www.cartiaz.

ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

PATOLOGIE
Cuprins I. Factori etiologici II. Tulburri pervazive de dezvoltare 1. Autismul infantil 2. Sindromul Asperger 3. Tulburarea Rett 4. Tulburarea dezintegrativ a copilriei III. Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie IV. Tulburrile de conduit i opoziie 1.Tulburarea de opoziie 2. Tulburarea de conduit V. Tulburri ale funciei sociale 1. Mutismul selectiv 2. Tulburarea reactiv de ataament 3. Ticurile i sindromul Tourette VI. Tulburri de eliminare 1. Enurezis-ul 2. Encoprezis-ul VII. Tulburri de alimentaie 1. Pica. Ruminaia. Tulburarea de hrnire n perioada de sugar i copil mic 2. Anorexia nervoas bulimia nervoas VIII. Tulburri legate de stres IX. Tulburri somatoforme 1. Tulburarea de somatizare 2. Tulburarea de conversie 3. Alte tulburri de somatoforme 4. Tulburarea disociativ X. Schizofrenia

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z CURS 1 FACTORI ETIOLOGICI

Particulariti ale etiologiei tulburrilor psihice la copil i adolescent

Sunt numeroase asemnrile, dar i deosebirile n domeniul etiopatogeniei tulburrilor psihice ale adultului pe de o parte i cele ale copilului i adolescentului pe de alt parte. In ceea ce privete asemnrile, nu vom meniona dect c foarte multe din manifestrile psihopatologice ale adultului i au originea sau chiar debutul n perioada infanto-juvenil. De asemenea, patologia psihic a copilului, ca i cea a adultului, cunoate o cauzalitate predilect multifactorial n cadrul creia are loc o inepuizabil gam de asocieri interactive patogene. apte particulariti majore 1. La copil i adolescent factorii patogeni interacioneaz cu un organism aflat n proces de cretere i dezvoltare. Procesele patogene i formele de manifestare clinic a tulburrilor determinate de aceeai cauz care a acionat n etape diferite ale dezvoltrii copilului s difere, s evolueze i s se modifice semnificativ n funcie de vrst. Spre exemplu, n timp, aspectul clinic al ntrzierii mintale, al autismului infantil sau al tulburrilor de dezvoltare se modific foarte mult. Cu vrsta, copilul cu ntrziere mintal nu rmne acelai. El acumuleaz necontenit cunotine care-1 fac s se comporte foarte diferit de cel de dinainte dei n fapt, nivelul deficienei, raportat la vrst, rmne aproximativ acelai, iar decalajul fa de copilul normal, crete deoarece ritmul evoluiei este, comparativ, mai lent. n procesul terapeutic s ne putem baza pe importani factori proiectivi reprezentai de procesul activ al dezvoltrii i de importante resurse reparatorii i recuperatorii oferite de acesta. Dificil de anticipat i evaluat, factorii protectivi fac adesea prognosticul mai bun dect cel presupus la un moment dat. Cresc n mod semnificativ efectele negative legate de amnarea interveniei terapeutice. Psihologia i psihopatologia developmental atest c afectarea procesului dezvoltrii psihice, fie i numai prin lips de stimulare sau menajare excesiv, nu duce doar la ncetinirea sau oprirea sa temporar cu amnarea momentului apariiei sau a maturizrii diferitelor funcii. Ea are consecine mult mai profunde, angajnd un fenomen de deteriorare morfologic prin limitarea creterii numrului prelungirilor dendritice, a legturilor sinaptice i a conexiunilor. In acest fel, consecinele unor leziuni limitate devin la copilul i adolescentul netratat precoce mai complexe i mai grave. Fenomenul este valabil chiar i n cazul deficienelor, senzoriale (auz, vz) sau motorii, care blocheaz contactul copilului cu realitatea. 2. Factorii patogeni interacioneaz cu un organism caracterizat printr-o imaturitate morfofuncional cu att mai important cu ct copilul este mai mic. Este a dou particularitate fundamental care marcheaz profund etiopatogenia tulburrilor psihice ale copilului i adolescentului. Ea decurge din faptul c: la natere copilul este cea mai neajutorat fiin, are nevoie de cea mai lung perioad pentru a ajunge la maturitate i dispune de cel mai deschis i elastic program genetic", program care nu-i este singur suficient pentru a accede la statutul de adult. Pe de o parte, acestea sunt premize necesare asigurrii plasticitii i asimilrii complexitii lumii externe specific umane, dar i particulariti care implic un grad deosebit de dependen i vulnerabilitate, care aduc n scen o palet larga de factori etiologici proprii copilului i adolescentului. Ei sunt direct legai de imperativul interveniei protectoare, mediatoare i formatoare a mediului ambiant i prin aceasta de satisfacere unui larg set de nevoi specifice, nu n ultimul rnd psihologice, nevoi care difer n funcie de vrst. Lsnd de o parte perioada perinatal recunoscut pentru traumatismul fizic i psihic aparte, deloc de neglijat, la care este supus noul nscut vom

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z meniona doar nevoia de interaciune afectiv i de stimulare, nevoia de securitate i de modele valabile pentru identificare, nevoia de instruire i de formare adecvat resurselor sale, normelor i cerinelor sociale n care va trebui s funcioneze i desigur, nevoia de instruire i pregtire profesional conform posibilitilor i aptitudinilor sale. Anomalii calitative sau cantitative n sfera satisfacerii acestor nevoi fac parte din cei mai redutabili factori etiologici i de risc proprii tulburrilor psihice ale copilului i adolescentului. 3. Dependena de integritatea i flexibilitatea mediul socio-familial. Cu fiecare din membrii familiei n parte i n primul rnd cu mama ca i cu familia ca ntreg, copilul angajeaz, pe multiple planuri, o interaciune profund, indispensabil att dezvoltrii sale psihice normale, ct i tratamentului eventualelor tulburri. In acelai timp, suferinele copilului se rsfrng direct att asupra echilibrului psihic al membrilor familiei ct i asupra relaiilor dintre acetia nchizndu-se astfel un cerc vicios cu consecine grave de ambele pri. El este cu att mai nociv cu ct vrsta copilului este mai mic. Sunt bine cunoscute consecinele carenei materne sau afective precoce (Spitz - 1945, Bowlby - 1951), ulterior numit caren de interaciune afectiv (Winnicott - 1987), de acordaj afectiv (Stern - 1997). Se poate vorbi de caren de interaciune stimulativ precoce care, de fapt, acoper mai bine complexul etiopatogen care caracterizeaz hospitalismul i tulburrile psihice ntlnite la copilul instituionalizat. Se recunoate valoarea educaiei primit n familie i n primul rnd a celor apte ani de acas" pentru echilibrul psihic al copilului i mai trziu al adultului. Educaia hipoprotectoare, hiperprotectoare sau inconsecvent cu variantele ei se nscriu i ele n sfera factorilor patogeni proprii copilului i adolescentului. coala, deprinderea unei profesii sau meserii, fac i ele parte din nevoile stringente ale copilului marcat de complexul inferioritii infantile i doritor s ajung un adult integrat social. Ascund ns, la rndul lor, numeroase i grave ameninri pentru sntatea psihic a acestuia dac nu se iau n calcul resursele sale reale i gradarea efortului impus. 4. Interdependena strns dintre dezvoltarea tuturor sistemelor morfofuncionale ale copilului psihice, motorii, senzoriale etc. La copil, dezvoltarea somatic, motorie, senzorial, a limbajului i a diferitelor funcii psihice se condiioneaz reciproc. Aceasta nseamn c n procesul dezvoltrii, ntre funciile psihice pe de o parte, i fiecare din acestea i limbaj, motricitate, organe de sim i sfera somatic, pe de alt parte, exist o strns interdependen. Ea face ca performanele unui domeniu s se rsfrng pozitiv asupra celorlalte i invers. Rezult c deficienele chiar i limitate la oricare din domenii (motor, organe de sim, al limbajului, al fiecreia din funciile psihice n parte sau somatice) au consecine la distan uneori foarte grave. Astfel c un copil care nu aude va avea probleme de limbaj i cognitive, unul care nu vede, nu se poate deplasa, nu-i poate folosi minile i nici nu cunoate realitatea din jurul su iar unul care are dificulti de concentrare a ateniei sau emoionale va prezenta i ntrziere n dezvoltarea gndirii etc. Sunt interdependene nu numai bine i de mult cunoscute dar i foarte strns legate ntre ele. Astfel c n practic, mai ales la copii mici, este de multe ori, aproape imposibil de delimitat care tulburri sunt primare i care secundare. Spre exemplu, nu putem spune ct din deficienele cognitive prezente la copilul cu autism precoce sunt consecine ale dezinteresului cu care acesta trateaz realitatea extern i ct din acestea sunt expresia defectului biologic care st la originea bolii. Din aceleai motive, foarte adesea prinii se pot nela i duce n eroare pe medic lund diferitele consecine ale interaciunii dintre funciile psihice drept tulburri primare. Ei se pot plnge de faptul c propriul copil nu este atent, nu are inere de minte, nu vorbete sau este lene fiind n realitate ntrziat mintal, dislexic sau disgrafic. 5. Necunoaterea cu certitudine a cauzelor i mecanismelor de producere a multora din tulburrile psihice ale copilului i adolescentului. Aceasta deoarece: a. Cauzele au un caracter multifactorial, mult mai complex i mult mai dinamic, n acest cadru, componentele sale joac roluri variabile, interanjabile, interacioneaza potenndu-se sau condiionndu-se reciproc, aspecte greu de descifrat cu att mai mult cu ct, de cele mai multe ori, sunt evaluate retrospectiv. Este dificil sa rspundem la ntrebarea legat de semnificaia reala a

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z diferitelor tipuri de suferin perinatal n cazul n care, ulterior, la copil au survenit stri febrile repetate, dispepsii, traumatisme craniene sau alte evenimente cunoscute a influena negativ dezvoltarea psihic a acestuia. Nu putem rspunde cu certitudine la ntrebarea aparent simpl legat de ct depinde de motenit i ct de factorii de mediu n geneza multora din tulburrile psihice. b. Informaiile despre tulburri i cauzele lor nu vin direct de la persoana suferind, ci de la aparintori, ceea ce le amplific gradul lor de relativitate. De fapt, n cazul patologiei psihice a copilului i adolescentului, datele suport trei nivele de prelucrare subiectiv. Primul este reprezentat de copil care fie nu le recunoate caracterul anormal fie, datorit vrstei i limitelor resurselor limbajului, nu este capabil s le exprime fidel fie, se obinuiete cu ele sau chiar este, pe un anumit plan, nclinat s le accepte atras sau chiar satisfcut de ele (de exemplu, tulburrile de conduit). Sunt numeroase cazurile n care copilul afl doar de la cei din jur c ceva nu este in ordine cu el sau c a fost victima unei agresiuni psihice. Aparintorii, la rndul lor, le interpreteaz i ierarhizeaz n funcie de propriul lor nivel de nelegere i chiar de propriile lor convingeri i interese. Psihiatrul sau psihologul i desigur i cercettorul sunt pui adesea n situaia de a evalua nu semne obiective incontestabile ci doar relatri sau, mai modern, chestionare completate de cei direct implicai, asupra unor triri, comportamente sau evenimente cel mai adesea petrecute cu mai mult sau mai puin timp n urm. c. Procesul dezvoltrii psihice normale nseamn i confruntarea cu renunri, frustrri, dificulti, eecuri, conflicte etc, confruntri care pn la un punct sunt necesare avnd un rol maturativ. Or, toate acestea fac, la modul general, parte i din suita factorilor patogeni ceea ce de foarte multe ori, mai ales cnd trebuie fcut evaluarea unor date din anamnez creeaz dificulti mari celui chemat s aprecieze rolul lor real. Mai mult, nevoia natural i necesar de a avea sau a da o explicaie pentru tulburrile psihice ale copilului face adesea pe aparintori s atribuie cu uurin false semnificaii patogene unor evenimente neutre din viaa copilului. Nici medicul, presat de prini, nu scap de capcana aparenelor. d. Nevoile copilului i semnificaia patogen a unuia i aceluiai factor se modific substanial n timp, n funcie de vrst, de nivelul dezvoltrii psihice a copilului i de situaii conjuncturale intens marcate subiectiv. Ceea ce la o vrst, la un anume nivel de nelegere a realitii sau ntr-un anumit context poate fi necesar sau avea caracter neutru capt semnificaii deosebite n cazul n care datele sunt schimbate. De exemplu, dac copilul mic are nevoie absolut de prezena, grija i protecia nemijlocit a adultului, adolescentul sufer dac nu i se acord suficient independen, 6. La copii i adolesceni trebuie s vorbim nu doar de factori patogeni asociai ci i de asociaii defavorabile de factori structurali nepatogeni. Ne recunoaterea lor face ca dificultile copilului s fie n mod eronat atribuite altor cauze. n astfel de cazuri este vorba doar de asocieri, combinaii, interaciuni sau profiluri neechilibrate, dizarmonice chiar, de trsturi de personalitate fiecare n parte utile, necesare sau chiar indispensabile. Doar asocierea lor nefericit l face pe copil dificil sau greu adaptabil. Astfel, copii prea energici sau prea mobili, prea curioi, prea voluntari sau prea posesivi sau dimpotriv prea docili, prea sugestibili sau prea sensibili ale cror particulariti, n aceeai msur caliti i defecte, pot fi la fel de bine, la originea unor dificulti de adaptare sau, n condiii individualizate eficient valorificate. 7. La copil i adolescent, nici consecinele reale ale unui factor patogen bine identificat nu pot fi uor de evaluat. Este urmarea a faptului c de cele mai multe ori, la copil, consecinele interveniei unor factori patogeni se manifest i se prelungesc n timp, uneori la mare distana de momentul n care ei au acionat. Aceasta deoarece, n mod firesc, diferitele funcii i sisteme morfofunctionale se maturizeaz i devin operabile i evaluabile treptat, cu vrsta. Nu vom putea ti de exemplu, dac un anume factor patogen care a acionat pre- perinatal sau n primii ani de via a afectat limbajul, motricitatea fina, controlul sfincterian, capacitatea de a-i nsui scrisul i cititul, funciile superioare ale gndirii etc. dect mult timp dup ce presupusa cauza a acionat, respectiv la vrsta la care ele devin active. Numai c, de cele mai multe ori, ntre timp au intervenit

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z i alte evenimente cu rol posibil sau cert patogen ceea ce mpiedica evaluarea riguroas a rolului fiecrui eveniment n parte. Astfel ca, in practica, totdeauna rmne discutabil legtura dintre un eveniment identificat anamnesic i o anume tulburare prezent la copil. Iat de ce, celor mai multe din tulburrile psihice ale copilului (exemplu: autismul infantil, tulburrile specifice de dezvoltare a limbajului) li s-au atribuit de-a lungul timpului cauze care, ulterior au fost infirmate i probabil c viitorul va oferi i alte surprize. Afeciunile genetice nu se manifest obligatoriu de la natere i c atunci cnd tulburrile sunt evidente de la natere sau au un caracter familial nu ne d dreptul s le etichetm ca genetice. Necunoaterea acestor aspecte explic de ce , adesea, prinii atribuie tulburrile genetice altor cauze iar atunci cnd afl c sunt n faa unei afeciuni psihice a copilului cu caracter genetic exprim nedumerirea legat de faptul c pacientul s-a nscut, dup ei, absolut normal sau c ei sunt nedemni. i mai dificil de evaluat sunt consecinele reale ale factorilor patogeni care au acionat n perioada prenatal, n timpul naterii sau n primii ani de via. Aceasta deoarece nu exist nici un reper care s ne spun cu certitudine cu ce resurse motenite a venit copilul pe lume pentru a se putea contabiliza pierderile reale. Spre exemplu, un copil cu suferin prenatal sau la natere care dispune de un potenial genetic intelectual (i nu numai) semnificativ peste medie, poate pierde procente bune din acest potenial fr ca minusul s poat fi luat n calcul dac el nu a sczut sub cota de la care tehnicile de evaluare vorbesc de dizabiliti. Acest fapt relativizeaz foarte mult valoarea cercetrilor privind efectele nocive ale diferiilor factori patogeni din timpul sarcinii, naterii i al primilor ani de viaa cu consecina grav, minimalizarea riscurilor pe care acetia i implic. Efectul previzibil este ignorarea de ctre gravid sau anturajul acesteia, dar i de ctre serviciile de prevenie i asisten medical a riscurilor pe care le implic ne respectarea normelor de via impuse gravidei sau a nevoilor specifice copilului mic. Din acelai motiv au de suferit i studiile care evalueaz eficiena msurilor de prevenie primar care se adreseaz perioadei pre- i perinatale i odat cu ele i cei care se strduiesc s demonstreze utilitatea lor i s impun programe de psihoprofilaxie primar ne specific, n acest domeniu.

Factori etiologici i de risc specifici tulburrilor psihice ale copilului i adolescentului

Factorul etiologic este un complex cauzal antagonic constituit din factori patogeni i proiectivi. Din perspectiva nelegerii tulburrilor psihice ca procese dinamice interactive, sub numele de factori etiologici sunt cuprinse asociaiile de circumstane (complexe etiologice) care particip la apariia i evoluia fenomenelor patologice - etiologie multifactorial. Un complex etiologic este reprezentat de binomul cu structur antagonic constituit din factori cu aciune nociv, patogeni sau etiopatogeni (psihopatogeni n cazul tulburrilor psihice) pe de o parte, i din factorii protectivi care confer rezisten individului, pe de alt parte.

Complex psihopatogen
Un complex psihopatogen este constituit din doi sau mai muli factori care:- acioneaz simultan sau succesiv, uneori la lungi intervale de timp;- interacioneaz sumndu-i, stimulndu-i sau potenndu-i efectul, - au roluri i semnificaii diferite, care se pot schimba n timp, de la un individ la altul, de la o tulburare psihic la alta sau de la un complex psihopatogen la altul.

Factori de risc
Prin factori de risc se neleg acele variabile interne i externe care au demonstrat o prezen statistic semnificativ la persoanele care ulterior dezvolt un anumit proces patologic. Ei indic doar probabilitatea de a se produce o tulburare i c ea este mai mare dect n mod normal. Aceasta nu nseamn nici c persoana respectiv va prezenta n viitor tulburarea pe care o vizeaz i nici c subiecii la care factorul de risc este absent vor rmne sigur indemni. Pot fi reprezentai de factori singulari sau asociai, caz n care au loc interaciuni complexe, sau unul i acelai factor de risc

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z poate anticipa apariia mai multor tulburri. Factorii de risc se pot defini prin trei parametri: tulburarea sau tulburrile al cror risc crescut de apariie l vizeaz, gradul riscului estimat i individul, sau grupele de subieci pe care le are n vedere (categorii populaionale cu risc crescut). Gradul estimat al riscului variaz n limite foarte mari de la o tulburare la alta, de la un individ la altul (unii fac boala, alii nu), de la o categorie sau grup populaional la altul. Intre diferiii factori de risc pot exista interaciuni n cadrul crora pot avea loc fenomene de activare sau de potenare reciproc, astfel c asocierea mai multor factori de risc crete probabilitatea apariiei bolii.

Tipologia factorilor de risc

1. Rolul determinant pentru apariia unei tulburri este jucat de factorul etiologic sau, subliniez, de asociaia obligatorie de factori patogeni fr de care boala nu ar putea aprea. Numele acestora confer n mod obinuit identitate afeciunii pe care o determin: microbii i viruii patogeni, mutaiigenice defective, traume psihice majore, anoxie de lunga durat, substane toxice etc. 2. Factori cu rol favorizant, agravant sau de ntreinere. Exemplificm prin: alimentaie insuficient, condiii de via precare, veti proaste, atitudine lipsit denelegere, conflicte minore etc. 3. Factori cu rol precipitant sau declanant. Aa cum o subliniaz denumirea, n apariia tulburrilor psihice ei au rolul picturii care umple paharul. Identificarea lor are o importan practic deosebit deoarece mai alesaparintorii i prezint adesea, n mod eronat, drept factori cauzali principali. 4. Factorii predispozani i vulnerabilizani. Sunt reprezentai de tot ceea ce determin predispoziie i vulnerabilitate. Predispoziia i vulnerabilitatea nu sunt n msur s duc singure la apariia tulburrilor la geneza crora se fac prtae. Ele definesc fiecare n felul lor doar existena unei rezistene sczute a capacitii de aprare a organismului n fa unei agresiuni. Predispoziia se refer la substratul (terenul) biologic sau psihologic cu caracter specific i origine de regul genetic care st la baza riscului crescut al unui individ de a face o afeciune bine definit - predispoziie pentru schizofrenie, depresie, boal bipolar, hipertensiune, diabet etc. Vulnerabilitatea definete o stare de sensibilitate crescut, de rezisten redus sau de capacitate de aprare sczut, faa de anumii factori sau grupe de factori bine definii crora n mod normal individul ar trebui s le fac fa -vulnerabilitate la frustrare, caren afectiv sau de alt natur, frig, solicitare fizic sau psihic etc. In acest fel, n timp ce predispoziia face trimitere spre o anume afeciune care-i confer identitate (predispoziie pentru boala bipolar spre exemplu), vulnerabilitatea are n vedere doar factori a cror aciune o favorizeaz i al cror nume i-1 nsuete - vulnerabil la stres, suprasolicitare sau singurtate etc. In timp ce n cazul predispoziiei tim ce afeciune urmeaz s apar, n cazul vulnerabilitii, tulburrile, din cele mai diferite, nu pot fi anticipate ca form de manifestare dect n cazul recidivelor, sau uneori, a existenei unor antecedente la rude apropiate. 5. Rolul patoplastic subliniaz importana terenului, a particularitilor biologice i psihologice ale individului care fac ca aceeai agresiune s determine la indivizi diferii, forme clinice diferite ale aceleiai afeciuni. Exemplu, diversitatea formelor clinice ale tulburrilor care apar la indivizi supui aceleiai situaii de stres psihic, manifestrilor psihopatologice clinice individuale, prezente la indivizi supui aceleiai agresiuni. 6. Factori cu rol protectiv i reziliena. Factorii protectivi grupeaz toate circumstanele de origine intern i extern care confer individului capacitatea de a se opune agresiunii, indiferent de natura sa. Reziliena exprim rezistena crescut a individului n faa unor agresiuni psihologice, biologice sau fizice, capacitatea de a se reconstrui i a relua apoi, o dezvoltare normal i uneori, de a-i crete competenele pornind de la o confruntare cu situaii excepionale. Sunt aici patru componente constitutive complementare: a ine sub control, a reface, a continua i chiar a consolida. a. Factori protectivi individuali:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - calitatea relaiei de ataament i gradul securitii psihologice interne; - un temperament sau o personalitate echilibrat, activ, independent stenic, perspicace, creativ, cu simul umorului; orientat pozitiv; - aptitudini cognitive, capacitatea de a se sprijini pe suportul extern sau pe exemplele reuitei altora; - stima de sine crescut i identificarea cu modele i roluri de succes; - reuite colare (Milea - 1991) profesionale sau sociale; - competene sociale, capacitate de adaptare relaional i de empatie; - capacitatea de seducie - prezena sau nsuirea unor mijloace i strategii de aprare, de adaptare, coping sau ajustare, experien, antrenament n domeniu, clire fizic i psihic. Sunt aici termeni clasici i moderni care n parte se suprapun fr a se exclude complet unii pe alii. - o sntate somatic i o condiie fizic bun - sexul feminin este mai rezilient nainte de pubertate dect cel masculin i invers; - prezena de anticorpi specifici; - o alimentaie echilibrat sau specific adaptat;. b. Factori protectivi familiali: - prini i frai apropiai, cu bune relaii de comunicare; - o familie armonioas, sau un substitut valabil al acesteia, o familie lrgit cu persoane de suport activ implicate - bunici, unchi, mtui; - suportul matern este mai eficient dect cel patern c. Factori protectivi sociali: - un sistem de servicii de psihoprofilaxie primar activ bine pus la punct; - prieteni i anturaj de calitate; - un educator, o persoan de ngrijire sau lucrtor social apropiat; - sistem de servicii sociale capabile s ofere suport psihologic. - un mediu colar sau profesional care s-i valorizeze reuitele. 7. Rol de semnal. Este rolul jucat de acei factorii de risc care nu au sau nu este cunoscut contribuia lor la apariia tulburrilor. Sistematizarea factorilor etiologici i de risc genetici Se tie c tulburrile psihice ntlnite la copil i adolescent nu sunt ntotdeauna motenite. Multe cazuri de afeciuni genetice au un caracter sporadic, fiind rezultatul unor mutaii de novo". Aceasta nseamn c ele nu au o origine genetic, ci sunt consecina aciunii directe a complexului factorilor mutageni. Cunotinele actuale permit a afirma nu numai c genetica intervine pe multiple planuri n geneza multor tulburri psihice i a anomaliilor de dezvoltare psihic ci i c, n acest domeniu, factorii genetici interacioneaz strns cu cei ecologici. Ele vizeaz n primul rnd studiul agregrii familiale a trsturilor, a gemenilor mono- i dizigoi, a copiilor adoptai sau separai, a grupelor populaionale cu risc i a celor care triesc n comuniti izolate

Substratul ereditii normale i patologice

Omul dispune de un set alctuit din 46 de cromozomi. Astfel, ei realizeaz 23 de perechi de cromozomi. Una din ele poart numele de gonosomi deoarece este legat direct de diferenele sexuale (XX la sexul feminin - unul din ei n parte inactivat - i XY la cel masculin). Celelalte perechi, numerotate de la 1 la 22 poart numele de autosomi. ntreaga constelaie a informaiei genetice a unui organism care se afl depozitat n cromozomii

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z si poart numele de genom. Starea diploid (existena a cte dou gene pentru un singur caracter, gene cu provenien i deci, cu mesaje uneori diferite) face imposibil exprimarea tuturor caracterelor coninute n genom. Firesc, o parte a lor rmne n stare mai mult sau mai puin latent (recesiv). Caracterele genetice exprimate (observabile) constituie fenotipul genetic. Caracterele monogenice i transmiterea mendelian. Caracterele care au un determinism monogenic se transmit conform legilor geneticii mendeliene. Ele sunt aceleai indiferent daca caracterele sunt normale sau nu. Conform legilor lui Mendel, caracterele cu substrat genetic se deosebesc, dup cum sunt dominante sau recesive, situate la nivelul cromozomilor autosomali sau legai de sex. ntradevr, unele gene au capacitatea de a se exprima fenotipic att n forma heterozigot, ct i n cea homozigot. Ele poart numele de gene dominante, deoarece domin mesajul genei alelice care rmne n ateptarea unei situaii homozigote. Modul de transmitere i caracterul transmis sunt i ele dominante. Aceasta nseamn c, n sistemul heterozigot, una din alele este dominat de cealalt. n situaia particular n care alelele sunt ambele dominante, fenomenul poart numele de codominan. Genele care nu se pot exprima fenotipic dect atunci cnd se afla n postur homozigot (gene omoloage identice ) poarta numele de gene recesive. Caracterul astfel transmis i modul de transmitere sunt i ele denumite recesive. La sexul masculin, situaia hemizigot a genelor situate la nivelul gonosomilor (absena alelei omonime deoarece cromozomii X i Y sunt complet diferii) face ca i genele recesive s se comporte dominant. a. Caracteristicile transmiterii tulburrilor genetice autosomal-dominante: - sursa poate fi reprezentat de oricare dintre prinii afectai; - riscul este de 50% cnd doar unul dintre prini este afectat i de 75% n cazul n care amndoi sunt suferinzi. Din cei din urm, 25% (cu structur homozigot) pot fi mai grav afectai, gravitate uneori incompatibil cu viaa; - sunt afectai n egal msur descendenii de ambele sexe; - transmiterea se desfoar pe vertical, din generaie n generaie, cu unele excepii , caz n care o generaie poate fi srit. b. Caracteristicile transmiterii tulburrilor genetice autozomal recesive: - prinii amndoi obligatoriu purttori de gene recesive similare, sunt fenotipic indemni; - tulburarea se manifest la descendeni pe orizontal, respectiv doar la prima generaie; - ea afecteaz n mod egal descendeni de ambele sexe; - riscul la descendeni este de 25% copii afectai, 50% purttori de gene recesive i 25% sntoi. El crete la 50% copii afectai dac unul din prini este suferind i al doilea purttor i la 100% dac amndoi sunt afectai. n cazul n care unul din prini este afectat, toi descendenii vor fi purttori de gen recesiv; - dac se cunoate prevalenta bolii se poate calcula procentul purttorilor; - n unele afeciuni, la prini pot fi identificai markeri biologici de stare recesiv; - consangvinitatea este adesea prezent. Ea crete incidena homozigoiei i deci a bolilor recesive. La rndul su consangvinitatea este favorizat de bariere geografice, economice, culturale, sociale, religioase, etnice, rasiale, lingvistice, politice etc. care faciliteaz condiia de izolat populaional i, deci, cstoria ntre rude.

Schema transmiterii caracterelor genetice autosomal-recesive

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Cerc/patrat gol: Subiect de sex feminin sntos/Subiect de sex masculin sntos Cerc/ patrat barat cu X Subiect de sex feminin cu caracter recesiv/Subiect de sex masculin cu caracter recesiv; Cerc/ patrat plin negru- Subiect de sex feminin afectat/Subiect de sex masculin afectat

c. Caracteristicile transmiterii tulburrilor genetice X dominante: - sursa o constituie de regul mama afectat deoarece persoanele de sex masculin prezint forme severe de boal; - sunt afectai descendenii de ambele sexe, bieii mai grav; - riscul este similar cu cel din transmiterea autozomal dominant. Dac ns tatl este afectat, 100% din fete sunt bolnave i nici unul din biei; d. Caracteristicile transmiterii tulburrilor genetice X recesive: - sursa o constituie fie mama doar purttoare, fie tatl sau mama afectai; - dac mama este purttoare, tulburarea se transmite exclusiv la descendenii de sex masculin, afectai in proporie de 50% n timp ce jumtate din fete sunt purttoare i jumtate indemne; - dac tatl este afectat, copiii de sex masculin sunt toi indemni n timp ce jumtate din fete sunt purttoare. Caracterele muli- sau poligenice i caracterele multifactoriale. Modul lor de transmitere. Numeroase caractere depind de aciunea n comun a mai multor gene. Se postuleaz intervenia unor gene multiple minore sau cu dominana variabil ce pot aciona sinergie, aditiv, respectiv cumulativ sau dimpotriv antagonic, ca i intervenia complex a unor factori de mediu indispensabili nu foarte bine identificai. Mutaiile ca factor etiopatogen Mutaia este o modificare cantitativ sau calitativ intervenit n aparatul genetic, schimbare care se transmite ereditar. Ea difer n funcie de numeroi parametri. Mutaia este o particularitate natural - mutaie spontan- n primul rnd a genei a crei stabilitate este relativ i secundar, a cromozomului. Rata natural a mutaiilor spontane este redus. n anumite condiii fenomenul este mult stimulat - mutaii induse. Uneori mutaiile pot fi benefice. De cele mai multe ori sunt neutre, mbogind patrimoniul genetic al speciei i asigurnd caracterul de unicat al identitii genetice a fiecrui individ. Mutaiile se deosebesc i n funcie de tipul celulelor ( germinale sau somatice) la nivelul crora se produc. n primul caz, mutaia se produce n cursul diviziunilor ce transform celulele germinale n gameti (ovul sau spermatozoid). n cel de al doilea caz, modificrile cu caracter transmisibil au loc numai dup fecundare, n celulele noului organism care parcurge perioadele dezvoltrii embrionare, fetale i chiar, dup natere. n situaia mutaiilor somatice, n acelai organism, linii de celule normale coexist cu cele modificate, stare care poart numele de mozaic. Cu ct mutaia este mai precoce, cu att proporia celulelor modificate este mai mare.

Factori etiopatogeni cu aciune mutagen

Condiia de celul tnr, n proces activ de multiplicare, determin o sensibilitate deosebit la

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z factorii mutageni. Ca atare, sunt n primul rnd vulnerabili gameii i celulele precursoare ale acestora, embrionul i mai puin ftul. De asemenea este relevat sensibilitatea mai mare a grneilor masculini prin comparaie cu cei feminini, ca i diferene semnificative de vulnerabilitate a celulelor aflate n diferitele stadii ale procesului de gametogenez. Factorii care activeaz procesul mutagen se mpart n: fizici, chimici i biologici. a. Factorii fizici. Sunt cei mai bine cunoscui i cei care pot fi cel mai eficient controlai. Radiaiile ionizante ocupa primul loc ceea ce le confer prioritate n rndul obiectivelor msurilor preventive (razelor roentgen) . Radiaiile ionizante se mpart n electromagnetice (raze X i gamma) i corpusculare - neutroni, raze beta i alfa. Dintre ele, radiaiile electromagnetice i neutronice au capacitatea cea mai mare de penetran, trecnd fr dificultate prin esuturile biologice. Faptul le confer un mare grad de periculozitate. Dintre radiaiile neionizante, ultravioletele au efect mutagen. Penetranta redus le rezerv loc n experienele de laborator i n unele afeciuni ale pielii. b. Factori chimici mutageni. Substane chimice i, n primul rnd, unele medicamente citostatice, neuroloeptice, antibiotice , unii produi intermediari ai metabolismului unor molecule chimice sau ai diferitelor procese industriale pot fi luate n calcul. Teofilina, teobromina, hormonii steroizi, adrenalina, penicilina, atropin, nicotin etc., s-au dovedit a avea efecte mutagene asupra culturilor celulare umane. c. Factorii biologici. Dintre factorii infecioi demonstrai experimental a prezenta efecte mutagene, enumerm, cu rezerva unor riscuri legate de extrapolarea datelor la om: virusurile rubeolic, al hepatitei epidemice i herpetic. d. Vrsta. Este un alt factor care influeneaz semnificativ rata mutaiilor genetice. Studiile privind sindromul Down au relevat predilecia bolii pentru vrstele naintate ale mamei ca i pentru cele prea tinere. Dup datele lui Hook (1977) riscul variaz astfel: 1/1925 la vrsta de 20 de ani, 1/1205 la 25 de ani, 1/885 la 30, 1/365 la 35, 1/110 la 40, 1/32 la 45 i"l/12 la 49 de ani. Datele atest creterea semnificativ a numrului tuturor tipurilor de anomalii cromozomiale dup vrsta de 35 de ani.

Sistematizarea factorilor etiologici i de risc de natur organic

Toate noxele organice externe sau interne n msur s afecteze creierul adult au repercusiuni i asupra sntii mentale a copilului i adolescentului. Deosebirile principale de adult sunt dou: 1. Existena unor noxe i asocieri de factori psihopatogeni sau condiii nefavorabile specifice procesului dezvoltri psihice. Ele sunt legate de sntatea prinilor i n special a mamei, de existena factorilor teratogeni i mutageni, de calitatea structurilor i a condiiilor biologice ale dezvoltrii intrauterine, de condiiile naterii i de nevoi biologice specifice diferitelor perioade ale dezvoltrii postnatale. 2. Sensibilitatea mai mare i modul de rspuns care difer i se modific semnificativ de la o vrst la Sistematizare n funcie de natura factorului organic: 1. Biologici. Sunt reprezentai de: virui, bacterii, ciuperci, parazii. Dintre ele subliniem: infecii i boli parazitare specifice copilriei, infeciile virale, toxoplazmoza, sifilisul, tuberculoza, SIDA etc. 2. Chimici. Fie prin exces, fie prin lips, toate substanele chimice pot afecta pe copil direct sau prin intermediul prinilor si. Aici se nscriu: anoxia fetal i intrauterina; intoxicaiile acute sau cronice, accidentale sau voluntare cu nitrii, oxid de carbon, plumb, mercur, medicamente, compui organo-fosforici etc; afeciuni metabolice care duc la stocarea n organismul copilului de substane chimice; uzul i abuzul de alcool, cafea, tutun, droguri sau medicamente; afeciuni careniale alimentare, de vitamine sau de electrolii.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 3. Fizici. Frigul, cldura excesiv, radiaiile ionizante, radiaii solare, traumatismele craniocerebrale etc. La copil i adolescent sunt de evideniat: traumatismele din timpul sarcinii, traumatismul obstetrical, condiiile precare de locuit,traumatismele cranio-cerebrale urmare a accidentelor cotidiene, de circulaie sau a tentativelor de suicid i abuzul fizic. 4. Alergici. Sensibilitatea alergic la alimente sau medicamente a copilului nu poate fi neglijat. 5. Incompatibilitatea Rh i ABO. Sunt aspecte care la copil au o semnificaie suplimentar fa de adult care nu are risc dect n caz de transfuzii.

n funcie de surs
Din acestpunct de vedere se delimiteaz factori psihopatogeni organici: 1. Care folosesc ca verig intermediar prinii. Ei acioneaz fie direct, fie indirect. In forma direct, noxele organice trec de la prini la ft sau copil asupra crora acioneaz nemijlocit. Aici, trebuie menionat n primul rnd calea transplacentar modalitate proprie perioadei dezvoltrii intrauterine n care mama este singura surs. Este calea cea mai frecvent ntlnit n practic. Exemplificm prin: alcool, droguri, medicamente, diferite toxice, glucoza sau fenilalanina mamei diabetice, fenilcetonurie .a.m.d. In al doilea rnd se situeaz toate bolile infecioase care pot trece de la prini i mbolnvi pe copil fie n timpul naterii (de la mama) fie postnatal, de la oricare din cei doi. In al treilea rnd vom meniona, pentru aspectul su inedit, abuzul fizic cu numeroasele sale faete. n forma indirect, factorii organici patogeni afecteaz prinii, ftul fiind confruntat doar cu consecinele acestor agresiuni asupra acestora. Ele determin la prini diferite dizabiliti fizice i/sau psihice, disfuncii comportamentale i sociale ca i reducerea resurselor materiale, iar la gamei, scderea capacitii biologice i nu n ultimul rnd, mutaii noi. 2. Care acioneaz direct asupra copilului. Ei reunesc toate tipurile de factori organici care prin prezen, absen sau exces pot afecta dezvoltarea psihic a copilului. O meniune special pentru traumatismul obstetrical, cu marea sa varietate de forme. Sistematizarea factorilor psihotraumatici Sub numele de psihotraum sunt cuprini toi factorii care, prin mecanisme psihologice, pot determina tulburri psihice. Factorii psihotraumatizani amenin echilibrul psihic, dezvoltarea normal, adaptarea, afirmarea i chiar viaa individului. Ei determin tulburri care, clasic, purtau numele de psihogenii. Subliniem faptul c ele nu constau numai n tulburri psihice, ci i n manifestri somatice, neurologice, senzoriale i neurovegetative. Mai mult acestea se situeaz uneori n prim planul tabloului clinic sau chiar acoper complet tulburrile psihice, aspect deosebit de important pentru diagnostic i evaluarea consecinelor pe care o psihotraum le determin.

Cinci caracteristici reprezentative ale psihotraumei

Psihotrauma este un fenomen extrem de complex i inedit care se individualizeaz i particularizeaz prin cel puin patru elemente: aciune prin mecanisme de trire psihologic; dou faete distincte, interdependente i interactive, una obiectiv, direct i comun, cealalt subiectiv i prin aceasta subtil n semnificaii; i neconcordana temporar dintre momentul prezenei reale a psihotraumei i cel al aciunii patogene. 1. Aciunea prin mecanisme de trire psihologic. Constituie primul i cel mai important element care face din psihotraum un factor etiopatogen inedit complet diferit de toate celelalte tipuri de agresiuni proprii clinicii medicale respectiv, de ceea ce medicina biologic ne ofer ca model. 2. Numr, respectiv mono- sau polipsihotraumatisme. Cele din urm pot aciona fie simultan fie succesiv. Intervenia lor poate fi concomitent dar mai ales n lan. 3. Caracter acut, subacut sau cronic. Traumatismele psihice acute sau de oc (calamitile naturale, agresiunile cu violen, ameninrile

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z cu moartea, violul, conflictele majore n familie, accidente de circulaie, separarea brutal de cei apropiai etc.) constituie o situaie particular, ele permind o apropiere de traumatismele somatice. Aceasta deoarece, n acest caz, exist un factor cauzal major, neateptat, clar definit i uor de evaluat, un rspuns imediat, adesea proporional i inteligibil i o evoluie evident dependent de durata aciunii i de intensitatea cauzei. n cazul manifestrilor determinate de astfel de factori cauzali, astzi numite tulburri posttraumatice de stres. 4. Afectare direct, intermediat, sau coafectare i afectare secundar. Definesc o parte a modurilor de aciune. a. Afectarea direct este consecina aciunii nemijlocite a psihotraumei asupra subiectului. b. Coafectarea exprim consecinele negative ale reflectrii dramei victimei asupra celor din anturajul acesteia. La rndul su, coafectarea are efect de bumerang asupra copilului. c. Traumatizarea secundar circumscrie, consecinele traumelor care trec peste generaii. Copiii sufer astfel stigmatizri ca urmare a poreclelor, a unor evenimente aparte, a unor fapte sau ntmplri suferite de ctre cei din generaiile anterioare. 5. Tematica sau coninutul psihotraumei. Comport dou aspecte. Primul, are n vedere semnificaia comun a coninutului psihotraumei. Cel de al doilea, se refer la semnificaia strict individual a temei psihotraumei. Romer i col. (2002). Enumer opt tipuri de psihotraume majore: - Ameninarea integritii corporale i a vieii. - Vtmrile sau rnirile corporale severe, - Expunerea la rnire sau vtmare intenionat. - Confruntarea cu corpuri umane diforme. - Pierderea violent sau brusc a unei persoane iubite. - Asistarea la violena produs mpotriva unei persoane iubite. - Informarea c individul a fost sau este expus unui factor nociv de mediu. - Vinovia fa de moartea sau vtmarea sever a altora.

