I.

1 2 3 4 5 6

Date generale
Numele, prenumele bolnavului: Baciu Maria Gheorghe Anul, luna i locul naterii:16.07.2011 ,or.Calarasi Sexul: feminin Domiciliul:or. Calarasi ,str. Bojole 37/8 Data internrii: 14.09.2013, ora 18.45 Diagnosticul la internare: Furuncul in regiunea submentoniera, flegmon. 7 Diagnosticul clinic: Adenita acuta purulenta submentoniera.

II. Acuzele bolnavului

1 Istoricul actualei maladii: Acuz o tumefacie dureroas n regiunea submentonier. Din spusele mamei, tumefacia a aprut cu 2 zile n urm care s-a mrit treptat n volum. Acum de o zi a aprut hiperemia esuturilor. Tulburri de masticaie, vorbire. Somul copilului fiind nelinitit, pofta de mncare redus; 2 Istoricul vieii bolnavului a) date biografice: sarcina copilului a decurs fr complicaii, alimentaia, creterea i dezvoltarea pacientei satisfctoare ; b) condiii de via a prinilor medii ; c) antecedentele patologice: la vrsta de 1 an- otit medie; cu 4 luni n urm- viroz respiratorie; d) anamneza alergologic nu se atest; e) deprinderi vicioase- nu sunt; f) lipsa antecedentelor eredocolaterale; g) starea familiar ( mama-casnic, tata-ofer LantavPrim).

III.

Starea prezent a bolnavului

Starea generala a bolnavului: gravitate medie Contiina bolnavului: clar Pozitia bolnavului: activ

 Facies: obinuit Tipul constitutional: normostenic; masa corpului bolnavului= 21kg, nlimea 110 cm, IMC=17,5(greutate normal) Tegumentele i mucoasele vizibile: culoarea palid, sunt umide i elasticitate. Eruptii, depigmentatie- nu se atest, Sistem ganglionar limfatic: doar gang. Submandibulari sunt palpabili fr dureri Capul: este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin apsare n regiunile anterioare ale feei (maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor mastoide). Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu pulseaz patologic. Venele nu sunt turgescente Muchii: gradul de dezvoltare, tonusul normal, lipsa atrofiilor, fr indurajii, nedureroi in timpul palparii. Oasele: nu prezenta deformaii, dureri la apasare i rcuie; Sistemul articular: nu sunt schimbari a configuraei articulaiilor. Aparatul Respirator: Acuz: tuse uscate cu dureri n regiunea toracelui obiectiv: Vestibulul faringian, pal-roz. Intensificarea freamtului vocal i bronhofonie Se observ o reinere la actul de respiraie a hemitoracelui drept Frecvena respiratorie -24, dispnie prezent. La auscultaie se atest respiraie bronhovezicular cu raluri uscate n regiunea lobului superior-post. din dreapta. SCV pulsul 98,TA 110/60, edeme absente. oc apxian spaiul intercostal 5, limitele cordului corespund vrstei, zgomotele cardiace ritmice, clare. SD mucoasa bucal pal-roz, limba roz- pal. Abdomen moale. Splina, ficatului nu se plapeaza. Aparatul urogenital fr modificri. Miciuni libere.

IV.

Statusul local

a) examen exobucal: Asimetrie facial cauzat de tumefacia din regiunea submentonier care se extinde spre partea submandibular stnga, tegumentele acoperitoare sunt hiperemiate, edemaiate. La palpare se atest un infiltrate extreme de dureroscu semne de fluctuen. Ganglionii submentonieri mrii n volum, dureroi la palpare;

b)

examen endobucal, (1) orificiul bucal: (mrimea orificiului

bucal -25mm, simetric att static ct i n dinamic); (2) buzele: coloraia- roz, mrimea buzelor medie, fr leziuni patologice;(3) vestibulul bucal : (gradul de igien bucal- mediu,prezena depunerilor moi dentare; culoarea mucoasei- roz-pal , orificiile canalelor Steon i al salivei nu prezint semne de inflamaie sau obturare (4) amplitudinea deschiderii gurii: limitat; (5) vestibulul i planeul: nemodificate, suple; c) formula dentar c 5.4 5.3 5.2 5.1 8.4 8.3 8.2 8.1 c 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 6.1 6.2 6.3 6.4

V.

Diagnosticul prezumtiv

Anamneza: tumefactia a parut cu 2 zile in urma. Acuze: durere,edem,limitarea miscarilor barbiei: Examenul clinic local: Asimetrie facial,cauzata de o tumefactie in regiunea submentoniera,ce tinde sa se extinda pin portiunea submandibulara din partea stinga. Tegumentele local sint hiperemiate,edematiate,la palpare se simte un infiltrate extreme de dureros,cu semne de fluctuenta In urma analizei anamnezei,acuzelor,datelor clinice s-a stabilit diagnosticul prezumtiv: Adenita acuta purulenta submentoniera.

VI. Rezultatele investigaionale:

Examinrile paraclinice efectuate n staionar: Analiza hemologic

Hemoglobina 116 g/l Eritocite 3,6 * 1012 /UI

Indicele de culoare 0,96 Leucocite Neutrofile - Segmentate 4 % - Nesegmentate 54 % Eozinofile Limfocite Monocite VSH 2* 109/ UI 36* 109/ UI 4* 109/ UI 23mm/or 15,9 * 109 /UI

Concluzie: Din cauza VSH-lui i a leucocitelor crescute, suspectm procese infecioase i inflamatorii.

