
Examene radiologice:
(radiografie pe gol UIV UPR arteriografie limfatice radioizotopi retropneumoperitoneu etc.)
.
.
.
.
.
.
.
.

radiocinematografie

Explorri urologice: uretr

cistoscopii

uretroscopii
..
cateterism uretral

cistomanometrie.
.
Alte explorri.

pag. 6

BOLI ASOCIATE..

DIAGNOSTIC CLINIC : ..

DECIZIE TERAPEUTIC:

PROTOCOL OPERATOR:

pag. 7

EXAMEN ANATOMO- PATOLOGIC

CONTROL CLINIC ONCOLOGIC

EPICRIZ

pag. 8