Componenta sau dimensiunea subiectiv a psihotraumei

Confer caracterul de inedit psihotraumei Ea aduce cu ea subtilitate n semnificaii i explic individualizarea consecinelor, diversitatea i bogia nuanelor acestora. Caracterul subiectiv este expresia faptului ca psihotrauma nu se definete doar prin calitile intrinseci ale evenimentului ci, n mod preponderent, prin relaia, respectiv interaciunea specific care exist ntre acesta i individul victima, modul personal n care acesta o percepe. Este ceea ce particularizeaz psihotrauma pn la a o face unic, prin amprenta att individual ct i sociala pe care i-o confer. Complexitatea, diversitatea, profunzimea, subtilitatea i caracterul aparte al factorilor care contribuie la ceea ce generic numim subiectivitatea individului, fac dificil evaluarea semnificaiei reale a psihotraumei i uneori, mai ales la copil, identificarea ei, astfel c, ceea ce pentru un individ sau ntr-un anumit context poate constitui o dram, ntr-o alt circumstan sau pentru o alt persoan s devin o simpl ntmplare nefericit, hazlie sau chiar benefic. Clasificarea factorilor psihotraumatici 1. Dup natura lor psihotraumele se pot mpri n biologice i psihologice. a. Psihotraumele biologice. Constau n diferitele forme de agresiuni fizice i acte de violen. Cum este firesc n acest caz, acestea acioneaz prin mecanisme psihologice. Ele opereaz pe dou planuri complementare. Primul plan este reprezentat de trirea nemijlocit a durerii fizice. Cel de al doilea plan, diferit calitativ de primul, este mai important, mai complicat i mai subtil. El sumeaz consecinele umilirii i a tirbirii sentimentului propriei valori. Astfel c suferina determinat de faptul c a fost fcut de rs n faa colegilor, a unor martori sau a unei persoane anume poate fi perceput mai profund i mai dureros dect pedeapsa n sine. n cazul pedepselor

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z fizice cu care copiii sunt adesea confruntai, consecinele agresiunilor biologice pot fi dublate de anticiparea i ateptarea pedepsei, uneori trit mai intens dect realitatea ei nemijlocit. De aceast dat intensitatea suferinei psihice este vizibil influenat de gradul sentimentului de vinovie ca i de statutul persoanei care-1 agreseaz. De pild, ntr-un fel este prelucrat agresiunea fizic venit din partea unui strin i altfel, dac vine de la cei datori s-1 protejeze, caz n care, dimensiunea psihologic a psihotraumei o depete cu mult pe cea biologic. b. Psihotraumele cu coninut psihologic. Sunt cele care mbrac cele mai variate forme. Poart numele de stresori psihosociali Ele constau n: evenimente i situaii imprevizibile, ambigue, prea complexe, incomprehensibile sau fr ieire, cele cu caracter amenintor sau care pun sub semnul ntrebrii convingerile, certitudinile, ateptrile, posibilitatea de afirmare, viitorul i valorile individului, interdicii severe, trebuine nesatisfcute, frustrri de tot felul, jigniri, stri de disconfort psihologic, supra- i nu n ultimul rnd, subsolicitarea psihic, afectiv sau senzorial, educaia ne adecvat, srcia etc. Ele vizeaz viaa individului i/sau sistemului trebuinelor specific umane. Foarte adesea ele realizeaz asociaii foarte diferite. Obinuit ele se constituie n ceea ce poart numele de conflicte externe i conflicte interne. Conflictele externe. Opun individul diferitelor presiuni psihologice din afar crora trebuie s le fac fa. Fac parte din realitatea cotidian i au, n anumite limite, un rol maturativ indispensabil. Devin patogene doar n cazul n care au caracter de presiuni insurmontabile. Este vorba de situaii care pericliteaz viaa, sntatea, bunurile materiale sau prestigiul social al individului sau a celor apropiai or l confrunt pe acesta cu frustrri sau presiuni excesive pentru care real sau doar aparent nu se ntrezresc soluii acceptabile. Cazul n care, urmare a unei structuri de personalitate ego-sinton anormal, subiectul, n acord cu pulsiunile proprii este incapabil s accepte normele sociale, constituie o situaie aparte n care caracterul de psihotraum al factorilor incriminai rmne discutabil, problema trebuind transferat capitolului tulburrilor de personalitate. Conflictele interne. Opun una alteia diferitele instane ale personalitii (ego-diston) pe care le structureaz i le reprezint. Ele sunt contiente i incontiente. Cele incontiente au o mare importan deoarece scap de cele mai multe ori unei anamneze obinuite, rmnnd accesibile tehnicilor psihanalitice.

Curs 2. TULBURRI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE

Autismul infantil a fost descris nc din 1943 (Leo Kanner a descris perturbri autiste ale contactului afectiv" prezente la 11 copii). Acest grup de tulburri a fost introdus n clasificarea DSM III n 1980 sub numele de Pervazive developmental disorders" i reflect efortul de a delimita o patologie pedopsihiatric specific precum: Autismul infantil, Tulburarea Asperger, Tulburarea Rett i Tulburarea dezintegrativ a copilriei.

Definiie
Tulburrile pervazive de dezvoltare reprezint un grup de tulburri neuropsihiatrice, caracterizate prin anomalii i deviane n dezvoltarea social, de comunicare i cognitiv, cu debut n primii 5 ani de viaa. Aceste tulburri difer de alte tulburri ale dezvoltrii i prin trsturile specifice de comportament. Exist modificri n trei arii distincte care caracterizeaz aceste tulburri: Disfunctia social; Tulburare deviant de comunicare; i un numr de comportamente neobinuite", bizare. Rata pe sexe este de 2,6 la 1 pentru biei fa de fete. Alte studii raporteaz 4/1. Incidena autismului este mai mare la biei dect la fete, ns fetele sunt mult mai sever afectate i au un scor de inteligen mai mic.n ceea ce privete statutul socio-ecomonic, se pare c nu exist diferene.

Clasificare
DSM IV, la capitolul Tulburri pervazive de dezvoltare, sunt menionate:Autismul infantil; Sindromul Rett; Tulburarea dezintegrativ a copiiriei; Tulburarea Asperger; Tulburri pervazive de dezvoltare nespecificate (Autismul atipic). Clasificarea ICD 10 pentru Tulburrile pervazive de dezvoltare F84 cuprinde: Autismul infantil (F 84.0);Autismul atipic (F 84.1); Sindromul Rett (F 84.2);Alt tulburare dezintegrativ a copilriei (F 84.3);Tulburarea hiperactiv asociat cu ntrziere mintal i micri stereotipe (F 84.4); Sindromul Asperger (F 84.5);Alte tulburri pervazive de dezvoltare ale copilriei (F 84.8).

Etiologie
Teorii psihosociale. -influenele psihogenice: prini reci emoional, detaai, obsesionali, care i-au crescut copiii ntr-o atmosfera rigid, fr cldur afectiv, ducnd, n final, la nghearea emoional a copiilor autiti". Ali autori au concluzionat c autismul este rezultatul unei traume afective, mame negative", ostile, care nu-i doreau copilul cu adevrat. Bruno Bettelheim consider c originea schizofreniei copilriei" se gsete n atitudinile materne i n reacia copilului care triete o ameninare permanent. Autorul a comparat viaa grea a acestor copii cu cea a prizonierilor din lagrele de concentrare. Teorii biologice. Exist multe studii care aduc argumente c autismul este un sindrom cauzat de multiple condiii care afecteaz SNC. Argumente n acest sens sunt: asocierea cu ntrzierea mintal ntr-o rat mare; incidena crescut a epilepsiei, ct i existena rubeolei congenitale sau a fenilcetonuriei, care se pot asocia cu Sindromul autist.Totui, anomaliile biologice care nsoesc tulburarea autist rmn de cele mai multe ori necunoscute. Teoriile genetice. Studiile familiale i pe gemeni au artat c exist posibilitatea existenei unor factorii genetici care s influeneze apariia comportamentului autist. n asociere cu autismul, n familiile cu copii autiti se pot agrega deficite cognitive i tulburri de personalitate. Ali autori raporteaz o rat mare a schizofreniei la prinii copiilor autiti. Se discut posibilitatea ca etiologia sindromului autist s se gseasc ntr-o afectare a cromozomului 15 (trisomie pariala) alte ipoteze recente vorbesc despre o afectare a cromozomului 5.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Rata nalt a concordanei pentru autism la gemenii monozigoi, rata semnificativa crescut a autismului la frai i agregarea familial stabilete importana factorilor genetici n etiologia autismului. AUTISMUL INFANTIL Autismul infantii a fost decris pentru prima data de LEO KANNER n 1943, n lucrarea Tulburri autiste ale contactului afectiv". Autorul a descris 11 copii ale cror caracteristici erau: incapacitatea de a relaiona n mod obinuit cu ceilali oameni nc din primii ani ai vieii; alt caracteristic era incapacitatea dea utiliza limbajul n scopul comunicrii"; aceti copii aveau o dorin obsesiv de a menine lucrurile n acelai loc i acelai fel; aveau o fascinaie ciudat fa de unele obiecte i desene (n contrast cu marea lor incapacitate de relaionare cu ceilali) aveau un bun potenial cognitiv. Muli dintre aceti copii erau diagnosticai ca fiind schizofreni sau ntrziai mintal. Dei iniial a considerat ca e o tulburare nnscut a contactului afectiv", ulterior a conceput autismul ca o problem emoional, rezultat al influenelor parentale patogenice. In anii '40-50, mamele distante, lipsite de afeciune, obsesive, care asigurau o ngrijire artificial, lipsit de cldur afectiv erau vzute ca fiind cauz a autismului copiilor lor. Totui, Kanner nu a putut explica de ce existau i familii normale, cu mame afectuoase care aveau totui copii autiti. Astfel s-a schimbat punctul de vedere asupra etiologiei autismului infantil trecndu-se de la punctul de vedere psihogenic la cel neurobiologic i genetic dar care necesit nc dovezi tiinifice. n anii 70, au nceput s apar i alte cercetri care fceau diferenierea Autism infantil Schizofrenie cu debut n copilrie. DSM I i II au reflectat punctul de vedere c autismul este o variant sau o expresie timpurie a schizofreniei adultului. Michael Rutter a publicat criteriile eseniale ale Autismului infantili l-a difereniat de Psihoza schizofrenic din copilrie sau de alt psihoz. El a elaborat patru criterii de diagnostic: 1. debut nainte de 30 de luni; 2. insuficiena profund a capacitii de a dezvolta relaii sociale; 3. ntrziere n dezvoltarea limbajului sau limbaj deviat care afecteaz nelegerea; 4. nevoia de stereotipii, ritualuri i compulsii; Pentru prima dat, n 1980, Autismul a fost recunoscut ca distinct de Schizofrenie i inclus n DSM III la capitolul Tulburri pervazive de dezvoltare. Criterii de diagnostic DSM IV A. Pentru diagnostic este nevoie de prezena unui total de 6 sau mai muli itemi din categoriile (1), (2) i (3), cu cel puin 2 itemi din (1) i cte unul din (2) i (3) (1) Afectarea calitativ a interaciunii sociale manifestate prin cel puin dou din urmtoarele simptome: a. incapacitatea de a folosi adecvat comportamentele non-verbale precum: privirea ochi n ochi", expresia facial a emoiilor, postura corpului i gesturile care exprim interaciunea social; b. incapacitatea de a iniia i dezvolta relaii cu cei de aceeai vrst; c. lipsa nevoii de a cuta motive de bucurie n relaia cu alte persoane (exprimate prin incapacitatea de a se bucura artnd, cutnd sau aducnd un obiect de interes comun); d. absena reciprocitii emoionale i sociale. (2) Afectarea calitativ a comunicrii manifestate prin cel puin unul din urmtoarele simptome: a. ntrzierea sau absena total a dezvoltrii limbajului vorbit (neacompaniat de ncercri de a compensa prin moduri alternative gesturile, mimico-pantamimice); b. Ia copiii cu un limbaj adecvat este prezentat o inabilitate profund de a iniia i susine o

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z conversaie cu alte persoane; c. folosirea unui limbaj stereotip i repetitiv sau idiosincrazic; d. absena unui joc elaborat, spontan, credibil sau a jocului social - imitativ potrivit nivelului de dezvoltare. (3) Patternuri specifice de comportament cu interese i activiti restrictiv repetitive i stereotipe manifestate prin cel puin unul din urmtoarele simptome: a. preocupare anormal ca interes i intensitate pentru un comportament stereotip i repetitiv; b. inflexibilitate la schimbare, aderen nefuncional ia ritualuri specifice sau la rutin; c. manierisme motorii stereotipe i repetitive (rsuciri ale degetelor, minilor, fluturri ale minilor, micri complexe ale ntregului corp); d. preocuparea permanent pentru o anumit parte a unui obiect. B. Funcionare anormal sau ntrziere n dezvoltare a cel puin uneia dintre urmtoarele arii, cu debut nainte de 3 ani: 1. interaciune social; 2. limbaj folosit n relaie cu comunicarea social; 3. jocul simbolic i imaginativ. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegra ti v a copilriei.

Criteriile de diagnostic ICD 10- F 84.0 Autismul infantil

nainte de vrsta de 3 ani se observ o afectare a dezvoltrii n urmtoarele arii: este afectat funcia de comunicare a limbajului receptiv sau expresiv; este afectat dezvoltarea abilitilor sociale cu instalarea incapacitii de a avea reciprocitate emoional sau ataament. Sunt necesare cel puin 6 simptome din urmtoarele categorii: 1. Anomalii calitative n interaciunea social i exprimarea reciprocitii emoionale; copilul nu poate i nu tie s utilizeze adecvat mesajele faciale i corporale n exprimarea emoiilor; privirea ochi n ochi", gesturile i postura corpului; nu poate dobndi abilitatea de a relaiona cu cei de aceeai vrst, nu tie s i exprime interesul, bucuria, s mpart jucriile; reciprocitatea socio-emoional este srac, copilul avnd rspunsuri bizare sau deviate, modulrile emoionale sunt neadecvate contextului, iar integrarea n contextul social se face printro comunicare neadecvat i haotic. Spontaneitatea emoional este aproape absent, copilul nu tie s i arate bucuria n timpul jocului, nu tie s ofere, s cear, s participe la joc. 2. Anomalii calitative n comunicare: limbajul verbal este insuficient dezvoltat i nu este acompaniat de limbajul non-verbal; incapacitate i eec n iniierea i susinerea conversaiei; limbajul este stereotip i repetitiv, cu utilizarea de cuvinte i fraze idiosincratice; jocul imitativ este srac. 3. Patern de comportament stereotip, repetitiv, srac, n activiti i interese: copii pot avea preocupri i interese anormale n coninutul lor i n intensitatea cu care se manifest; pot avea uneori o aderen exagerat pentru rutine i ritualuri proprii; comportament motor stereotip i repetitiv, cu fluturarea minilor, rotirea lor si micri ale ntregului corp, preocupri pentru joc stereotip cu pri ale obiectelor, sau cu obiecte nefuncionale; miroase, atinge cu limba, sau ascult zgomotul obiectelor. Simptomatologia nu poate fi atribuit altor Tulburri pervazive sau ntrzierii mintale cu tulburri

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z asociate emoionale sau de comportament; i nici tulburrilor de limbaj cu probleme socioemoionale asociate; i nici tulburrilor reactive de ataament. Criteriile de diagnostic fundamentale menionate de RUTTER (1977) i citate de VOLKMAR (2000): 1) Debutul simptomatologiei nainte de 30 de luni; 2) Copilul cu autism are un mod particular de insuficien profund i general a capacitii de a dezvolta relaii sociale; 3) Aceti copii prezint o forma de ntrziere a limbajului care implic afectarea nelegerii, vorbire ecolalic i inabilitatea utilizrii pronumelui personal la persoana a l-a; 4) Comportamentul lor este marcat de prezena unor variate gesturi i comportamente rituale i compulsive.

Caracteristici clinice
Descrierea aspectelor clinice ale copilului cu Autism Infantil o vom face urmrind: A. Particulariti de comportament: a. Modalitatea de debut i specificul relaiilor sociale; b. Particularitile de limbaj; c. Comportamentul motor, marcat de stereotipii i manierisme; d. Rezisten la schimbare i repertoriu restrns al activitilor; e. Ataamentul particular pentru obiecte; f. Reaciile acute emoionale; g. Particularitile jocului la copilul autist. B. Dezvoltarea intelectual: a. Dezvoltarea intelectual general; b. Deficite specifice de nelegere a limbajului. C. Dezvoltarea somatic. A. Particulariti de comportament: a. Modaliti de debut i specificul relaiilor sociale: - n jurul vrstei de 3 ani, prinii incep s se alarmeze c fiul sau fiica lor pare a fi surd()", c nu rspunde cnd i se vorbete, c nu ntoarce capul, c nu pare interesat de ce se ntmpl n jur; - ca sugar era foarte cuminte", se juca singur ore ntregi fr s plng, fr s cear companie.Se evideniaz astfel, precoce, deficitul n exprimarea afeciunii n iniierea interaciunii sociale: - copilul se poart de parc n-ar vedea intrarea sau ieirea mamei din camer; - au o atitudine indiferenta, detaat; de fapt nu i exprim dorina unui contact interpersonal chiar cu persoanele cele mai apropiate; - nu sunt interesai de discuia cu ceilali, nu arat preocupare pentru a-i exprima sentimentele sau emoiile, nu-i exteriorizeaz dorinele; - nu simt nevoia s fie mngiai, ludai; - nu privesc interlocutorul n ochi, dnd impresia c se uita n gol; - nu plng dac se lovesc, par neateni la obiectele din jur; - nu li se poate capta atenia sau interesul, foarte rar privesc adultul n ochi; pot avea contact vizual doar pentru foarte puin timp i pot fi atrai numai de obiectul care l preocup n mod special; - nu se joac cu ali copii; (acest comportament este repede observat de prini i care i ngrijoreaz obligndu-i s se adreseze medicului.) Copilul autist prefer jocurile solitare stereotipe, srace, neelaborate; - copiii autiti au aceast incapacitate profund de a relaiona empatic cu propria mam sau cu alte persoane. Cnd mama pleac din camer, copilul nu se ngrijoreaz, poate chiar s mimeze srutul n fug", convenional, i ia rmas bun, dar parc tot nu o vede". Alii pot fi anxioi,

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z agitai la separarea de mam, sunt dependeni de ea, dar tot ca fa de un obiect, de fapt n ciuda eforturilor acesteia, nu comunic nici cu ea, dei unele mame ajung s descifreze nevoile copilului n acest "amestec particular i bizar" de exprimare. Modul de interaciune al copilului autist a fost divizat in trei grupuri: distant, pasiv i activ dar bizar: - copilul autist distant" este retras, indiferent, poate exprima un minim de ataament; este deranjat de orice gest de apropiere i afeciune; - copilul autist pasiv" accept apropierea, se poate juca cu ceilali copii dar ntr-o manier proprie i doar dac jocul a fost structurat i adaptat pentru el; - copilul autist activ" are o manier activ dar bizar de interaciune, nepotrivit i unilateral. b. Tulburrile particulare de limbaj Copilul cu autism prezint o afectare calitativ a comunicrii verbale i non-verbale ct i a jocului {maniera cea mai comun de interaciune ia copii). Aceast tulburare se poate manifesta n dou moduri: fie limbajul este absent, fie exist, dar are cteva particulariti specifice autismului. Cnd limbajul nu a fost achiziionat (se pare c pn la 50% din copiii autiti rmn fr limbaj), copilul pare c nu nelege ce i se spune sau nelege dar nu rspunde sau rspunsul este relativ rareori utilizeaz limbajul non verbal, artnd cu degetul obiectul pe care-l dorete sau ia mna mamei pentru a arta obiectul dorit; Cnd limbajul a fost achiziionat exist cteva caracteristici: - limbajul parc i-a pierdut funcia de comunicare; - copiii au dificulti semantice (de a nelege sensul cuvintelor sau frazelor); - au dificulti pragmatice (uzul limbajului n context adecvat); - au dificulti de a nelege unele cuvinte, iar eventuala utilizare a cuvntului nou nvat nu se poate face dect n contextul i cu asocierea n care el a fost nvat; - nu poate nva cuvinte noi dect bazndu-se pe similariti perceptuale mai mult dect pe atribute funcionale; - pot avea dificulti n a nelege cuvintele cu mai multe sensuri; - neleg greu verbele a da" i a lua" ct i utilizarea pronumelui personal la persoana l-a; - utilizeaz pronumele personal la persoana a ll-a i a lll-a. Cnd li se pune o ntrebare ei o repet, astfel c pronumele este inversat i ei nva aa pronumele pe care l vor utiliza numai n acest fel. Ei vorbesc despre ei nii la persoana a ll-a sau a lll-a (ex: la ntrebarea Vrei ap?" copilul rspunde D-i biatului ap" sau Marina vrea ap"). - copiii autiti repet uneori cuvintele imediat ce le aud sau dup un interval de timp: ecolalie imediat" sau ecolalie ntrziata"; - exist, de asemenea, o prozodie, o melodici ta te particular, adic intonaia cu care sunt pronunate cuvintele este deosebit, ei rspund la ntrebri meninnd caracteristicile interogaiei. Nu-i pot exprima emoiile prin tonul vocii. Vorbirea are o not de pedanterie accentuat; - pot folosi aprecieri sau un limbaj cvasi-metaforic sau idiosincrazic (ex: un ursule de plu care nu-i plcea de fapt i cu care nu se juca era denumit animalul mpiat"); - copiii autiti au o mare dificultate de a purta o conversaie pentru c nu tiu cum s schimbe un subiect sau cum s menin conversaia. Ei nu-i privesc interlocutorul n ochi, nu pot anticipa sensul conversaiei - de fapt nu sunt interesai s o fac.Rspund numai la ntrebri sau pot repeta la nesfrit ntrebrile n band de magnetofon" - ntr-un joc parc numai de ei tiut; - comunicarea non verbal este de asemenea afectat, ei nu folosesc gesturile pentru a comunica doar dac au fost nvai pot mica mna sub form de la revedere" - altfel nu tiu s fac nici un gest. c. Comportamentul motor, marcat de stereotipii i manierisme - cei mai muli copii autiti prezint frecvent micri stereotipe precum flfitul minilor",

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z opit", mers pe vrfuri", legnat" - cei mai muli dintre ei au un grad crescut de hiperactivitate motorie; - copilul autist poate avea gesturi, atitudini, micri faciale sau posturi stereotipe pe care le poate menine un timp ndelungat; - examineaz obiectele strine mirosindu-le sau atingndu-ie cu limba, pipindu-le structura, ascultnd zgomotul pe care-l fac, pare uneori fascinat de ceea ce descoper; - poate repeta n mod stereotip diferite sunete fr valoare de comunicare, sunete pe care le poate nlocui cu altele dup ctva timp. d. Rezisten la schimbare i repertoriu restrns de interese Legat de aceast permanetizare a comportamentului este i rezistena la schimbare: - orice modificare n mediul lor i n stereotipul lor de via poate declana o stare emoional accentuat, cu ipete i agitaie bizar; - insist s mnnce din aceeai farfurie sau s fie mbrcat cu aceleai hinue (o mam povestea ce greu i-a fost s-i nlocuiasc osetele care se uzaser sau rochia care se rupsese deja). Refuz s se mbrace cu orice alt hain. Ateapt s fie splat i uscat rochia ei"; - uneori mncarea trebuie preparat n acelai mod i aezat pe mas ntotdeauna la fel; - copilul insist s fie respectat acelai drum spre magazin (ex; cnd mama a ales alt drum pe care nu se afla o reclam pe care el o prefera i n fa creia se oprea de fiecare dat, copilul a avut o stare de agitaie bizar i nu s-a putut liniti dect dup ce au refcut drumul n maniera lui stereotip preferat); - modificarea aranjamentului mobilei n camera copilului, schimbarea perdelelor sau a culorii aternutului poate declana, la fel, reacii catastrofice. e. Ataamentul particular pentru obiecte - spre deosebire de copiii normali, copilul autist prefer s se joace" cu obiecte, nu cu jucrii; - dezvolt uneori un ataament bizar fa de un ciob, o cheie, o sfoara, o cutiu, o bucat de material (ex: o pacient se ataase de un mosor de a pe care ntr-o zi I-a rtcit i tot personalul sa grbit s-l caute pentru c fetia nu se mai putea calma); - alteori prezint aceeai atitudine bizar, stereotip, fa de sunetul apei care curge", fa de fonetul hrtiei", pot nvrti sau atinge la nesfrit un obiect numai pentru sunetul pe care-l produce (un bieel prefer s trag apa la baie i ascult zgomotul, ore n ir); - orice ncercare de a-i despri de obiectul preferat, de a-i ndeprta de sursa de zgomot care le place, declaneaz reacii intense, de nepotolit. f. Reaciile acute emoionale Am prezentat deja condiiile n care ele se declaneaz. Orice modificare n stereotip i ritual duce a anxietate i agitaie extrem. Se pot trage de pr, se pot lovi n piept, i pot muca degetul, se pot lovi peste faa pn se nvineesc. Parc nu simt durerea, nici a lor dar nici a altora. g. Particularitile jocului la copilul autist: - Jocul este stereotip i repetitiv, nu este elaborat, creativ; - n loc s creeze, s imagineze, copilul autist mimeaz repetitiv atitudini sau gesturi; - Copilul autist are un deficit n activitatea imaginativ la diferite niveluri ale simbolismului; - Natura simbolic a jucriilor le este strin, nu o pot nelege; - Este afectat i abilitatea de a substitui un obiect cu altul n jocul simbolic",jocuri cu roluri". De alfel, nici nu particip i nici nu neleg astfel de jocuri; - Copilul autist se joac cu propriile lui stereotipii, el se distreaz rsucind obiectele,nvrtindu-le sau privind obiecte care se mic repetitiv (ex: privesc ndelung mainirotative, evantaie).

B. Dezvoltarea intelectual
a. Dezvoltarea intelectual general Copiii autiti sunt ntr-un procent de 75-80% cu deficit cognitiv. Aproximativ 70 % din ei au un Ql non verbal sub 70 iar 50% sub 50.Numai 5% au un Ql peste 100 .

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z b. Deficite specifice de nelegere a limbajului: - Copiii autiti au un pattern distinct la testele de inteligen, datorat dificultilor de secveniere verbal i abstractizare. Gndirea simbolic nu este dezvoltat, de aceea nu pot nelege ce simt i cum gndesc ceilali - Au fost elaborate teorii cognitive ale autismului n urma observrii comportamentului lor la testele de inteligen: 1. se consider a fi absent motorul central al coerenei", ceea ce duce la fragmentarea vorbirii i detaarea de ea; 2. o alt ipotez ar fi aceea c .copilul autist este incapabil de a atribui statusuri mentale" celorlali (normalul poate anticipa comportamentul celuilalt, interfernd cu gndurile, credinele i sentimentele lui). Copilul autist nu are dezvoltat aceast abilitate; 3. copiii autiti au o lips de empatie i intuiie social care le explic comportamentul; O alt particularitate a inteligenei copiilor autiti este existena, la unii dintre ei, a unei memorii de fixare excelent {de exemplu pot memora cifre, date, pot reproduce melodii auzite cndva, i pot aminti fapte i gesturi, amnunte pe care ceilali le-au uitat deja). Au fost denumii idioi savani" dar nu toi cei cu astfel de manifestri sunt autiti . Exist, de asemenea, probleme de organizare a informaiei i n a trece de la oidee la alta sau de la o aciune la alta .

C. Dezvoltarea somatic
Majoritatea copiilor autiti sunt dezvoltai armonios, eutrofici, fr anomalii fizice. Totui, 15% dintre copiii autiti dezvolt epilepsie n copilrie sau la adolescen, forma parial. Crizele nu sunt severe i rspund la anticonvulsive. Copiii autiti cu vrste cuprinse ntre 2 i 7 ani sunt mai scunzi dect cei normali de aceeai vrst. Pot prezenta, uneori, tulburri ale somnului precum inversarea ritmului somn/veghe. Pot prezenta aversiune fa de unele alimente i pot avea un pattern alimentar foarte dificil de satisfcut. Unii copii autiti pot prezenta rspunsuri anormale la stimuli senzoriali: - hipersensibilitate la sunete, se pot speria ia sunete obinuite precum soneria telefonului, ltratul cinilor, sirena poliiei; - hipersensibilitate la lumin (nu pot suporta o lumin mai puternic, dei sunt fascinai de ea); - pot fi sensibili la atingere - nu suport anumite texturi (ln sau haine cu etichete) totui, unii dintre ei, paradoxal, pot deveni cooperani i chiar s doreasc s fie atini (o feti ncepea s zmbeasc sau chiar s rd cnd era gdilat, avnd, astfel, o schi de interaciune).

Diagnostic diferenial
Sunt mai multe etape de diagnostic diferenial: A) prima etap vizeaz tulburri organice care pot avea o simptomatologie asemntoare: paralizii cerebrale (encefalopatii cronice infantile), hidrocefalii, agenezii corticale ce pot fi att de severe nct s determine apariia comportamentului autist. B) a doua etap cuprinde toate tulburrile psihice ale copilului cu simptome asemntoare : - Diagnosticul diferenial se poate face cu ntrzierile mintale, mai ales formele moderat, sever i profund unde, datorit deficitului cognitiv, pot aprea afectri ale interaciunii sociale; - Tulburrile de dezvoltare a limbajului necesit diagnostic diferenial n primii ani, cnd copilul prezint o mare afectare a nelegerii i exprimrii, dar absena stereotipiilor i a lipsei contactului psihic de tip autist exclude diagnosticul; - Tulburrile senzoriale (surditatea, cecitatea) se pot nsoi, uneori, de o scdere a capacitii de relaionare datorat anxietii, fricii de necunoscut, contientizrii deficitului. Copiii cu astfel de deficite pot dezvolta uneori un grad de neresponsivitate la mediu, dar, cu timpul, educaia special poate compensa i reduce comportamentul;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - Tulburarea reactiv de ataament cu sociabilitate nediscriminativ i eec social impune diagnostic diferenial cu Tulburare Autist, dar evoluia favorabil odat cu acordarea de ngrijiri i suport emoional infirm diagnosticul; - Diagnosticul diferenial cu Schizofrenia Infantil necesit, n primul rnd, discutarea acestei entiti nozologice, care nu exist ca atare n nici unul dintre instrumentele taxonomice menionate. Autismul Infantil nu se poate confunda cu Schizofrenia Infantil - prezena halucinaiilor i iluziilor, ct i a tulburrilorformale de gndire la copilul de 6 sau 9 ani, o difereniaz uor de autism. Este rar Schizofrenia cu debut la pubertate, dar exist. C) ultima etap de diagnostic diferenial se face, n cadrul categoriei diagnostice Tulburrilor pervazive de dezvoltare, cu celelalte tulburri: - Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei; - Sindromui Rett; - Tulburarea Aspergen Ariile de interes incluse n programele speciale cuprind tocmai deficitele majore ale acestor copii precum: lipsa interaciunii sociale; absena reciprocitii afective; absena empatiei; incapacitatea de a nelege regulile sociale; incapacitatea de a menine atenia; exersarea ndemnrilor.

Evoluie i Prognostic
Dei copiii cu tulburare autist pot prezenta, uneori, o mbuntire a relaionrii sociale i o adecvare a limbajului, totui, aceti copii nu ating niciodat un nivel optim de funcionare, rmnnd toat viaa dependeni social, necesitnd supraveghere permanent din partea familiei sau chiar instituionalizarea. Studiile longitudinale au artat c aproximativ 2/3 dintre copii autiti rmn dependeni social i doar 1/3 pot avea o evoluie satisfctoare, cu obinerea unui progres educaional care s le ofere un grad de independen. Sunt totui comunicate i cazuri care pot ajunge la o buna funcionare social i familial dar care nu se pot autontreine ca aduli i nu se pot cstori. La copiii autiti pot aprea n timp: epilepsie, simptome obsesiv compulsive severe, pot debuta tulburri depresive majore sau tulburare bipolar. Sunt studii care raporteaz o agravare a simptomatologiei la adolescen n aproximativ 50% din cazuri. Factorii predictivi ai evoluiei pozitive sunt: - Ql-ul mai mare de 70; - folosirea limbajului ca funcie de comunicare de la 5 ani; - existena de timpuriu a abilitii de joc constructiv; - relaie familial armonioas i empatic.

Curs 3. ALTE TULBURARI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE SINDROMUL ASPERGER n 1944, HANS ASPERGER, medic austriac, a descris pentru prima dat copiii cu dificulti de ncadrare social i a cror tulburare a denumit-o psihopatie autist",pentru a meniona caracterul stabil al bolii. ASPERGER a constatat ca pacienii cu psihopatie autist" erau diferii de cei cu autism infantil; Exist ns controverse i dispute privind distincia ntre tulburarea Asperger i autismul nalt funcional, bine adaptat: tulburarea Asperger este considerat de unii autori ca fiind expresie a unei forme mai puin severe de autism, la copiii cu dezvoltare cognitiv bun. Definiie Tulburarea Asperger este o tulburare pervaziv de dezvoltare care se caracterizeaz printr-o afectare a comportamentului social, a interaciunii sociale, prin existena unor preocupri i interese restrictive, stereotipe, specifice autismului; aceti copii au o bun funcionare cognitiv i de limbaj, cu caracteristici specifice vrstei, dar au o mare incapacitate de rezonare afectiv, de exprimare a reciprocitii emoionale, de comunicare empatic . Aceti copii pot acumula foarte multe informaii ntr-un anume domeniu, dar ntr-o manier mecanic, fr utilitate uneori . Limbajul acestor copii este corect gramatical, dar cu o intonaie i prozodie particular, marcat de aceeai stereotipie i pedanterie. Aceast tulburare a fost descris uneori ca personalitate schizoid sau ca o psihopatie autist . Tulburarea Asperger este considerat a fi extrem de rar, cu o prevalent raportat de unele studii de 3-4/10.000 de copii. Incidena se pare c este mai mare la biei dect la fete. In majoritatea cazurilor, debutul se situeaz ntre 3 i 4 ani. Etiopatogenie Ca i n autismul infantil, cauza tulburrii Asperger rmne nc necunoscut, dei factorii genetici sunt considerai din ce n ce mai importani; similaritatea celor doua tulburri sugereaz posibilitatea existenei unei etiologii comune. Exist n literatura de specialitate rapoarte privind existena celor dou entiti clinice chiar n aceeai familie (ceea ce confirm ipoteza genetic). S-a propus de ctre unii autori ca sindromul Asperger sa poat fi considerat o form pur de autism, cu o mare component genetic. La un moment dat s-a presupus c autismul apare atunci cnd de fapt copilul destinat s se nasc cu tulburarea Asperger sufer o afectare a SNC. Exist, de asemenea, studii care arat o mare inciden a tulburrii Asperger n familii cu aceast afectare. n prezent, datele de etiologie privind tulburarea Asperger sunt controversate. Studii care compar copiii cu sindrom autist cu cei considerai ca ndeplinind toate criteriile de autism nu au identificat diferenieri considerabile . Evaluarea neuropsihologic a copiilor cu autism nalt funcional a artat diferena semnificativ n particularitile de limbaj comparativ cu cei cu sindrom Asperger . Diagnosticul. Tulburarea Asperger necesit demonstrarea afectrii calitative a interaciunii sociale i existena comportamentului restrictiv, repetitiv, cu stereotipii i incapacitatea de a rezona afectiv i de a avea triri empatice - toate aceste modificri aprnd la copiii fr afectare cognitiv i de limbaj. Putem spune c, acest copil, care nu este un autist vera", are totui dificulti n relaionarea social, are un limbaj bine dezvoltat dar care eueaz n adaptarea la contextul social. Limbajul lor este corect gramatical, are o intonaie particular i o prozodie bizar, este marcat de preiozitate i pedanterie; dei ncearc s fie comunicativi i sociabili ei nu reuesc s fie acceptai de cei de o vrst. Ql-ul verbal este net superior Ql-ului de performan. Aceti copii sunt nendemnatici, stngaci, nepricepui, fr abiliti sportive, dar pot avea interese i performane ntr-

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z un anumit domeniu. Pot memora date, cifre, nume proprii cu o mare uurin dar numai dac se ncadreaz n sfera lor de interes (astronomie, chimie, muzic etc). Pot desena cu mare uurin i talent personaje din desene animate" sau pot reda schema imaginar a unei maini hidraulice" pe care vor s o inventeze. Totul este marcat totui de bizar i stereotipie. Uneori dialogheaz cu personaje imaginare, crora le dau nume proprii ciudate, pot folosi neologisme dar pot i'inventa neologisme" n aceste jocuri imaginative, bogate, interesante chiar, dar de care nu se pot bucura dect ei singuri (ex. un bietel Care dialoga cu Manatinu i Manatina personaje pe care numai el le vedea i crora ei le dduse aceste nume). Criterii de diagnostic DSM IV A. Existena afectrii calitative a interaciunii sociale manifestate prin cel puin dou din urmtoarele criterii: 1. Afectare marcat a comportamentelor non verbale precum: absena contactului vizual direct, lipsa mobilitii i expresivitii faciale, inexistena gesturilor, i posturilor corporale cu scop de comunicare interpersonal; 2. incapacitate i eec n iniierea relaiilor cu cei de o vrst; 3. Lipsa spontaneitii n exprimarea bucuriei sau plcerii la ntlnirea unei persoane agreate i incapacitatea de a mprti bucuria cu ceilali; 4. Lipsa reciprocitii emoionale i sociale. B. Existena unui pattern de comportament cu interes i activiti restrictive, repetitive i stereotipe, manifestate prin cel puin unul din urmtoarele criterii: Existena unei preocupri anormale ca intensitate i interes i care sunt caracterizate prin acelai pattern restrictiv i stereotip; Aderena inflexibil la rutin i ritualuri proprii, nonfuncionale; Manierisme motorii stereotipe i repetitive (ex: fluturarea sau rsucirea minilor sau degetelor sau micri complexe de rsucire ale ntregului corp); 4. Joc persistent cu preocupare intens pentru anumite pri ale obiectelor; C. Prezena acestor simptome determin o afectare social, ocupaionala sau n alte arii de funcionare; D. Nu exist ntrziere n dezvoltarea psihomotorie sau de limbaj (copilul a folosit cuvinte singulare pn la 2 ani i a nceput s comunice prin fraze de la 3 ani); E. Nu exist nici un semn de afectare clinic generala sau a dezvoltrii cognitive sau a abilitilor specifice vrstei (cu excepia interaciunii sociale); F. Nu sunt ndeplinite criteriile pentru alte tulburri pervazive de dezvoltare. 1. 1. 2. 3.

ICD 10 prezint astfel Sindromul Asperger- F 84.5 Sindromul Asperger

- Limbajul nu este afectat i nici dezvoltarea cognitiv; copilul a utilizat primele cuvinte la 2 ani i primele propoziii (a 3 ani; comportamentul adaptativ, curiozitatea, autocontrolul sunt la nivelul vrstei i al intelectului. Uneori abilitile motorii sunt defectuoase, copiii au preocupri i abiliti bizare, speciale, particulare; - Exist anomalii n interaciunea social i reciprocitatea emoional; - Comportamentul este marcat de aspecte stereotipe , restrictive, interese bizare dar bine circumscrise; (caracteristici specifice i copilului autist); mai puin frecvent se observ i manierisme sau jocul nefuncional cu obiectele sau cu pri ale acestora; -Tulburarea nu ntrunete criteriile altor tulburri pervazive, sau schizofreniei, tulburrii de personalitate de tip anankast, tulburrii reactive de ataament. Alte denumiri: Psihopatia autist. Tulburarea schizoid a copilriei.

Diagnostic diferenial

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Dat fiind polimorfismul i particularitile acestei tulburri, diagnosticul diferenial se impune a fi fcut cu urmtoarele mari grupe de tulburri: 1. cu toate celelalte tulburri i sindroame incluse n Tulburrile pervazive de dezvoltare; 2. cu tulburrile de nvare; 3. cu tulburrile de limbaj i comunicare; 4. cu bolile genetice i de metabolism care pot prezenta tablou autist; 5. cu tulburrile de personalitate de tip schizoid i schizotipal. Astfel, n primul rnd, se va diferenia tulburarea Asperger de Autismul infantil, iar principalul criteriu de difereniere este limbajul i dezvoltarea cognitiv. Copilul cu tulburare Asperger are un limbaj bine dezvoltat, cu exprimare gramatical corect (n timp ce copilul autist vorbete la persoana a ll-a sau a lll-a). Funcia de comunicare eueaz cteodat, dar nu n totalitate, aa cum se ntmpl n autism. Funciile cognitive sunt superioare celor prezente la copilul cu autism. Adaptarea social i nivelul interaciunii sociale este mult mai eficace, cu posibilitatea de educare i dezvoltare a acestor abiliti. Se poate educa i crete capacitatea de relaionare empatic, n timp ce la copiii autiti, cu toate eforturile noastre, ei rmn n lumea lor". Copilul cu tulburare Asperger poate prea n ochii celorlali timid i ruinos, n timp ce copilul cu autism este considerat bizar sau ciudat. - Diagnosticul diferenial cu Sindromul Rett este mai uor de fcut, pentru c afectarea neurologic, cu ataxia trunchiului, dar, n principal cu pierderea achiziiilor motorii ale membrelor superioare, ajut mult la diagnostic. Copilul cu tulburare Asperger nu are tulburri n sfera motorie, poate avea un joc stereotip cu propriile mini sau degete, dar nu a pierdut abilitatea de a-i utiliza minile. Prehensiunea nu este afectat; acesta fiind simptomul principal care caracterizeaz Sindromul Rett. Evoluia celor dou tulburri este foarte diferit, ceea ce ajut i mai mult la diagnosticul diferenial. Copilul cu tulburare Asperger face progrese n sfera social i motorie, n timp ce copilul cu Sindromul Rett se degradeaz treptat, afectarea neurologic lund amploare; - Diferenierea tulburrii Asperger de tulburarea dezintegrativ a copilriei (fosta demen Heller) este uor de fcut, criteriul fiind progresul acesteia din urm. In timp ce copilul cu tulburare Asperger evolueaz pozitiv, n tulburarea dezintegrativ procesul este cu evoluie nefavorabil. De altfel, n spatele acestei entiti, se pot afla tulburri de metabolism nc neevideniate. Dei copiii cu sindrom Asperger pot prezenta comportament cu note autiste, cu dificulti de relationare, cu unele tulburri de limbaj, prezena malformaiilor faciale, ntrzierea mintal, care uneori este moderat sau sever, ajut la diagnosticul diferenial. Copilul cu tulburare Asperger este armonios, eutrofic, plcut la nfiare, fr ntrziere mintal. Investigaiile genetice - cromozomiale i metabolice elucideaz n final diagnosticul. - Tulburarea de personalitate schizoid i schizotipal nu se poate diagnostica ca atare dect dup 18 ani, dar n practic am ntlnit adesea dezvoltare dizarmonic a personalitii evident clinic de la o vrst mic: 5-7 ani, ceea ce impune diagnostic diferenial cu tulburarea Asperger. Acest diagnostic diferenial este considerat foarte dificil, pentru c pot exista multe similitudini ntre aceste dou entiti clinice, recunoscute de manualele de diagnostic . Jocul solitar, incapacitatea de a-i face prieteni cu uurin, lipsa reciprocitii emoionale cu existena unui nivel sczut de empatie, gndirea magic, limbajul particular supraelaborat sau cu metafore, marcat de stereotipii i pedanterie, toate aceste trsturi pot fi comune i tulburrii Asperger i copilului de 5-7 ani care va dezvolta ca adult o tulburare de personalitate. De aceea, este destul de dificil acest diagnostic diferenial i numai evoluia n timp ne poate ajuta la diagnostic. Exist, totui, autori care vorbesc despre un continuum n tulburrile psihice . S-ar putea ca tulburarea Asperger care debuteaz n primii ani de via s fie considerat n viitor ca fiind o alt form de tulburare de personalitate. - Diagnosticul diferenial cu tulburrile de nvare i cu tulburrile de limbaj i comunicare sunt necesare uneori cnd se asociaz stereotipii i dificulti de relationare datorate deficitului cognitiv.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - Existena ntrzierii mintale asociate acestor tulburri uureaz diagnosticul, deoarece copilul cu tulburare Asperger nu are ntrziere mintal, iar limbajul lui este elaborat i corect gramatical. KAPLAN i col. - consider c se impune acest diagnostic mai ales pentru cei cu tulburri de nvare datorate emisferei drepte.