Examenul sumar al urinei Cantitatea 40 pH neutru Densitatea relativ 1015 Glucoza negativ Proteina negativ Corpi cetonici negative Epiteliu plat 0-1 cmp Leucocite 0-1 cmp Eritrocite 0-1 cmp Concluzie: Modificri ale indicilor urinei nu se atest

Examenul coprologic Consistena moale Culoarea cafenie Snge, mucus absent Concluzie: Examenul Coprologic fr modificri

VII. Diagnosticul clinic

Acuze: durere,edem,limitarea miscarilor barbiei: Examenul clinic local: Asimetrie facial,cauzata de o tumefactie in regiunea submentoniera,ce tinde sa se extinda pin portiunea submandibulara din partea stinga. Tegumentele local sint hiperemiate,edematiate,la palpare se simte un infiltrate extreme de dureros,cu semne de fluctuenta. La punctie se atesta exudat purulent. Date paraclinice: hemoleucograma ne indica leucocitoza( 15,9 10x9/l),ce ne demonstreaza ca in organism persista un process inflamator acut; examenul sumar al urinei; urina este tulbure. . La punctie se atesta exudat purulent. In concluzie: Examenele paraclinice,au confirmat examenul clinic,putind cu certitudine stabili diagnosticul clinic definitive: Adenita acuta purulenta submentoniera.

VIII. Diagnosticul difereniat

Se face cu: -abccesul lojii submentoniere, care prezint o tumefacie difuz ce depete marginea bazilar a mandibulei, modificri ale mucoasei planeului i ale vestibului oral, disfagie i trismus intens; - submaxilita acut, caracterizat prin prezena semnelor de retenie salivar n anamnez, congestia crestei sublinguale i a orificiului canalului Wharton,prin care, eventual se scurge chiar saliv amestecat cu puroi; palparea bimanual evidieneaz glanda submaxilar mrit n volum, iar radiologic se poate constata prezena calculilor radioopaci, disfagia e intens.

IX.

Etiopatogenia:

Afectarea nodulilor cervico-faciali este secundara unei infectii cantonate de la distanta in teritoriul drenat de grupa ganglionara respective. Infectarea se produce pe cale directa sau indirect(hematogena). Cauzele po fi : procesul infectios dento-paradontal,infectiile faringamigdaliene,infectii virale respiratorii acute,bronsitele acute,infectiile tegumentare ale fetei si gitului,afectiuni contagioase(rujeola,oreionul,scarlatina) Etiologia adenitelor la copii variaza in functie de virsta,in cazul dat la virsta de 1-3 ani ,cauzele adenitelor cel mai des sunt bronsitele acute,infectiile respiratorii virale acute,stomatitele. In producerea adenitelor acute este incriminate flora microbiana polimorfa,corespunzind cu cea prezenta la nivelul portii de intrare. La virsta de 2 ani cel mai multe adenite sint cauzate de Staphylococcus aureus si Streptococcus pyogenis,anume microorganismele anaerobe care in mod normal se afla in cavitatea bucala.

X.

Planul de tratament

- Chirurgical : Scopul- evacuarea puroiului; - Medicamentos : Tratament general cu Antibiotice iniial cu spectru larg de aciune, ulterior conform antibioticogramei i Vitaminoterapie; a) Concluzie preoperatorie (14.09.2013): Copilul a fost spitalizat n mod urgent n secia de chirurgie OMF pedeatric cu diagnosticul de adenit acut purulent submentonier. Este programat operaia de deschidere i drenare abcesului sub anestezie general; b) Operaia Denumirea: Deschiderea i drenarea abcesului; Descrierea: S-a prelucrat cmpul operator cu soluie antiseptic. n regiunea submentonier mai infeior de tumefacie s-a efectuat incizie liniar aproxm. 2,0 cm a stratului subcutan, muchiului platisma, bont s-a intrat n focar. Din plag s-a drenat exsudat purulent, lavajul plgii. Aplicarea drenului n plag. Hemostaz pe parcursul operaiei. Pansament cu soluie hiperton.

XI. Zilnicul:
14.03.13: Pacienta internata in mod urgent pentru interventie chirugicala cu anestezie generala. Obiectiv starea generala gravitate medie ,tegumente palide,local in cavitatea bucala mucoasa hiperemiata,limba saburata umeda,vestibulul faringian hiperemiat,gradul de deschidere a gurii satisfacator,umplerea capilara timp de 1-2 sec,pe fata semne de diateza alergica,semne de anemie fiero-deficitara. Bataile cordului ritmice sonore,in pulmoni respiraie aspra,abdomen incorda din cauza nelinistii. Risc anestezic ASA gr. II. 15.03.13: Postoperator,starea generala a pacientei treptat se amelioreaza, Tumefactia a cedat,datorita drenarii ganglionilor limfatici. Pofta de mincare moderata.copilul vessel,nu acuza dureri . Se schmba regulat pansamentul,si se prelucreaza cu solutii antiseptice.

XII. Epicriza Pacienta Baciu Maria Gheorghe ,vrsta 2 ani, a fost

internat n cadrul Spitalului Clinic Municipal Em. Coaga, n secia de chirurgie oro-maxilo-facial pediatric pe data de 14.09.13 , cu diagnosticul : Adenit acut purulent submentonier. S-a efectuat urgent operaia de deschidere i drenare a abcesului, cu aplicarea pansmentelor. Pacientul urmeaz tratament medicamentos de intretinere a starii generale, mentinerea balantei hidro-electrolitice. Bolnavul a fost internat in stationar timp de 5 zile. S-a externat pe data de 19. 09.13 Recomandri: Un rol importatnt l are educaia sanitar pentru contientizarea populaiei de a pstra o igien oral riguroas i de a se prezenta periodic la medicul stomatolog pentru depistarea, diagnosticarea i tratarea precoce a tuturor leziunilor buco-dentare.