Evoluie i prognostic
Trebuie s remarcm absena studiilor longitudinale n cazul copiilor diagnosticai ca avnd tulburare Asperger. Unii copii sunt capabili sa urmeze cursurile colilor normale, unde sunt considerai excentrici", n timp ce alii pot necesita program de educaie special pentru a-i modela comportamentul, care uneori poate prezenta i raptusuri de agitaie. Ca i n autism, se consider c tulburarea Asperger este o condiie psihopatologic ce afecteaz pe termen ung funcionarea social i profesional. n perioada adult se pare c exist o frecven mare a tulburrii depresive sau obsesivo-fobice la cei diagnosticai cu tulburare Asperger. Urmrirea pe termen lung a unui grup de copii cu personalitate schizoid" a artat persistena tulburrilor cu o cretere a comportamentului antisocial .

TULBURAREA RETT
n 1966, dup ani de observare i cercetare a 6000 de copii cu suferin a sistemului nervos central, Andreas Rett a izolat i demonstrat la 22 de fetie de 3-13 ani existena sindromului care-i poart numele. Toate fetiele au avut un istoric de dezvoltare psihomotorie normal n primele luni de via, urmat apoi de pierderea unor funcii i achiziii deja dobndite. Treptat, la aceti copii s-a observat pierderea funciilor de prehensiune a minii, nlocuirea cu micri stereotipe, nefuncionale; apariia unei pseudomicrocefalii, prin ncetinirea creterii perimetrului cranian; instalarea ataxiei i apraxiei trunchiului i mersului. La muli copii s-au observat i modificri ale tonusului muscular, anomalii i modificri ale traseelor electroencefalografice, tulburri respiratorii i apariia, uneori, a convulsiilor. Biopsia cerebral, realizat la un singur caz, a artat o atrofie difuz, aflat n faze diferite i prezena unor proliferri gliale anormale. n 17 cazuri din cele 22, nivelul amoniacului sangvin a fost de 5 ori mai mare dect normal. Definiie Andreas Rett, medicul austriac care a descris prima dat aceast tulburare, a definit-o ca fiind o encefalopatie progresiv, care se dezvolt n principal la fete, dup o perioad de 5 luni de via aparent normal (dezvoltare pre i perinatal normal, dezvoltare psihomotorie normal n primele 5 luni de via, perimetrul cranian normal la natere). Dup 5-45 luni de via se observ, treptat, ncetinirea creterii perimetrului cranian, tulburri ale mersului, pierderea unor achiziii i ndemnri, inclusiv a limbajului i relaionrii sociale. O caracteristic important este pierderea ndemnrilor motorii, a prehensiunii (a deprinderilor de utilizare a minilor) i apariia unor micri stereotipe, nefuncionale, precum rsucirea i frecarea minilor n apropierea gurii, imitnd gestul de splare". Evoluia acestor copii este grav, cu deteriorarea treptat a mersului, cu regres psihomotor i exitus, care poate surveni n civa ani. Epidemiologie Prevalenta estimat a SR este de 1/10000-1/15000 de fete. Cu una, dou excepii, tulburarea a fost raportat numai la sexul feminin (189), o alt valoare a prevalentei fiind raportat 1/22500 (221). Sindromul Rett este considerat a doua cauz de ntrziere mintal la fete, dup sindromul Down. Diagnostic i Criterii de diagnostic

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 1. Primul stadiu are ca principal manifestare ncetinirea creterii capului"; acest indicator este greu de observat i se instaleaz dup primele 2-4 luni de via i dup o perioad de dezvoltare normal. Dei, n ansamblu, neurodezvoltarea poate fi considerat normal n primele 6 luni de via, o examinare foarte atent relev tulburri de tonus, de alimentare sau de comportament la scurt timp dup natere. 2. n cel de-al doilea stadiu, manifestrile pot fi acute sau insidioase, uneori asemntoare cu cele dintr-o boal neurodegenerativ. Lipsa contactului psihic, restrngerea relaiilor sociale de tip autist, tulburrile de atenie, de auz i de afectivitate pot fi considerate ca fiind tulburri specifice autismului infantil. Tulburrile de comunicare din sindromul Rett devin complexe n acest stadiu. Concomitent, copilul poate prezenta hipotrofie stturo-ponderal cauzat de malabsorbie, de inapeten i care poate atinge forme severe. n acest stadiu pot aprea manifestri paroxistice , convulsive sau neconvulsive la 30-50% din subiecii cu sindrom Rett. Anomaliile EEG sunt prezente n toate cazurile, cu aspect de paroxisme de vrfuri sau ritm teta ascuit n regiunile centrale, pe un fond lent de unde delta i teta. HAGBERG a observat c manifestrile paroxistice se amelioreaz cu vrsta i, deci, ar reprezenta un fenomen disfuncional diferit de patologia de baz. 3. n stadiul trei apar anomaliile respiratorii la 75% dintre copii, cu aspect de joc stereotip cu propria respiraie - joc" care apare n stare de veghe i dispare n somn. Este de fapt o hiperventilaie, care se poate asocia cu apnee, extremiti cianotice, aerofagie i distensie abdominal. Hiperventilaia este un eveniment primar, neprecipitat de hipoxie, iar perioadele de apnee sunt acompaniate de manevre Valsalva" efectuate incontient de copil: expir forat cu gura nchis". Aceste anomalii respiratorii se datoreaz unor disfuncii corticale care au conexiuni cu cile respiratorii. Micrile stereotipe, de splare a minilor" de frecare a lor", de mucare a minilor" sunt indicatori patologici, ca i pierderea funciei principale a minilor, prehensiunea; aceti copii care iniial puteau s apuce un obiect, treptat nu mai pot face acest gest, mna devenind nefuncional, avnd numai jocul stereotip menionat. Limitarea funciilor minii, care se instaleaz n stadiul doi, reprezint acum manifestarea principal, mai ales dac este nsoit de: ncetinirea creterii perimetrului cranian, de anomalii respiratorii i modificri EEG. O problem important este i constipaia sever, ca fenomen digestiv secundar. 4. n stadiul patru, boala atinge un nivel pe care l poate menine mult timp. n acest stadiu, la majoritatea pacienilor, convulsiile i tulburrile respiratorii fie dispar, fie se amelioreaz. Ulterior, dat fiind tulburrile de mers, se instaleaz scolioza (la aproximativ dintre cazuri), fiind uneori necesar intervenia chirurgical. Hipotonia difuz se transform treptat n rigiditate i distonie la majoritatea subiecilor. Deteriorarea cognitiv, care se instaleaz treptat, se poate opri n stadii diferite. Nivelul cognitiv rmne nemodificat fa de stadiul trei. Copilul care a reuit n primele 5-48 de luni sa achiziioneze limbajul i s fac progrese psihice, treptat, odat cu instalarea bolii, poate pierde aceste abiliti, instalndu-se deficitul cognitiv cu grade diferite de severitate. Nu se poate considera ca fiind ntrziere mintal. Vrsta de deces este variabil (boala poate dura ntre 2 i 10-15 ani). Sub 15 ani decesul survine de obicei n somn, o cauz posibila fiind prezena anomaliilor de conducere cardiac. Criterii de diagnostic DSM IV A. Sunt necesare urmtoarele criterii: 1. Dezvoltarea pre- i perinatal aparent normal; 2. Dezvoltarea psihomotorie aparent normal n primele cinci luni de via; 3. Circumferina cranian normal la natere. B. Apariia, dup o perioad aparent normal de dezvoltare, a urmtoarelor simptome:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 1. ncetinirea creterii perimetrului cranian ntre lunile 5-48 de via; 2. Pierderea abilitilor motorii din sfera prehensiunii dobndite anterior, n lunile 5-30 de via, cu apariia micrilor stereotipe i nefuncionale ale minilor (splarea minilor, frecarea minilor); 3. Pierderea precoce a abilitilor sociale (adesea interaciunea social se dezvolt mai trziu); 4. Coordonarea dificil a micrilor trunchiului i a mersului; 5. Alterarea sever a limbajului expresiv i receptiv, cu regres psihomotor sever. Criterii de diagnostic ICD 10 pentru Sindromul Rett F 84.2: - Dezvoltare aparent normal pn la 5 luni; perimetru cranian normal la natere;- ntre 5 luni i 4 ani se observ o ncetinire a creterii perimetrului cranian i o pierdere a achiziiilor n utilizarea minilor, ntre 5 i 30 de luni; concomitent se observ i deficit n comunicare, n interaciunea social i, de asemenea, n coordonarea motorie a trunchiului; - Afectare sever a limbajului receptiv i expresiv, cu pierderea achiziiilor deja fcute; -Apar ulterior micri stereotipe ale minilor, care sugereaz gestul de splare a minilor, fapt care se observ dup ce s-a pierdut funcia de prehensiune a acestora. SR a fost diagnosticat pn n prezent doar la fete. Se accept c este vorba de o boal genetic, a crei transmitere nu este clar. Rareori SR este familial, cele mai multe cazuri fiind sporadice.

Diagnostic diferenial
O prim etap a diagnosticului diferenial vizeaz toate bolile organice cerebrale i somatice ce se pot nsoi de o pierdere semnificativ a achiziiilor psihice i/ sau motorii: encefalite i encefalomielite, intoxicaii severe cu afectare cerebral, tumori cerebrale, boli neuro -degenerative de etiologie metabolic, epilepsii grave, etc. Investigaiile paraclinice i de laborator ajut la stabilirea diagnosticului, iar particularitile clinice specifice din SR cu scderea perimetrului cranian i apariia gestului stereotip specific de splare a minilor, orienteaz rapid gndirea clinicianului . A doua etap de diagnostic vizeaz celelalte boli psihice ce se pot nsoi de deficit cognitiv: ntrzieri mintale, tulburri de nvare, de limbaj, dar aceste entiti clinice sunt stabile, permanente, nu au caracterul SR . A treia etap de diagnostic diferenial se va face n cadrul tulburrilor pervazive de dezvoltare. n cadrul Tulburrilor pervazive de dezvoltare se va face diagnostic diferenial cu: Autismul infantil, Sindromul Asperger, Tulburarea dezintegrativ infantil; toate acestea apar mai frecvent la sexul masculin i nu prezint anomalii respiratorii, convulsii i caracteristica progresiva a SR. Evoluie i prognostic Evoluia acestor copii este, din pcate, spre exitus, ntr-un interval variind intre 2-15 ani, pacientele cu SR neputnd beneficia dect de un tratament suportiv i simptomatic.

TULBURAREA DEZINTEGRATIV A COPILRIEI

Aceast tulburare a fost descris prima dat de THEODORE HELLER, n 1908. Autorul a descris 6 copii care, dup 3-4 ani de evoluie aparent normal, prezentau o important regresie n mai multe arii de funcionare. Afeciunea a fost denumit Demena Infantil, cunoscut i sub numele de Demena Heller sau Psihoza dezintegrativ. Dup primul raport al lui Heller au urmat aproximativ 77 de alte cazuriprezentate, pn n anul 1995 . Definiie Aceast entitate este descris n DSM IV ,dar este posibil ca in curind sa nu mai figureze n manualul de diagnostic, pentru c se consider a fi cauzat de tulburri metabolice nc

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z neevideniate. Tulburarea dezintegrativ a copilriei se caracterizeaz printr-un regres motor i psihic, aprnd dup primii 2-3 ani de dezvoltare aparent normal. A fost considerat ca fiind un proces demenial. Este o tulburare rar, cu o evoluie mai sever dect autismul infantil . Criterii de diagnostic Iniial, nici DSM III nici DSM III R nu au inclus conceptul clinic al psihozei dezintegrative din copilrie. DSM IV este prima ediie n care apare menionat tulburarea dezintegrativ a copilriei. ICD 10 o prezint, n capitolul de Tulburri pervazive de dezvoltare, ca o Alt tulburare dezintegrativ a copilriei. Criteriile DSM IV pentru Tulburarea dezintegrativ a copilriei sunt: A. Dezvoltarea aparent normal n cel puin primii 2 ani de via, manifestat printr-un comportament verbal i non-verbal adecvat vrstei, comportamentul adaptativ, jocul i relaionarea social fiind corespunztoare vrstei. B. Pierderea semnificativ a ndemnrilor i abilitilor dobndite anterior n cel puin 2 arii de funcionare din urmtoarele (nainte de vrsta de 10 ani): (1) pierderea limbajului expresiv i receptiv; (2) afectarea treptat a comportamentului adaptativ -social; (3) pierderea controlului sfincterian; (4) modificarea jocului; (5) pierderea ndemnrii motorii; C. Apariia unor anomalii de funcionare n cel puin dou dintre urmtoarele arii: (1) afectarea calitativ a interaciunii sociale (a comportamentului non verbal, a reciprocitii emoionale); (2) afectare calitativ a comunicrii (ntrzierea apariiei sau lipsa limbajului vorbit, pierderea capacitii de comunicare non-verbal, limbaj cu stereotipii i repetiii) (3) comportament restrictiv, repetitiv, stereotip, interese i activiti motorii stereotipe; D.Tulburarea nu aparine altei tulburri pervazive de dezvoltare sau Schizofreniei. Criteriile ICD 10 pentru Alt tulburare dezintegrativ a copilriei (F84.3) Simptomele sunt descrise astfel: - este o tulburare invadant a dezvoltrii, caracterizat prin existena unei perioade de evoluie normal, urmat de o pierdere a performanelor dobndite anterior n multiple domenii; - aceste manifestri se nsoesc de o pierdere global a interesului fa de mediu, de o conduit motorie stereotip, repetitiv i de o alterare a comunicrii, caracteristic autismului; - n unele cazuri se poate evidenia o cauz organic, o encefalopatie, dar diagnosticul trebuie s se bazeze pe prezena modificrilor n comportamentul copilului; Aceast entitate a fost i continu s fie considerat ca encefalopatie infantil cu tulburare hiperkinetic i simptome caracteristice autismului, precum stereotipii, lipsa contactului psihic i afectiv. Copiii cu ntrziere mintal, sever sau profund, pot prezenta agitaie psihomotorie, uneori sever, cu incapacitate de a fixa atenia, cu micri stereotipe nefuncionale, prin deficitul cognitiv pe care l au, devenind incapabili de a relaiona cu ceilali. Deficitul de limbaj i face uneori incapabili s-i comunice emoiile i sentimentele, adeseori sunt considerai autiti, dar observarea t examinarea atent, ct i investigaiile ulterioare confirm etiologia sechelar. Criterii ICD 10 pentru Hiperactivitatea asociat cu ntrzierea mintal i micri stereotipe (F 84.4): - este considerat o tulburare dificil de ncadrat, cu o validitate nosologic incert; -n aceast categorie diagnostic sunt inclui copiii cu ntrziere mintal sever (Ql inferior 40),

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z care prezint asociat o hiperactivitate important, o perturbare major a ateniei i comportamente stereotipe; - la adolescen, hiperactivitatea este treptat nlocuit cu hipoactivitate (ceea ce nu se petrece la copiii hiperkinetici cu inteligen normala); - acest sindrom se nsoete adesea de diverse ntrzieri specifice de dezvoltare; - nu se poate preciza nc n ce msura modificarea de comportament este consecina ntrzierii mintale sau leziunii organice cerebrale. Diagnostic diferenial Se va face cu: 1. toate celelalte tulburri pervazive de dezvoltare, fa de care se difereniaz prin aceast pierdere a achiziiilor anterioare. Nici copiii cu autism, nici cei cu tulburare Asperger nu pierd achiziiile ci fac progrese psihomotorii meninndu-i acel deficit de comunicare i relationare. Copiii cu Sindrom Rett sufer un proces de degradare neurologic, cu ataxia trunchiului, pierderea funciei de prehensiune a minilor; 2. se impune diagnostic diferenial i cu Sindromul Landau - Kleffner (Afazie cu epilepsie) - copii care au achiziionat limbajul dar treptat l pierd - ns copiii cu tulburare dezintegraiv nu au crize epileptice. 3. diagnosticul diferenial trebuie efectuat cu toate bolile metabolice care pot prezenta acest sindrom deteriorativ; prezena malformaiilor, a ntrzierii n dezvoltarea psihomotorie din primii ani de via, dar mai ales investigaiile metabolice ajuta la diferenierea de tulburarea dezintegrativ, n care copiii sunt aparent normali n primii 2-3 ani de via. Tratament Din nefericire, nu exist nc tratament pentru aceast tulburare. Se pot utiliza neurotrofice asociate sau nu cu antipsihotice i, la nevoie, sedative.

Curs 4. TULBURAREA HIPERKINETIC CU DEFICIT DE ATENIE (THDA)

Aceast tulburare, foarte frecvent n populaia infantil, n ultimul timp a crescut incidena acestei manifestri i s-a constatat c este parial rezistent la tratament, Dat fiind utilizarea ICD-ului n ara noastr, am folosit termenul de Tulburare Hiperkinetic / Deficit de Atenie (THDA), Termenii de hiperkinezie - hiperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cu simptomele: exces de activitate, lips de odihn, nervozitate, alergare, crare.

Etape ale dezvoltrii normale a ateniei

Considerm firesc, pentru a putea avea o nelegere corect a aspectelor psihopatologice ale ateniei, sunt necesare cteva date privind dezvoltarea normal a acestui proces psihic. Dezvoltarea ateniei la copil urmeaz un pattern caracteristic . Astfel, la nou nscut, atenia este foarte redus, la o lun poate fixa un stimul luminos sau poate reaciona n plan motor, la zgomote neateptate, pentru ca la 3 luni s se orienteze i s urmreasc pentru scurt timp deplasarea unor excitani vizuali sau auditivi; acestea sunt forme de exteriorizare ale ateniei involuntare. Abia dup 5-6 luni se poate vorbi despre apariia unei atitudini active fa de obiectele care i se ofer sau pe care le solicit. Treptat, atenia devine mai adecvat, pn la 1 an, stabilitatea ateniei voluntare nu depete 15-20 sec; n ceea ce privete stimulii, i prefer pe cei care sunt n micare, luminoi, cu modificri de culoare, este atent mai ales la figura mamei dect la mobilitatea expresiei. Copilul mai mare ajunge la performana de a fi atent", de a asculta poveti" i de a atepta sfritul povetii", dar aceasta se petrece mai trziu. GRAHAM, 1999, consider c dezvoltarea procesului de atenie se caracterizeaz prin schimbri n urmtoarele dimensiuni ale acestuia: Explorarea: copilul este interesat de tot ce se ntmpl n jur privete cu atenie njur devenind, pe msur ce crete, mai capabil s exploreze sistematic mprejurimile. Iniial, sugarul are un comportament de explorare nedirecionat. Treptat, el ajunge s scaneze" mediul nconjurtor, putndu-se axa pe zona de interes. Astfel, atenia copilului devine ncet, ncet sistematic, activ, organizat, putnd fi controlat i concentrat. Cutarea: tendina fireasc a copilului este de a cuta i observa anumite caracteristici ale locului n care triete. El este motivat de nevoile i interesele sale. Rspltirea cutrii const n bucuria gsirii obiectului dorit". Atenia se dezvolt astfel n direcia concentrrii i controlrii ei. Copilul nva n acelai timp s aib rbdare i s atepte cu atenie obiectul dorit. Distractibilitatea: caracteristic copilului mic, este uurina cu care un stimul i poate capta atenia. De fapt, el rmne deschis la stimuli ntorcnd capul imediat ce a vzut sau a auzit ceva. Pe msur ce crete i se dezvolt, ajunge s ignore unii stimuli, putnd rmne atent pe perioade mai lungi de timp; poate ajunge s fac mici planuri de cercetare, ignornd unii stimuli i fiind atent la alii. Aceste abiliti implic mecanismele centrale ale ateniei, aflate la aceast vrst n plin proces de neurodezvoltare. Concentrarea ateniei: este un proces de meninere a ateniei, care implic existenta i altor procese psihice precum voina; de aceea, iniial, nou nscutul nu-i poate concentra atenia. Aceasta performan se dezvolt n toat perioada micii copilrii. Precolarul beneficiaz de maturizarea intereselor, a experienei i a exerciiului n echilibrarea raportului dintre atenia voluntar i cea involuntar. Treptat, copilul ajunge s finalizeze aciuni care cer consecven i nvingerea unor obstacole. Meninerea ateniei i confer copilului posibilitatea de a obine mai multe informaii pe care s le utilizeze n adaptarea la mediu. Dac memoria sau capacitile auditive sau vizual-spaiale sunt deficitare, atunci se produce un impact i asupra mecanismului atenional. De asemenea, tulburrile

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z de limbaj sau de nvare cresc dificultatea copilului de a-i menine atenia pe durate mai mari de timp. Astfel, el nu mai are rbdare s se termine lecia sau povestirea. Deci, dezvoltarea ateniei, a capacitii de a fi atent este dependent n mare msura i de dezvoltarea altor abiliti.

Definiie i clasificare
Copilul hiperactiv are o capacitate de concentrare a ateniei sczut, dificulti de control a ateniei, manifestat prin impulsivitate comportamental i cognitiv, precum i nelinite i nerbdare neadecvate. Aceti copii nu au rbdare, nu stau pe loc, au dificulti n relaionarea cu ceilali. Aceste particulariti i fac s fie permanent n dezacord cu adulii i s nu fie acceptai de cei de aceeai vrst. Au dificulti colare care se datoreaz lipsei de atenie, dezorganizrii comportamentului i stilului impulsiv. THDA este caracterizat printr-un debut precoce, nainte de vrsta de 7 ani, i printr-o combinaie ntre hiperactivitate, comportament dezordonat i lips de atenie, incapacitate de utilizare corect a deprinderilor, nelinite, impulsivitate i un mare grad de distractibilitate. Aceste particulariti sunt pervazive i persistente n timp. Formularea diagnosticului, conform DSM IV, necesit prezena fie a 6 simptome din grupul (1) (inatenie), fie 6 criterii din grupul (2) (hiperactivitate/impulsivitate), spre deosebire de ICD 10 care cere prezena a 1-6 criterii din toate cele trei categorii separate (G1 - Inatenie, G2 - Hiperactivitate, G3 - Impulsivitate). Aceasta poate fi una dintre cauzele care explic marea diferen a ratei de prevalent ntre datele autorilor americani fa de cei europeni; criteriile ICD sunt mai extinse spre deosebire de DSM unde simptomele .hiperactivitate i impulsivitate sunt grupate mpreun . Manualul statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie, n capitolul Tulburri ale copilriei i adolescenei, introduce: Deficitul de atenie i Tulburrile de Comportament Disruptive cu subgrupele: - Deficit de Atenie/Tulburare Hiperactiv; - Deficit de Atenie/Tulburare Hiperactiv nespecificat; - Tulburare de conduit; - Tulburare opoziional - sfidtoare. Clasificarea ICD 10 introduce n capitolul Tulburri de comportament i Tulburri emoionale care apar de obicei n copilrie i adolescen (F90-F98): - F.90 - Tulburri hiperkinetice; - F90.0 - Tulburarea activitii i ateniei; - F90.1 - Tulburare hiperkinetica de conduit. DSM IV grupeaz 18 semne clinice n dou liste distincte. Una pentru caracterizarea deficitului de atenie (inateniei), a doua pentru caracterizarea hiperactivitii/impulsivitii. A. Fie 6 simptome cel puin din prima lista 1, Inatenia, fie 6 simptome cel puin din cea de-a doua list 2. Hiperactivitate/lmpulsivitate. 1. Inatenia a) adesea face greeli din neatenie la coal sau n alt parte; nu d atenie detaliilor; b) are dificulti n a-i menine atenia n cursul jocului sau n timpul orelor de coal; c) adesea pare a nu fi atent la ce i se spune sau la ce i se cere s fac; d) nu are rbdarea cuvenit s dea atenie instruciunilor i astfel nu reuete s-i termine leciile (nu pentru c nu poate s neleag sau pentru c se opune) e) nu reuete s dea atenia cuvenit sarcinilor i activitilor; f) i displace, evit sau devine agresiv cnd este obligat s depun un efort de atenie i mental susinut; g) adesea pierde din neatenie lucruri sau obiecte care-i sunt necesare (cri, caiete, creioane, jucrii); h) este foarte uor de distras de ctre orice stimul exterior;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z i) este foarte uituc" n ceea ce privete orarul i activitile zilnice. 2. Hiperactivitate/impulsivitate Hiperactivitatea a) se foiete ntr-una pe scaun - d din mini i din picioare cnd trebuie s stea pe scaun; b) de multe ori se ridic din banca n clas sau de pe scaun cnd este nevoit s stea aezat mai mult timp; c) cnd ar trebui s stea cuminte" el nu reuete i ncepe s alerge i s cotrobie sau s se caere; d) i este foarte greu s se joace n linite"; e) este tot timpul n micare, parc ar fi condus de un motor"; f) vorbete mult, nentrebat. Impulsivitatea g) rspunde nentrebat sau nainte ca ntrebarea s fi fost formulat; h) este foarte nerbdtor, are mari dificulti n a-i atepta rndul la jocul cu reguli; i) de multe ori i ntrerupe sau i deranjeaz pe ceilali.

Alte caracteristici
B. Simptomele de hiperactivitate, inatenie sau impulsivitate sunt prezente nainte de 7 ani; C. Prezena simptomelor determin disfuncionalitate fie acas fie la scoal; D. Dovada clar a afectrii clinice semnificative: social, colar, ocupaional; E. Simptomatologia nu aparine unei alte tulburri precum Tulburri pervazive de dezvoltare, Tulburri afective, Tulburri anxioase, Tulburri disociative. Sunt prezente urmtoarele tipuri de THDA: - tipul combinat: deficit de atenie i hiperactivitate; - tipul predominant cu neatenie; - tipul predominant impulsiv hiperactiv.

Criteriile de diagnostic ICD 10

Criteriile n cercetarea Tulburrile hiperkinetice necesit prezena definitiv a nivelului anormal de inatenie, hiperactivitate t nelinite, care sunt persistente i pervazive n timp, dar nu sunt determinate de autism sau tulburri afective. Grupa 1 de criterii: inatenia. Cel puin 6 din urmtoarele criterii sunt prezente de cel puin 6 luni i au un grad de exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al copilului: - adesea face erori pentru c: nu acord atenie detaliilor; greete la coal, la joac sau n alte activiti; - nu reuete s aib o atenie susinut n timpuf leciilor sau chiar la joac; - adesea pare c nu ascult ceea ce i se spune; - nu reuete s fie atent la instruciuni i s-i termine leciile, sau ndatoririle (acest fapt nu se datoreaz opoziiei sau incapacitii de a nelege); - adsea este incapabil s-i planifice i organizeze activitatea; - adesea evit ndatoririle care necesit efort i atenie susinut; - adesea i pierde obiectele personale precum: pixuri caiete, jucrii etc; - este adesea distras de stimuli externi; - este uituc n cea mai mare parte a zilei. Grupa 2 Hiperactivitate. Cel puin trei din criteriile urmtoare au persistat mai mult de 6 luni i nu corespund dezvoltrii copilului: - adesea d din mini sau din picioare, i se foiete pe scaun; - se ridic de pe scaun, nu are rbdare s stea aezat; - se car sau opie i alearg n situaii n care ar trebui s stea linitit; - nu se poate juca n linite, este glgios;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - dovedete un pattern motor excesiv de activ i care nu este explicat de modificrile din mediu. Grupa 3 Impulsivitate. Cel puin unul dintre criteriile urmtoare de impulsivitate persist de 6 luni cu un grad necorespunztor nivelului de dezvoltare a copilului: - adesea rspunde nainte ca ntrebarea s fie formulat; - adesea nu are rbdare n a-i atepta rndul; - adesea ntrerupe sau intervine n jocul sau conversaia celorlali; ~ adesea vorbete prea mult. Grupa 4. Debutul nu este mai trziu de 7 ani Grupa 5 Pervazivitatea. Criteriile descrise apar n mai multe situaii; combinaia inatenie hiperactivitate este prezent att acas ct i la coal (se vor culege informaii de la cel puin dou surse). Grupa 6. Simptomele descrise determin o semnificativ modificare n funcionarea social i ocupaional Grupa 7. Tulburarea nu ntrunete criteriile pentru tulburri pervazive de dezvoltare, episodul depresiv , sau tulburarea anxioas, episodul maniacal. Comentarii: exist copii care pot prezenta numai criterii pentru Deficitul de atenie;alii care pot avea probleme numai la coal sau numai acas. Se descriu: - Tulburarea activitii i ateniei; - Tulburarea de conduit cu hiperkinezie; - Alte tulburri hiperkinetice; - Tulburarea hiperkinetic, nespecificat.

Etiopatogenie
Aa cum este descris tulburarea hiperkinetic, nu implic nici o etiologie specific. Teoriile i ipotezele etiologice abund, dar nici una nu este n totalitate satisfctoare. Sindromul hiperkinetic este, fr ndoial, expresia simptomatic a unor varieti de factori, de aceea unii autori prefera termenul de Sindrom i nu pe cel de tulburare hiperkinetic, tocmai pentru c nu exist suficiente argumente pentru a delimita aceast entitate.

Genetica
Caracterul familial i n mare parte genetic n THDA este din ce n ce mai sigur. Multe studii familiale confirm riscul crescut pentru THDA la rudele de gradul I. Fraii buni ai celor cu THDA au un risc de boal de 5 ori mai mare dect fraii vitregi; bieii au un risc mai mare dect fetele . Comparaii ntre ratele de concordan pentru gemenii mono i dizigoi cu THDA, confirm suportul genetic, mai ales pentru grupul de simptome: hiperactivitate i inatenie. Gradul de transmitere ereditar pentru hiperactivitate a fost apreciat la 69-77% iar pentru inatenie la 76-98% (180). Concluzia studiilor genetice este c THDA este o tulburare heterogen din punct de vedere genetic i c sunt necesare studii pe loturi mari i care s confirme prin replicare cercetrile anterioare Factorii genetici opereaz prin efectul tor asupra temperamentului i asupra proceselor neurochimice.

Studiul factorilor dobndii

Muli factori etiologici dobndii fac obiectul studiilor fiziopatologice n THDA. Enumerm cauzele cele mai frecvent ntlnite i care s-au dovedit a se corela semnificativ cu THDA. 1) Cauze intra, perinatale i postnatale: - toxemia gravidic - distress-ul fetal, infeciile neonatale: cu virusul rubeolei, toxoplasmei sau citomegalo virusul: complicaiile la natere s-au corelat semnificativ cu hiperactivitatea i comportamentul impulsiv/disruptiv. Disfuncia cerebral datorat acestor factori poate afecta aproximativ 10% dintre copiii cu THDA . Unii autori consider c aceste evenimente adverse neo sau perinatale se pot asocia cu anumite subgrupuri ale THDA; astfel Paralizia cerebrala, Epilepsia, Tulburrile de nvare sau Tulburrile de conduit pot avea asociat si simptome de THDA;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - greutatea mic la natere, encefalitele, meningitele n primul an de via, pot fi considerate factori de risc pentru comportamentul disruptiv i THDA ; - traumatismul cranian - reprezint tot un factor de risc pentru THDA. Severitatea traumei, localizarea i vrsta la care a avut loc definesc relaia ntre traumatism i apariia ulterioar a modificrilor de comportament ; -expunerea intrauterin la substane toxice precum: nicotin, alcoolul sau plumbul s-a asociat semnificativ cu simptomatologia hiperkinetic / impulsiv /disruptiv.

Factori psihosociali
Copiii hiperactivi, care triesc n condiii neadecvate, pot dezvolta mai frecvent tulburri comportamentale. Variabilele socio-economice i ali factori de mediu (condiii sociale precare, familii dezorganizate, familii cu numr mare de membrii, criminalitatea patern, boli mintale materne) reprezint pentru majoritatea copiilor cu THDA importante cauze etiologice . Studii longitudinale efectuate pe copiii cu THDA care au trit pierderi sau separri timpurii, dovedesc importana deprivrii materne . Substanele chimice prezente n dieta alimentar precum: salicilaii, aditivii alimentari, coloranii alimentari, conservanii, aromele artificiale ct i zahrul rafinat au fost incriminai ca fiind factori etiologici n THDA. Vitaminele i fierul, implicate n producia de catecolamine, au fost de asemenea studiate considerndu-se c ar constitui un factor etiologic, dei dozele de vitamine sau creterea aportului de fier nu au adus mbuntiri semnificative. Mediul complex n care triesc copiii, plin de stimuli vizuali i auditivi (jocuri video, tv, calculator, internet), cu modificri frecvente ale personalului de ngrijire, cu prini grbii i foarte ocupai, a fost studiat, considerndu-se c ar avea un rol important n cazul celor cu THDA . Deficitul de atenie este considerat ca fiind rezultatul acestei suprasolicitri; atraciile perturbatoare scot mai mult la iveal inatenia; se pare c acum un secol instrucia individualizat n comunitatea foarte strns controlat fcea ca aceti copii s exprime mai puine evenimente comportamentale . Mecanismele psihologice implicate includ: - dificulti de captare i de meninere a ateniei - probleme n controlul fenomenului de trezireactivare; - copii pot avea un control sczut al impulsurilor i o aversiune pentru ateptare; - pot avea o distractibilitate anormal i sever ; - pot avea afectate mecanismele fundamentale ale ateniei dar i o posibila deficien a proceselor somatosenzoriale . - au o capacitate sczut de a utiliza memoria spaial n rezolvarea problemelor care necesit organizarea proceselor cognitive; - copiii cu THDA au un locus al controlului" extern foarte crescut . Comportamentul parental - Se consider c mamele acestor copii nu sunt foarte atente i receptive la cerinele lor, ceea ce reflect mari probleme de ataament mam - copil. Prinii copilului hiperkinetic se dovedesc uneori inabili n a-i controla copilul - sunt pasivi sau accept foarte multe, sunt foarte tolerani. Dup tratamentul cu psihostimulante , comportamentul prinilor devine mai adecvat i acetia ncep s i accepte copilul . Experiena timpurie - Copiii separai de prini n primii ani de viaa i instituionalizai pentru 2-3 ani i apoi adoptai de familii corespunztoare pot continua s aib probleme de tip hiperkinetic . Profilul clinic psihiatric al copilului cu THDA astfel; copilul hiperkinetic, cu deficit de atenie este un copil la care familia sau educatorii au observat nc de la 3-6 ani: agitaie continu", o fire neobosit care toat ziua ar opi", d din mini i din picioare cnd st pe scaun", copil neasculttor, neatent, care trece rapid de la o activitate la alta", care pare a nu te asculta cnd vorbeti", copil care nu are stare", copil care vorbete uneori ntr-una, care ntrerupe adultul dorind s-i fie satisfcute imediat cerinele", copil nerbdtor, care nu poate s-i atepte rndul la

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z joac, care ntrerupe i deranjeaz jocul celorlali copii". - copilul hiperkinetic poate prezenta sau nu tulburri de limbaj, de nvare i/sau ntrziere mintal; - prezint sau nu Epilepsie i/sau tulburri neurologice minore; - uneori anamnez poate arta c hiperkinezia observat la 3-5 ani s-a agravat i s-a complicat prin asocierea treptat a comportamentului opoziionist/sfidtor a refuzului colar, a actelor delictuale; furt, minciun, comportament agresiv, consum de alcool i droguri; - copilul cu THDA poate avea asociat uneori i tulburri anxioase, frici, tulburri de somn sau apetit. Nelinitea motorie este adesea dublat de team, de ntrebri anxioase repetate; nu are stare, se agit nelinitit ateptnd evenimentul pe care-l consider neplcut, dei mama ncearc s-l liniteasc. Hiperkinezia i lipsa de atenie se accentueaz n condiii de stres emoional; anxietatea anticipatorie este adesea dublat de TH. Formele clinice menionate de DSM IV sunt: 1. tipul combinat: Deficit de atenie i Hiperactivitate; 2. tipul predominant: cu Hiperactivitate i Impulsivitate; 3. tipul predominant: cu Inatenie. Clasificarea ICD 10, care denumete simptomatologia ca fiind tulburare hiperkinetic, comenteaz: - se va considera Deficit de atenie, atunci cnd copilul nu ntrunete criteriile pentru hiperactivitate/impulsivitate"; - se va considera Tulburare de activitate atunci cnd nu sunt ntrunite condiiile pentru inatenie"; - se va considera tulburare n principal la coal sau n principal acas"; ICD 10 menioneaz patru categorii dar acestea nu par a fi foarte bine delimitate -comorbiditatea cu tulburarea de conduit este luat n considerare, aprnd astfel urmtoarele categorii: - perturbarea activitii i ateniei - criterii pentru tulburarea hiperkinetic fr criterii de tulburare de conduit; -tulburare hiperkinetic i de conduit; - alte tulburri hiperkinetice. Interaciune i comorbiditate n THDA Copilul cu hiperactivitate i cu trsturi de temperament caracteristice, inter acioneaz nu numai cu prinii si sau cu cei de o vrsta ci i cu propriile lui probleme determinate de lipsa controlului. Patternul de interaciune poate fi complex, spre exemplu experienele nefericite, pot produce att disfuncie neurofiziologica dar i probleme n modelarea pulsiunilor i monitorizarea experienei. Copilul poate avea tulburri de nvare, acestea accentund i agravnd dificultatea lui de a respecta normele colii, el va fi mereu elevul problem al clasei". Este uor de anticipat de cte experiene negative i eecuri va avea parte un copil cu aceast tulburare i este uor de neles de ce scade stima de sine i apar tulburrile de conduit. Comportamentul hiperkinetic coexist adesea i cu alte tendine deviante i cnd toate acestea au i un substrat genetic evident modificat, se poate vorbi de forma pur" de THDA. Studiile epidemiologice i clinice asupra copiilor cu THDA au gsit o frecven mare i a altor simptome, chiar a altor diagnostice: o rat mare o au tulburrile afective anxioase ct i tulburrile disruptive. Este important a cunoate aceste condiii asociate cu THDA pentru a putea efectua o evaluare i o abordare terapeutic corect, ct i o apreciere a evoluiei i prognosticului . Termenul de comorbiditate, att de folosit n ultimii ani n literatura de specialitate, nu este acceptat n totalitate, unii autori prefer s discute despre interaciune i efectele interaciunii, de simultaneitate diagnostic sau continuum psihopatologic. Trebuie s spunem c exist i forme pure de THDA n care comorbiditatea nu exist. Aceti copii

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z pot avea, de cele mai multe ori, o evoluie favorabil; existena tulburrilor asociate modific cursul bolii agravndu-l de cele mai multe ori. Existena psihopatologiei asociate cu THDA reflect gradul mare de eterogenitate a acestei tulburri. Cele mai frecvente tulburri care se asociaz cu THDA sunt: 1. tulburarea opoziional - sfidtoare; 2. tulburarea de conduit; Rata comorbiditii cu THDA este de 50-60%. ntr-adevr, n practica clinic, un copil cu tulburare de conduit prezint frecvent i tulburare de opoziie i tulburare hiperkinetic. Asocierea acestor trei tulburri este foarte frecvent ntlnit, iar prognosticul este defavorabil mai ales cnd exist i factori socio-familiali perturbatori. 3. tulburrile de nvare se asociaz frecvent cu THDA, comparativ cu alte tulburri psihice la copil. Rata comorbiditii este de 15-30% n principal pentru tulburrile de citit fa de cele de calcul matematic; i n cazul acestei comorbiditi prognosticul devine nefavorabil iar de cele mai multe ori n timp se asociaz i alte tulburri precum tulburrile disruptive. 4. Rata comorbiditii cu tulburrile afective i tulburrile anxioase este destul de mare: 15-75%. Tulburrile distimice i tulburrile depresive majore sunt considerate ca fiind n principal asociate. n familiile copiilor cu THDA exist frecvent rude de gradul I cu tulburri afective. Se consider c att tulburrile hiperkinetice ct i tulburrile afective se reunesc n aceleai familii. Studii mai recente menioneaz legtura THDA cu tulburrile afective bipolare (forma prepuberal) . 5. Un alt tip de comorbiditate ntlnit la copiii cu THDA este tulburarea Tourette, rata crescnd de la 30-50%. 6. Copiii cu ntrziere mintal pot prezenta adesea hiperactivitate impulsivitate i deficit de atenie, dar nu ntotdeauna ntrunesc criteriile de cercetare pentru THDA. Comorbiditatea cu ntrzierea mintal este prezent la 50% din copiii cu THDA. 7. Abuzul de alcool sau droguri este de asemenea o tulburare comorbid la adolescenii sau ia adulii cu THDA .

Diagnosticul diferenial
Pentru a delimita aceast entitate diagnostic, att de eterogen i cu cea mai mare rat de comorbiditate, diagnosticul diferenial va cuprinde mai multe etape: A. O prim etap de diagnostic diferenial va fi aceea cu toate tulburrile organice somatice, senzoriale sau neurologice care pot mbrca aspectul hiperkineziei sau ai inateniei i care sunt determinate de factorii toxici, infecioi, traumatici, tumorali,alergici; 1. Intoxicaiile acute pot avea un aspect de tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie, datorat unor substane ca: alcoolui, drogurile, medicaia psihostimulent, 2. Tulburri ale sistemului nervos central provocate de traumatisme craniene, infecii acute de tip meningoencefalit bacterian sau viral ct i procesele expansive intracraniene, n principal cele cu localizare frontal, care pot determina agitaie psihomotorie cu hiperactivitate, impulsivitate cu sau fr deficit de atenie; 3. Tulburri senzoriale cu deficit de auz sau vz care determin inatenie i nelinite motorie; 4. Lipsa de atenie datorat unor scurte manifestri paroxistice de tip absen.Copilul cu Epilepsie i crize tip absen este considerat adesea ca fiind neatent la ore"; 5. Afeciuni somatice pediatrice acute sau cronice precum: parazitoze intestinale, malnutriie, debutul unor afeciuni hematologice, afeciunile alergice acute sau cronice pot modifica comportamentul copilului, lund aspectul hiperkineziei cu impulsivitate. B. O alt categorie de diagnostice care trebuie difereniate de THDA sunt acele entiti psihopatologice care pot interfera cu atenia i/sau activitatea i care sunt considerate comorbide de ctre unii autori. Efortul diagnosticului diferenial va fi acela de a aduce argumente pentru primordialitatea etiopatogenic i clinic a THDA. Astfel, se vor elimina din diagnostic:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 1. ntrzierile mintale i tulburrile de nvare n care apare comportamentul hiperkinetic i tulburarea de atenie, ca urmare a deficitului cognitiv. Unii dintre copiii cu handicap intelectual pot dezvolta inatenie i impulsivitate, ca urmare a contientizrii acestui defect sau n contextul afectrii substanei cerebrale prin factori intrauterini sau perinatali. 2. Tulburrile de comportament (a copilul mai mare i adolescent pot apare pe fundalul unor trsturi de temperament de tip coleric sau sangvin i care se caracterizeaz uneori printr-un exces de activitate i un nivel sczut al controlului pulsiunilor. Alteori, copiii cu sindrom hiperkinetic observat din primii ani de via pot evolua spre tulburri opoziionai-sfidtoare, tulburri disruptive sau tulburri de conduit i atunci acestea pot fi considerate comorbide; 3. Tulburrile de ataament pot lua uneori aspectul hiperkineziei. Abuzul i neglijarea copilului mic pot determina apariia ulterioar a deficitului de atenie; 4. Tulburarea ticurilor- Maladia Gilles de la Tourette este citat de muli autori ca fiind comorbid cu THDA (BIEDERMAN). De fapt, este greu de spus ct sunt de intricate simptomele la unii copii. Prezena frecvent a micrilor involuntare, att de polimorfe uneori, determin un mare disconfort cu accentuarea hiperkineziei i a tulburrii de atenie. Preocupat de a-i controla aceste micri, copilul devine i mai nelinitit dar i mai neatent, cu crize de mnie i impulsivitate. Este greu de precizat ct este Sindromul hiperkinetic tulburare comorbid cu tulburarea ticurilor sau ct este un complex de simptome. Mare parte din studiile etiopatogenice pentru THDA a fost fcut i pe copiii cu maladia Tourette, tocmai dat fiind extrem de marea apropiere i intricare a simptomatologiei; 5. Tulburrile afective - este necesar a face diagnostic diferenial i cu tulburarea afectiv bipolar, care ia pubertate poate debuta cu episod maniacal, dificil de difereniat ia debut. La pubertate, episodul maniacal sau hipomaniacal se manifest de cele mai multe ori prin hiperactivitate, pn la agitaie psihomotorie, vorbire excesiv, afectarea ateniei voluntare, acte impulsive, dezinhibiie sexual cu note particulare la pubertate. Debutul relativ brusc al simtomatologiei la un copil anterior normal ajut la efectuarea diferenierii de THDA. 6. Tulburrile anxioase - i n principal tulburrile obsesiv compulsive la copil necesit diagnosticul diferenial cu THDA. Anxietatea copilului fobic ia aspectul hiperkineziei i neateniei iar actele compulsive sunt adesea confundate cu lipsa de control a pulsiunilor. De altfel, muli dintre autori consider c TOC la copil este comorbid cu THDA n proporie de 47% din cazuri . Atacul de panic la copil se poate manifesta zgomotos copilul este nelinitit, se agit prin cas, nui gsete locul, trece de la o activitate la alta, vorbete mult, precipitat, repetnd ntrebrile, opie pe loc privind ngrijorat n jur, nici o activitate nu-i poate atrage atenia mai mult de cteva secunde/minute"; dar aspectul paroxistic l difereniaz rapid de THDA, n care nelinitea este continu.

Evoluie i prognostic
Studiile longitudinale n THDA sunt destul de puine, dar observaiile clinice ct i existena acestei tulburri i la adult aduc argumente privind prognosticul rezervat chiar dac copiii au fost tratai. n ultimii ani se vorbete din ce n ce mai des de THDA a adultului Dei hiperactivitatea se atenueaz cu trecerea anilor, ea se poate transforma ntr-un sentiment de nelinite, problemele atenionale i de control al impulsurilor continu, scderea performanelor este destul de frecvent iar agravarea modificrilor comportamentale se asociaz adesea. ntr-un studiu longitudinal pe 10 ani, efectuat asupra unor copii cu THDA, a considerat c n stadiul de adult acetia prezentau o prevalent crescut fa de lotul de control pentru: tulburarea de personalitate de tip antisocial (12%) i consum de substane (12%). Alte studii efectuate pe adulii cu THDA, la care debutul este n copilrie, arat la acetia nivele nalte ale: impulsivitii, consumului de substane, acte antisociale. Ali autori arat c aproximativ 1/2 din copiii cu diagnostic THDA continu ca adult s aib probleme psihice de alt tip: tulburri anxioase, tulburri depresive, chiar schizofrenie .

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Studiul factorilor predictivi n evoluia THDA arat c existena tulburrilor comorbide (de tip tulburri de conduit sau tulburare opoziional), nivelul socio-economic, dezorganizarea familial pot fi considerai ca factori de prognostic nefavorabil. Comorbiditatea cu deficitul cognitiv crete rata tulburrilor emoionale i de conduit ce pot apare n adolescen .

Curs 5. TULBURARILE DE CONDUIT SI OPOZITIE Comportament = modalitate de a aciona n anumite situaii, mprejurri; conduit, comportare, purtare. Conduita = din fr. Conduite =fel de a se purta, comportare, manier de a fi; comportament, purtare. Aceste noiuni par similare, dar, din punct de vedere psihologic, comportamentul" este ceea ce o persoan exprim incontient", n timp ce conduita" este o atitudine deliberat fa de ceilali; toate manualele de psihologie fac aceast difereniere. n literatura de specialitate se vorbete de copilul i adolescentul care poate prezenta emoional and behavioral disorders" dar i modificri de tip conduct disorders". ICD 10 are capitolul Tulburri comportamentale i emoionale cu debut n copilrie i adolescen" n care sunt incluse: - Tulburarea hiperkinetic (F90); - Tulburarea de conduit (F91), din care face parte i Tulburarea de opoziie (F91.3); - Tulburrile mixte de conduit i emoionale (F92); - Tulburrile emoionale cu debut n copilrie (F93), n care sunt incluse i tulburrile anxioase. Clasificarea DSM IV introduce aceste diagnostice n capitolul Deficit de atenie i Tulburrile comportamentului disruptiv": - Tulburarea hiperkinetic /deficit de atenie; - Tulburarea de conduit; - Tulburarea de opoziie; - Tulburarea comportamentului disruptiv. Cnd trebuie s consulte medicul, un copil obraznic i neasculttor" este o ntrebare care apare ca o problem controversat . 1. Oare aceast form de comportament este ntr-adevr o problem de sntate? 2. Oare aceast problem trebuie lsat n grija prinilor, profesorilor, asistenilor sociali? 3. Cnd copilul obraznic devine pacient? 4. Oare este bine s ne gndim deja la comportament antisocial, cnd avem n fa un copil de 6-7 ani aflat n primii lui ani de coal i cnd aceast conduit poate fi reactiv? Categoria diagnostic Tulburri de opoziie se refer la grupa de vrst 2-9 ani, de aceea unii autori recomand ca preferabil la nceput aceste deficite s fie privite ca nite greeli de educaie, rezultnd din interaciunea copil/printe. Seciunea urmtoare, cea a Tulburrilor de conduit (TC), se adreseaz mai mult copiilor mai mari i adolescenilor i aceasta este mai apropiat de consideraiile medicale psihiatrice. Valena de antisocial" a simptomelor n TC fac ca aceast entitate s fie extrem de controversat i cu multe modificri n ceea ce privete criteriile, de la o ediie la alta a manualelor de diagnostic.

TULBURAREA DE OPOZIIE
Epidemiologie. Datele de epidemiologie trebuie revzute din noul punct de vedere diagnostic. Prevalenta variaz ntre 1,7-9,9% cu o medie de 5,5%. Vrsta de debut se consider a fi de 6 ani .n DSM IV apare o prevalent de 2-16%.

Etiologie
Cercetrile sunt de obicei fcute n contextul Tulburrilor de conduit , fr a face diferenierea de tulburrile de opoziie. Se presupune c etiologia este multifactorial, cu origini n ncrctura genetic i n factorii dezvoltrii. HANS STEINER enumera:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Factorii biologici
Muli autori sunt de acord c factorii genetici, de temperament i factorii constituionali aflai n interaciune cu factorii sociali adveri pot duce la apariia Tulburrilor de opoziie i de conduit. n aceasta categorie pot fi incluse i Tulburarea hiperkinetic, Tulburarea afectiv i Consumul de substane - tulburri care se pot ntlni frecvent fa membrii familiilor copiilor cu Tulburri de opoziie.

Factorii psihologici
Puine lucruri se cunosc despre mecanismele psihologice implicate n aceast tulburare. Teoria ataamentului gsete similitudini ntre TC , insecuritatea i nedezvoltarea ataamentului n primele perioade ale copilriei. Tulburarea de opoziie este explicat prin existena unor antecedente defavorabile i a dezvoltrii unui ataament de tip anxios-evitant. Insecuritatea ataamentului prezice agresivitatea bieilor n primele clase i multiple probleme de conduit la coal. K. DODGE, a studiat copiii agresivi raportndu-i la stimulii sociali. Copiii au manifestat urmtoarele deficite: - incapacitate de utilizare corect a resurselor sociale; - mecanisme ostile de atribuire; - ofereau puine soluii problemelor puse; - se ateptau s fie pedepsii pentru rspunsul lor agresiv.

Factorii sociali
Factorii sociali/ecologici precum: srcia, proasta funcionare familial i parental, criminalitatea, se considera c au un rol n apariia acestor manifestri Tulburarea de opoziie pare a fi destul de clar i bine conturat dar de fapt ea se dovedete de cele mai multe ori a fi un continuum cu tulburrile de conduit i tulburarea de personalitate antisocial. Pe de alt parte, 90% dintre bieii care au tulburri de conduit ntrunesc i criterii pentru tulburarea de opoziie. Este o problem deschis ci dintre copiii cu tulburri de opoziie care nu dezvolt tulburri de conduit rmn s mearg pe calea normalitii sau ctre o alt tulburare psihopatologic.

Caracteristicile clinice. Criterii de diagnostic. Diagnosticul pozitiv

Trsturile clinice ale unui copil cu Tulburare de opoziie pot fi grupate astfel: - copilul pare adesea a fi greu de controlat i de dirijat. La vrsta de 4 ani nu respect ora de somn sau de mas, trebuie s-l chemi mereu pentru c nu vrea s vin cnd i spui". Refuz s mnnce i are frecvente crize de ncpnare". Tolereaz cu greutate frustrarea - cnd este refuzat adesea se nfurie i plnge sau ip; prinii spun adesea c refuz s-l ia la cumprturi, pentru c, dac nu i se cumpr ce vrea, el ip". Mai trziu, pe la 6 ani, conflictele se centreaz pe refuzul de a se pregti pentru coal,la fel i venitul la mas sau mersul la culcare". - agresivitatea este nesesizat n primii ani de via, dei copilul pare mai nervos", uneori chiar lovete, zgrie sau bate. Cnd este certat ridic mna la mama sa" dar rareori face asta cu alte persoane. Aceste manifestri apar, de obicei, n aceleai condiii, cnd refuz s mearg la culcare sau s vin la mas. Acte deliberate de distrugere a obiectelor apar adesea cnd se nfurie: lovete cu piciorul n mobil", zgrie tapetul" sau trntete uile". Cnd se afl n afara casei, astfel de stri apar cnd dorete o jucrie de la un alt copil sau cnd i se ia o jucrie. Suprarea este urmat imediat de atac. Acest comportament este inacceptabil i sancionat de ceilali copii. - activitatea copilului este particular - nu are rbdare, este mereu nelinitit. n acest context, concentrarea ateniei acestui copil este deficitar. Nivelul activitii ns pare rezonabil cnd vine prima oar la consultaie. Inconstant, copiii pot prezenta: - anxietate - copilul poate prea rejectant i incapabil de a respecta regulile jocului pentru c nu

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z se simte n siguran. Nu dorete s plece de lng mam sau nu o las s plece pentru c are o reacie de panic; - spasm al hohotului de plns - este considerat ca un rspuns la frustrare i care apare ntre 1 i 4 ani. Alteori poate aprea ca rspuns imediat la prima experien de anxietate. Uneori, oprirea respiraiei este prelungit i urmat de pierderea contientei sau scurte convulsii; - comportamentul prinilor fa de aceti copii poate face parte din aspectul clinic al bolii. Prinii pot avea sau pot dezvolta, ca o reacie secundar la acest copil dificil" un comportament critic, de respingere, srac n cldur afectiv, pasiv i nestimulativ. Mamele pot prea depresive, anxioase iar atmosfera n familie se poate modifica serios. Ali prini reacioneaz altfel la aceti mici ncpnai" i devin iritai, exagerat de intolerani. Cnd un copil cu aceste particulariti de temperament i comportament se nate ntr-o familie, care din motive sociale sau personale, nu este pregtit s accepte i s educe un astfel de copil, atunci apare un cerc vicios ntre acetia i cel mic, care se simte repins i nesecurizat, devenind i mai dificil de stpnit. Pentru a stabili diagnosticul pozitiv trebuie s obinem informaii despre copil de la aparintori, educatori, profesori, psiholog; datele de istoric, examenul clinic i paraclinic vor ajuta acest demers i astfel se vor meniona: - antecedentele personale fiziologice i patologice ale acestor copii: eventualele probleme intrai perinatale, traumatisme, convulsii, boli somatice severe care au afectat dezvoltarea; - antecedentele heredo-colaterale ne intereseaz pentru a putea stabili dac exist o ereditate n familie n acest sens; - descrierea manifestrilor, fcut de prini sau aplicarea interviurilor Ne intereseaz: natura i severitatea manifestrilor de care se plng prinii i stabilirea situaiilor specifice i a dificultilor pe care le ntmpin acetia: Cnd se nfurie cel mai des? Care sunt persoanele pe care nu le prefer i n prezena crora se declaneaz cel mai des conflicte? - se va evalua gradul de perturbare a personalitii prinilor, capacitatea lor de a se descurca cu propriul lor copil, cu crizele lui de mnie, ct de mult se mai pot schimba sau ct de permeabili mai sunt pentru a accepta modificrile educaionale propuse de terapeut. - vor fi observai mpreun prinii i copilul pentru a putea stabili care sunt defectele n relaionare i care menin cercul vicios ntre copilul negativist" i prinii si; - evaluarea i observarea copilului este important pentru a putea stabili nivelul de dezvoltare al copilului i dac nu exist i alte condiii psihopatologice asociate precum Sindromul hiperkinetic sau Autismul; - examenul clinic este obligatoriu pentru a putea face diagnosticul diferenial cu alte tulburri somatice ce pot declana iritabilitatea i opoziia. Criterii de diagnostic DSM IV A. Copilul are un pattern de comportament negativist, ostil i sfidtor, care dureaz de cei puin 6 luni.Din urmtoarele 8 simptome sunt necesare cei puin 4 pentru a putea pune diagnosticul: 1) adesea i iese din fire; 2) adesea se ceart cu adulii; 3) adesea refuz sau sfideaz regulile stabilite de prini; 4) adesea i scie pe ceilali; 5) adesea i nvinovete pe ceilali pentru popriile lui greeli; 6) se supr i se nfurie cu uurin pe ceilali; 7) este furios i nelinitit aproape tot timpul; 8) este nemulumit tot timpul; Se va lua n consideraie acest comportament numai dac apare mai frecvent i este mai grav dect la ceilali copii de aceeai vrst cu el. B. Tulburrile sunt suficient de severe nct produc o sever afectare a funcionrii sociale i

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z ocupaionale; C. Criterii de diagnostic diferenial cu tulburrile psihotice sau tulburrile de dispoziie; D. Tulburrile nu aparin tulburrii de conduit i copilul nu a mplinit 18 ani. Nu sunt ndeplinite criteriile pentru Personalitate antisocial. Criteriile de diagnostic ICD 10 -pentru Opoziie nu sunt menionate separat, apar simptomele, dar sunt incluse n lista pentru tulburri de conduit. Deci, putem concluziona Diagnosticul pozitiv de tulburare de opoziie, astfel: - copil sub 18 ani care nu prezint antecedente personale fiziologice sau patologice importante, prezint o dezvoltare psihomotorie de obicei normal, fr modificri somatice sau neurologice importante; - copilul prezint dintotdeauna sau de la 3-4 ani: - crize de mnie, uneori cu spasm al hohotului de plns, care apare destul de frecvent; - un temperament mai iute" care se nfurie uor", care se ceart mereu"; - incapacitatea de a respecta regulile, un copil care se opune tot timpul", un ncpnat de mic", care face numai ce vrea el"; - pare tot timpul nemulumit i pus pe har", i nvinovete pe ceilali pentru greelile lui; - nu prea este acceptat la joac de ceilali copii pentru c le stric jocul" sau nu respect regulile jocului", face numai cum vrea el", sare la btaie", este certre", le stric jucriile"; - uneori sunt anxioi, temtori n faa evenimentelor noi; nu sunt prietenoi, i fac cu greutate prieteni dat fiind felul tor de a fi; - cnd ajung mai mari ncep s simt resentimentele celor din jur i comportamentul ostil se agraveaz: ncep s fac ru cu bun-tiin", s-i loveasc pe ceilali pe furi sau s le distrug caietele sau ghiozdanul"; - simt c nu sunt iubii i parc se nriesc i mai tare"; - vor s fie remarcai de educatori i profesori i ajung s-i prasc pe ceilali copii", ceea ce le atrage i mai mult dezaprobarea celorlali; - puberii i adolescenii ncep s sfideze autoritatea prinilor i regulile familiilor lor, crescnd furia i rejetul acestora, ceea ce agraveaz opoziia copilului; acetia alegnd ulterior calea drogurilor. Opoziia cu sfidare-provocare poate fi considerat o modificare n sens psihopatologic a crizei de opoziie", prin permanentizarea sa ,prin creterea severitii sau prin transformarea sa ntr-o tulburare care modific profund relaionarea cu ceilali i afectnd treptat procesul de edificare a personalitii; ulterior se poate constata apariia unei dezvoltri dizarmonice de personalitate", cu un mare potenial de transformare ntr-o tulburare de personalitate antisociala.

Diagnosticul diferenial
Ca n toate situaiile, n gndirea diagnostic exist mai multe etape de diagnostic. Prima etap vizeaz toate bolile somatice i organice cerebrale ce se pot nsoi de agitaie i iritabilitate: boli hematologice, parazitare; boli cerebrale de etiologie toxic, traumatic, tumoral, inflamatorie, epilepsie. Anamnez care evideniaz debutul relativ brusc al simptomatologiei, i investigaiile de laborator ajut rapid la diagnostic. A doua etap de diagnostic pare mai dificil i necesit mai mult experien pentru c manifestrile sunt diferite n funcie de vrst: - n perioada 2-5 ani diferena se va face n principal cu criza de opoziie" -perioada lui ba nu", aa vreau eu". Aceast perioad normal a dezvoltrii este caracterizat prin aceea c cel mic afl c reprezint o individualitate investit cu voin proprie, diferit i opus voinei celorlali, intrnd astfel ntr-un proces laborios de edificare a unui Eu propriu, independent". n crizele de opoziie" copilul nu sfideaz i nici nu manifest rea-voin fa de adult, opoziia genernd i sentimente de culpabilitate dar mai ales de teama nelinititoare a pierderii afeciunii i dragostei celor apropiai lui;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z acest sentiment de culpabilitate l face pe copil nesigur, capricios, inconsecvent i nu de puine ori i mai obstrucionist, opoziia genernd ea nsi opoziie" .Persistena acestui comportament peste vrsta de 6 ani, cu agravarea lui, la nceperea primului an colar trebuie sa ridice semne de ntrebare i suspiciunea debutului TO; - Tot n perioada 2-5 ani se va face diagnostic diferenial cu tulburarea reactiv de ataament n care copilul prezint un comportament contradictoriu, caracterizat printr-o mixtur i ambivalen afectiv, cu apropriere i respingere - rezisten la deciziile familiei. Copiii cu TO, de cele mai multe ori, nu provin dintre cei instituionalizai, dei i acetia pot dezvolta o astfel de manifestare n timp. De obicei copiii cu TO aparin unor familii care fac eforturi de a oferi copiilor condiii afective i materiale necesare dezvoltrii. Criteriul de baz al tulburrilor reactive de ataament este patternul neadecvat de a dezvolta relaii sociale la copiii care au severe probleme n ngrijirea primar, copiii sunt deprimai afectiv prin absena unei figuri primare de ataament. Diagnosticul diferenial poate fi dificil dac trebuie efectuat la un colar crescut ntr-o instituie i care ncepe s se opun tuturor regulilor, manifest sfidare i lips de respect, atunci este mai greu de spus ct este reacie de opoziie sau ct este debutul unei TO sau TC. - Un alt diagnostic diferenial se face cu ntrzierea mintal, care poate prezenta comorbid tulburri de opoziie, dar efectuarea examenului psihometric relev deficitul cognitiv. - Copiii cu dificulti de nvare pot prezenta i ei manifestri ostile i semne de nesupunere, cu protest i sfidarea regulilor, dar manifestrile nu sunt persistente, ci apar n condiiile n care presiunile externe sunt prea mari.- Diagnosticul diferenial cu tulburrile de comportament este facil, dac se cunosc criteriile pentru acest diagnostic: furt, minciuni, acte antisociale, cu violarea drepturilor altor persoane. Copiii cu TO nu prezint astfel de manifestri dei pe parcurs, odat cu trecerea anilor, unii dintre ei pot ajunge la astfel de manifestri. - Copiii cu tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie, nclca regulile i nesocotesc ndatoririle pentru coal de aceea necesit diagnostic diferenial cu TO, dei, ca i n celelalte tulburri menionate, TO poate fi comorbid n 25-60% din cazuri. - Se mai impune diagnosticul diferenial cu Tulburrile pervazive de dezvoltare, Tulburrile cu internalizare: Depresie major, Tulburri anxioase, Tulburri distimice, debutul tulburrii bipolare. i acestea necesit uneori la debut sau pe parcurs diagnostic diferenial cu TO dar prezena i a celorlalte simptome clarific diagnosticul. Acest fapt concluzioneaz poate observaia multor autori c opoziia"face parte din mecanismele interne de edificare a Eu-lui, de raportare la lume i c este unul dintre cele mai comune mecanisme de aprare ale copilului .

Tratament
Managementul comportamentului opoziionist depinde de: severitatea lui, de ct de grav sunt afectate relaiile cu ceilali i ct de motivai sunt prinii pentru a interveni. Consilierea familial poate fi benefic, mai ales cnd prinii sunt receptivi, capabili s observe comportamentul i s gseasc soluii : - este indicat ca n cazul bieilor cu TO, tatl s se implice mai mult n educaie dar uneori acest lucru nu este posibil; - obiectivul educaional va fi stabilit mpreun cu familia i axat pe comportamentul cel mai neadecvat cu ignorarea lui i cu recompensarea atitudinilor dorite, se va meniona ce este ru" i ce este bine"; - meninerea unui jurnal" zilnic al comportamentelor bune i rele" este de un real folos pentru a evidenia progresul sau pentru a schimba atitudinea cnd este necesar; - este bine uneori a efectua terapie de sftuire cu mai multe familii cu aceeai problem, ceea ce ajut mult la aflarea altor ci de comunicare cu propriul copil i poate aduce o mare mbuntire n perceperea propriului copil;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - sftuirea familiei ajut mult i la propria cunoatere a prinilor i la contientizarea eventualului conflict existent ntre mam i tat cu privire la deciziile educaionale; - prinii pot fi ajutai s neleag importana de a avea mai mult spaiu, att de necesar acestor copii. Tratamentul individual - nu este folosit la vrste mici. Observarea jocului i intervenia discret poate aduce uneori informaii utile privind zonele de conflict. Evoluie. Prognostic Nu sunt efectuate studii pe termen lung privind TO dar observaiile clinice concord:tulburarea care apare n perioada precolar are o evoluie foarte bun (de altfel nu este bine precizat dac nu cumva a fost confundat Criza de opoziie cu Tulburarea de opoziie de la precolari). 2/3 din copiii cu tulburri bine definite n perioada de precolar continu s prezinte acelai comportament cel puin i n primii ani de coal; muli dintre ei vor dezvolta tulburri de conduit. Ameliorarea condiiilor familiale nu concord ntotdeauna cu mbuntirea simptomatologiei.

TULBURAREA DE CONDUITA
Definiie n literatur se fac multe comentarii privind comportamentul normal i anormal: TC este definit ca o conduit antisocial persistent la copil i adolescent . Putem spune c muli copiii sunt la un moment dat autorii unor acte care contravin normelor sociale i ncalc drepturile personale sau de proprietate. De asemenea, muli dintre copii au avut n dezvoltarea lor evenimente izolate de tip furt sau minciun i chiar la copilul normal pot aprea, accidental i destul de rar, gesturi agresive, cu lovire intenionat. Copilul considerat a avea o tulburare de conduit difer de toi ceilali prin intensitatea, extinderea i severitatea comportamentelor antisociale . Din pcate, nu exist o linie net de demarcaie ntre comportamentul social normal i cel anormal. Normele sociale sunt norme culturale specifice fiecrui grup social. Exist importante diferene n judecata social privind conduita antisocial. Acelai comportament poate determina reacii diferite Un biat linitit dar, umilit i batjocorit" de multe ori de civa colegi ajunge la disperare" i se apr folosind un obiect contondent care rnete grav un coleg. Inevitabil, poliia, specialitii psihologi, psihiatrii, medicul de familie, pediatrul, toi cei care sunt implicai n evaluarea i ajutarea copilului vor fi influenai n judecarea faptelor antisociale, de valorile promovate n societatea lor. Epidemiologie Diferena ntre adolescentul rebel" i tulburarea de conduit este arbitrar .Diferenele n ratele de prevalent difer de la ar la ar:prevalenta n SUA a fost estimat la adolesceni: - la biei 610%;-la fete 2-9%; la prepuberi: - 1,9-8% la biei;0-1,9% la fete. n UK, rata de prevalent a comportamentului antisocial pe 1 an a fost determinat ca fiind 3% pn la 9% la Londra. n Canada - 5% la biei i 2% la fete . Diferenele de sex sunt considerabile, bieii sunt de 7-8 ori mai implicai n acte antisociale dect fetele. Actele cele mai violente, criminale, descresc cu vrsta - vrful este situat ntre 13 i 15 ani

Etiologie
Exist opinii care susin natura developmental a tulburrii. Modelul Risk - Resilience" n Tulburrile de conduit, gndit de Rolf LOEBER, stabilete existena unei balane ntre factorii de risc i factorii protectivi; autorul a gndit existena unui proces de acumulare a riscurilor de apariie a TC, concomitent cu absena sau slaba prezen a factorilor protectivi. n concepia lui LOEBER rezilien are aceeai accepiune de rezisten flexibil, protectiv n faa factorilor de risc cu care se confrunt copilul cu TC. interaciunea acestor factori este mai important dect aciunea izolat a unui singur factor n producerea TC. De fapt, att factorii de risc, ct i protectivi se afl n cadrul acelorai categorii. Balana" lui Loeber

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z cuprinde 6 categorii de factori, acetia putnd avea valene de factori de risc sau protectivi, n funcie de calitatea lor. De exemplu, trsturi de personalitate ca impulsivitatea, agresivitatea, pot deveni factori de risc, n timp ce calmul, prudena, echilibrul pot fi factori protectivi. Dezechilibrarea balanei ntre factorii protectivi i factorii de risc prin acumularea acestora din urm, n timp, duce la apariia TC. Autorul ia n considerare urmtorii factori de risc: - risc ecologic - srcia; - risc constituional - temperamentul dificil; - risc educaional; - rspuns slab la atitudinea coercitiv (pedeapsa). Toate acestea duc la un proces slab de auto-reglare i care se manifest de obicei n perioada colar. Performanele colare sunt slabe la aceti copii pentru c nu tiu s se descurce" cu autoritatea i nu-i pot exprima tot potenialul intelectual. Datele empirice sugereaz c acumularea factorilor de risc n numr i importan crete probabilitatea de a dezvolta TC prin interaciunea acestora.

Factorii biologici
- Studiile de agregare familial, comparaiile ntre gemenii mono- i dizigoi arat o concordan mare a delincventei i criminalitii, ceea ce indic factorii genetici ca fiind factori de risc n TC. - Muli autori confirm rolul factorilor genetici n apariia anomaliilor biologice. Au fost dovedite anomalii ale neuro-transmitorilor, ale sistemului simpatic, ale activitii sistemului noradrenergic i dopaminergic; mai recent s-au fcut studii i asupra serotoninei; - Activitatea neurotransmittarilor este legat de favorizarea comportamentelor excitatorii n defavoarea celor inhibitorii. Acetia sunt copiii neastmprai", neasculttori" care au avut de mici hiperactivitate, impulsivitate, agresivitate; - Deficitul neuropsihologic implic disfuncii ale lobilor frontali i temporali; - Relaia dintre factorii biologici i cei de mediu este indubitabil, pentru c se cunoate deja c adversitile din mediu pot produce alterri ale comportamentelor. - Multe cercetri consider ca avnd risc crescut pentru TC: copilul maltratat i abuzat, copiii cu epilepsie sau alte tulburri neurologice; - Faptul c fetele sunt mai puin implicate n acte antisociale ridic problema etiologiei hormonale. Teoria rspunsului androgenic este destul de inconsistent, pentru c acest rspuns depinde tot de factori biologici, de mediu i de context; - Alte ipoteze se refer la temperament, la bolile cronice sau la agresivitatea exprimat fa de copii n primii ani de via. Factorii psihologici Originile acestor tulburri psihologice ale copilului cu TC sunt neclare. - Opinia comun este c n TC exist un mecanism de reinere i internalizare a fiecrui eveniment specific; - Tulburrile de nvare, lipsa achiziiilor colare, problemele de concentrare a ateniei i hiperactivitatea sunt adesea asociate cu TC; - Lateralitatea i performanele de limbaj sunt de asemenea modificate; - Exist dovezi c funcionalitatea personalitii copiiilor cu TC este modificat n situaii complexe; aceti copii au puine rspunsuri adecvate, au puine abiliti de negociere a conflictului i i pierd repede capacitatea de a-i controla emoiile. Factorii sociali i familiali Se asociaz cu tulburrile de conduit: - proasta funcionare n ceea ce privete comunicarea i n stabilirea relaiei cu copilul; agregarea familial a unor tulburri precum: consum de drog, alcool, probleme psihiatrice, dezacord marital; - tulburri de personalitate antisocial la unul din prini;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - copilul maltratat, neglijat, abuzat, are un risc crescut pentru a face TC; - exist pattemuri de comportament ale prinilor, care contribuie !a apariia TC precum: inconsistena n aplicarea regulilor, pedepse uoare, non-compliana copilului la atitudinea coercitiv i renunarea prinilor n faa acestuia, care, astfel, rmne nepedepsit; - mediatizarea violenei i programele TV contribuie la dezvoltarea problemelor de comportament; de altfel aceti copii au predispoziie pentru vizionarea excesiva a acestor programe de TV; - dezavantajele socio-economice au, de asemenea, o influen negativ: TC apare mai frecvent n clasele defavorizate, n familiile cu muli copii, cu relaii dizarmonice, cu o slab comunicare i lips de respect pentru sentimentele celorlali. Factorii protectivi Factorii protectivi i care asigur reziliena" au fost bine studiai, iar schema lui Loeber arat importana acestora din punct de vedere terapeutic i prognostic: - un temperament mai puin puternic; - o activitate crescut a sistemului nervos autonom; - abilitatea de a relaiona cu ceilali; - arii de competen n afara colii; - eficacitatea colar; - inteligena bine dezvoltat; - o bun relaionare cu cel puin unul dintre prini; - prieteni cu activitate pro-social; - responsabilitate i capacitate de autodisciplin; - capacitatea de a seleciona, de a face alegeri bune; - rspuns bun la pedeapsa. Caracteristici clinice. Criterii de diagnostic pozitiv Pentru copilul mare (7-14 ani) Simptomele principale ale Tulburrii de conduit sunt furtul, minciuna, agresivitatea, fugile i vagabondajul, instabilitatea psihomotorie. Numai primele sunt con siderate, conform noilor definiii, acte antisociale prin faptul c ncalc i nu respect normele i regulile sociale. Cnd este vorba de tulburrile de conduit, limita ntre normal i patologic este greu de stabilit i de aceea prezentm cteva aspecte ale acestor manifestri; am considerat necesar s asociem i cteva particulariti ale noiunilor de permis i nepermis, aa cum le descrie WOLFF, n 1996. Comportamentul agresiv - se caracterizeaz prin atacuri fizice asupra altor copii, mai rar asupra prinilor. Atacurile verbale, njurturi sau porecle" sunt frecvente. Precipitarea comportamentului apare cel mai des ca rspuns la pedeapsa pe care o primete de la prini sau loviturile de la ali copii. La aceast vrst deliberarea i premeditarea agresiunii este destul de rar. Adesea au acte de agresivitate fa de animale. Furtul la aceast vrst (7-14 ani) este deja un act deliberat. nainte de 5-6 ani conceptul de proprietate personal" este destul de puin dezvoltat, de aceea a lua" de la altcineva, de obicei de la alt copil, nu este considerat furt. Dup aceast vrst, furtul ncepe s devin posibil - pentru c, copiii ncep s neleag ce este permis i ce nu. n jur de 7-8 ani pot fi implicai n aciuni de furt, singuri sau n grup. Furtul devine un simptom al TC dac se repet, n ciuda aflrii i pedepsirii lui de ctre prini. La copiii mici furtul apare mai mult ca o form de a i se ndeplini o dorin, la cei mai mari deja apare pe furi" ca un comportament de auto-depire" i este parial sau total contientizat, sensul de nepermis. Furtul este adesea urmat de minciun; acoperirea furtului este prima minciuna care ncepe s apar. Furtul urmat de minciun se permanentizeaz, dac prinii i profesorii devin permisivi. Cea mai bun variant pare aceea n care i se d copilului o ans s recunoasc furtul, n loc s se minimalizeze seriozitatea gestului.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Minciuna poate lua la nceput forma unor fantezii, fr motive rezonabile. La aceast vrst copiii pot inventa uneori poveti, n care cred doar ei sau le vor spune unor prieteni pentru un beneficiu minor; uneori i pot inventa un alt nume sau chiar un set familial", total diferit fa de cel existent, doar pentru a strni interesul celor de-o vrst. Copiii care se angajeaz n astfel de producii fantastice se pare c sunt deprimai afectiv sau au inabiliti n a-i face prieteni. t. MILEA definete astfel minciuna i particularitile ei la copii: minciuna este un neadevr afirmat contient sau intenionat. Ca urmare, nu orice denaturare a adevrului reprezint o minciun. n mica copilrie afirmaia eronat este constant ntlnit, copilul utilizeaz ficiunea ntr-o manier de joc i fr a-i acorda statutul unei convingeri ferme, descoper ntr-o zi c adultul l crede"... denaturarea faptelor nu are semnificaia unui lucru nepermis dect dac este descoperit. Abia spre 6-7 ani minciuna are semnificaia pe care n general i-o atribuie adultul". ntre 7-14 ani, minciuna apare cel mai frecvent ntr-un context legat de performanele colare, care sunt ascunse de prini", devine act delictual dac se nsoete i de alte manifestri. Comportament exploziv iritant- uneori conduita antisocial la copil poate lua forma unor activiti explozive / disruptive care nu includ neaprat agresivitate fizic sau verbal. ntre 7-14 ani, unii copii deranjeaz orele de clas prin obrznicie, prin micri continui n banc, trntitul i aruncatul lucrurilor; prin toate acestea irit i-i sfideaz pe ceilali copii i pe profesori. Chiulul" nu este caracteristic acestei perioade dei poate aprea i nainte de pubertate. Piromania este un termen care poate nu se potrivete copilului care descoper focul i se simte atras de el; treptat, descoper cum se face focul" i pe ascuns exerseaz acest joc. A da foc" poate deveni un act antisocial, dar apare rareori la aceast vrst. Cnd apare, este o activitate de grup de cele mai multe ori; la aceast vrst copilul d foc" intenionat dar dac se ntmpl, atunci gestul are o gravitate extrem, fiind un semn de afectare serioas i, de obicei, copilul prezint i alte tulburri. La aceast vrst poate ncepe uneori folosirea drogurilor, n special abuzul de solveni. La adolesceni comportamentul se caracterizeaz prin: Agresivitatea fizic - nu este foarte frecvent, dar cnd apare este deosebit de grav, iar urmrile sunt serioase. Luptele ntre bandele de adolesceni" n marile orae reprezint situaiile frecvente de agresivitate fizic. Unii pot avea totui un serios comportament agresiv manifestat acas sau la coal. Uneori, frustrai, ei se pot lansa ntr-o furie oarb" lovind fr mil. Un astfel de episod de lipsa a controlului" trebuie difereniat de un atac epileptic. . Caracterul anormal al agresivitii este oferit de scderea evident i constanta a pragului la frustrare, irascibilitatea constant exagerata , rspunsurile prompt i violent agresive, nevoia permanent de rzbunare i incapacitatea de a uita i ierta ,care-l face pe copil indezirabil n grup il mpiedic s stabileasc relaii prieteneti calde i statornice cu ceilali". Agresivitatea la copil poate mbrca forme variate, de la: -opoziie, ncpnarea absurd, obrznicie; - remarci ru voitoare, calomnii, ameninri; - manifestri coleroase; - pn la violene extrem de grave - crize coleroase". Criza coleroas se desfoar ntr-o stare de furie oarb, n care critica actelor, aciunilor i consecinelor lor este absent iar contienta, ntr-o anumit msur, diminuat" : - se consum repede, par a fi acte de scurt-circuit"; - sunt urmate uneori de o stare de disconfort; - alteori de amnezie lacunar"; - uneori copilul regret acest comportament i-i cere scuze, se mir de ce s-a ntmplat; - alteori este plin de ostilitate, cu lipsa sentimentelor de vinovie i regretul actelor comise. La adolescen, furtul i violarea proprietilor reprezint forme comune de acte antisociale, iar cnd se ajunge n faa curii", de obicei aceste acte au fost deja efectuate.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Furtul poate avea forma lui a lua o biciclet i a se plimba cu ea" sau vandalismul, care este form de violare i distrugere a proprietii publice; astfel de gesturi sunt de obicei efectuate n grup. Absena de la coal - chiulul" devine o form frecvent de comportament la adolescenii din ultimii ani de liceu - mare parte dintre ei i petrec ziua n afara colii, n grup. Activitatea antisocial la adolesceni poate lua i alte forme precum: consumul de droguri, ofense sexuale, violuri, abuz sexual asupra altora mai mici. Fetele i Linii dintre bieii care sunt implicai n prostituie, precum i ali adolesceni cu promiscuitate sexual, pot fi privii ca fiind implicai n acte antisociale. Probleme asociate. Muli dintre adolesceni pot prezenta i tulburri emoionale; ei pot fi tensionai, nemulumii, exprimnd depresie i anxietate. Ca aduli, uneori, au tendina de a se dezvolta ca un tip nevrotic", cu reacii isterice. Unii dintre ei sunt nefericii i au tentative de suicid. Prezena tulburrii depresive comorbide i a THDA este frecvent, n timp ce tulburrile anxioase apar mai rar. Criterii de diagnostic DSM IV pentru Tulburrile de conduit A. Exist un pattern persistent de comportament, care ncalc drepturile i normele sociale i care se manifest de cel puin 12 luni (3 sau mai multe criterii). Cel puin un criteriu a fost prezent n ultimele 6 luni: Agresivitatea fa de persoane sau animale: 1. terorizeaz, amenin i intimideaz pe ceilali; 2. iniiaz frecvent lupte fizice; 3. a folosit o arm care poate cauza o afectare serioas altei persoane (b, piatr, cuit, sticl spart, arm de foc); 4. a fost nemilos, crud cu alte persoane; 5. a fost crud i nemilos cu animalele; 6. a furat, n timp ce se confrunta cu victima (jaf armat, extorsiune); 7. a violat sau forat pe cineva la un act sexual. Distrugerea proprietii: 8. a dat foc cu intenie i a cauzat o afectare serioas a proprietii altei persoane; 9. a distrus cu intenie proprietatea altor persoane, a spart casa, maina unei persoane; Fraud sau furt: 10. a intrat prin efracie n casa, dependinele sau autoturismul cuiva; 11. minte pentru obinerea unor bunuri sau favoruri sau pentru a evita obligaiile; 12. a furat lucruri de vaioare fr a se confrunta cu victima (a furat din magazine dar fr a sparge sau a falsifica). nclcri grave ale normelor sociale: 13. adesea st afar noaptea, nc de la 13 ani, fr acordul prinilor i n ciuda interzicerii repetate; 14. a fugit de acas noaptea, de cel puin dou ori; 15. deseori chiulete de la coal ncepnd nc de la 13 ani; B.Tulburrile de conduit afecteaz semnificativ funcionarea colar i familial. C. Este exclus cel care a depit 18 ani. Tipuri DSM pentru tulburrile de conduit bazate pe vrsta de debut: - tipul cu debut n copilrie - nainte de 10 ani i care a prezentat cel puin 1 criteriu; - tipul cu debut n adolescen - absena oricrui criteriu nainte de 10 ani. Clasificare DSM bazat pe severitate: -tipul mediu - puine probleme de conduit fa de cele cerute pentru diagnostic i acestea

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z cauzeaz un ru minor; - tipul moderat - efectele tulburrii de conduit asupra celorlali variaz ntre mediu i sever; - tipul sever - multe probleme de comportament se manifest sever i produc un ru considerabil celor din jur. Clasificare ICD 10 Exist un pattern de comportament repetitiv i persistent de nclcare a drepturilor celorlali i de nclcare a regulilor i a normelor sociale de cel puin 6 luni. n funcie de calitatea simptomelor, exist mai multe subcategorii n care se grupeaz simptomele, de la 1 la 23. Aceste categorii sunt: - Tulburri de conduit datorate unui context familial; - Tulburri de conduit nesocializate; - Tulburri de conduit socializate; - Tulburarea opoziional -sfidtoare; - Alte Tulburri de conduit; - Tulburri de conduit nespecificate. Simptomele enumerate sunt urmtoarele: - frecvent i pierde firea i se enerveaz; - este adesea agresiv cu adulii; - refuz adesea i sfideaz regulile adulilor; - deliberat face lucruri care-i supr pe ceilali; - i acuz pe ceilali de greelile lui; - adesea se enerveaz sau se nfurie din cauza celorlali; - este mereu nelinitit i nervos; - este mereu pus pe har", nemulumit; - minte i-i ncalc promisiunile pentru a obine favoruri sau pentru a evita obligaiile pe care le are; - adesea sare la btaie cu ali copii (nu cu fraii); - a folosit o arm care poate provoca rni grave (b, sticl spart, arma de foc); - adesea rmne afar din cas noaptea, n ciuda restriciilor prinilor; - este agresiv fizic cu alte persoane; - este agresiv cu animalele; - deliberat distruge proprietatea altora," - deliberat d foc cu scopul de a provoca pagube; - fur obiecte, fr a se confrunta cu victima (fur din magazine); - chiulete adesea de la coal;a nceput s fac asta nainte de 13 ani; - pleac de acas (de cel puin dou ori sau a fugit o dat noaptea); - a fost agresiv cu victima, n timp ce fura (jaf armat); - foreaz alte persoane la acte sexuale; - adesea se bate cu alte persoane (provocnd durere, rni, inclusiv intimidare, maltratare); - a spart casa sau maina altuia. Tulburarea nu trebuie sa ndeplineasc criteriile pentru: Tulburarea de personalitate antisocial, Schizofrenie, Episod maniacal, Episod depresiv, Tulburare pervaziv de dezvoltare sau Tulburare hiperkinetic. Tipul cu debut in copilrie -nainte de 10 ani, apare cel puin un episod. Tipul cu debut Ia adolescen -fr tulburri de conduit nainte de 10 ani. Se va observa i dimensiunea altor tulburri precum: - hiperactivitatea (inatenie, comportament nelinitit); -tulburri emoionale (anxietate, depresie, obsesii, hipomanie); - severitatea tulburrilor de conduit (uoar, medie, sever).

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv este deci necesar: - dup obinerea datelor de istoric personal fiziologic, patologic i de dezvoltare psihomotorie (important pentru diagnosticul diferenial i pentru aflarea tulburrilor asociate), se face: - istoricul simptomatologiei cu precizarea naturii i activitii antisociale, cu aflarea factorilor precipitani; - evaluarea factorilor socio-familiali i de mediu, aflarea metodelor educaionale, cu precizarea factorilor de risc, performane colare, absenteism colar; - observarea i evaluarea simptomatologiei din interviul pacientului cu aflarea: - abilitilor intelectuale; - capacitatea de ataament, ncredere i empatie; - puterea de stpnire, acceptarea responsabilitii; - stima de sine, dispoziia afectiv; - relaiile cu cei de o vrst (tipul singuratic, popular, prietenos, consumul de droguri); -perturbri psihice din spectrul anxios-depresiv, schizofren; - aflarea modului n care-i evalueaz propriile acte, prezena sau absena sentimentului de culpabilitate; - completarea datelor cu caracterizarea colar, cu aflarea funcionalitii, motivaiei i iniiativei colare - examenul somatic i neurologic, alturi de screeningul paraclinic. Diagnosticul pozitiv de Tulburare de conduit poate fi susinut cnd pacientul: - a prezentat timp de 6 luni cel puin 3 dintre simptomele criteriu prezentate (ICD 10) (de tip furt, minciun, acte agresive); - are vrsta sub 18 ani; - provine de obicei dintr-o familie dezorganizat, tensionat; - poate avea antecedente importante (cel puin unul dintre prini cu tulburri de personalitate); - triete n condiii dezavantajoase din punct de vedere socio-economic i educaional i nu a dezvoltat o bun relaie de ataament; - nu a beneficiat de o consecven educaional i modele parentale adecvate; - are trsturi de temperament accentuate, cu impulsivitate, hiperactivitate, face alegeri proaste, are eecuri colare, absenteism i lips de motivaie pentru o activitate adecvat, concentrat; Tipul nesocializat este caracterizat prin: tendine de izolare, nepopularitate n grup, slabe relaii cu cei de o vrst, fr prieteni, rejectat. Tipul socializat are bune relaii cu grupul de vrst, toate activitile sale se desfoar n afara casei i de multe ori n grup.

Diagnosticul diferenial
a) Prima etap de diagnostic diferenial va cuprinde toate afeciunile somatice i neurologice, sau cu afectare senzorial care pot determina modificri ale comportamentului. Epilepsia simptomatic sau idiopatic poate prezenta crize disforice" sau crize coleroase", dar aspectul paroxistic, recurent cu semne de modificare a contientei, urmate uneori de somn postcritic sau amnezie lacunar, ridic suspiciunea etiologiei epileptice. b) A doua etap de diagnostic diferenial se face n cadrul celorlalte boli psihice astfel: Debutul psihotic - poate prezenta manifestri antisociale dar cu note de bizar: fur de acas obiecte fara sens", fuga se face fr un motiv bine precizat, copilul pleac descul, deseori n pijama, dezorientat, i este gsit dormind undeva n apropierea casei. Alteori, debutul episodului maniacal poate fi cu agitaie psihomotorie, acte exagerate (de exemplu a organizat o petrecere cnd nu erau prinii acas i a invitat 90 de persoane, unele cunoscute, altele necunoscute); poate participa la furturi organizate de alii doar ca spectator i din dorina de a fi cu ceilali. Tot ntr-o

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z astfel de manier poate consuma i droguri sau alcool. Evoluia bolii i mbogirea simptomatologiei cu tulburri formale de gndire, cu apariia maniei, a tulburrilor de percepie, orienteaz diagnosticul spre episod psihotic-maniacal sau halucinator-delirant, posibil schizofrenie sau tulburare bipolar la debut. Episoadele depresive, cu sau fr elemente psihotice, se pot nsoi la copii i adolesceni de acte antisociale, precum abuz de substane, de alcool, plecri de la domiciliu. De altfel, tulburrile depresive pot fi uneori comorbide cu TC. Condiiile defavorabile de via i lipsa unor perspective de viitor, contientizarea handicapului social poate determina la unii dintre adolescenii cu TC i triri depresive autentice, care cresc rata suicidului i a abuzului de substane. Sindromul hiperkinetic cu deficit de atenie necesit diagnostic diferenial cu TC prin existena hiperactivitii i impulsivitii; ntr-un context nefavorabil i copilul hiperkinetic poate comite acte antisociale n grupul cu cei de o vrst. Gestul poate fi singular sau poate fi debutul TC. Comorbiditatea THDA i TC este frecvent i trebuie menionat pentru ca astfel crete riscul de evoluie nefavorabil. Tulburarea de opoziie este comorbida cu TC ntr-un procent de 45% dintre copii. Consideraii despre aceast tulburare i comorbiditatea ei sau continuitatea cu TC s-au mai fcut. Diagnosticul este facilitat de criteriul vrst - sub 9 ani i absena gesturilor antisociale (furt, minciuni, agresivitate) care nu sunt prezente n tulburarea opoziional -sfidtoare. Tulburarea de personalitate antisocial. Este un diagnostic important, dar facilitat de criteriul vrst: 18 ani. Totui, este important s spunem c aceast dizarmonie de personalitate este observat nc din primii ani de coal, cnd se vede c aceti copii sunt altfel" dect ceilali. Conceptul de personalitate nu poate fi folosit sub vrsta de 18 ani, i atunci se utilizeaz pentru a marca totui nceputul dizarmoniei, noiunea de temperament (component a personalitii). n ultimii ani au aprut multe date n literatura de specialitate despre studiul particularitilor de temperament la copil; amprenta biologica i genetic care-l difereniaz de ceilali i care anticipeaz dezvoltarea n sens psihopatie a personalitii. Diagnosticul diferenial cu ntrzierea mintal este necesar mai ales cnd actele antisociale au intrat sub incidena legii i trebuie stabilit discernmntul. Muli dintre copiii cu ntrziere mintal, dac triesc n medii nefavorabile, dac au abandonat coala i nu mai sunt cuprini n nici un program educaional, pot ajunge s fie racolai i folosii de ali adolesceni delincveni pentru comiterea actelor antisociale. Deficitul cognitiv i va face s nu poat realiza impactul social al gestului lor, ei fiind uor manipulai de ceilali. ntrzierea mintal poate fi comorbid cu TC. i la copii i la adolesceni se poate utiliza diagnosticul multiaxial. n TC este nevoie uneori de aceast ordonare: - pe axa 1- tulburare de conduit; - pe axa 2 - se pot trece tulburrile de personalitate; ntrzierea mintal; tulburrile de nvare; - pe axa 3 - se menioneaz tulburrile comorbide: epilepsia, traumatismele cranio-cerebrale severe.

Tratament
Din pcate, nu exist formule de tratament eficace n TC la copii i adolesceni. Consensul unanim este c intervenia precoce este eficace, Ia fel i prevenia; programe de prevenie desfurate n mediul de via al acestor copii sunt preferate dect celor intensive dar desfurate n alt parte. Interveniile agresive nu sunt ntotdeauna acceptate i pot avea uneori urmri negative.

Evoluie. Prognostic
O serie de studii atest c majoritatea adolescenilor cu TC au o evoluie ctre acte antisociale, chiar criminalitate, n perioada de adult tnr, dup care se pare c exist o descretere n virulen. Studiile pe termen lung confirm c 40% din cei cu TC vor dezvolta cea mai pernicioas variant a

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z tulburrilor de personalitate - Tulburarea Antisocial. Ceilali vor continua s aib probleme n multe domenii (social, familial, profesional). Evoluia poate fi explicat prin acumularea continu a factorilor de risc i potenarea lor prin interaciunile tot mai mari dintre vechii factori de risc i cei noi, n condiiile n care realitatea cere abiliti tot mai sofisticate pentru o via mplinit. Majoritatea copiilor i adolescenilor cu TC continu s duc o via n care multe domenii sunt afectate (relaiile interpersonale, abilitatea de a menine un stil de via sntos, capacitatea de a se ntreine financiar). Consecinele Tulburrilor de personalitate antisociale descresc i ele brusc dup 30 de ani, la fel i cariera infracional

Curs 6 TULBURRI ALE FUNCIEI SOCIALE

MUTISMUL SELECTIV
Mutismul electiv/selectiv reprezint o categorie diagnostic rar, specific copilului ntre ase i nou ani.. Aceast tulburare, descris nc din 1880 a cptat numele de Mutism considerndu-se c aceti copii aleg" (se hotrsc) s nu mai vorbeasc. Este forma lor major de opoziie i protest. Aceti copii refuz s vorbeasc n anumite situaii, dei au achiziionat limbajul. Ei par a seleciona" situaiile sociale n care vor s vorbeasc. n literatura german a anilor 1880, a aprut prima descriere a mutismului voluntar la persoane sntoase psihic. Acest comportament a fost denumit n mai multe moduri: mutism funcional, vorbire ovielnic, mutism electiv, mutism selectiv, fobie de vorbire, afazie voluntar, mutismul auzului, negativism verbal, evitarea vorbirii. Tulburarea nu este datorat unor cauze organice sau altor boli psihice. DSM IV consider c acesta tulburare este o tulburare anxioas i este descris n capitolul Tulburri anxioase la copil". Autorii au considerat c termenul de selectiv" este mai corect fiind explicat de ipoteza etiologic a acestei boli precum c trsturile de temperament, anxietatea i timiditatea l fac pe copil s selecteze situaiile sociale n care s refuze s vorbeasc. -ICD 10 include Mutismul electiv n capitolul Tulburri ale funcionrii sociale cu debut specific n copilrie sau adolescen". Se mai consider c aceti copii i exprim timiditatea, anxietatea sau ostilitatea n acesta manier particular i care dezvoltrii. Definiie Definiia OMS din 1993 caracterizeaz astfel Mutismul selectiv: ca fiind o sever selectivitate n vorbire, determinat emoional, dei copilul a demonstrat abiliti clare n achiziionarea limbajului i continund s-l foloseasc n anumite situaii, dar refuznd s vorbeasc n altele. ntr-adevr, aceti copii au dobndit i dezvoltat capacitatea de comunicare prin limbajul expresiv i, deodat sau treptat, n jurul vrstei de 5-6 ani ncep s vorbeasc numai n anumite condiii sau numai cu anumite persoane. Se poate ajunge la situaii n care refuzul este total sau comunic doar prin silabe disparate; aceast atitudine se manifest numai n anumite situaii (la coal sau la grdini), n timp ce acas cu prinii continu s vorbeasc. n formele severe, copilul refuz s mai vorbeasc i cu acetia, mutismul devenind aproape total. Durata manifestrii este variabil: de la cteva luni la 1 an . implic limbajul vorbit, achiziie att de preioas n procesul Electiv n 1930,

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Epidemiologie
Timiditatea exagerat la nceperea primului an colar este un fapt relativ comun. Aproximativ 1% dintre copiii aflai n aceast situaie nu folosesc mai mult de cteva cuvinte n primele 8 sptmni de coal . Prevalenta Mutismului electiv se situeaz n jur de 1/1000 (257). Mutismul tranzitor a fost raportat de un alt studiu ca avnd o rat de prevalent de 0,69 % i care dispare dup 56 de sptmni, rmnnd doar la 0,02%. Toi autorii sunt de acord c este mai frecvent la fete dect la biei i c nu exist nici o legtur cu situaia social a copilului.

Etiologie
Teoriile psihodinamice explic Mutismul electiv ca fiind rspunsul copilului la nevroza familiei", la hiperprotecie, la atitudinea dominatoare a mamei i afectivitatea rece a tatlui; - Teoria temperamentului inhibat/comportamentului inhibat"; muli dintre autori consider c aceti copii au anumite trsturi de temperament. Sunt excesiv de timizi, ruinoi, inhibai n prezena strinilor. Prezint un real disconfort n situaii sociale necunoscute, pe care le evit apoi amintindu-i stinghereala n care s-au aflat. Sunt deosebit de selectivi n aspectele relaionale, evit cu obstinaie stabilirea unor noi relaii sociale. Ei motenesc aceste trsturi de temperament de la unul din prini. - Teoria anxietii. Mare parte din autori sunt de acord c Mutismul electiv este o form a tulburrilor anxioase la copil sau un simptom al anxietii sociale sau al fobiei sociale. Copilul cu un comportament inhibat i un pattern Mutismul electiv anxietatea social. Rolul familiei i al schimbrii sociale prin imigrare au fost analizate considerndu-se c: - unii copii care au imigrat ntr-un nou mediu lingvistic au prezentat mutism electiv; - copiii care provin din familiile bilingve pot prezenta i ei mutism electiv lanceperea anului colar dac acolo se folosete limbajul lui nedominant. de internalizare a conflictului i poate exprima prin

Criterii de diagnostic
Manualul DSM IV precizeaz urmtoarele criterii pentru Mutismul electiv: A. n situaii specifice (n care ar trebui s vorbeasc, ca de exemplu la coala) copilul nu reuete s vorbeasc dei n alte condiii poate; B. datorit acestei tulburri apar modificri n aspectele ocupaionale sau de comunicare social; C. durata tulburrii este de cel puin o lun {nu este vorba de prima lun de coal);

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z D. incapacitatea (eecul) copilului de a vorbi nu se datoreaz necunoaterii limbajului vorbit n situaia respectiv; E. tulburarea nu se datoreaz altei incapaciti de comunicare (precum balbismul) i nici nu apare n contextul tulburrii pervazive de dezvoltare, schizofreniei sau altei boli psihice. Clasificarea ICD 10 menioneaz pentru Mutismul electiv: - evaluarea limbajului expresiv i a nivelului de nelegere cu instrumente standardizate, arat o deviere cu dou uniti standard fa de nivelul normal pentru vrsta copilului; - n condiii n care copilul ar trebui s vorbeasc (spre exemplu la coal) acesta nu reuete n mod evident s fac acest lucru dei n alte situaii poate; - durata mutismului electiv este de peste 4 sptmni; - acest comportament nu apare n condiiile unei tulburri pervazive de dezvoltare; - tulburarea de limbaj nu se datoreaz necunoaterii limbajului vorbit n situaia dat. Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Copiii cu Mutism electiv sunt capabili, prin definiie, s neleag i s foloseasc limbajul vorbit, dar n anumite situaii ei nu pot face acest lucru. Cea mai frecvent manifestare a Mutismului electiv este la coala sau cu adulii strini, pe care copilul nu i-a mai ntlnit. n prezena membrilor familiei, copilul vorbete, totui exist cazuri n care, datorit unei situaii conflictuale n familie, copilul ncepe s manifeste acest comportament n primul rnd cu unul din membrii familiei iar, treptat, numrul (ori crete instalndu-se un mutism total. Dei copiii sunt mui", ei totui comunic prin gesturi, priviri, desene, uneori chiar prin sunete nearticulate. Par chiar vorbrei" n mutismul" lor. n antecedentele lor exist uneori o perioad de ntrziere uoar n dezvoltarea limbajului. Intrarea n colectivitate poate scoate la iveal trsturile lor de temperament de tip inhibat. Refuzul persistent de a vorbi poate aprea prima oar la grdini. Uneori, n anumite condiii, copilul refuz s vorbeasc dar familia nu se ngrijoreaz, considerndu-l timid sau ruinos; dar repetarea acestei atitudini i persistena ei, crete ngrijorarea familiei, n ciuda faptului c el tie s vorbeasc", i nelege tot", ba spune chiar i poezii". Aceti copii prezint urmtoarele trsturi asociate: - trsturi de personalitate specifice: timiditate exagerat, frici sociale, chiar fobii, tendine de izolare i retracie, evitarea persoanelor sau a condiiilor stresante pentru el; n acelai timp, aceti copii pot fi agresivi, ostili, extrem de ncpnai, manipulativi i foarte rezisteni la schimbare uneori aceste atitudini se manifest mai frecvent acas;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - o uoar ntrziere n dezvoltarea psihic, predominant de limbaj; imaturitatea afectiv i motivaional; - ocazional pot exista i tulburri de comunicare asociate, tulburri fono-articulatorii sau afeciuni somatice pediatrice; - tulburri comorbide frecvente n mutismul electiv sunt: enurezisul, encoprezisul, tulburrile obsesiv-compulsive, fobiile specifice copilului, tulburrile depresive, refuz colar, tulburrile de nvare; - caracteristicile familiei sunt important de evaluat pentru c ne ofer informaii privind antecedentele eredocolaterale (istoric de boli psihice la prinii acestor copii este destul de frecvent, particulariti temperamentale similare); - maniera educaional hiperprotectoare este frecvent observat n aceste familii, ceea ce impune o ajustare terapeutic. Diagnosticul pozitiv de mutism electiv se va formula deci: - atunci cnd la un copil de 5-9 ani timid i ruinos dintotdeauna; - cu o dezvoltare psihomotorie i de limbaj n limitele normalului; - apare relativ brusc sau treptat o tulburare de limbaj care const n refuzul de a vorbi n anumite situaii sau cu anumite persoane; - copilul i pstreaz totui limbajul vorbit dei numai cnd consider el de cuviin; - continu s prezinte un grad de comunicare mimico-pantomimic; - copilul prezint o emotivitate excesiv i modificri n comportament n anumite condiii sociale i devine ostil, agresiv i foarte rezistent la schimbare n alte situaii; - durata simptomatologiei este mai mare de o lun i este evidenta perturbarea relaiilor n familie sau la coal.

Diagnostic diferenial
Dei diagnosticul acestei entiti pare destul de simplu trebuie s spunem c n acest proces continuu al neurodezvoltrii, uneori, Mutismul electiv de la ase ani poate fi debutul unei alte tulburri psihice care se va exprima n perioada adultului, precum Fobia sociala sau al unei Tulburri de personalitate de tip evitant sau chiar borderline. I. n primul rnd, diagnosticul diferenial se va face cu toate tulburrile organice, neurologice, senzoriale, care se pot manifesta prin pierderea limbajului. - afazie dobndit cu epilepsie (sindromul Landau-Kleffner). Copiii, de obicei bieii, pierd treptat limbajul dar prezint i manifestri paroxistice epileptice i modificri EEG specifice;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - afazie recent instalat, dar n care exist i alte simptome precum: cefaleea paroxistic, fotofobie, vrsturile n jet, eventual febr i deficit motor cu sau frstare general alterat; Etiologie toxic, traumatic, infecioas, vascular sau tumoral; deficitul de auz instalat insidios, prin infecii auriculare repetate, poate determina o restricie treptat a limbajului receptiv i expresiv. - tulburri n sfera aparatului logo-fonator de origine infecioas, dar copilul acuz dureri i prezint i alte simptome, ceea ce orienteaz rapid diagnosticul. II. O a Il-a etap de diagnostic diferenial se va face cu alte tulburri psihice ale copilului n care mutismul este doar simptom; - tulburrile pervazive de dezvoltare precum Autismul i Sindromul Asperger necesit diagnostic diferenial cu mutismul electiv. Copilul autist prezint nc din primii ani de via un comportament bizar, cu relaionri sociale pervertite , cu o profund incapacitate de a crea legturi empatice, cu stereotipii gestuale i de micare. Limbajul copilului autist sau al celui cu Sindromul Asperger este marcat de ecolalie, vorbire la persoana a III-a, vorbire n band de magnetofon". Acest copil i imit bizara comunicare pn la mutism, cnd este nspimntat sau cnd s-a schimbat ceva n aspectul cunoscut al mediului n care triete de obicei; - tulburrile anxioase la copil, ca i cele depresive i de adaptare, necesit diagnostic diferenial cu mutismul electiv mai ales cnd .pentru o perioad nedefinit (dar nu mai mare de o lun), copilul refuz s vorbeasc i se izoleaz. - copilul cu tulburri anxioase poate dezvolta o fobie social n care mutismul s fie simptom n perioada copilriei, pentru ca n perioada de adult tulburarea s aib caracteristicile specifice. - la fel i tulburarea depresiv la copil poate s prezinte n tot acel cortegiu de simptome i pe cel de mutism dar care nu are persistena i caracteristicile entitii ME. Criteriul timp ne va ajuta la acest destul de dificil diagnostic diferenial. Mutismul electiv poate s se remit destul de uor dar atunci cnd n spatele lui se ascunde o dezvoltare dizarmonic de personalitate trebuie s ne gndim c se va decompensa a adolescen sau n etapa adult, sub forma unei fobii sociale sau altei tulburri -anxioas sau depresiv. Se consider c, uneori, mutismul la copii poate fi un semnal care anun apariia schizofreniei sau a sindromului catatonic i, fr ndoial, n spatele iui se ascunde fie o dezvoltare nevrotic", fie o personalitate foarte tulburat, fie un debut pre-psihotic. Tratament Au fost ncercate numeroase variante de abordare dar n prezent se consider c, tratamentul psihofarmacologic, asociat cu terapia comportamental i psihoterapia familiei, poate fi benefic.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Evoluie. Prognostic Mare parte dintre copii cu Mutism electiv dup ctva timp, 6-12 lunii i revin, iar unii chiar mai devreme. Studii longitudinale nu prea exist.

TULBURAREA REACTIV DE ATAAMENT

Conceptul de ataament i implicit tulburrile sale nu pot fi nelese dect cunoscnd mecanismul prin care acesta apare i se dezvolt. n relaiile primare de ngrijire, att mama ct i copilul sunt parteneri activi n formarea ataamentului, astfel apare i se dezvolt relaia afectiv copil-mam i mam-copil; copil-familie i familie-copil. n ultimii ani se vorbete despre contextul intergeneraional al relaiilor mam-copil, despre aceast transmitere a modelelor de comportament parental de-a lungul generaiilor. Modelele de interaciune i rspuns afectiv se repet de-a lungul timpului. Copiii construiesc reprezentri mentale ale relaiilor de ataament; observndu-i prinii, i nsuesc i construiesc aceleai modele de comportament, pe care le vor aplica propriilor lor copii. Aceste modele de lucru ale Eului tind s se perpetueze, n ciuda influenelor specifice pentru schimbare i devin tendine stabile interpersonale, care rezist n timp. Conceptul T.R.A. i are originile n observaiile fcute nc din Evul Mediu asupra comportamentului copiilor orfani sau abandonai, mortalitatea era extrem de ridicat. John BOWLBY ncepnd cu anii '50 este dedicat studiului ataamentului. El a dezvoltat teoria ataamentului i a vzut integrarea teoriei psihanalitice ca etiologie; a evideniat rolul relaiei copilprinte n dezvoltarea personalitii i n apariia modificrilor emoional comportamentale. Multiple studii, efectuate pe copiii deprivai afectiv i crescui n instituii, concluzioneaz asupra efectului negativ al acestei ngrijiri, astfel nct n prezent n unele ri a fost abandonat aceast metod de ngrijire. care triau n condiii vitrege i unde

Epidemiologie
Date despre prevalenta TRA sunt limitate, probabil datorit modificrilor n definiia tulburrii datorit lipsei de criterii i relativei nouti a conceptului. Studiile realizate pe sugari sugereaz relaiile dintre aceast tulburare i statutul socio-economic sczut, dezorganizarea familial i srcia.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Etiologie
Din definiie i criteriile de diagnostic reiese c ngrijirea neadecvat a copilului sau lipsa total de ngrijire este considerat factor etiopatogenic, iar TRA apare ca urmare a acestei deprivri, care poate mbrca forme diferite de severitate: de la simpla neglijare a copilului pn la abuzul fizic. Uneori, deprivarea afectiv interacioneaz cu unele caracteristici ale copilului precum: ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie, trsturi de rspunsul copilului la neglijare este diferit. temperament i personalitate accentuate, astfel c

Aspecte care privesc caracteristicile ngrijitorului"

- ngrijitorul" poate avea el nsui tulburri psihice precum: ntrziere mintal, tulburare depresiv sau chiar psihoz, care-l fac incapabil s ofere o ngrijire corespunztoare; - vrsta ngrijitorului" poate fi o cauz de instalare a deprivarii afective i a lipsei de ngrijire. Printele poate i foarte tnr i fr experien sau ruda care ngrijete copilul este foarte n vrst i cu probleme de sntate; toate acestea fac s apar acea situaie de ngrijire defectuoas a copilului, cu apariia secundar a TRA; - situaia socio - economic in care triete copilul reprezint o condiie important, astfel c n familiile dezavantajate, extrem de srace (ceretori, familii fr niciun venit) - ngrijirea corect a copilului este aproape imposibil; este deviant, defectuoas; - schimbarea i nlocuirea frecvent a persoanei de ngrijire n instituii poate duce la confuzie, dezorientare i la imposibilitatea formrii figurii de ataament". Factori care aparin copilului: - ntrzierea mintal severa sau profund poate fi un obstacol n fomarea ataamentului, dei unii dintre aceti copii pot dezvolta o astfel de relaie la un nivel inferior; - Trsturi de temperament ale copilului, care-l fac nesuferit i permanent respins, certat sau dimpotriv copilul este prea cuminte" i nici nu este observat, toate aceste pot distorsiuni n formarea ataamentului; - Bolile psihice ale copilului pot mpiedic formarea ataamentului: Autism infantil; Schizofrenie infantil. Aspecte etiologice care induc tulburarea de ataament i care provin din condiiile economicosociale precare: -instituii de ocrotire a copilului, dar care sunt foarte prost gospodrite, cu resurse materiale insuficiente, cu prea puin personal de ngrijire, cu hran necorespunzatoare; - resurse materiale puine sau chiar absente n familiile srace cu foarte muii copii; - copiii sunt n principal neglijai fizic, nu primesc hran corespunztoare, i mbrcminte determina

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z adecvat, ambiana n care triesc este srccioas, insalubr. Conceptul de Ataament i Comportament de Ataament Formarea ataamentului reprezint o construcie psihologic fundamental, un pattern comportamental de cutare a apropierii . Ataamentul descris de BOWLBY ca o trilogie se refer la dobndirea unui sistem biocomportamental al crui scop este de a coordona balana ntre nevoile de securitate i proximitate ale copilului i particularitile lui de temperament Autorii consider c este o diferen ntre a fi n siguran" i a te simi n siguran" se face diferena ntre aspectul extern i cel intern al noiunii de securitate. Efortul copilului i al mamei de meninere a contactului selectiv, de meninere a apropierii securizante, se face din primele clipe de via. John Bowlby, printele conceptului de Ataament a sugerat c exist o predispoziie nnscut a copilului de a se ataa de figura matern. Mama biologic reprezint figura primordial de ataament", matricea primordial", nia securizant". Nevoia de ataament este o nevoie biologic, nnscut i destinat supravieuirii, ea intr n zestrea noastr genetic de adaptare, constituind premiza dezvoltrii emoionale ulterioare. Relaia de ataament cu mama se dezvolt concomitent cu ataamentul fa de ceilali membri ai familiei. Comportamentele de ataament, de meninere a apropierii, sunt: contactul vizual, zmbetul, urmrirea cu privirea, comunicarea verbal, luatul n brae i legnatul copilului; dac aceste gesturi rmn numai n stadiul de simplu act i nu sunt nsoite de cldur sufleteasc, nu au nici o valoare. Aceste atitudini apar din primele zile de via; iniial simple, ulterior mult mai bogate i mai variate n exprimare, importana i eficacitatea lor este primordial. Rspunsul copiilor la separarea ndelungat de figura principal de ataament, este iniial manifestat prin protest, dezndejde, ulterior detaare, iar rentoarcerea poate strni uneori indiferena sau chiar ostilitatea. Ataamentul i comportamentele de ataament au un important rol adaptativ, att la om ct i la animale. Studiul efectelor maltratrii copiilor a deschis calea spre cercetri adiionale asupra ataamentului. Denumirea general de abuz reunete muli factori, iar conceptul de deprivare i neglijare este de asemenea larg utilizat n literatur. Unanim acceptat este concluzia c pot apare patternuri deviante de ataament la copiii i sugarii neglijai sau maltratai. ngrijirea i deprivarea maternal sunt noiuni care definesc dou fee ale procesului timpuriu de ataament. ngrijirea i angajarea matern reprezint contactul timpuriu dintre copil i mam, esenial n formarea ataamentului. Deprivarea matern reprezint lipsa interaciunii pozitive mam-

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z copl, datorat unor multitudini de cauze (copilul este instituionalizat, spitalizat prelungit, mama poate avea diferite afeciuni fizice sau psihice care s mpiedice apropierea). Timpul, durata i severitatea deprimrii sunt importante n determinarea rspunsului afectiv al copilului. n teoria ataamentului au fost descrise urmtoarele etape prin care se formeaz patternul de comportament, att al copilului ct i al familiei . 1. Perioada n care se dezvolt ataamentul membrilor familiei i n principial al mamei fa de nou-nscutul pe care-l ateapt: - fantasmele de ateptare" pe care le dezvolt mama, tatl, fraii, surorile, bunicii, toate persoanele care locuiesc n preajma viitoarei mame; - apariia nou-nscutului i nlocuirea fantasmelor cu percepii reale, vizuale, auditive i afective (nou-nscutul plnge, ip, se mic, mnnc i elimin); - familia, dar mai ales mama, care a avut timp de nou luni o puternic legtur fizic cu mica fiin, dezvolt rapid un puternic i necondiionat sentiment fa de copil. Uneori exist o ambivalen, un amestec de sentimente pozitive i negative, dar care progreseaz rapid ctre emoii normale, de profund ataament fa de nou-nscut. Membrii familiei exprim: - sentimente de protecie foarte puternice, dac copilul a fost mult dorit, ateptat sau dac a fost o sarcin dificil, cu suferin; - nevoia de apropiere fa de nou-nscut (vin cu toii s-i vad, s-l mngie i aduc jucrii uneori, la nceput, sugarul este culcat chiar n camera prinilor); - relaii de excludere: apar nu numai din partea mamei care-i neglijeaz soul" ba chiar din partea frailor i surorilor mai mari care pot refuza s se mai joace cu prietenii lor, prefernd compania celui mic; - emoiile sunt receptate existnd o trire empatic ntre familie i copil: plnsul i ipetele nounscutului sunt percepute foarte acut de cei din jur care ncearc s-l liniteasc". Toate aceste emoii i comportamente ale membrilor familiei pot avea intensiti i modaliti diferite de exprimare, ele reprezentnd dezvoltarea ataamentului fa de copil; nu trebuie uitat c acest comportament are o mare amprent socio-cultural, fiind marcat de obiceiuri", specifice fiecrei culturi. Apariia i dezvoltarea ataamentului copilului fa de familia sa - Procesul apariiei ataamentului este guvernat de nivelul de dezvoltare al percepiilor, dar i de contribuia copilului la dezvoltarea interaciunii, de calitile sale nnscute de a relaiona; - Copilul i recunoate mama chiar din primele zile, dup miros, dup voce, dup temperatura corpului i calitatea atingerii. Treptat, va ajunge s-i recunoasc astfel i pe ceilali membrii ai

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z familiei, difereniindu-i ntre ei. n primele 6 luni copilul va ajunge s zmbeasc difereniat :ntr-un fel se bucura de prezenta mamei sale i n alt fel va reaciona la o persoana strin, plngnd dac cineva, chiar cunoscut, l ia n brae. ntre 7 luni i 3 ani, copilul trece prin etapa anxietii de separare", cnd este ndeprtat de figurile familiare. Treptat, acest comportament va diminua n intensitate, dar unii vor continua s prezinte anxietate de separare i la vrste mai mari. n perioada copilriei sau ca aduli vor avea ntotdeauna o separare dureroas de persoanele dragi; - Exprimarea emoiilor fa de membrii familiei apare din primele luni, cnd copilul cere s fie luat n brae i mngiat ntr-o manier proprie de comunicare: el se agit, d din mini, zmbete, gngurete. Tot el pedepsete familia prin plnset i ipt cnd este frustrat; - Copilul ateapt ca familia s-i ndeplineasc nevoile. n primele luni de via, copilul se orienteaz automat ctre mam n cutare de hran, cldur i confort. n al 2-lea i al 3-lea an de via copilul testeaz" i nva c membrii familiei sale continu s-l iubeasc chiar dac nu este cuminte"; - Empatia - rezonarea afectiva, funcioneaz n acest proces de ataament, emoiile i sentimenele mamei fiind simite de nou-nscut la fel de bine cum i mama nelege nevoile copilului. 3. Interaciunea ataamentului dintre copil i membrii familiei Dezvoltarea interaciunii ntre copil i familie este msura apariiei i creterii ataamentului mai mult chiar dect comportamentul individual. Aceast interaciune apare i se dezvolt n principal ntre mam i copil. - Respectarea ritmului biologic al copilului - Mama satisface toate nevoile de hran i somn ale nou-noscutului, modificndu-i orarui de somn dup cel al copilului, - Mngierea nou-nscutului, luatul n brae, legnatul, constituie interaciunea prin atingere - nou nscutul simte cldura, ataamentul, dragostea, bucuria mamei sau a celorlali membrii ai familiei, care se joac cu el. Acetia sunt rspltii prin zmbetul i gnguritul lui, prin modul n care i agit braele i se bucur; - Jocul comunicrii dintre mam i copil apare chiar din primele zile, cnd mama i vorbete, el o privete sau se nvioreaz, ulterior rspunzndu-i prin sunete nearticulate. Prin joc se stabilete parca o conversaie, n care mama ntreab i nou-nscutul rspunde. DSM IV definete astfel Tulburare Reactiv de Ataament: Elementul esenial l constituie relaionarea social inadecvat din punct de vedere evolutiv i perturbat n cele Apariia acestui diagnostic s-a datorat: - creterii efectelor nedorite ale instituionalizrii; mai multe contexte i care ncepe nainte de 5 ani i este asociat cu o ngrijire flagrant patologic".

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - studiilor efectuate pe copiii deprivai afectiv; - studiilor efectuate pentru observarea apariiei i dezvoltrii ataamentului. n prezent exist observaii privind ataamentul, dar puine studii sunt sistematice i valide din punct de vedere al rigurozitii de cercetare; concluziile contureaz dou patternuri de rspuns social deviat: - pentru copiii care au fost crescui n instituii de ocrotire (orfelinate, case de copii, leagne); - pentru copiii crescui n medii familiale defavorabile (copii abuzai fizic sau psihic sau copii neglijai). O definire a TRA n perioada de sugar i copil mic arta c : - datorit unei ngrijiri i educaii nefavorabile, patologice neadecvate, n primii ani de via, copilul poate dezvolta o tulburare reactiv de ataament, caracterizate prin perturbarea ulterioara a relaionrii sociale. Copilul cu TRA poate avea un comportament social ce poate mbrac mai multe aspecte; el poate fi: - excesiv de inhibat - hipervigilent; - ambivalent, contradictoriu; - poate exprima o sociabilitate nediscriminatorie, cu eec emoionat i incapacitatea de a avea un ataament selectiv, eficace; - copilul poate avea o incapacitate de alegere a figurilor de ataament.

Criterii de diagnostic. Diagnostic pozitiv

A. Relaionarea social este sever perturbat i nepotrivit nivelului de dezvoltare al copilului. Debutul este observat de la 5 ani prin 1) sau 2): 1) Incapacitatea de a iniia sau de a rspunde n mod adecvat contactelor sociale; copilul rspunde solicitrilor celorlali, fie excesiv de reticent, inhibat sau ambivalent, contradictoriu (n prezena persoanelor care-l ngrijesc copilul poate exprima afeciune sau evitare, rezisten la supunere sau atenie anxioas); 2) Ataament nediscriminat, exprimat printr-o sociabilitate neselectiv, incapabil de a avea un ataament potrivit (copilul are o familiaritate excesiv fa de strini). B. Tulburarea nu este datorat doar ntrzierii n dezvoltare (ntrziere mintal) i nu ntrunete criteriile pentru tulburarea pervaziv de dezvoltare. C. Deficitul educaional i de ngrijire este evideniat prin: 1. permanent lips de interes i atenie pentru copil i nevoile sale emoionale; 2. permanent lips de interes i atenie fa de nevoile de hran i ngrijire ale copilului; 3. schimbri repetate ale persoanei principale care ngrijete copilul, mpiedicnd astfel formarea unui ataament stabil.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z D. Se consider c deficitul de ngrijire este responsabil pentru apariia modificrilor de comportament. Sunt specificate 2 tipuri: tip INHIBAT i tip DEZINHIBAT. n DSM IV (1994), TRA este menionat n capitolul Alte tulburri ale copilriei i adolescentului", alturi de: - Anxietatea de separare 309.21; -Mutismul selectiv 313.89; - Tulburare reactiv de ataament. n clasificarea OMS 1993, ICD 10, TRA este menionat la capitolul Tulburri ale funciei sociale, cu debut specific n perioada copilriei sau adolescenei - F.94,alturi de: - F 94.0 Mutismul selectiv; - F 94.1 Tulburare reactiv de ataament a a copilriei; - F 94.2 Tulburarea de ataament a copilriei cu dezinhibiie. De altfel, descrierea simptomelor din ICD 10 este n mare msur asemntoare cu cea din DSM IV i poate fi grupat astfel: -Apariia tulburrii este observat nainte de 5 ani; - Caracteristic este modalitatea anormal de stabilire a relaiilor sociale; - Copilul prezint perturbri emoionale contradictorii, sau ambivalene la orice schimbare din mediu, cu o mare variabilitate de exprimare; - Manifest o scdere a rspunsului emoional, retracie social, fric sau hipervigilen, auto sau hetero agresivitate, tristee, reducere a relaiilor sociale cu ceilali copii, ntrziere n cretere; -n relaia cu adulii se poate observa totui reciprocitate i responsivitate social; - Se va diferenia de Tulburrile pervazive de dezvoltare. Codificat separat la F.94.2, este TRA cu dezinhibiie caracterizat prin: - n primii 5 ani de via, se poate observa un ataament difuz, care poate persista dar nu este obligatoriu, n ciuda modificrilor importante ale mediului, diagnosticul impune; -tendin anormal de a cuta confortul la ceilali; - anormal lips de selectivitate cnd este n cutarea suportului; - este incapabil s moduleze interaciunea social, uneori fiind excesiv de familiar cu persoane necunoscute; - cel puin unul din urmtoarele comportamente a fost prezent; - n copilrie era socotit un copil afectuos; - n mica copilrie era prietenos, cutnd atenia celorlali ntr-un mod nediscriminativ; - simptomele apar indiferent de nivelul contactelor sociale avute de copil;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - copilul poate prezenta o conduit de Denumiri anterioare: - Psihopatia de privaiune afectiv; - Sindromul copilului institutionalizat; - Hospitalismul la copil. Diferena const n aceea c DSM IV prezint o singur tulburare cu 2 subtipuri, n timp ce ICD 10 prezint dou tulburri separate. Numitorul comun i condiia indispensabil pentru a vorbi despre TRA este ngrijirea neadecvat", flagrant patologic sau educaia hipoprotectoare - ca factor etiopatogenic principal. Trsturile clinice n TRA - tipul inhibat sunt urmtoarele: - copilul pare nspimntat, nefericit i hipervigilent; - poate prezenta frecvent comportament autoagresiv; - uneori refuz s mnnce i crete greu n greutate; - face greu progrese psihice; - nu arat interes n a-i face prieteni de aceeai vrst sau pentru a se ataa de adulii care-l ngrijesc; - rspunsul copilului la interaciunea social este excesiv de inhibat, hipervigilent, ambivalent sau contradictoriu; - n relaie cu persoana care-l ngrijete exist un amestec de evitare i agresiune, rezisten i team excesiv. Trsturile clinice n TRA - tipul dezinhibat sunt urmtoarele: - Copilul este nediscriminativ n relaiile de ataament; uneori nu-i pas de cel care-i ngrijete dar se ataeaz de persoane strine; - Relaiile de prietenie sunt superficiale, copilul nu se ngrijoreaz i nici nu se ntristeaz dac se schimb persoana care-l ngrijete; - Aceti copii sunt adesea foarte populari printre personalul de ngrijire dintr-un spital; se mprietenesc cu infirmierele, cu asistentele. Se descurc cu uurin i se adapteaz cu uurin schimbrilor. De fapt, tocmai aceast superficialitate n relaionare i ajut s par descurcrei" dei sunt incapabili de a dezvolta ataamente selective i durabile; - Pot prezenta frecvent hiperactivitate, deficit de atenie, labilitate emoional, toleran sczut !a frustrare sau comportament agresiv. Distincia clari ntre TRA forma dezinhibat i Tulburarea de Atenie sau Sindromul hiperkinetic ataament neselectiv, sociabilitate nedisimulat,

interaciuni puin difereniate cu ceilali copii, perturbri emoionale i de comportament.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z sau Tulburarea de conduit este adesea imposibil de efectuat. Dificultile de nvate apar adesea ca expresie a incapacitii de concentrare a ateniei. Amndou tipurile de TRA se caracterizeaz prin aceea c: - n primii ani de via aceti copii au fost crescui n diferite instituii de ocrotire sau familii adoptive (plasament familial) sau au fost sever neglijai de propria lor familie; - aceti copii au un istoric de abuz evident, cu att mai mult cu ct au un comportament evitant, vigilent; - mai rar poate aprea TRA la copii crescui n familii normale dar n care pot exista prini cu tulburri organice cerebrale cronice , ca urmare a unui traumatism sau infecie cerebral.

Diagnosticul diferenial
O prim etap de diagnostic va fi aceea cu toate posibilele boli organice cerebrale, care pot avea o simptomatologie similar; dar datele de istoric personal, coroborate cu cele de laborator pot ajuta formularea diagnosticului astfel trebuie luate n discuie: traumatismele cranio cerebrale, debutul meningitelor, meningoencefalitelor, care modific comportamentul copilului, facnd-ul anxios, temtor, dependent, capricios. A doua etap de diagnostic vizeaz toate tulburrile psihice ale copilului, care pot avea o simptomatologie asemntoare. Se va diferenia TRA de: - Tulburrile Pervazive de Dezvoltare (Autismul infantil i Sindromul Rett). Copiii cu TRA au un deficit de relaionare social, dar care nu este datorat incapacitii de rezonare empatic, lipsei contactului psihic - afectiv, respectiv autismului, ci apare ca urmare a deprivrii afective si neglijrii; copii autiti prezint stereotipii gestuale, de micare i verbale, simptome absente la cei cu TRA; n TPD exist un limbaj particular, cu vorbire la persoana a III-a, ecolalie, vorbire n band de magnetofon" i o prozodie particular, caracteristici absente n tulburarea de ataament; n timp ce copilul cu TRA nu tie sau i este fric s se ataeze, s interacioneze cu ceilali, dat fiind condiiile de via pe care Ie-a avut n primii ani, copilul autist nu are nevoie" i nu a avut niciodat nevoie de ceilali; - O alt tulburare cu care trebuie fcut diagnostic diferenial este ntrzierea mintal, n care dezvoltarea ataamentului se poate face cu greutate, dat fiind ntrzierea maturizrii cognitive i afective. Pe de alt parte, copiii cu ntrziere mintal sunt mult mat susceptibili la schimbrile de mediu; - Afectarea senzorial grav (surditate, cecitate) se poate nsoi de TRA, dat fiind dificultatea de exprimare a ataamentului; teama de persoane necunoscute duce la perturbarea relaiilor

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z interpersonale. Cu timpul totui, i aceti copii, dac triesc n medii protejate, cu programe de educaie special i stimulare alternativ adecvat, i mbuntesc interesul social; - Reacia la separare - asociat cu depresie reactiv poate fi considerat uneori TRA, dar este o interpretare greit a tririlor copilului cnd acesta este separat de persoana principal de ataament. Bowlby a identificat urmtoarea secven a rspunsurilor copilului la separare: protest-furie, nepsare-detaare. Diagnosticul de reacie depresiv este justificat n astfel de cazuri. - Tulburri ale apetitului - n perioada de sugar este dificil de fcut diagnostic diferenial ntre Tulburarea de apetit datorat unei TRA sau altor probleme nemedicale (sunt eliminate toate cauzele medicale posibile). - Tulburarea de stress posttraumatic i Tulburarea de adaptare, de asemenea, pot pune probleme de diagnostic diferenial cu TRA.

Tratament
Algoritmul de tratament trebuie s cuprind n principal aspecte de profilaxie i de tratament curativ.

Evoluie. Prognostic
n TRA, evoluia depinde de mai muli factori : - severitatea condiiilor psihosociale n care triete copilul; - durata de timp n care este obligat s triasc astfel; - natura condiiilor psihotraumatizante (abuz fizic, psihic, sechele datorate altor boli); - extinderea factorilor declanatori i predispozani care duc la apariia TRA; -evoluia posibil este de la normalitate relativ la moarte prin carene nutriionale, boli organice severe sau urmri ale abuzului fizic sever; - prognosticul este grav dac perioada de deprivare psihosocial a fost sever i prelungit. Este posibil un anumit grad de recuperare, dac copilul este rapid inserat ntr-un mediu adecvat. n alte situaii se instaleaz un eec fundamental n a forma relaii interpersonale stabile, i treptat se dezvolt o dizarmonie de personalitate, ca adult avnd o constant lips de afeciune i de ncredere .

Curs 7. TICURILE
n acest curs sunt descrise ticurile (T) i forma lor sever, Sindromul Tourette (ST). Acestea sunt un grup de tulburri neuropsihiatrice, care debuteaz n copilrie i adolescen i pot avea grade diferite de severitate, iar simptomul principal l reprezint persistena ticurilor. Sindromul Tourette sau Tulburarea Gilles de la Tourette este recunoscut ca fiind ;ea mai sever forma a ticurilor. Aceste tulburri sunt deja cunoscute ca avnd caracter familial, cu modificri n circuitele frontale i subcorticale; sunt considerate din ce n ce mai mult ca avnd o component neurologic important. Ticurile sunt definite ca fiind micri sau vocalizri (sunete) brute, rapide, recurente, neritmice, adesea controlate voluntar i care reproduc un act motor sau vocal normal. Ticurile pot fi tranzitorii sau persistente, avnd o component voluntar ct i una involuntar (pot fi reproduse de copil sau pot fi controlate de acesta). Sunt accentuate n condiii de emotivitate crescut. n copilrie sunt frecvente ticurile tranzitorii i formele uoare ale ticurilor, fr a avea o semnificaie clinic major spre deosebire de ticurile motorii i vocale multiple, care au de obicei un prognostic rezervat. Dup forma clinic (motorii, vocale), dup frecven i severitate pot fi definite urmtoarele tipuri: - ticuri simple motorii n care sunt implicate un numr mic de grupe musculare (clipitul, grimase faciale, micri ale umrului, gtului) pot fi subdivizate n: ticuri clonice, ticuri tonice, ticuri distonice, dup forma contracturii musculare (cele distonice apar n ST); - ticuri complexe motorii: n care micarea este mai complex, reproduce un gest, o micare, care implic mai multe grupe musculare (gestul de aranjare a hainelor, de ridicare a braelor i scuturare a lor etc); rareori n ST pot apare i gesturi obscene i copropraxie; - ticurile vocale pot fi i ele simple sau complexe: - ticurile vocale simple: suflat, fluierat; - ticurile vocale complexe: repetarea unor silabe inteligibile, pn la repetarea unor propoziii sau expresii uzuale; n ST apar expresii obscene definite prin termenul de coprolalie. n manualul DSM IV sunt descrise 4 forme: - ticuri tranzitorii; - ticuri cronice: motorii sau vocale; - tulburarea Tourette; - ticuri nespecificate. Neurologul francez GILLES DE LA TOURETTE (1857-1904) a descris prima dat ticurile, menionnd existena unei forme severe, care ulterior i-a purtat numele, n 1885, la ndemnul mentorului su JEAN CHARCOT, a descris un lot format din 9 pacieni care prezentau: micri brute, involuntare, hiperexcitabilitate, ecolalie, ecopraxie, micri compulsive, i coprolalie. nc de atunci se discuta natura ereditar a lor, diferenierea ticurilor de alte micri anormale i asocierea dificultilor cognitive. Ipotezele infecioase au fost mult discutate atunci ca i acum.

Epidemiologie
Mc CRACKEN, 2000, citeaz urmtoarele date de prevalent: -ticurile simple tranzitorii apar la aproximativ 5-15% dintre copii, mai frecvent la biei dect la fete: 1,5 la 9%; fr diferene de grup rasial sau de nivel social, dar mai frecvent n mediul urban dect n cel rural; - ticurile cronice au o prevalent de 1,8-1,6%, iar comorbiditatea cu TH a fost raportat la 7-34% dintre copii; - sindromul Tourette afecteaz 0.05-5.2/10.000 de indivizi, fiind de 3-4 ori mai frecvent ia biei dect la fete.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Etiologie
Ipotezele etiopatogenice referitoare la ticuri i ST sunt numeroase, dar cele mai concludente sunt cele genetice. Studiile de neuropatologie, neuroimagerie i de genetic molecular se completeaz reciproc n efortul comun de aflare a etiologiei acestei tulburri. Genetica. Dificultatea de a evidenia patternul genetic al ST dovedete eterogenitatea acestei tulburri. Studiile familiale i studiile pe gemeni aduc argumente pentru transmiterea autosomaldominant. Criterii de diagnostic i clasificare Manualul asociaiei Americane de Psihiatie, DSM IV, menioneaz urmtoarele forme: Tulburarea ticurilor tranzitorii, ale crei criterii de diagnostic sunt: A. Prezena ticurilor motorii i/sau vocale simple sau multiple (micri sau vocalizri brute, rapide, recurente, neritmice i stereotipe); B. Aceste micri apar de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi, cel puin patru sptmni, dar nu mai mult de 12 luni consecutiv; C. Tulburarea produce disconfort marcat sau o important afectare social sau ocupaional; D. Debutul se situeaz nainte de 18 ani. Tulburarea nu se datoreaz aciunii directe a unei substane toxice sau unei boli organice cerebrale (encefalit, boala Huntington). Nu au fost niciodat satisfcute criteriile pentru Tulbutarea Tourette sau tic motor sau vocal cronic.

Tulburarea ticurilor cronice motorii sau vocale este caracterizat astfel n DSM IV:
A. Ticuri multiple motorii sau vocale unice sau multiple , dar nu amndou, au fost prezente la un moment dat pe parcursul bolii; B. Ticurile apar de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi sau intermitent pe o perioad de timp mai lung de 1 an; n acest timp nu exist o perioad liber mai mare de trei luni; C. Tulburarea produce un sever disconfort i o afectare serioas socio-profesional; D. Debutul se situeaz naintea vrstei de 18 ani; E. Tulburarea nu se datoreaz unei substane toxice sau unei boli organice cerebrale. Nu sunt ndeplinite criteriile pentru tulburarea Tourette.

Tulburarea Tourette
Manualul DSM IV prefer termenul de tulburare, n timp ce autorii englezi utilizeaz noiunea de sindrom, dat fiind marea eterogenitate a bolii. DSM IV menioneaz c: A. Tulburarea Tourette se caracterizeaz prin prezena in cursul maladiei att a ticurilor motorii ct i vocale, dei nu in mod necesar concomitent - mai multe ticuri motorii i unul sau mai multe ticuri vocale sunt prezente de-a lungul bolii; Ticurile apar de mai multe ori pe zi, n fiecare zi sau intermitent pe o perioad mai mare de timp de 1 an; n acest timp, nu exist interval liber mai mare de trei luni consecutiv.Tulburarea produce un sever disconfort i o afectere serioas socio-profesional. D. Debutul are loc nainte de 18 ani. E. Tulburarea nu se datoreaz unei substane toxice sau unei boli organice cerebrale. Criteriile ICD 10 - pentru Tulburarea ticurilor pot fi enumerate astfel: Ticurile sunt micri sau vocalizri involuntare, rapide, recurente, neritmice i stereotipe. Tulburarea ticurilor tranzitorii se caracterizeaz prin: - ticuri motorii sau vocale simple sau multiple care apar de mai multe ori pe zi, n majoritatea zilelor, pentru o perioad de cel puin patru luni; - durata lor este de cel puin 12 luni; - ticurile nu apar n cadrul ST i nici nu se datoreaz unei boli organice sau efectului secundar al unor medicamente;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - debutul se situeaz naintea vrstei de 18 ani.

Tulburarea ticurilor cronice motorii sau vocale

- ticuri motorii sau vocale, dar nu ambele, pot aprea de mai multe ori pe zi, n majoritatea zilelor,pentru o perioad de cel puin 12 luni; - nu exist o perioad de remisie mai mare de 2 luni; - nu exist istoric de ST, iar manifestrile nu se datoreaz unor boli organice cerebrale sau unor medicamente. - debutul nainte de 18 ani. Tulburarea ticurilor combinate vocale i motorii (Sindromulde la Tourettte") - sunt prezente ticuri multiple motorii i unul sau mai multe ticuri vocale, dar nu neaprat simultan. Frecvena ticurilor este de mai multe ori pe zi, aproape in fiecare zi, pe o perioad mai mare de un an, cu o perioad de remisie cel mult dou luni; - debutul nainte de 18 ani. Am putea spune c nu exist diferene majore ntre cele dou clasificri, amndou taxonomiile menionez aceleai categorii diagnostice, iar criteriul timp este acelai. Descrire clinic. Diagnostic pozitiv. Copiii cu ticuri difer ntre ei dup severitatea manifestrilor, aspectul clinic, frecvena lor i dup gradul de afectare al emotivitii i al funcionrii sociale i colare. Debutul acestei tulburri se situeaz n jurul vrstei de 7 ani, rareori nainte de 3 ani sau dup 15 ani. Copilul poate veni la consult adus de prinii ngrijorai, fie de severitatea i dramatismul micrilor, fie pentru c este hiperkinetic sau cu tulburri obsesive, iar n cursul examinrii sunt observate ticurile. Anamnez relev debutul cu micri scurte i brute, n principal la nivelul feei i al ochilor. Clipitul i strmbatul nasului sau al gurii sunt cele mai frecvente micri. Ele pot fi exacerbate de emoii i dispar n somn sau cnd copilul este linitit. Msuri simple de ndeprtare a factorilor stresani pot aduce remisiunea . Formele cronice sau ST pot debuta tot cu ticuri simple faciale, dar treptat apar micri mai complexe care imit gesturi (apucatul braelor, legnatul, rsucirea trunchiului etc.) i apar unul sau mai multe ticuri verbale (dresul glasului, tuit, suflat, fluierat etc). Persistena i amplificarea lor, cu creterea variabilitii ticului (iniial prezint un tic motor, alteori sunt mai multe i mai complexe cu asocierea unui tic vocal sau a mai multor ticuri vocale) face ca prognosticul s fie mai rezervat iar la consultaia urmtoare s fim nevoii s spunem c, dat fiind durata de peste un an a simptomatologiei, diagnosticul este de sindrom Tourette. Iniial s-a considerat c acest diagnostic nu poate fi pus dect dac exist coprolalie (utilizarea de cuvinte sau expresii obscene) i copropraxie (gesturi obscene). n prezent, aceast meniune nu este fcut nici de ICD 10, nici de DSM IV. Semn de agravare este apariia disconfortului sever i al modificrilor n funcionalitatea social i colar. Formularea diagnosticului necesit: - anamnez, cu aflarea istoricului de boal i a antecedentelor (AHC, APF, APP); - observarea clinic i evaluarea simptomatologiei copilului cu stabilirea tipului de tic i a gradului de severitare al acestuia; - stabilirea factorilor stresani (familiali, colari) i impactul lor asupra confortului afectiv al copilului; - caracteristicile dezvoltrii copilului; - competenele cognitive ale acestuia, cu observarea eventualelor tulburri de nvare; - evaluarea tulburrilor comorbide asociate; - evaluarea disconfortului i a tulburrilor psihice secundare ticurilor; - dificultate de relaionare;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - irascibilitate; - impulsivitate. Informaiile paraclinice, care infirm existena unei intoxicaii acute sau a unei boli organice de tip encefalitic sau coree acut, ajut la formularea diagnosticului pozitiv. Datele de anamnez, clinice i paraclinice, ne ajut n a formula unul din diagnostice. - ticurile tranzitorii - reprezint forme uoare, n care exist numai unul sau dou ticuri i care nu dureaz mai mult de patru luni; - ticurile cronice vocale sau motorii - reprezint o form mai grav prin durata bolii, peste un an, i prin prezena mai multorticuri vocale sau motorii care deranjeaz copilul, acesta nemaifiind foarte atent la lecii, ncepe s aib performane colare mai slabe sau prezint dezinteres i este dezamgit de tulburarea pe care o are. De obicei, aceast form se asociaz comorbid cu THDA, cu TOC sau cu Tulburri disruptive. Copiii cu ticuri cronice pot prezenta hiperactivitate i inatentie, anxietatea crescndu-le corn porta men tui dezadaptat, ticurile accentundu-se concomitent cu nelinitea motorie. n formele asociate cu TOC, copilul mai mare poate avea micri intenionate, dar pe care le simte ca fiind irezistibile i nu poate s se abin s nu le fac. Sindromul Tourette - este considerat un diagnostic marcat de un grad mare de severitate, multitudinea ticurilor motorii i vocale asociate, cu durat mare, peste 1 an, cu remisiuni scurte, de 2-4 luni. Frecvent sunt prezente si tulburri comorbide : - cu Tulburarea obsesiv - compulsiv comorbiditatea poate avea o rat de 20-40%. Copiii prezint agresivitate, obsesii sexuale, compulsii sexuale, de atingere. Coprolalia se asociaz cu idei obsesive i gnduri recurente cu caracter obscen. - cu Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie comorbiditatea este raportat n 40-60% din cazurile cu ST. Nelinitea motorie a hiperkineticului face ca micrile sindromului Tourette s fie explozive, ample, chiar convulsive. - cu Tulburrile de nvare comorbiditatea este variabil, fie prin inatenie, fie prin demoralizarea copilului, dat fiind caracteristicile bolii. Se pare c mai frecvent apare Tulburarea de calcul matematic dect celelalte forme ale tulburrilor de nvare. Diagnostic diferenial Pe baza datelor de anamnez, a examenului clinic i a datelor paraclinice, se pot diferenia ticurile de alte micri involuntare sau parial voluntare de etiologie: metabolic, infecioas, toxic, traumatic, epileptic sau psihic (ritualuri, manierisme, stereotipii). Copiii cu ticuri sunt de obicei fr ntrziere mintal, somatic sunt armonioi i nu prezint modificri EEG sau CT, iar evoluia nu este progredient, ca n unele boli neurologice n care apar micri involuntare ce pot obliga la diagnostic diferenial. 1. O prim etapa de diagnostic vizeaz alte micri involuntare, i care pot aparine unor posibile tulburri neurologice astfel: - micri de tip diskinetic/distonic; - micri de tip coreoatetozic; - micri de tip mioclonic; - micri de tip tremor involuntar; - micri stereotipe. Aceste micri au cteva particulariti, care ajut la diagnosticul diferenial. Nu sunt repetitive, nu pot fi controlate voluntar, unele nu dispar n somn, sunt localizate sau cuprind mai multe grupe musculare. Apar ntr-un anume context clinic i paraclinic uor de difereniat n urma rezultatelor de laborator, iar copiii pot prezenta asociat i alte tulburri neurologice. 2. A doua etap de diagnostic vizeaz alte tulburri psihice n care sunt prezente micrile involuntare sau parial voluntare t care pot preta la confuzii de diagnostic. Astfel, ticurile se vor

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z diferenia de stereotipii,manierisme, ritualuri, micri ce pot aprea n Schizofrenie, tulburri obsesive, depresii majore dar aspectul clinic al simptomelor asociate ajuta la difereniere. 3. A treia etap de diagnostic vizeaz chiar ticurile, dar care apar n cadrul altei boli i unde micrile sunt rare i reprezint o tulburare asociat n tulburarea de baz (copii hiperkinetici care pot avea ticuri, sau cu tulburri de conduit). 4. Ultima etap vizeaz tulburrile din cadrul categoriei: se va face diagnostic diferenial ntre: ticurile tranzitorii reactive, ticurile simple, ticurile cronice i sindromul Tourette; criteriile clinice i evolutive ajut diagnosticul.

Tratament
Abordarea terapeutic a ticurilor i sindromului Tourette este complex i difer n funcie de forma clinic. n formele uoare, tranzitorii, simpla sftuire a familiei poate rezolva ticurile, n timp ce n ST se asociaz la consiliere i diferite formule terapeutice, ajungndu-se n formele extreme pn ia administrarea anti-psihoticelor de ultim generaie.

Evoluie i prognostic
Evoluia i prognosticul difer n funcie de forma i de severitatea bolii; formele simple au de obicei o evoluie autolimitat, disprnd la pubertate, n timp ce formele cronice motorii i vocale au o evoluie fluctuant, cu perioade de ameliorare i de agravare, n funcie de evenimentele de via. Tulburarea Tourette are ns o evoluie i un prognostic sever, cu att mai sever cu ct sunt mai frecvente tulburrile comorbide; aceti copii pot dezvolta n timp triri depresive severe.

Curs 8 TULBURRI DE ELIMINARE

ENUREZIS
Enurezis-ul a fost descris n mai multe scrieri de-a lungul timpului, cea mai veche descriere datnd din 1550 .C. - descriere aflat pe papirusul lui Ebers". Istoria acestei tulburri subliniaz suprarea i nemulumirea prinilor fa de simptomul copilului i incapacitatea lor de a nelege c aceste manifestri nu erau aciuni voluntare. Enurezis - deriv din cuvntul grecesc enourein care nseamn a elimina urina. Enurezis-ul este definit n acelai mod n DSM-IV i ICD 10, ca fiind o eliminare involuntar de urin n absena unei cauze organice, i care survine Ia un copil mai mare de 5 ani. Enurezis-ul poate fi nocturn sau diurn, primar sau secundar.

Epidemiologie
La 3 ani, 26% din copii continu s prezinte miciuni involuntare n timpul zilei;34% dintre copii prezint miciuni involuntare nocturne . La 5 ani, aproximativ 3% dintre copiii autiti continu s aib miciuni involuntare n timpul zilei; 10% au miciuni involuntare n cursul nopii. La 8 ani, 2% dintre copii mai au miciuni involuntare n timpul zilei i 4% dintre copii mai au miciuni involuntare n timpul nopii (180). Un studiu din Noua Zeeland arat o prevalent de 7,4%, iar un studiu din Peninsulele Scandinave una de 9,8%. La 14 ani, 1% dintre copii continu s aib miciuni involuntare n timpul zilei. DSM IV citeaz urmtoarele date de prevalent a enurezisului: pentru 5 ani - 7% la biei; 3% la fete.- pentru 10 ani -3% la biei;- 2% la fete;- pentru 18 ani - 1% dintre biei mai prezint nc enurezis.

Etiopatogenia
Conform opiniei mai multor autori factorii etiologici ai Enurezis-ului pot fi grupai n;

Factori cauzali

fiziologici - maturaionali: genetici; psihologici (psihotraumatizani). Factorii cauzali fiziologici: - ntrziere n maturizarea structurilor sistemului nervos - responsabil de instalarea controlului sfincterian; - ntrziere n maturizarea morfo-funcionai a vezicii urinare (capacitate vezical redusa).

Factorii cauzali psihologici

- maniera educaional rigid, cu pedepsirea copilului i obligarea lui de a avea control sfincterian; - teama i anxietatea copilului (a introducerea forat ntr-o colectivitate; - schimbarea domiciliului, teama de noile condiii de locuit; - insuccese sau frustrri (la coal, acas); - gelozie n fratrie; - existena unor conflicte n familie.

Factorii cauzali genetici

a. componenta genetic este de necontestat n Enurezis. Existena unui istoric familial de Enurezis la 70% din familiile cu un copii enuretic dovedete agregarea familial n aceast tulburare. b. situaii sociale dezavantajoase, cu un grad mare de stres psihosocial, cu un nivel social net

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z sczut c. existena tulburrilor comorbide n Enurezis este relevat de muli autori: 19,5 % din copiii enuretici au tulburri comorbide . Sunt citate ca fiind asociate comorbid; - tulburri hiperkinetice cu deficit de atenie ; -tulburri emoionale i de conduit apar dup 10 ani -; - tulburri anxioase apar dup vrsta de 15 ani la enureticii rezisteni la tratament. Factori favorizani - somnul profund: - condiii somatice; - ingestie exagerat de apa; Somnul profund, cu un mecanism mai lent de trezire i care mpiedic contientizarea semnalului vezical. Patternul de somn a fost studiat de muli autori i se consider c este transmis genetic. Copiii enuretici sunt n majoritate considerai ca avnd un somn foarte adnc; Ingestia exagerat de ap, mai ales spre sear. Mecanismul se pare c se asociaz cu o poliurie nocturn, care favorizeaz Enurezis-ul. Condiii somatice asociate care pot favoriza apariia Enurezis-ului (fr a fi cauze neurologice sau anomalii morfofuncionale ale sistemului congenital). Cercetri psihologice: n literatura de specialitate exist multe rapoarte referitoare ia modificrile comportamentului i Enurezis. Exist evident o corelaie ntre Enurezis i stresul psihosocial - factori psihotreaumatizani - totui nu exist nici un marker pentru a putea diferenia copiii cu Enurezis psihogen i comportament modificat, fa de cei cu Enurezis dar fr modificri comportamentale.

Criterii de diagnostic i caracteristici clinice

n DSM IV, Enurezis-ui este introdus n capitolul tulburri de eliminare, cu meniunea c nu se datoreaz unei boli organice i prezint urmtoarele criterii de diagnostic: A. Repetate emisii de urin n pat n timpul somnului sau n haine n timpul zilei (fie c sunt involuntare sau voluntare); B. Comportamentul devine semnificativ clinic cu o frecven de 2 ori/sptmn, pentru cel puin 3 luni consecutiv, putnd fi declanat i de factori stresani (sociali, colari, ocupaionali); C. Copilul trebuie s aib mai mult de 5 ani vrst cronologic sau vrst mintal n jur de 5 ani; D. Comportamentul nu se datoreaz unor boli organice (diabet, spina bifida, epilepsie) sau substane. Clasificare DSM IV: - Enurezis nocturn; - Enurezis diurn; - Enurezis nocturn i diurn. Clasificarea OMS, ICD 10 introduce Enurezis-ul n capitolul Alte tulburri de comportament i emoionale, aprnd de obicei n perioada copilriei i adolescenei (F98). Criteriile ICD 10 sunt: - vrsta cronologic i mintal a copilului s fie de cel puin 5 ani; - de cel puin dou ori pe lun, la copilul mai mic de 7 ani i de cel puin o dat pe lun la copilul mai mare de 7 ani apare evenimentul enuretic involuntar sau intenionat; - enurezisul nu este o consecin a epilepsiei sau a incontinenei de etiologie neurologic sau a altor anomalii ale tractului urinar; - nu sunt ntrunite criteriile pentru alte tulburri psihice; - durata bolii este de cel puin 3 luni. ntre cele dou clasificri, numitorul comun este neorganicitatea n Enurezis, dar dac actul micional este voluntar i/sau involuntar acest aspect pare incert; totui, clasificarea ICD 10 vorbete i despre factori psihogeni, deci despre Enurezis-ul posibil voluntar.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Vrsta difer totui n cele 2 clasificri: ICD 10 consider patologic Enurezis-ul dup 4 ani iar DSM IV dup 5 ani. Punerea diagnosticului de Enurezis pare a fi simpl, totui, frecvent apar confuzii cu incontinena urinara sau cu pierderea controlului sfincterian datorata unor boli organice n principal ale aparatului urogenital, unor leziuni neurologice sau epilepsiei. Diagnosticul de Enurezis nu se pune unui copil mai mic de 5 ani, considerndu-se c abia dup aceast vrst se obine controlul sfincterian i maturizarea funcional total la majoritatea copiilor. n general se consider c de la 3 ani copilul reuete s fie curat tot timpul zilei, rareori avnd o miciune involuntar spre diminea. Enuretic este deci considerat copilul care continu s aib miciuni involuntare nocturne cel puin 3 ori pe sptmn i care are deja 5 ani. Copilul care ntre 2 i 3 ani a dobndit control sfincterian i apoi nu a mai prezentat enurezis ani de zile dar la un moment dat ncepe din nou, se consider Enurezis secundar i de obicei este declanat de factori stresani ambientali. Diagnostic diferenial Prima etap de diagnostic diferenial vizeaz toate bolile organice reno-ureterale, neurologice sau endocrine care se pot nsoi de pierderi de urin nocturne sau diurne, la un copil mai mare de 5 ani; fcndu-se astfel diagnostic difereniat ntre: incontinena urinar i evenimentele sporadice de enurezis. - Un alt diagnostic diferenial ce trebuie fcut este cu Diabetul insipid, miciunile involuntare nocturne datorndu-se ingestiei foarte mare de lichide i care sunt urmate de poliurie; - Spina bifida este o malformaie congenital, caracterizat prin lipsa de nchidere total a canalului medular i afectarea arcului reflex al miciunii. - Epilepsia - cu manifestri paroxistice nocturne este un diagnostic diferenial important. Unele manifestri comiiale pot trece neobservate de familie, dac nu s-ar nsoi de emisie involuntar de urin, motiv pentru care se adreseaz medicului. A doua etap de diagnostic vizeaz toate tulburrile psihice care se pot nsoi de enurezis, dar manifestarea este izolat sau comorbid, astfel: ntrzierea Mintal; Tulburrile de nvare; Tulburrile de adaptare; Tulburarea de sress post traumatic; Sindromul hiperkinetic. A treia etap de diagnostic diferenial se face ntre cele dou forme de Enurezis: forma primar, monosimptomatic, n care copilul nu a dobndit niciodat controlul sfincterian i forma secundar, simptomatic, n care copilul, dup o perioad de civa ani de control sfincterian n condiii de stress , de schimbare major pentru el, reapare miciunea nocturn sau diurn (comportament regresiv de etiologiepsihogen). Anamnez este evocatoare n aceste cazuri, prinii observnd ei nii aceasta schimbare n comportamentul emoional al copilului care pare c sufer de cnd a fost luat de la bunici, spre exemplu. Tratament Majoritatea autorilor sunt de acord c trebuie nceput cu tehnici de tip comportamental i, n al doilea rnd, se vor utiliza i tehnici farmacologice . Evoluie. Prognostic Istoria Enurezis-ului este cunoscut ca fiind autolimitat. La un moment dat, tulburarea se remite spontan. Prevalenta Enurezis-ului este relativ ridicat ntre 5 i 7 ani apoi scade substanial. La vrsta de 14 ani doar 1% dintre biei mai prezint enurezis.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z ENCOPREZIS Din capitolul tulburri de eliminare, alturi de Enurezis, este descris i Encoprezis-ul. De altfel, conceptul de Psihopatologia Dezvoltrii ne oblig a prezenta Tulburrile de Alimentaie, Tulburrile de eliminare, Tulburrile de somn i Tulburrile emoionale din aceast perspectiv . Evaluarea, nelegerea mecanismelor i tratamentul n encoprezis sunt mai dificile dect n Enurezis. Este necesar nelegerea procesului de apariie i a mecanismelor de control sfincterian ct i a etapelor nvrii acestui proces de eliminare. Prima descriere a fost fcut de ctre FOWLER, n 1882. WISSENBERG, 1926, introduce termenul de Encoprezis, definindu-l ca pe o defecaie involuntar, care survine la un copil mai mare de doi ani i care nu prezint nici un semn de afectare organic". O rat nait de Encoprezis i Enurezis a fost gsit n perioada celui de-al doilea Rzboi Mondial la copiii care erau separai de prinii lor, dovedind astfel rolul factorilor de mediu n etiopatogenia acestei tulburri. Deprinderea controlului sfincterian Pentru a preveni eliminarea de materii fecale, copilul nva s controleze contracia acestui muchi dup ce are experiena senzaiei de rect plin". La un an i jumtate, copilul ajunge s aib o inervaie eficient a zonei rectale i astfel poate exprima prin cuvinte sau gesturi nevoia de defecaie. Mama ajunge treptat s neleag si s anticipeze dorina copilului, ajutndu-l sa fie curat, acest succes comun" fiind n acelai timp cadou" i rsplat. Epidemiologie Datele de epidemiologie sunt restrnse. DSM IV citeaz o prevalent de 1% la copiii sub 5 ani cu o afectare mai mare a bieilor dect a fetelor. Etiopatogenie Studiile din literatura de specialitate privind mecanismele etiopatologice n Encoprezis pot fi grupate n dou categorii: - Studii de fiziopatologie; - Studii de psihodinamic. I. Studii de fiziopatologie MIKKELSEN, 1995 citeaz rezultatele unor astfel de cercetri, raportnd c: - un numr mare de biei cu encoprezis au anomalii ale dimensiunii sfincterului anal uneori este nsoit de constipaie. GRAHAM, 1999 grupeaz factorii psihologici astfel: Factorii parentali Se consider c prinii acestor copii sunt agresivi i punitivi (tatl distant i rece, iar mama nevrotic). Aceasta este aseriunea din punct de vedere psihanalitic. Totui, se pare c exist n familia copilului encopretic o atmosfer educaional rigid, cu un standard de curenie ridicat, iar ateptrile fa de copilul care murdrete" sunt foarte mari. nvarea controlului sfincterian nu se desfoar n atmosfera cald i receptiv a familiei normale, ci ntr-o manier coercitiv, anxiogen, care determin apariia sentimentului de eec i refuz al copilului. Factori ce in de copil AJURIAGUERRA, 1971 vorbete despre personalitatea copilului cu Encoprezis": - dependen de mam, pasivitate; - utilizeaz agresivitatea ntr-o manier imatur, infantil; - slab afirmare de sine; - toleran sczut la frustrare;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - tendin la reacii anxioase; - agresivitate inhibat; - slab contact i implicare mutual n activitile familiale sau colare. Copilul encopretic poate avea o ntrziere general n dezvoltare, cu inabiliti motorii i dificulti n dobndirea controlului sfincterian. (maturitatea general se asociaz i cu lipsa de maturizare a dinamicii sfincteriene. La copilul normal pot exista fantasme iraionale legate de procesul de defecaie; acestea constau n teama fa de oli i fa de vasul de toalet. Encoprezis-ul este o manifestare comuna, asociat cu tulburri de conduit i Tulburri emoionale. Copilul encopretic poate deveni obraznic, neasculttor, poate sfida autoritatea; acetia sunt mai predispui la manifestri heteroagresive, exprimate prin murdrirea cu materii fecale a uilor, ferestrelor. Mai rar pot exista asociate triri depresive, cu anxietate i inhibiie. Factori familiali Relaiile familiale pot fi uneori foarte bune, cu toleran fa de copilul bolnav sau pot fi relaii tensionate - dizarmonice. n acest caz, comunicarea i suportul afectiv sunt deficitare. Frecvent, copilul este privit ca un ap ispitor, i exist n aceste "familii o btlie permanent pentru obinerea cureniei. Evenimente de via Uneori, la un fost encopretic, un eveniment de via stresant poate duce la reapariia episoadelor. Astfel, o emoie puternic, teama, o boal acut sau o experien neplcut la coal, poate declana encoprezisul.

Definiie. Criterii diagnostice. Caracteristici clinice

Encoprezis-ul este definit ca fiind eliminarea de materii fecale cu consisten normal sau aproape normal, la o vrsta la care controlul ar fi trebuit s fie dobndit, eliminarea avnd loc n locuri neadecvate (inclusiv lenjerie). Pn la 3 ani, aproape 16% dintre copii pot avea nc de 2 sau 3 ori pe sptmn encoprezis (nu au reuit s anune n timp util nevoia de defecaie). Dup 4 ani, doar 3% dintre copii mai au astfel de manifestri. Dup 7 ani, doar 1,5% nu au dobndit controlul . Criteriile DSM IV menioneaz 4 caracteristici ale Encoprezisuiui, astfel: A. Eliminri de materii fecale repetate, voluntare sau involuntare, n locuri nepotrivite B. Acest eveniment se repet cel puin o dat pe lun pe timp de cel puin trei luni consecutiv; C. Vrsta cronologic la care se poate considera Encoprezis este de 4 ani (sau echivalentul nivelului de dezvoltare intelectual); D. Acest comportament nedorit nu este provocat de folosirea laxativelor sau unei condiii organice (malformaii rectale, anomalii sfincteriene) sau unei condiii medicale n ICD 10, la capitolul F98- Alte tulburri de comportament i tulburri emoionale care apar de obicei n perioada copilriei i adolescenei este inclus Encoprezis-ul neorganic, caracterizat astfel: - este o tulburare caracterizat prin emisii de materii fecale, repetate, involuntare sau intenionate n locuri neadecvate secundar reteniei funcionale; apare constipaia; - vrsta cronologic i mintal a copilului este de cel puin 4 ani; - exist cel puin un eveniment encopretic pe lun; - durata tulburrii este de cei puin 6 luni; - nu exista nici o cauz organic, care s explice satisfctor evenimentul encopretic. Encoprezisul poate fi o tulburare izolat, monosimptomatic sau poate fi un simptom n cadrul altei tulburri o tulburare emoional (F93) sau o tulburare de conduit (F91). Caracteristicile clinice ale copilului cu Encoprezis ar putea fi enumerate astfel: - debutul acestui comportament neadecvat poate s se manifeste continuu de la natere sau poate aprea dup o perioad de control sfincterian; - nu se datoreaz unei tulburri organice digestive, metabolice sau unor malformaii;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - se asociaz de cele mai multe ori o uoar constipaie; - murdrirea lenjeriei este frecvent, apare de mai multe ori pe zi i n cantiti mici; - nu apare la coal, ci dup ce copilul s-a ntors acas i s-a relaxat i este un act parial involuntar; - adesea, acest comportament este interpretat ca fiind un gest de ostilitate din partea copilului; - atitudinea copilului fa de murdrire este variabil: unii neag dar, n momentul n care percep mirosul, se duc i se schimb; alii se jeneaz, se ruineaz i-i ascund hainele murdare; - caracteristica de act voluntar sau act involuntar este dificil de identificat, dar comportamentul copilului ne poate ajuta s identificm tipul comportamentului; - uneori, copiii folosesc materiile fecale ca modalitate de exprimare a agresivitii i murdresc perei, mobile, alii depoziteaz cantiti mici n patul prinilor sau n dulapul cu lenjerie a acestora; - murdrirea poate reprezenta o modalitate de a-i pstra statutul de copil mic fa de care trebuie s ai mare grij"; -n ciuda inteligenei lor, aceti copii nu tiu s-i exprime dorina de afirmare i recunoatere printre membrii familiei sau ia coal, printre colegi. Exist, aadar, i alte probleme psihologice sau psihiatrice, dar acestea sunt fie deja existente fie sunt amplificate de rejetul manifestat de cei din jur. Mare parte din aceti copii, dei beneficiaz de condiii educaionale adecvate, dovedesc mari inabiliti emoionale i de conduit. Se consider dou forme de Encoprezis: - Encoprezis cu constipaie i incontinena surplusului; - Encoprezis fr constipaie i incontinen. Aceast clasificare face distincia ntre formele considerate anterior: - Encoprezis retensiv; - Encoprezis neretensiv. Ali clinicieni au identificat: - Encoprezis primar (n care copilul nu a avut niciodat control sfincterian); - Encoprezis seundar (n care perturbarea se dezvolt dup o perioad de stabilire a continenei). Criteriile de baz pentru Encoprezis rmn: - caracterul voluntar i/sau involuntar al emisiei de materii fecale; - exprimarea n locuri i momente neadecvate n cantitate mic i cantitate normal; - caracterul uneori deliberat al acestei manifestri; - absena unei cauze organice digestive sau neurologice care s determine incontinena; - debutul dup 4 ani (dup o perioad de control sfincterian sau o persisten a incontinenei fiziologice); - existena unor tulburri emoionale sau de conduit asociate. Forme clinice n literatura de specialitate sunt descrise urmtoarele forme de encoprezis, aceste clasificri avnd la baz diferite criterii: 1. Encoprezis: - primar funcional (n care copilul nu a avut niciodat control sfincterian, apare ca o persisten a incontinenei fiziologice i care se va remite n timp); - secundar sau psihogen (care apare dup o perioad de control sfincterian, este de obicei un act voluntar, deliberat, datorat unei traume puternice suferite de copil, care apeleaz astfel la un mecanism regresiv de protecie). 2. Encoprezis: - retensiv (corespunde formei actuale de - Encoprezis cu constipaie i incontinena surplusului}; - neretensiv (corespunde actualei forme de Encoprezis fr constipaie i incontinen).

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z O alt clasificare care are la baz criteriul actului voluntar sau involuntar este urmtoarea; I. Encoprezis intenionat - apare la copiii care au control sfincterian, dar care elimin intenionat fecale n locuri nepotrivite; II. Encoprezis involuntar prin incapacitate - dat de incapacitatea de a avea un control adecvat al sfincterului anal sau de lipsa de contientizare a procesului; III. Encoprezis involuntar prin exces - care apare datorit fluidului excesiv, care este produs prin retenie i care este eliminat. Diagnostic diferenial O prim etap de diagnostic vizeaz tulburri organice: A doua etap vizeaz alte tulburri psihice ale copilului n care encoprezisul poate fi un simptom izolat: -ntrzierile mintale, n care uneori n formele profunde exist chiar incontinena sfincterian; - sindromul hiperkinetic cu deficit de atenie, n care pot exista astfel de evenimente encopretice prin lipsa de atenie i interes fa de murdrire; - tulburri de conduit cu lipsa de control a impulsurilor; - tulburarea de opoziie, n care episodul de murdrire se bazeaz pe mecanisme intenionat sfidtoare - dar este foarte rar i are un caracter clar de frond fa de autoritate; - condiii extreme de stres (abuzul fizic sau sexual) poate declana episoade encopretice; - n condiii socio-economice precare cu igien defectuoas, cu neglijare afectiv, se poate instala un dezinteres fa de murdrie, cu defecaie total n locuri neadecvate; - tulburarea reactiv de ataament se poate nsoi de episoade encopretice ca protest fa de mam. A treia etap de diagnostic diferenial se face n cadrul bolii, ncercnd s se precizeze forma de encoprezis: primar sau secundar funcional sau psihogen. Tratament Principiile de tratament implica att atitudini psihologice ct i modaliti pediatrice de abordare, de aceea, existena unei echipe interdisciplinare este uneori necesar. Terapia comportamental va fi discutat cu toi membrii familiei - se vor amenda disputele dintre frai, se va crete rolul i intervenia tatlui. Psihoterapia familiei i individual. Copilul encopretic are o atitudine agresiv prin murdria pe care o produce dar care ascunde un mecanism regresiv de protecie -i exprim de fapt nevoia de a fi protejat i ngrijit ; Atitudinea igienico -dietetic i medicaia

Evoluie. Prognostic
La cea mai mare parte a copiilor, encoprezisul se remite in intervale de timp variabile: de la cteva sptmni la cteva luni. Ca i n cazul enurezisului, existena procesului de maturare determin apariia remisiunilor uneori i spontane. Aceast tendin natural a bolii n acest context al neurodezvoltrii trebuie luat n consideraie atunci cnd se stabilete planul terapeutic. Intervenia comportamental, cu componentele sale educaionale, este eficace n 78% din cazuri . Prognosticul este bun n majoritatea cazurilor, cu excepia celor n care encoprezisul se asociaz comorbid cu tulburri dizarmonice n dezvoltarea personalitii (ex: de tip histrionic, narcisic, cu tendine homosexuale - autorii de formaie psihanalitic afirm c exist o plcere anormal n mecanismul de excreie autoerotism cu tendine de fixare anal) Prognosticul este foarte bun pentru copiii care au un dezvoltat locus de control intern" i deci consider c sunt i ei responsabili de vindecare .

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Curs 9. TULBURRI DE ALIMENTAIE

Manifestrile cu caracter patologic, care pot aprea n perioada de sugar i n mica copilrie sunt: mestecatul unor substane nealimentare, mncatul unor cantiti de alimente anormal de mari i cu o ritmicitate nefireasc, regurgitarea bolului alimentar cu remestecarea iui. Specifice sunt: Ruminaia i Pica. Ruminaia reprezint regurgitarea repetat a bolului alimentar, cu eliminarea lui sau cu rengurgitarea lui - este un fenomen frecvent n perioada de sugar i care este considerat patologic dac este frecvent i persist n timp. Pica reprezint mestecatul i nghiitul unor substane necomestibile. Manifestrile pot varia de la mestecatul gumei i al captului creionului pn la ingestia de pmnt, pr sau tencuial. Tulburrile comportamentului alimentar n perioada de sugar i de copil mic se caracterizeaz printr-o alimentare neadecvat, cu scderi n greutate; tulburrile se pot asocia de cele mai multe ori i cu alte tulburri emoionale i de conduit. La adolescent TCA pot avea doua forme: Anorexia nervosa i Bulimia nervosa; PICA. RUMINAIA. TULBURAREA DE HRNIRE N PERIOADA DE SUGAR I COPIL MIC Oferirea hranei de ctre mam i primirea ei de ctre copil este nceputul relaiei mam-copil; este un proces fundamental i deosebit de important. Stabilirea unei relaii satisfctoare, att pentru mam ct i pentru copil, nc din primele ore de via, depinde de pattern-ul instinctiv fiziologic al celor doi participani. Aceasta se dezvolt gradat pe baza experienei zilnice a cuplului i este o relaie mutual de satisfacie i bucurie reciproc. n aceast relaie n continu schimbare i perfecionare se dezvolt autonomia i se negociaz independena. Atitudinea fa de problemele ivite n alimentaia sugarului Cele mai frecvente probleme apar n familiile: foarte tinere sau dezorganizate, cu mame singure, fr suport material, sau n familiile numeroase dar srace cu nivel socio-cuttural sczut. Probleme pot aprea i n familiile normale dar cu rude foarte critice, care sancioneaz periodic comportamentul tinerei mame. n aceste situaii, nefavorabile nesuportive fie prin srcie sau abandon fie prin criticism exagerat din partea rudelor se produce: o generalizare a anxietii fireti puerperale, cu stare de iritabilitate care se exprim i n procesul alimentaiei; mama devine att de nervoas iar copilul ncepe s o simt", s plng excesiv, protestnd prin refuzul alimentaiei, restabilind astfel cercul vicios mam iritabil-copil agitat". Particulariti ale comportamentului alimentar Ia copilul de 3 luni-3 ani Muli autori consider c aproximativ 20% dintre copiii mici pot prezenta n mod firesc mici probleme n alimentaie, dar numai 2% dintre copii pot prezenta hipotrofie staturoponderal sau malnutriie . Copiii mici pot avea obiceiuri alimentare ciudate: - pot mnca prea mult sau mai deloc; - pot refuza alimente considerate de familie foarte hrnitoare prefernd altele mai puin calorice; - copiii mici pot mesteca uneori substane non alimentare fr a fi deranjai de gustul lor ciudat; - scuipatul" sau regurgitareal" mncrii care nu-i place este uneori un fapt firesc pentru copilul mic; - exist copii care surprind uneori prin necesarul foarte mic de hran dar care pare a le ajunge, ei neprezentnd nici un simptom clinic de deshidratare sau malnutriie; - orarul alimentar poate fi foarte divers, unii dintre cei foarte mici continund s cear de mncare i n cursul nopii; un biberon cu lapte pare a le calma somnul i le ofer satisfacie. n situaia n care copilul scade n greutate i pare a i se ncetini creterea trebuie identificate

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z cauzele. Factorii non organici care pot determina Tulburri comportamentale de alimentaie pot fi grupai n: - factori psihici care in de copil (inapeten psihogen/ anorexie, iritabilitate, disconfort emoional); - factori psiho-sociali care in de mam i de calitatea ngrijirii oferite de familie mame cu tulburri psihice, care triesc n condiii materiale dezavantajoase), alimente necorespunztoare, cu valoare caloric redus, condiii igienice precare, care favorizeaz apariia infeciilor gastrointestinale i a parazitozelor. Clasificare i diagnostic In ediia a IV-a a DSM-ului, Tulburarea comportamentului alimentar n perioada de sugar i de copil mic a fost separat de Anorexia Nervoas i Bulimia Nervoas. Totui, exist pediatri care confund anorexia nervoas (tulburare specific adolescenei) sau care utilizeaz impropriu termenul de anorexie pentru a defini refuzul alimentar. Exist trei entiti nosologice privind Tulburri comportamentului alimentar n perioada de sugar i copil mic: - Pica (307.52); - Ruminaia (307.53); - Tulburri de hrnire n perioada de sugar i copil mic (307.59). a) Pica Iniial, acest diagnostic se referea n DSM - DSM III R doar la ingestii repetate de substane nenutritive. Pica este considerat a fi un comportament alimentar neadecvat, nepotrivit nivelului de dezvoltare somatopsihic a copilului, cu caracter persistent i care apare n absena unei tulburri psihice majore (Anorexie, Bulimie, ntrziere mintal i Tulburri pervazive de dezvoltare). n prezent, criteriile de diagnostic DSM IV sunt urmtoarele: A. Cel puin timp de o lun, copilul mnnc n mod persistent substane nenutritive (pmnt, vopsea, tencuial, hrtie, cartofi cruzi, scrobeal, cerneal etc); B. Mestecatul i mncatul substanelor nenutritive este neadecvat cu nivelul de dezvoltare al copilului; C. Mestecatut sau nghiitul substanelor neadecvate nu face parte din practicile culturale acceptate de membrii familiei; D. Diagnosticul de Pica se poate pune separat doar dac este suficient de sever pentru a justifica atenie clinic.(acest comportament poate aprea i n alte tulburri precum ntrzierea mintal, schizofrenia, tulburri pervazive de dezvoltare). Criteriile de diagnostic ICD 10 sunt urmtoarele: - exist o atitudine permanent de a mnca substane nenutritive de cel puin dou ori pe sptmna; - durata tulburrii este de cel puin o lun (n studii de cercetare se prefer minimum 3 luni); - copilul nu prezint alte tulburri mintale (altele dect ntrzierea mintal); - vrsta mintal i cronologic este de cel puin 2 ani; - comportamentul alimentar nu face parte din practici sancionate cultural. (F98.3) Pica sugarului i copilului Se caracterizeaz prin consumul permanent de substane nenutritive (pmnt, zid, nisip). Poate aprea i n alte tulburri psihice (ex: Autismul) sau s constituie un comportament psihopatologic izolat. Cnd Pica apare la copiii cu ntrziere mintal, diagnosticul principal va fi ntrziere mintal. b) Ruminaia Att DSM III ct i DSM III R au menionat ruminaia ca fiind o regurgitare permanent a bolului

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z alimentar, urmat de o scdere semnificativ n greutate. DSM IV consider c acest comportament izolat i fr urmri clinice este acceptat n perioada de sugar, cnd motilitatea gastric i refluxul gastro-esofagian au un grad mare de imaturitate. Caracterul patologic este dat de: A. Repetate i persistente regurgitri i remestecri ale bolului alimentar, cel puin o lun copilul are aceast maniera anormal de hrnire, dup o perioad de funcionare normal; B. Regurgitarea nu se datoreaz unor boli gastrointestinale sau altor boli asociate; C. Simptomele nu apar exclusiv n cursul altor tulburri precum: anorexia nervoas, bulimia. Dac simptomele survin exclusiv n cursul ntrzierii mintale sau tulburrii pervazive de dezvoltare va fi considerat boal doar dac sunt suficient de severe pentru a justifica atenia clinic. n ICD 10 nu este menionat Ruminaia separat, dar este trecut ca manifestare clinic n Tulburarea de alimentaie a sugarului i copilului mic. Criteriile ICD 10 pentru ruminaie fiind: - copilul are permanent tendina de a regurgita sau remesteca mncarea; - copilul nu ia n greutate sau scade n greutate sau are alte probleme de sntate pe o perioad mai mare de o lun (n cercetare se prefer o durat minim de 3 luni; - debutul simptomatologiei se situeaz nainte de 6 ani; - copilul nu prezint alte tulburri mintale (cu excepia ntrzierii mintale); - nu se evideniaz existena altor tulburri organice, care s explice tulburarea. c)Tulburarea de hrnire n perioada de sugar si copil mic Criteriile de diagnostic prezente n DSM IV sunt urmtoarele: A. De cel puin o lun copilul are incapacitate permanent de hrnire adecvat, urmat de scderea n greutate sau de lipsa creterii; B. Tulburarea nu este datorat unor cauze organice, gastrointestinale sau de alt natur; C. Tulburarea nu este justificat de absena hranei sau de prezena altei tulburri psihice; D. Debutul simptomatologiei, nainte de 6 ani. n manualele de pediatrie i n practica clinic pediatric, pentru aceast tulburare se utilizeaz termenul de anorexie . Criteriile ICD 10 pentru F98.2, Tulburarea de alimentaie a sugarului i copilului: - este o tulburare caracterizat prin manifestri variate, de obicei specifice primei copilrii; - se caracterizeaz prin refuz i capricii alimentare; - dei alimentaia este corespunztoare i anturajul este adecvat educaional i nu exist nici o boal organic, copilul are acest refuz alimentar persistent; - tulburarea se poate nsoi de ruminaie (regurgitai repetate de hran nedeterminate de o boal gastrointestinal). A mai fost denumit i regurgitarea copilriei. Epidemiologie Datele de epidemiologie pentru cele trei entiti sunt limitate. n ceea ce privete patologia, caracteriznd mica copilrie, o mare parte din cazuri (cele benigne n principal) sunt tratate de medicul pediatru, iar geofagia nu este considerat patologic de muli autori. 1. La adolescentele cu Anorexie i Bulimie poate exista ruminaie ca simptom la 20-30% din cazuri. Dintre copiii cu ntrziere mintal moderat sau sever, 2% dintre ei au comportament alimentar de tip regurgitare repetat. S-a dovedit c ruminatia se poate asocia cu leziuni ale SNC. 2. Date despre Pica sunt mai multe: la copiii instituionalizai i cu ntrziere mintal, Pica apare la 15-20% din cazuri, cu un vrf ntre 10 i 19 ani. Pica apare i la femeile nsrcinate ns ntr-o proporie de 20% din cazuri iar 50% dintre gravide reclam comportamente alimentare neobinuite. n populaia normal, Pica apare la 10% dintre copiii peste 12 ani .

Etiologie
Pica - mecanismele etiologice sunt explicate prin intermediul a diferite teorii: - teorii culturale: exist credine i ritualuri, n care ingerarea de substane nenutritive este

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z acceptat, dar acest fapt este specific culturii respective i nu se desfoar dect n context specific. n India, tinerele femei erau ncurajate s mnnce pmnt, pentru a le spori fertilitatea. Argila este considerat a aduce vindecarea n diferite afeciuni gastrointestinale - practic frecvent printre aborigenii din Australia. - teorii genetice - predispoziia pentru ingerarea de substane necomestibile apare la copiii mamelor cu Pica. Un istoric de pica exist printre adulii cu aceste preferine. ntr-un studiu pe 108 copii cu pica, jumtate dintre ei aveau rude de gradul I cu pica; - teorii psihologice - studii comparative au gsit rate nalte de frecven a deprivrii materne, cu respingerea alimentrii la sn, n cazul acestor copiii cu pica. Autorii francezi consider c exist o corelaie semnificativ pozitiv ntre starea depresiv a mamei i jocul cu fecalele i coprofagia sugarului. Pica este considerat un tip de pulsiune n care, satisfacia instinctual deformat este angajat impulsiv, ca reacie de aprare mpotriva pierderii securitii - teorii nutriionale - postuleaz c n pica exist frecvent un deficit de minerale precum fier i zinc, care produc dorina de a mnca noroi. 58% din pacienii cu deficit de fier pot prezenta pica. Argila are caliti absorbante pentru unele minerale libere; ingestia de argil poate preveni aceast absorbie; - consumul de substane farmacologic active la persoane instituionalizate se pare c induce consumul de substane necomestibile precum mucuri de igar, plicuri de ceai etc. .

Ruminaia
Sunt mai puine studii despre ruminaie: teorii fiziopatologice - chiar n absena unor tulburri gastrointestinale evidente sunt autori care consider c exist totui o tulburare funcional ce faciliteaz refluxul gastrointestinal, att de facil la copiii cu ruminaie. Argumente aduc i studiile care confirm existena unor uoare afectri ale SNC la aceti copii; a fost evideniat si un deficit minor n funcionarea musculaturii orale i o relaxare sfincterian rapid; -teorii psihosociale-apariia acestei manifestri aberante n familii dezorganizate sau la copiii instituionalizai confirm explicaiile privind rolul relaiilor i interaciunii mam-copil. Ruminaia pare a fi un efort de meninere a satisfaciei orale din timpul hrnirii - este un mod de autolinitire i autostimuiare repetitiv. Aceti copii au o tulburare de ataament cu ataament nesigur. Mamele acestor copii ofer mai puin atenie i afectivitate exprimate prin zmbet i gesturi, comparativ cu lotul martor. Exist ipoteze care consider c i copilul poate prezenta un temperament mai dificil i dezorganizat, care nu ofer suficiente semnale mamei ca rsplat pentru efortul ei - mama devine anxioas i dezamgita, retras i neresponsiv, agravnd comportamentul copilului. Familiile acestor copii au rate nalte de dezorganizare i tensiuni intrafamiliale, cu nivel material sczut (omaj, ostilitate) Diagnostic pozitiv Diagnosticul de Tulburare a comportamentului alimentar se pune pe baza: - datelor de anamnez care confirm fie pica, ruminaia sau refuzul alimentar: antecedente de vrsturi i/sau scaune diareice, dureri abdominale; - examenului clinic - care poate surprinde: anemie clinic, iritaii ale mucoaselor bucale i pehbucale, fie prin mestecarea de obiecte necomestibile fie prin expunerea repetat la aciditate gastric; smalul dinilor poate fi afectat, fie de abrazivitatea substanelor mestecate fie de aciditatea gastric; uneori este prezent astenia i fatigabilitatea crescut; hipotrofia staturoponderal este adesea prezent i acesta poate fi simptomul pentru care se cere consultul; consumul ndelungat de pmnt (geofagie) se asociaz cu clinice de hipokaliemie;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z rareori, semne de insuficien renal. - examenul psihic: evideniaz: iritabilitate, lipsa ateniei i comportament opoziionist; alteori, copiii sunt apatici i indifereni, cu ntrziere n dezvoltarea psihomotorie; - examenele paraclinice - pot evidenia anemie hipocrom, hipopotasemie,modificarea testelor hepatice, EEG i investigaii radiologice gastrointestinale la nevoie. Diagnostic diferenial Pica trebuie difereniat de simptomul pica" ce poate aprea n Autismul infantil,Schizofrenie, Anorexie nervoas.

Tratament
Sunt cteva principii care trebuie respectate: 1. Se va avea n vedere n permanen starea de sntate a copilului. De aceea, acesta va fi evaluat i supravegheat de o echip format din: pediatru nutriionist, asistent social i psihiatru. 2. Se pot aplica tehnici individualizate la problematica specific copilului (dei pattem-ul alimentar poate fi acelai, aspectele psiho-emoionale i sociale pot fi altele). Se pot utiliza tehnici comportamentale pentru tergerea comportamentului maladaptativ i promovarea nsuirii unor noi atitudini fa de alimente precum: a) tehnicile aversive cu ocuri electrice de intensitate mic - pot fi utilizate acolo unde sunt acceptate n practica clinic sau pot fi utilizate vomitive sau cantiti mici de lichide iritative (suc de lmie); b) ntrirea pozitiv prin obiecte sau rsplat social (laude, ncurajri) i, ori de cte ori este cooperant, rentriri pozitive cu guma de mestecat care-i place; c) supracorectarea - reprezint obligarea copilului s scuipe ce a bgat n gur apoi splarea dinilor, a gurii; micri de respiraie profund i relaxare care sunt eficace n ruminaie; d) tehnici de stingere a comportamentului neadecvat, prin atragerea ateniei i folosirea interaciunii sociale;

Evoluie. Prognostic
Aceste perturbri dispar n timp, iar creterea copilului i dezvoltarea lui vor fi ulterior normale. Ruminaia este de obicei autolimitat - dei au fost i cazuri nefericite, n care copiii cu ntrziere mintal i ruminaie au murit asfixiai de propriul bol alimentar pe care-l regurgitau. Evoluia n Pica este foarte variabila - se poate opri n timp i se poate relua la adolescen.

ANOREXIA NERVOSA I BULIMIA NERVOSA

Definiie Aceste tulburri de alimentaie caracteristice adolescentelor sunt caracterizate printr-o preocupare morbid privind greutatea i forma corpului, cu perturbarea sever a comportamentului alimentar. Sunt descrise dou subtipuri: anorexia nervoas i bulimia nervoas. n ambele tulburri exist o perturbare n perceperea greutii corpului i a imaginii corporale. Anorexia nervoas (AN) se caracterizeaz prin nfometare autoimpus i refuzul de a menine o greutate la valoarea minim a normalului corespunztoare vrstei i nlimii, asociat cu o team intens de a nu lua un greutate. Bulimia nervoas (BN) const n episoade repetate de consum alimentar excesiv urmate de comportamente compensatorii precum: vrsturi autoprovocate, diete restrictive, abuz de laxative, diuretice sau exerciii fizice intense. Epidemiologie Comportament anorexie psihogen se poate ntlni din prima sptmn de via, ia sugari, dar i n mica copilrie, prevalenta n spitalele pediatrice fiind de 1-5%. Prevalenta AN n general, n populaia feminin de-a lungul vieii este estimat la 0,1-0,7% .

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Studiile efectuate au constatat o rat a prevalentei privind AN de 0,5-1 % la femeile din ultima parte a adolescenei i nceputul perioadei adulte. Exist puine date referitoare la sexul masculin. n privina BN prevalenta printre adolescente i femeile adulte tinere este de 1-3% . Vrsta medie la debutul AN este de 15-17 ani. Rata de mortalitate n tulburrile de alimentaie este de 10%. Cel mai frecvent decesul se produce prin inaniie, tulburri cardiace (datorate dezechilibrelor electrolitice) sau suicid.

Etiopatogenie
Este cunoscut faptul c tulburrile de comportament alimentar au o etiologie multifactorial. Factorii implicai n etiopatogenia acestora pot fi grupai n: genetici, socio culturali i psihologici. FACTORII SOCIOCULTURALI Atitudinea cultural din rile industrializate promoveaz un tip ideal de frumusee caracterizat printr-o greutate sub medie, tip manechin. Lanul cauzal relevat de studii prospective ncepe cu faptul ca fetele tinere cresc ntr-o societate preocupat de canoane de frumusee feminin care presupun o siluet nefireasc . Incapacitatea de a recunoate i de a reaciona corect la nevoile trupului cum ar fi senzaia de foame, asociat cu nevoia de a atinge standardele de frumusee impuse de societatea contemporan i promovate permanent de mass-media sunt doar cteva din ipotezele etiopatogeni ce privind tulburrile de alimentaie. FACTORII BIOLOGICI Factorii genetici sunt implicai n tulburrile de comportament alimentar, fapt demonstrat prin studii familiale controlate, recente care au artat o prevalent crescut de-a lungul vieii la rudele de gradul l ale pacienilor cu AN - 3-12%, comparativ cu loturile martor - 0-3,7% . Studii pe gemeni au artat ca exist rate de concordan la gemenii monozigoi, semnificativ mai crescute dect la gemenii dizigoi. FACTORII PSIHOLOGICI Teoriile psihanalitice explic tulburrile de comportament alimentar prin existena unei relaii seductive, dependente a adolescentei fa de figura patern pasiv, cald, dar lipsit de autoritate i a unui sentiment de vinovie ntreinut de o mam acaparatoare, ambivalen, cu care adolescenta refuz s se identifice. Teoriile cognitive consider drept cauz a AN o percepie distorsionat a imaginii corporale asociat cu negarea sentimentelor de oboseal, furie sau suprare. Perfecionismul, inflexibilitatea i lipsa de exprimare a emoiilor sunt trsturi de personalitate comune la indivizii cu AN, n special n tipul restrictiv. Ei se strduiesc permanent s fac totul perfect, fr greeal, conform standardelor autoimpuse i impuse de prini. Unele studii au demonstrat c perfecionismul este asociat la aceti pacieni cu ritualuri legate de alimentaie i cu o rezisten mai mare la schimbare privind comportamentul alimentar . n cazul comportamentul anorexic la sugar i copilul mic se pare c s-ar datora unor atitudini neadecvate ale mamei, cu perturbarea relaiei mam-copil, ceea ce declaneaz anorexia de opoziie, copilul nfruntnd astfel mama, care devine fie hiperanxioas, fie rejectant i rigid. Ali factori implicai pot fi abuzul i neglijarea copilului. Trsturile de personalitate asociate cu bulimia nervoas (BN) au fost mai puin studiate i, aparent, sunt mai eterogene dect la cei cu AN. n timp ce impulsivitatea i instabilitatea emoional sunt mai frecvente la cei cu BN , trsturi ca perfecionismul, autocontrolul diminuat, evitarea durerii, compulsivitatea i obsesionalitatea predomin la cei cu AN, chiar i dup remisia acesteia, dar pot caracteriza i pacienii cu BN . Dintre acestea se pare c elementul central este autocontrolul conceptualizat prin acceptarea responsabilitii propriilor decizii, identificarea scopurilor propuse, dezvoltarea capacitii de rezolvare a problemelor i, nu n ultimul rnd, acceptarea de sine. Controlul aparent asupra comportamentului alimentar, dietele restrictive par a oferi un fals autocontrol n viaa de zi cu zi la pacienii cu AN.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Criterii de diagnostic. Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic DSM-IV pentru Anorexia nervoas: A. Refuzul de a menine geutatea corporal la sau deasupra unei greuti minime normale pentru vrsta i nlimea sa (de ex.: pierdere n greutate ducnd la meninerea greutii corporale la mai puin de 85% din cea expectata sau incapacitatea de a lua in greutate plusul ateptat n cursul perioadei de cretere, ducnd la o greutate corporal de mai puin de 85% din cea ateptat). B. Frica intens de a nu lua n greutate sau de a deveni gras(), chiar dac este subponderal(). C. Perturbarea modului n care este experimentat greutatea sau conformaia corpului, nedatorat influenei greutii sau conformaiei corporale asupra autoevalurii sau negarea seriozitii greutii corporale sczute actuale. D. La femeile postmenarhice, apare amenoreea, adic absena a cel puin trei cicluri menstruale consecutive. De specificat tipul: - Tip restrictiv: n cursul episodului actual de AN, persoana nu s-a angajat regulat ntr-un comportament de purgare (adic vrsturi autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme). - Tip de mncat excesiv/purga re: n cursul episodului actual de AN, persoana se angajeaz n mod regulat ntr-un comportament de mncat excesiv sau de purgare Criterii de diagnostic DSM-IV pentru Bulimia nervoas: A. Episoade recurente de mncat excesiv. Un episod de mncat excesiv se caracterizeaz prin ambii itemi care urmeaz: (1) mncatul ntr-o anumit perioad de timp (de ex.: n curs de dou ore) a unei cantiti de mncare mai mare dect cea pe care cei mai muli oameni ar putea-o mnca n aceeai perioad de timp i n circumstane similare; (2) sentimentul de lips de control al mncatului n cursul episodului (de ex.: sentimentul c persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau controla ce sau ct mnnc). B. Comportament compensator inadecvat recurent n scopul prevenirii lurii n greutate, cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, sau alte medicamente, postul sau exerciiile excesive. C. Mncatul excesiv i comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, n medie de cel puin dou ori pe sptmna, timp de trei luni. D. Autoevaluarea este n mod nejustificat influenat de conformaia i greutatea corpului. E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul episoadelor de anorexie nervoas. De specificat tipul: - Tip de purgare: n cursul episodului curent de BN, persoana s-a angajat regulat n auto provoca rea de vrsturi sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme; - Tip de nonpurgare: n cursul episodului curent de BN, persoana a utilizat alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi postul sau exerciiile excesive, dar nu s-a angajat regulat n autoprovocarea de vrsturi sau n abuzul de (laxative,diuretice sau clisme. DSM-IV include i Tulburarea de comportament alimentar fr alt specificaie care este destinat tulburrilor de comportament alimentar care nu satisfac criteriile pentru AN sau BN. Astfel, pot fi satisfcute criteriile pentru AN exceptnd amenoreea sau persoana i menine o greutate n limite normale. Sau, sunt satisfcute criteriile pentru BN dar mncatul excesiv i mecanismele compensatorii inadecvate survin cu o frecven mai mica de dou ori pe sptmn sau au o durat sub trei luni. Comportamentul poate consta n mncarea repetat i eliminarea din gur, dar nu nghiirea unor mari cantiti de mncare. Tulburarea de mncat excesiv const n episoade recurente de mncat excesiv, n absena uzului regulat al unor comportamente compensatorii inadecvate caracteristice BN.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial al AN se face cu toate bolile somatice n care pot surveni scderi marcate n greutate. A doua etap a diagnosticului diferenial va viza tulburrile psihice n care pot aprea simptome asemntoare anorexiei, precum: - tulburarea depresiv major, n care pacientul poate scdea n greutate ca urmare a scderii apetitului dar, spre deosebire de AN, acesta nu este preocupat de diet sau de forma corpului, nu are o team excesiv de a nu lua n greutate. Cu toate acestea n AN se poate asocia un sindrom depresiv, caracterizat prin dispoziie depresiv, stim de sine sczut, labilitate afectiv; - schizofrenia, n care pacientul poate prezenta un comportament bizar legat de alimentaie, eventual cu scdere n greutate, dar fr a fi preocupat de imaginea sa corporal sau de frica de a nu lua n greutate; pacientele cu AN pot avea uneori idei legate de alimentaie sau forma corpului de intensitate delirant; - tulburarea obsesivo-compulsiv - pacientele cu AN pot avea obsesii i compulsii dar numai n legtur cu comportamentul alimentar ceea ce nu justific diagnosticul de TOC; - tulburarea de somatizare n care pot apare ca simptome scderea n greutate, vrsturile, dar pacienii nu sunt preocupai de teama de ngrare; - fobia social/specific - n AN pacientele pot avea un comportament de evitare, dar acesta este legat numai de comportamentul alimentar (multe dintre acestea evit s mnnce n public); - tulburarea dismorfic corporal este un diagnostic ce poate fi luat n consideraie dac pacientul este preocupat nu numai de greutatea i conformaia corpului, ci este preocupat i de alte defecte imaginare ale acestuia; - bulimia nervoas dar greutatea n BN este meninut la valori normale sau peste normal. Diagnosticul diferenial al BN vizeaz toate tulburrile organice cerebrale n care poate aprea hiperfagie. A doua etap de diagnostic vizeaz tulburrile psihice n care poate aprea comportamentul bulimic: - tulburarea depresiv major n care pacienii pot avea hiperfagie dar nu exist preocupri pentru imaginea sau greutatea corpului; - anorexia nervoas tip mncat excesiv/purga re dar scderea sever n greutate i amenoreea sunt criterii care o disting de BN. Evoluie i prognostic Evoluia i prognosticul sunt variabile n AN: poate exista o recuperare complet : dup un singur episod, cel mai frecvent ns, evoluia este fluctuant cu exacerbri remisiuni pariale. Evoluia AN la sugar i copilul mic este n general favorabil, cu ameliorarea acestui comportament n timp. Unii pot rmne cu capricii alimentare. Pacienii care ajung la stadiul de caexie pot evolua spre com i, n final, moarte. Mortalitatea este de peste 10%, moartea survenind ca rezultat al dezechilibrelor hidroelectrolitice sau prin suicid. Reapariia menstruaiei n AN este un factor de prognostic favorabil. n BN evoluia poate fi cronic, cu perioade de remisie ce alterneaz cu perioade de mncat excesiv. Att n AN, ct i n BN, factorii de prognostic favorabil sunt: vrsta sub 18 ani, lipsa spitalizrilor n antecedente, absena comportamentului de purgaie. Factorii de prognostic nefavorabil sunt: stima de sine sczut, conflictele intrafamiliale, tulburrile de personalitate asociate.

BALBISMUL
Balbismul este o tulburare de fluen i ritm al vorbirii, care se caracterizeaz prin ezitarea,

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z repetarea sau prelungirea unui sunet cu blocarea pronuniei cuvntului respectiv. Se poate manifesta ntr-o varietate de moduri: ntreruperi ale fluxului vorbirii cu repetiii, prelungiri sau exprimarea sub forma de interjecii a sunetului, silabei sau cuvntului implicat. Formele cronice de balbism se pot asocia cu manifestri motorii oculare (contracii ale pleoapelor), grimase faciale, gestic ampl sau utilizarea de locuiuni pentru evitarea anumitor cuvinte. Au fost descrise mai multe forme: Balbism - forma tonic, cu blocarea primei silabe; Balbism forma clonic, cu repetarea silabelor i Balbism forma tonico-clonic. n prezent, nu se mai utilizeaz aceast difereniere. La nivelul definiiei se vorbete despre o definiie perceptual (a celui care observ comportamentul balbicului) i o definiie a balbicului nsui (care triete acest blocaj ca pe o tulburare de respiraie, cu spasme laringiene i lipsa de coordonare articulatorie, ca pe o pierdere a controlului asupra mecanismelor vorbirii). Acest fapt face ca, n ultimii ani, unii autori s considere Balbismul mai mult o tulburare neurologic dect psihic . Epidemiologie Studiile de epidemiologie din SUA i Europa indic o prevalent n rndui populaiei juvenile de aproximativ 1%. Aproximativ 3% dintre copii sunt afectai, dar remisia spontan se situeaz n jur de 80% -tulburarea este mai frecvent la biei dect fa fete; - incidena familial este ridicat - aproximativ 50% dintre urmaii celor cu Balbism fac boala; - majoritatea cazurilor cu balbism au prezentat o ntrziere n dezvoltarea limbajului i capacitii articulatorii; - trsturile de personalitate ale copiilor cu balbism i capacitatea lor de adaptare social i emoional sunt descrise de prini i educatori ca fiind fragile, de tip .nevrotic". Nu se asociaz obligatoriu deficitul cognitiv.

Etiopatogenie
Majoritatea clinicienilor i cercettorilor sunt de acord c etiologia balbismului poate fi complex. Un prim nivel cauzal cuprinde factorii genetici, neurobiologici i psihologici, care predispun la afectarea fluenei n vorbire; Funcionarea motorie a balbicilor este o alt arie de cercetare etiopatogenic. Sunt raportate tulburri motorii i ale coordonrii la aceste persoane. Teoriile psihologice aduc de asemenea argumente etiologice. Modelele psihologice actuale se bazeaz pe principiile condiionrii operante"se consider c, la nceputul balbismului, copilul a fost subiectul unei scheme de ntarire; eecul de a vorbi fluent a declanat emoii negative, astfel, n modelul clasic de condiionare, reacia stimul-rspuns (balbism - emoii negative) s-a stabilit de la nceput, ntreinnd ulterior comportamentul. Al II-lea nivel cauzal este reprezentat de factorii precipitani care pot declana sau amplifica balbismul. Pornind de ia observaia c, n anumite condiii precum: cititul n cor", recitirea unui text cunoscut deja", vorbitul singur, cnd nu este supravegheat", fluena nu este afectat i, astfel, s-a formulat modelul unui nalt nivel lingvistic. Acest proces include planificarea i ajustarea planului lingvistic prin intermediul unui monitor intern; astfel, se consider c acest monitor intern este implicat n corectarea erorilor aprute n producerea i planificarea vorbirii; exist copii mai mari care i ajusteaz exprimarea, folosind n deschiderea frazei, cuvinte pe care tiu c le pot pronuna fr dificultate sau evit cu bun tiin anumite cuvinte, nlocuindu-le cu altele. Al treilea nivel cauzal se situeaz n zona dinamicii tractului motor i vocal al vorbirii, respectiv pronuniei. IV. Ultimul nivel cauzal este cel al factorilor ambientali sau de mediu. Multe informaii au fost obinute prin studierea trsturilor de personalitate ale copiilor i prinilor acestora. De asemenea, au fost studiate condiiile psihodinamice i sociologice care interacioneaz n dezvoltarea lingvistic. Concluzia este c profilul adaptativ al acestor persoane este inadecvat, avnd un scor mic ai stimei de sine i al capacitii de adaptare social, fapt datorat impactului bolii

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z att asupra individului nsui ct i asupra celor din jur. Criterii de diagnostic. Clasificare DSM IV menioneaz urmtoarele criterii de diagnostic pentru balbism: A. Patternul vorbirii / pronuniei este modificat n fluen i ritm prin: 1) repetarea unor sunete sau silabe; 2) prelungirea unor sunete; 3) folosirea frecvent a interjeciilor; 4) cuvinte ntrerupte (pauza n mijlocul cuvntului); 5) blocarea vorbirii cu pauze zgomotoase sau silenioase; 6) utilizarea de locuiuni sau cuvinte de substituie pentru evitarea cuvintelor dificil de pronunat; 7) exprimarea cuvintelor cu un exces de tensiune fizic; 8) repetarea cuvintelor monosilabice. B. Tulburarea interfera cu aspectele sociale, ocupaionae i de comunicare social. C. Dac exist i un deficit senzorial asociat, atunci tulburarea este i mai sever. Experii OMS au elaborat urmtoarele criteri pentru Balbism n ICD 10: - Balbismul (tulburare de vorbire caracterizat prin frecvente repetiii, ezitri, pauze sau prelungiri ale sunetelor i silabelor sau cuvintelor) este persistent, recurent i suficient de sever pentru a determina o evident perturbare a fluenei n vorbire; - durata acestei manifestri este de cel puin trei luni. ICD 10 menioneaz separat i criteriile pentru Vorbirea precipitat, care este caracterizat ca fiind: - o vorbire rapid cu opriri n fluen dar fr repetri i ezitri; - este persistent, recurent si suficient de sever pentru a reduce semnificativ inteligibilitatea exprimrii; - durata este de cel puin trei luni. Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Copilul poate prezenta, modificri ale ritmului i fluenei vorbirii. Intre 3 i 4 ani copilul poate avea episoade" n care repet sunetele sau cuvintele, n principal prima silab a primului cuvnt, apoi reuete s pronune tot cuvntul i toat propoziia fr dificultate. Cnd nu reuete, se enerveaz i refuz s mai vorbeasc. Dac este ajutat s gseasc cuvntul dorit", formuleaz apoi singur propoziia. O mam grijulie poate anticipa cuvntul dificil i-i ajut copilul s-l pronune; repetndu-l apoi, acesta putnd continua fr s se enerveze sau s renune. Se diminueaz astfel senzaia de eec. Astfel de episoade pot dura de la cteva zile la cteva luni. Apar n principal la copiii anxiosi, timizi i reticeni, care au achiziionat mai trziu limbajul. Un grad de ezitare n vorbire poate uneori persista la acetia toat viaa. Aceast perioad tranzitorie de non-fluen normal", cum o denumesc unii autori, trece nesesizat de prini. Persistena i creterea frecvenei balbismului, cu apariia repetiiilor i prelungirilor la aproape fiecare propoziie ngrijoreaz prinii, care cer apoi consultul de specialitate. n formele severe, copilul prezint o greutate evident n pronunarea cuvintelor, parc tot corpul particip la acest efort. Musculatura gtului este uneori contractat, toracele pare blocat n expiraie pentru a emite prima silab, care apoi se repet de cteva ori sacadat, exploziv uneori, de prea multe ori, ca pe urm s fie formulate celelalte silabe i cuvinte ale propoziiei. Acest proces se poate relua apoi la al patrulea sau al cincilea cuvnt. n acest timp, copilul are micri de nchidere a ochiior, cu grimase ale feei. Poate rmne uneori blocat, cu gura deschis pe o vocal cu micri

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z de protruzie a limbii, de nchidere i deschidere a gurii. Respiraia este modificat, sacadat, cu expirri zgomotoase i prelungite i inspiraii scurte i repetate. Copilul mai mare poate ajunge s anticipeze cuvntul mai dificil de pronunat, recurgnd la locuiuni, nlocuiri sau pauze voite. Muli dintre ei pot preciza condiiile care le agraveaz fluena n exprimare sau situaiile n care se simt bine. Studiile la aduli i la copiii mai mari au concluzionat c: - agravarea se produce cnd trebuie s vorbeasc la telefon, cnd sunt n grup i trebuie s se prezinte: nu-i pot pronuna numele cnd particip la un interviu pentru un loc de munc sau cnd trebuie sa vorbeasc n public; - ameliorarea, cu dispariia total a balbismului apare cnd spun poezii, cnt, vorbesc n oapt, cnd nu sunt observai de ceilali, cnd copilul vorbete singur. Uneori, ca aduli, ajung s-i cunoasc foarte bine comportamentul i s-l controleze, diminund i gsind soluii eficiente pentru situaiile dificile (spre exemplu nu-i vor mai spune numele i apoi prenumele ci vor spune ia nceput cuvntul uor de pronunat, diminutivul sau abrevierea numelui, ca mai apoi, depind emoia, s spun numele i prenumele corect). Diagnosticul pozitiv pare uor de formulat dup ce am recoltat prin anamnez toate datele de: - istoric, cu precizarea antecedentelor personale fiziologice, patologice i heredocolaterale; - date despre dezvoltarea psihomotorie, cu menionarea perioadelor de dezvoltare a limbajului, cu menionarea eventualelor perioade critice; - observarea i evaluarea direct a vorbirii, a dificultilor de pronunie cu care se confrunt copilul ajut n mod cert la orientarea diagnosticului; - obinerea de date de la familie despre relaia mam-copil, despre condiiile care agraveaz sau care faciliteaz fluena, despre modul cum au intervenit oferind suport i ajutor, mediind eventual conflictele; toate aceste informaii ajut la confirmarea diagnosticului pozitiv i traseaz direciile de tratament; - investigaii paraclinice specifice n balbism pentru diagnostic, nu exist. Ele vor fi ns efectuate pentru a avea un diagnostic diferenial corect i eficace, mai ales cnd exist suspiciunea unor boli organice. Astfel, considerm c se poate formula diagnosticul de Balbism atunci cnd: - este vorba de un copil fr antecedente patologice severe, cu o dezvoltare psihomotorie n limitele normalului, eventual cu o uoar ntrziere n dezvoltarea limbajului i cu o fragilitate n fluena i ritmul vorbirii, uneori cu antecedente heredo-colaterale ncrcate; - debutul afeciunii a fost observat n jurul vrstei de 6-9 ani; instalarea bolii s-a fcut treptat sau dup o perioad de ezitare" sau chiar de balbism tranzitor n jurul vrstei de 3-4 ani; -copilul este armonios, eutrofic, fr modificri somatice sau neurologice evidente i prezint numai tulburarea de limbaj specific care este uor de pus n eviden n cursul interviului clinic; - investigaiile paraclinice infirm existena unor tulburri organice care ar putea explica particularitile de vorbire ale balbicului. Diagnostic diferenial n procesul de gndire a diagnosticului, este necesar s se elimine toate afeciunile n a cror simptomatologie s-ar afla i modificarea fluenei limbajului cu balbism. 1. Epilepsia cu crize de tip absen . Debutul este uneori sesizat de familie sau de nvtori, la coal, care observ tulburarea de fluen n vorbire copilul pare c se blbie". De fapt, prezint o succesiune de absene n care pierderea cunotinei nu este total i copilul continu s repete ultimul cuvnt spus. 2. Starea post traumatism cranio-cerebral, cu leziuni frontale i n care sunt prezente tulburrile de limbaj este uor de diagnosticat; anamnez i examenul clinic confirm diagnosticul de tulburare de limbaj post-traumatic. 3. Posibilele Boii neurologice cu afectare a inervaiei laringiene sau a musculaturii laringiene

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z sau dispraxiile buco- maxilo- faciale vor fi eliminate din diagnostic pe baza rezultatului examenului neuropediatric i ORL A doua etap de diagnostic diferenial este cea a tipului de balbism: 1. Copilul aflat n perioada de non-fluen normal", cnd coordonarea motorie, dezvoltarea cognitiv-lingvistic i maturitatea emoional reprezint piatra de ncercare" pentru precolari; 2. Balbism tranzitor, cnd copilul repet numai o parte din cuvnt sau prelungete silabele; 3. Copil anxios cu probleme de relaionare i care prezint ezitri numai n condiii de stres; 4. Se va diferenia balbismul de vorbirea precipitat, n care exist frecvent greeli gramaticale, iar cuvintele sunt incomplet pronunate prin suprapunere (o denumire anterioar era aceea de Tumultus Sermonis). Tratament Abordarea terapeutic difer dup severitatea simptomatologic. Pentru formele uoare, se recomand: 1. Consilierea familiei cu: introducerea unor tehnici de relaxare pentru prinii 2. Tratament logopedic - se va asocia uneori dup vrsta de 3 ani i numai dac pacientul accept colaborarea i se simte bine n prezena terapeutului, altfel, se va mai atepta. Este obligatorie aceast a 2-a etap de tratament pentru copiii mai mari i la care ese evident tulburarea respiraiei. 3. A 3-a etapa de tratament, necesar n formele explozive, cu multe tulburri asociate, const n asocierea medicaiei. 10. Evoluie i prognostic Dup cum s-a mai artat, Balbismul difer n fluctuaie i severitate, cu perioade de ameliorare spontan sau de agravare. Patternul fluenei se schimb n timp; dei iniial apare numai la anumite cuvinte, ulterior devine mai complex i, dac iniial era episodic, ulterior devine cronic, uneori cu perioade de agravare . Copilul mai mare i adolescentul va dezvolta i alte modificri psihice asociate acestui limbaj disruptiv, care le marcheaz existena. Vindecarea dup vrsta de 15-16 ani este foarte rar, dei aproximativ 80% dintre copiii care sau blbit n primii ani de via s-au remis spontan . Prognosticul pentru adolescenii cu balbism este rezervat, iar tratamentul va trebui axat pe trsturile lor de personalitate, care menin comportamentul asociindu-se la acetia tratament psihoterapie .

MICRILE STEREOTIPE ALE COPILULUI MIC

Att ICD 10, ct i DSM IV, cuprind o categorie separat intitulat Tulburarea micrilor stereotipe la sugar i copilul mic". Aici sunt introduse tulburrile motorii care apar la copilul foarte mic i mic i care nu aparin nici unei alte categorii de micri. Copilul mic de 0-3 ani poate prezenta micri involuntare, repetitive, ritmice, nereflexe i nedirecionate i care au mereu acelai aspect. Copilul mic se leagn", se rotete", i apleac ritmic corpul i capul", i rotete capul" sau i leagn capul", i suge degetul", se leagn cu perna"; toate aceste micri nu au o etiologie organic bine precizat i sunt autolimitate. La copilul mai mare, aceste micri pot lua alt aspect: i smulge fire de pr", i roade unghiile", i suge limba". Toate aceste particulariti, descrise nc de Kraepelin, sunt acum incluse ntr-o entitate separat, cu etiologie i prognostic specific i care mult vreme au fost denumite Deprinderi patologice/nevrotice", denumire care pare mai cuprinztoare i mai explicit.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Epidemiologie
Nu este cunoscut prevalenta acestei tulburri n populaia general. Aceste manifestri apar n copilrie i de cele mai multe ori n primii 3 ani de via i se remit pn la adolescen; doar 5% mai pot persista dup aceast vrst. Suptul degetului" este mai frecvent la biei dect la fete; Brucsismul scrnitul dinilor" n cursul somnului este observat la 5-6% dintre sugarii normali. Legnatul capului", rotitul corpului" apar n general n jur de 1 an i sunt destul de frecvente la copii. Lovitul cu capul" este o manifestare dramatic i se consider c apare la 5-10% : n copiii normali i 25% printre copiii cu ntrziere mintal. Rosul unghiilor" - onicofagia - este destul de rspndit printre copiii i adulii de toate vrstele i cu grade diferite de inteligen. Debuteaz la vrsta de 4 ani i atinge un maxim ntre 10 i 18 ani. ntr-un studiu pe 2500 de subieci, prevalenta a fost :e 23%. Comportamentul autoagresiv" apare la aproximativ 2-3% dintre copiii i adolescenii cu ntrziere mintal sever sau profund care triesc n instituii. Acest comportament este destul de frecvent i n cazul copiilor cu Autism infantil sau cu sindroame genetice

Etiologie
Factorii genetici - Gemenii monozigoi au o rat de concordan de 60% pentru onicofagie fa de 34% ct au gemenii dizigoi. Teoriile biologice aduc argumente privind modificrile metabolice n sistemul dopaminergic, sertotoninergic i al opioidelor endogene. Copiii cu un comportament autoagresiv, cu gesturi repetitive de lovire a capului, au un prag sczut ai durerii, datorat modificrii sistemului endorfinic Factorii de dezvoltare i comportamentali - au fost analizai, considerndu-se c ar avea un rol important n apariia acestor gesturi repetitive. Se consider c efectuarea acestor gesturi produce satisfacie i eliberarea tensiunii, prin stimularea senzo-motorie. Micrile de legnare se pot intensifica n perioadele de frustrare, plictiseal sau emoii. Trecerea de la normal la patologic, n ceea ce privete aceste atitudini stereotipe, se face ca urmare a interaciunii complexe ntre dezvoltarea normal, rentrirea comportamental i conflictul psihologic. Teoria nvrii consider c aceste comportamente sunt create i meninute prin rentriri pozitive sau negative. Conform acestor teorii, comportamentul va nceta atunci cnd consecinele pe care le presupun vor nceta. Comportamentul autoagresiv poate fi astfel modelat. Tendina genetic de a avea astfel de manifestri poate fi dublat de factori precipitani precum nestimularea, experienele abuzive, neglijarea, instituionalizarea. Teoriiie psihodinamice consider aceste micri repetitive ca fiind instinctuale, autoerotice: unele asigur satisfacia orala, altele par c reduc anxietatea, frustrarea, durerea sau tensiunea. Au fost considerate ca fenomene regresive sau ca reacii la sentimentele pe care le au pentru cei doi prini. Comportamentul autoagresiv la cei cu ntrziere mintal reprezint o ncercare de a delimita realitatea propriului corp sau al propriului Ego.

Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv

Aceste micri cu caracter stereotip pot mbrca diverse forme, ele pot fi mai simple sau mai complexe, dar toate au aceleai caracteristici: sunt repetitive, ritmice, nefuncionale, voluntare, nu produc disconfort dect dac copilul este obligat s nu te mai practice. Nu exist modificri clinice sau paraclinice patognomonice pentru aceste micri. Aceste micri pot aprea i la copilul normal i sunt autolimitate - de cele mai multe ori se remit pn la 4 ani. Cnd apar la copiii cu ntrziere mintal sever sau cu Autism infantil pot avea forme, care sunt diferite, n intensitate i severitate de cele ale copilului normal. Spre exemplu, dac copilul normal cnd se necjete se d cu capul de perete" sau se trntete pe jos", niciodat nu va ajunge s aib

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z gesturi repetitive de tip autoagresiv:s-i loveasc ritmic capul cu pumnii" sau s aib micri repetate de respiraie profund" - hiperventilaie - care apar la copiii cu Sindrom Rett. Micrile stereotipe se difereniaz de manierisme considerndu -se stereotipiile ca fiind involuntare, fr scop i fiind executate n acelai mod de fiecare dat. Exista autori care consider manierismele ca fiind similare cu stereotipiile dar, spre deosebire de acestea, coninutul micrii sugereaz c ar nsemna ceva pentru copil" i mult mai rar pot avea un aspect particular precum hiperventilaia i micarea de splare a minilor" care apar n Sindromul Rett. Criteriile DSM IV pentru diagnosticul Micrii stereotipe la copii: A. Copilul prezint comportamente motorii repetitive, ce par ca voluntare i nefuncionale (scuturri sau legnat al minii, al corpului, al capului, mucatul propriului corp, ciupitul pielii, lovitul propriului corp). B. Acest comportament interfera cu activitile normale sau provoac leziuni ale corpului i care necesit tratament medical (sau ar putea provoca leziuni dac nu sunt luate msuri de prevedere). C. Cnd este prezent ntrzierea mintal, comportamentele stereotipe i autoagresive sunt suficient de severe pentru a deveni obiectivul tratamentului. D. Comportamentul nu este justificat de o compulsie (ca n tulburarea obsesiv-compulsiv), de un tic (ca n tulburarea ticurilor) sau de o stereotipie, parte a tulburrii pervazive de dezvoltare sau de tricotilomanie. E. Comportamentul nu este datorat unei cauze directe de folosire a substanelor toxice sau altor cauze medicale. F. Comportamentul persist cel puin 4 sptmni sau mai mult. Criteriile ICD 10 pentru diagnosticul Micriilor stereotipe la copii: - copilul manifest micri stereotipe necauzate de o injurie fizic, iar comportamentul interfera cu activitile normale; - durata comportamentului s fie de cel puin o lun; - copilul nu prezint nici o alt tulburare psihic menionat de ICD (alta dect ntrzierea mintal). Cele dou clasificri au criterii comune, dar difer la diagnosticul diferenial. DSM are criterii de excludere cu Tulburrile obsesiv-compulsive, Tulburarea ticurilor, Autismul, n timp ce ICD 10 nu are aceste meniuni. La copilul normal pot apare pentru scurt timp i se remit rapid dup 4 ani urmtoarele micri stereotipe: - Suptul degetului i ai limbii sau al unui obiect oarecare (colul cearafului sau al pernei). Copiii recurg la astfel de comportamente mai ales nainte de adormire, cnd sunt singuri sau tensionai. Unii copii nu pot adormi dac nu i sug degetul, ceea ce, n timp, poate provoca deformri ale arcadei dentare. - Legnatul capului sau al corpului, tot nainte de adormire, este un obicei destul de frecvent la copiii mici i dispare spontan dup 3 ani. Poate avea caracteristici mai deosebite la copiii instituionalizai, carenai afectiv i care au acest comportament pe toat durata zilei. Este probabil o trire pozitiv obinut prin stimularea vestibular; este o alternativ ia deprivarea afectiv. Dup adopie, s-a observat c foarte muli din aceti copii care se legnau toat ziua" au renunat la acest joc" avnd acum alte variante de a obine bucuria. La copiii autiti sau fa mari retardai mintal se observ acest comportament i cu mare dificultate copilul renun la el. Legnatul poate deveni stereotipie de micare, ca i repetarea cuvintelor, putnd reprezenta simptom n cadrul Autismului infantil. - Onicofagia, rosul unghiilor" sau onicotrilomania ciupitul unghiei i al cuticulei" reprezint un gest stereotip care se poate perpetua i la adolescent. Uneori este att de sever nct apar infecii sau copilul parc nu mai are unghii". - Izbitul ritmic al corpului de ptu" sau lovitul ritmic i prelungit al obrajilor i brbiei cu pumnii, mucarea minilor, ciupirea nasului, smulgerea ritmic i stereotip a prului - apar, de

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z obicei, la copiii cu ntrziere mintal i la copiii cu Autism infantil. La copiii cu Sindrom Rett, micrile stereotipe de legnat sau rotit capul se complic treptat cu micri ritmice de splare a minilor" i respiraie profund ritmic .stereotip - hiperventilaie stereotip. De altfel, aceste devieri comportamentale stereotipe sunt tipice pentru diagnostic de Sindrom Rett. Diagnosticul pozitiv de Tulburare a micrii stereotipe, este dificil, pentru c necesit diagnostic diferenial ntre problemele de dezvoltare i semnificaia psihopatologic a acestor manifestri clinice. Cnd se vor considera patologice? Se consider c trebuie acordat o importan deosebit severitii simptomelor i asocierii altora cu semnificaii clinice. Se vor considera patologice: - cnd sunt foarte frecvente, durnd aproape toat ziua; - cnd apare disconfortul la obligaia de a renuna la acest comportament i copilul ajunge s-l practice pe furi; - cnd se menin peste vrsta de 4 ani cu aceeai frecven; - cnd se asociaz tulburri de somn, anxietate, crize de mnie; - cnd datorit lor copilul prezint leziuni pe fa sau pe mini. Diagnosticul diferenial O prim etap de diagnostic diferenial se va face cu toate bolile organice ce pot prezenta simptome asemntoare, A doua etap de diagnostic vizeaz un diagnostic diferenial al tipului de micare dar i al tulburrilor psihice sau neurologice n care pot fi prezente micrile stereotipe, precum: - Stereotipiile copilului cu Tulburarea pervaziv de dezvoltare, pentru c, n aceast tulburare, micrile stereotipe constituie criteriu de diagnostic; - Micrile stereotipe din ntrzierea mintal, se consider c sunt uneori o trstur a bolii; - Compulsiile, dar acestea apar la copii mai mari, cu tulburri obsesiv-compulsive, i sunt mai complexe, ritualice i sunt executate ca rezultat al prezenei unei obsesii sau n acord cu ritualurile obsesive ale copilului; - Ticurile, care sunt micri involuntare, imit anumite gesturi, nu sunt ritmice, pot fi controlate i reproduse voluntar, n timp ce stereotipiile par a fi bine conduse i intenionate; - Micri ritmice, de automutilare, care se asociaz cu tulburrile psihice severe; sindromul insensibilitii complete ia durere este luat n consideraie n cazurile n care autoagresivitatea i automutilarea sunt severe; - Boli neurologice cu micri Involuntare ,dar n acestea micarea are un pattern tipic - Tricotilomania - prin definiie este limitat la smulsul firelor de pr, dar ntr-o form particular: smulge fir cu fir". Acest comportament poate ncepe n copilrie i se va menine i la adolescen, cnd se poate asocia cu Anorexia nervoas sau Tulburrie obsesiv-compulsive. Tratament S-au ncercat mai multe abordri terapeutice, dar, uneori, fr succes. Intervenia terapeutica se face la cererea prinilor, care constat persistena acestei deprinderi i eventual mbogirea cu alte simptome; de asemenea, decizia terapeutic se impune n formele severe cu autoagresivitate. Abordarea terapeutic se face i n funcie de tulburarea de baz: Autism, Sindrom Rett sau ntrziere mintal. Tratament psihoterapic. Interveniile comportamentale au adus rezultate ncurajatoare pentru tratamentul manifestrilor autoagresive . Evoluie i prognostic Nu exist o vrst de debut anume, aceste micri apar n copilrie, uneori declanate de un

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z eveniment stresant - de obicei sunt autolimitate i n jur de 4 ani dispar la majoritatea copiilor. Aceste micri se menin i persist la cei cu ntrziere mintal, Autism, Sindrom Rett, la copiii deprivai afectiv, instituionalizai, putnd lua forme grave de tip autoagresiv. Se pot menine i la copiii aparent normali sau care au trsturi asociate de tip anxios sau depresiv; uneori, n evoluie, se pot dezvolta tulburri anxioase sau tulburri depresive la aceti copii.

Curs 10. TULBURARI LEGATE DE STRES TULBURRILE ANXIOASE LA COPIL I ADOLESCENT Anxietatea este ceva ce are toat lumea, dar numai unii dintre noi avem ghinionul de a ne mbolnvi de ea" aceasta este afirmaia unei adolescente de 16 ani, tratat pentru Atacuri de panic i care reuete aa de bine s clarifice diferena dintre trirea fireasc i boal. Grupul Tulburrilor anxioase (TA ) au ca manifestare primar fenomenele de fric excesiv, evitare fobic, vigilena generalizat, anxietate anticipatorie i atacuri de panic; n TA simptomele sunt cuplate cu sentimente subiective de team excesiv. Att la copil ct t la adult, exist o similitudine a manifestrilor anxioase, observndu-se diferene n special n ceea ce privete tulburrile comorbide. Anxietatea este prezent ntre mod firesc n emoiile copilului alturi de fric i tristee. Aproape tot spectrul tririlor anxioase de la simptom (a sindrom se poate exprima n copilrie i adolescen. Anxietatea face parte din existena uman i se caracterizeaz printr-un sentiment iminent de pericol. Poate fi definit ca nelinite emoionala crescut, cu anticiparea pericolului. Se difereniaz de fric, aceasta fiind un rspuns emoional la un pericol obiectiv. Frica i anxietatea sunt trsturi intrinseci condiiei umane, cu funcie adaptativ i fac parte din procesul dezvoltrii normale. Distincia ntre fric i anxietate, este dat de calitatea de trire anticipatorie a anxietii vs. fric, care este axat pe un obiect specific. Caracterul patologic al acestor triri este dat de creterea frecvenei manifestrilor de severitatea i de persistena anormal a lor.

Aspecte ale dezvoltrii afective la copil i adolescent

Chiar nainte de a ncepe s vorbeasc, copilul i comunic emoiile celor din jur prin comportament, iar pe msur ce achiziioneaz limbajul verbal, copilul devine capabil s-i exprime diferitele triri. Frica i anxietatea, tristeea i depresia apar sub diferite forme de exprimare n copilrie. Pe msur ce copilul crete, acestea se modific, cptnd funcie adaptativ. Abordarea tulburrilor anxioase se face separat de depresie dei trebuie reinut c la copil de cele mai multe ori ele apar mpreun. O stare este acompaniat de cealalt. La copil, relaia anxietate/depresie i depresie/anxietate este o stare frecvent. Frica i anxietatea au aceleai manifestri psihologice. Sunt resimite ca un sentiment de team i tensiune, fiind nsoite de fenomene motorii i vegetative (transpiraii, uscciunea gurii, dureri abdominale, diaree). Sunt reacii de percepie a unui pericol iminent, frica aprnd n prezena obiectului sau evenimentului stresant, n timp ce anxietatea este mai generalizat, difuz i cu un caracter anticipatoriu.

Anxietatea la copilul mic

Copiilor le este fric de ntuneric, de nlime, de cderea de la nlime, de animale, de situaii neateptate - precum tunete, fulgere, explozii - zgomote intense. Acest comportament, programat genetic are o funcie adaptativ, protejnd copilul. Copiii sunt fascinai de obiecte noi dar n aceiai timp le evit i le este fric de ele. n copilrie, copiii pot avea: Team fa de strini - aceasta apare la 4-5 luni i scade n intensitate la 12 luni. Sugarul, dei n primele sptmni nu reacioneaz fa de cei ce se apropie de el, treptat, pe la 4 luni ncepe s se team de figurile nefamiliare. Ei se arat reinui, crispai, putnd izbucni n plns cu uurin. Acest comportament variaz n intensitate, depinznd de: - prezena sau absena mamei (la cei ce se afl n braele mamei anxietatea este mai mic, copilul i ia mama de gt i ntoarce cporul, protestnd astfel fa de necunoscut); - experiena anterioar plcut sau neplcut cu persoanele strine poate modifica reacia copilului;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - dac persoana strin este tot copil, fa de acesta nu se exprim teama aa de uor ca fa de un adult strin; - de gradul de control pe care-l are copilul fa de situaie (dac se afl n apropierea mamei i se poate ascunde dup ea sau dac este singur). Dinamica acestui pattern comportamental ncepe n primele sptmni de via, cnd sugarul este interesat de toi stimulii, inclusiv cei strini. Mai trziu apare recunoaterea persoanelor familiare i abilitatea de a diferenia figurile umane. Factorii de care depinde apariia acestor abiliti sunt dezvoltarea cognitiv i a memoriei. La opt luni apar aspecte ale achiziie permanenei obiectului., memoria copilului permindu-i s deosebeasc o figur sau un obiect cunoscut de una necunoscut. Anxietatea de separare: - teama de separarea de figura principal de ataament reprezint un comportament firesc, comun tuturor copiilor n primii ani de via (BOWLBY, 1975). ncepnd cu vrsta de 8-10 luni i pn la 24 luni copii plng cnd sunt luai de lng mam. Vrful manifestrii se situeaz n jur de 9-13 luni i descrete treptat ctre 30 de luni; - anxietatea de separare este un fenomen universal reflectnd evoluia acestei triri att de umane - de la teama celui mic de a nu-i pierde mama la teama adultului de a nu fi izolat, abandonat, teama de a nu fi singur. Tipul anxietii, durata i intensitatea depind de: vrsta copilului, de calitatea relaiei de ataament, de natura situaiei anxiogene, de experiena anterioar privind separarea i efectele ei . Separarea pe termen lung are, dup opinia lui BOWLBY(1975), 3 faze: protest, disperare apoi detaare.

Anxietatea copilului i adolescentului

n perioada de precolar, datorit maturizrii procesului cognitiv i experienelor dobndite ncepe s dispar anxietatea de separare. Copilul i dezvolt limbajul, capacitatea de anticipare a evenimentelor, de intuire a relaiei cauzale, ceea ce-l ajut s-i explice evenimentele necunoscute nc. Frica persist sub forma de ruine n prezena persoanelor strine". Copilul st n apropierea mamei i tatoneaz din priviri anturajul, fr a mai izbucni n plns. Se menin frica de ntuneric, de unele animale, copilul poate avea nchipuiri i fantasme de groaz" cnd este singur. Ca o caracteristic a procesului dezvoltrii este apariia n aceast perioad a unei frici care nu a existat anterior: teama c prinii l-au abandonat, c au avut un accident sau nu se mai ntorc la el. Aceasta este o team central a vieii precolarului i colarului mic. Cnd sunt bolnavi , copii pot avea un mecanism de regresie al anxietii, cu ntoarcere n etapele anterioare, cnd aveau alte frici dect acum. O dat cu nsntoirea, comportamentul anxios revine la etapa de vrst prezent. Perioada colarizrii poate determina apariia altor forme de team: anxietatea de examinare, teama de a nu grei, teama de a nu fi rejectat de grupul de vrst (anxietate social). Crescnd abilitile cognitive, odat cu trecerea n stadiul operaiilor formale, colarul mare devine vulnerabil fa dezvoltarea altor frici: teama de viitor, de rzboi, teama de moarte, griji fa de viitoarea sa carier sau teama de eec, apar grijile i teama fa de propria sexualitate. Toi autorii sunt de acord c exist diferene de vrst i sex n apariia fricilor i anxietii. Fetele sunt mai anxioase dect bieii, iar copii mai mici au mai multe frici dect cei mai mari.

Originile anxietii la copil i adolescent

Anxietatea ca durere are o funcie protectiv, un mecanism de adaptare. Protejeaz copilul i i mbuntete ansele de supravieuire. Nivele diferite de exprimare a fricii i a anxietii se afl sub control genetic. Exist multe teorii care ncearc s explice mecanismele de activare a anxietii. GRAHAM, 1999, enumera: Teorii psihanalitice - privesc anxietatea ca pe o reacie a Ego-ului fa de pericolul iminent. Aceste frici internalizate i au originile n dorine prohibite. Pe msur ce pericolul este

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z recunoscut, Ego-ul reacioneaz activnd mecanisme defensive (ex: o feti care a fost la doctor, ntorcndu-se acas, se poart agresiv cu ppua identificndu-se astfel cu agresorul, exprimndui astfel anxietatea internalizat provocat de doctor sau un bieel care este furios pe friorul lui nou nscut i deplaseaz furia pe o alt persoan sau ncepe s se poarte extrem de frumos pentru a-i deghiza furia). Teoriile psihanalitice sunt de ajutor cnd vrem s nelegem mecanismele de internalizare caracteristice copilului, el reuind astfel s evite obiectele sau situaiile anxiogene. Autorii francezi folosesc termenul de angoas pentru a defini anxietatea care este nsoit de tulburri neurovegetative i care exist de la natere, ca structur anatomo-fiziologic a emoiei. OTTO RANK afirma c naterea este prima situaie periculoas trit de copil i este un oc profund att la nivel psihologic ct i fiziologic. Acest oc este un rezervor al angoasei i toate angoasele ulterioare i au originea n aceast natere". ANNA FREUD considera c angoasa la copil are cteva etape: - stadiul unirii biologice cu mama , care poate genera anxietatea de separare; - stadiul relaiei obiectuale, care poate genera teama de a pierde obiectul dorinei; - stadiul complexului Oedip, care poate genera apariia Angoasei de caracter; - stadiul formarii Supra-Eului, care poate genera culpabilitate. Adepii teoriei nvrii privesc anxietatea ca rezultat al condiionrii. Experiena l-a nvat pe copii s fac legtura ntre anumii stimuli i trirea anxioas, el reuind s evite obiectele i tririle anxiogene. Prin condiionare, frica poate fi creat sau redus, susin adepii acestei teorii; paradigmele condiionrii sunt folositoare pentru nelegerea comportamentelor fobice dar nu explic toate instanele achiziionrii fricilor. Autorii teoriilor cognitive - privesc anxietatea ca rezultat al recunoaterii de ctre copil al evenimentelor stresante. Cnd individul se confrunt cu situaii pe care nu le poate anticipa sau care i sunt nefamiliare apare anxietatea. Nenelegerea sau nelegerea greit a evenimentelor fireti provoac fric la copii, de aceea adepii acestei teorii consider c restructurarea cognitiv ar amenda frica.

Etiopatogenie
Adepii teoriilor psihodinamice consider c anxietatea de separare apare cnd copilul nu reuete s treac prin faza de separare de mam. Teoreticienii comportamentali au postulat c, dificulti persistente n procesul de separare, aparin interaciunii anormale mam-copil. Mama limiteaz i nbu stresul iniial de separare al copilului i ntrete rspunsul anormal al acestuia. n ceea ce privete comportamentul fobie sau anxietatea generalizat, n ultimii ani au fost studiai factorii predictivi; a fost studiat n special construcia temperamentului inhibat" . Studiile confirm, c trsturile de temperament i caracter de tip reticen, timiditate, inhibiie, caracterizeaz copilul ce poate dezvolta ulterior tulburri anxioase de tip Anxietate de separare sau fobie . Ipoteze neurobiologice - Numeroase dovezi apar n ultimii ani datorit progreselor n neurotiine. CHARLES ZEANAH confirm existena a patru mari arii de interes n care se desfoar cercetarea privind ataamentul copilului i adolescentului din perspectiva psihopatologiei dezvoltrii i anume: - plasticitatea comportamental a ataamentului; - relaia specific ataament - psihopatologie; - relaia ataament - afiliere i dezvoltarea relaiilor sociale; - aflarea etapei celei mai importante n formarea ataamentului. Se consider c este necesar s cunoatem substratul agresiunii neurale, care este determinat genetic dar care este supus i mecanismelor externe oferite de experien. Exist perioade critice ale dezvoltrii, sensibile ia influenele de mediu precum perioada primilor tei ani din via cnd are

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z loc un proces masiv de sinaptogenez . Abuzul i neglijarea copilului reprezint factori externi de inhibiie a creterii. Dezvoltarea emisferei drepte n primii doi ani de via este un proces foarte important; el este implicat n funciile vitale i-i ofer individului abilitile de coping" n condiii de stres. Predispoziia biologic n condiiile unor experiene negative n formarea ataamentului (dezorganizare/dezorientare) poate crea o matrice etiologic cu risc de vulnerabilitate la reacia de stres i predispoziie de dezvoltare psihopatologic a copilului. Au fost postulate 2 pattern-uri de rspuns la stres: - primul este mecanismul de hiper-arousal, cu creterea CRF (cortisol releasing factor), noradrenalinei, adrenalinei i glutamatului; - al doilea pattern este disociaia", n care copilul este bulversat de propria lume intern i de lipsa unui ataament eficace. Abuzul i neglijarea provoac n aceast perioad critic a evoluiei, moartea celulelor i neuronilor, i, pe de alt parte are loc o cretere a sistemelor simpatic i parasimpatic cu apariia copilului rece" i a Tulburrii de stres. Concluzia este c disfuncionalitatea afectiv i agresivitatea pot aprea ca urmare a traumelor din primii doi ani de via. Ipoteze genetice. Exist multe studii care susin c tulburrile anxioase au caracter familial. Studii pe gemeni raporteaz o rat mare de concordan pentru TA cu semnificaie crescut ia gemeni monozigoi fa de dizigoi . Unii autori afirm c, n mecanismul complicat al etiopatogeniei tulburrilor anxioase, nu pot fi acceptai factori cauzali unici i nici relaii cauzale simple. Factori multipli pot converge n apariia fenomenelor patologice precum: -existena unui ataament nesigur fa de mam; -factori traumatizani, care au acionat precoce (separarea brutal i intempestiv pe termen lung; abuz i neglijare n primii trei ani de via); - trsturi de temperament vulnerabile (copilul inhibat, ruinos); - experiene de via nefavorabile; -factori familiali i genetici predispozani.

Clasificri i criterii de diagnostic

n ediia a patra a DSM, n capitolul Alte tulburri ale micii copilrii, copilriei i adolescenei, apare numai Anxietatea de separare. Restul tulburrilor sunt specificate n capitolul Tulburri anxioase, considerndu-se c cei mici pot avea: tulburri de panic, fobii speciale, tulburare obsesiv-compulsiv, tulburare de stres post traumatic, tulburare de adaptare cu anxietate (totui, n prezentarea criteriilor nu se face nici ospecificare referitor la vrst). Clasificarea Internaional a Maladiilor-ICD codific la: F93 - Tulburri emoionale cu apariie n special n copilrie; F93.0 - Angoasa de separare a copilriei; F93.1 -Tulburri anxioase fobice ale copilriei; F93.2 - Anxietate social a copilriei; F93.3 - Rivalitatea ntre frai; F93.4 - Alte tulburri emoionale ale copilriei. Ce este particular i o difereniaz fa de DSM-IV, este descrierea a patru entiti considerate a fi specifice copilului. Tulburarea obsesiv compulsiv, care poate aprea si ea n copilrie, anxietatea generalizat, atacul de panic, tulburarea de stres posttraumatic sunt codificate n capitolul Tulburri nevrotice (F40). Criterii DSM IV a) Anxietatea de separare A. Anxietate excesiv i inadecvat evolutiv referitoare la separarea de casa sau de cei de care

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z copilul este ataat, evideniata prin minimum trei din urmtoarele: - Detres excesiv recurent, cnd survine sau este anticipat separarea de cas sau de persoanele de ataament major; - Teama excesiv i persistent n legtur cu pierderea sau posibila vtmare a persoanelor de ataament major; - Teama excesiv i persistent c un eveniment nefericit va duce la separarea de o persoan de ataament major; - Opoziie sau refuz persistent de a pleca de acas, cu refuzul de a merge la coal sau n alt parte de team c va rmne singur, fr prini; - Aversiune, protest i fric de a rmne singur acas sau n alt loc; - Refuzul permanent i teama de a dormi singur, fr unul dintre prini sau de a dormi departe de cas; -Vise terifiante, comaruri cu teme legate de separare; -Acuze somatice diverse i persistente (dureri de cap, de stomac, grea, vrsturi) cnd anticipeaz desprirea sau cnd aceasta se produce de fapt. B. Durata manifestrilor este de cei puin patru sptmni; C. Debutul lor se situeaz naintea vrstei de 18 ani sau debut timpuriu, nainte de 6 ani; D. Tulburarea provoac o suferin clinic semnificativ, cu afectarea performanelor colare i familiale; E. Tulburarea nu apare n cadrul altor tulburri psihice ale copilului precum: tulburri pervazive de dezvoltare, schizofrenie b) Anxietatea generalizat: - griji i anxieti exagerate pe care pacientul nu le poate controla; - anxietatea i grijile sunt asociate cu urmtoarele simptome: nelinite, fatigabilitate, dificulti de concentrare a ateniei, iritabilitate, tensiune muscular, tulburri de somn. c) Fobiile: - frici nejustificate, exagerate, legate de o situaie specific sau un obiect (frica de animale, de injecii etc); - expunerea la situaia sau obiectul fobogen provoac imediat un rspuns anxios; - evitarea situaiilor sau obiectelor care-i provoac fric; d) Tulburri de panic: - atacuri de panic recurente sau perioade de fric intens care se asociaz cu palpitaii, transpiraii, team, senzaie de sufocare, durere n piept, tulburri abdominale, vrsturi, grea, lein, ameeal, senzaie de ireal, senzaie c-i pierde controlul, senzaie de moarte iminent, parestezii, modificri ale culorii fetei. e) Tulburri obsesiv-compulsive Obsesii precum: - gnduri recurente sau imagini resimite ca neadecvate i care provoac o stare de disconfort; - gnduri, idei sau imagini despre problemele vieii dar care sunt exagerat de nspimnttoare; - copilul/adolescentul ncearc s le suprime, s le nlture, sau s le ignore; - copilul/adolescentul le recunoate ca fiind neadevrate i ca fiind produse de mintea sa. Compulsii precum: - gesturi sau gnduri repetitive, pe care copilul se simte constrns s le fac dar uneori nu le face; - gesturi sau gnduri repetitive, crora simte c trebuie s le dea curs, pentru a-i reduce tensiunea i nelinitea, dei par absurde i nerealiste. f) Tulburri de stres post traumatic (TSPT) A. Copilul/adolescentul a fost expus ia un eveniment traumatic, n care ambele din urmtoarele sunt prezente: 1) a experimentat, a fost martor sau a fost confruntat cu un eveniment care implica moartea sau vtmarea grav, efectiv sau amenintoare sau o ameninare a integritii sale sau a altora o injurie

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z sever care-i amenin viaa; 2) triete o spaim intens, neputin sau oroare. B. Fie n timpul experimentrii fie dup prezint cel puin trei din urmtoarele simptome disociative: 1) sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detaare sau de absen a reactivitii emoionale; 2) reducere a contiinei ambianei; 3) derealizare; 4) depersonalizare; 5) amnezia lacunara. C. Evenimentul traumatizant este retrit prin cel puin unul din urmtoarele: amintiri dureroase, rememorri ale evenimentelor (joc repetitiv, care reflect trauma suferit); vise terifiante, n care reapare evenimentul stresant; uneori simte o emoie puternic i se simte de parc evenimentul ar fi reaprut; simte un disconfort puternic cnd i reamintete trauma; amintirea traumei se nsoete de tulburri neurovegetative; D. Evit constant orice stimul care-i reamintete evenimentul tragic; E. Copilul poate prezenta urmtoarele simptome de anxietate: tulburri de somn (adoarme greu sau se trezete n timpul somnului); stri de iritabilitate i furie; hipervigilena - stare permanent de alarm; tresare cu uurina; F. Tulburarea provoac o suferin clinic semnificativ, cu afectarea performanelor colare i familiale, chiar cu incapacitatea de a solicita asistenta medicala sau a vorbi cu membrii familiei despre experiena traumatic; G. Durata manifestrilor este de minimum 2 zile si maximum patru sptmni de ia evenimentul traumatic; H. Tulburarea nu se datoreaz efectelor unei substane sau ale unei condiii medicale i nu apare n cadrul unei tulburri psihotice acute sau n cadrul unei exacerbri a unei tulburri preexistente, codificate pe axa I, II.

Criterii ICD 10
Tulburrile emoionale care apar n special n copilrie sunt: F93.0 Angoasa de separare a copilriei: - este o tulburare n care anxietatea este focalizat pe teama privind desprirea, separarea; - apare n cursul primelor luni i ani din via; - se distinge de angoasa de separare prin intensitatea i persistena dup mica copilrie i prin perturbarea vieii socio-familiale.

F93.1 Tulburri anxioase-fobice ale copilriei

Sunt caracterizate prin persistena fricilor, specifice anumitor faze ale dezvoltrii, n alte etape de vrst i cu o intensitate exagerat. Celelalte tipuri de fobii care pot apare n copilrie dar nu fac parte din dezvoltarea normal a copilului (precum agorafobia) vor fi clasificate la capitolul F4.0.

F93.2 Anxietatea social a copilriei

Se caracterizeaz printr-o atitudine reprimat fa de persoane strine, printr-o team sau fric legat de situaii sociale noi, neobinuite sau nelinititoare. Se va utiliza aceast cateorie numai dac debutul simptomatologie se situeaz n mica copilrie, simptomele sunt exagerat de intense i se nsoesc de o perturbare a funciei sociale.

F93.3 Rivalitatea ntre frai

Apariia n familie a unei surori sau frate mai mic duce la declanarea unor stri emoionale particulare la copilul mai mare. Nu trebuie considerat ca diagnostic dect atunci cnd manifestarea este foarte intens sau persistent n timp i produce o perturbare a relaiilor familiale.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Epidemiologie
Studii din literatur privind incidena i prevalenta n: Anxietatea de separare (AS):- 3,5-4,1% (pentru colarii mici); la adolesceni - 0,7-2% cu o rat pe sexe de 3:1 pentru fete ; - 2,4% , respectiv de 4,7% . Tulburarea fobic: 2,3%-14,5%-22,2% ; 9,5 % : - Fobia colar: Mc GEE i colaboratorii reiau studiul lui Anderson numai pentru fobia colar, gsind o valoare a prevalentei de 1,1% (1990); - Fobia social (FS): de 9,9% . KASHANI i col., 1990, raporteaz o prevalent de 1%; Tulburri hiperanxioase (DSM III): 2,9% ; 4,6% ; Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT): 3,5% (3% la fete i 1% la biei) 6,3% ; copii de 9-16 ani 5% ; existnd un risc de 27% pentru bieii care au avut un eveniment traumatizant i un risc de 30% pentru cei care au avut mai multe evenimente(pacieni cu dependen) . Tulburarea cu atac de panic (TAP): 0,5% - 1% ; Se consider c aceast tulburare apare cel mai frecvent ntre 14 i 15 ani; 40% dintre adolescenii cu tulburri de panic au avut evoluie sever. Tulburarea obsesiv compulsiv (TOC). KAPLAN 2000 citeaz autori care au raportat o prevalent avnd valori cuprinse ntre 1-10%. Caracteristicile clinice ale Fobiilor la copil n comparaie cu fricile, care sunt fireti n viaa copilului, fobiile sunt fricile patologice. Fricile patologice manifest adesea o tendin de amplificare, diversificare i generalizare; devin mai intense i mai variate, perturbnd concomitent starea general a copilului. La copii, aceste frici iraionale determinate de circumstane precis delimitate i a cror prezen este cel puin iminent"cel mai adesea se exprim ca: - teama de ntuneric (acluofobie); - teama de a fi singur (autofobie); - teama de nlime (acrofobie}; - teama de injecii, de durere (algofobie); -teama de spaii nchise (claustrofobie); - teama de mulime, de oameni (antropofobie); - teama de coala (fobie colar); - teama de moarte (tanatofobie).

Fobii specifice copilului mic

Teama de a dormi singur este fireasc dar uneori poate mbrca aspectul unei frici iraionale, chiar dac comportamentul familiei este adecvat, suportiv, anxiolitic-protector. Copilului i e teama s se duc seara singur la culcare, ncepe treptat s fie nelinitit, s plng, s refuze s rmn singur n camer; daca totui reuete s stea singur n pat, nu adoarme i orice zgomot i trezete spaime i fantasme de tot felul; nspimntat, fuge n camera prinilor i se culc lng ei. Unii dintre copii pot dezvolta ulterior, dat fiind tolerana prinilor, un comportament manipulativ. Teama de animale, de insecte, de nlime sau de spaii mari poate cpta valene fobice iar confruntarea cu stimulul poate declana reacii anxioase severe. Persistena acestor spaime i la adult poate fi exprimata sub forma de agorafobie, claustrofobie sau s apar n contextul tulburrilor obsesiv compulsive. Mare parte din copiii cu fobii specifice dezvolt cel mai frecvent anxietate anticipatorie.

Fobia colar
Este o form specific a fobiei copilului i apare n primii ani de coal sau chiar dup primele sptmni de la nceperea cursurilor. Micul colar se trezete dimineaa ngrijorat, nelinitit, palid, ncepe s acuze dureri abdominale, merge de mai multe ori la baie; uneori tremur i transpir,

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z privete anxios n jur, tergiverseaz mbrcarea i pregtitul ghiozdanului. Este hrnit i mbrcat mai mult mpotriva voinei sale, de ctre mama dornic s-si duc copilul la coal; n ciuda protestelor copilului i a durerilor de cap i de stomac pe care le acuz, de cele mai multe ori familia nu se las i-l duce la coal. Acolo, colarul cel mic st ca pe ghimpi", nu se simte bine, anxietatea crete i de cele mai multe ori se ntoarce acas. Uneori, manifestrile pot fi mai puin intense i se resimt treptat n timp, alteori intensitatea, frecvena i persistena lor determin solicitarea consultului de specialitate.

Fobia social
Reprezint o form particular de fobie i care apare la copilul mare sau adolescent, lund forma spaimei de a nu fi umilit sau batjocorit n public. Adolescentul se simte stnjenit la gndul c va trebui s mnnce alturi de ali copii, s vorbeasc, s scrie de fa cu ceilali. Refuz s mearg la petreceri cu grupul de vrst. Cnd este confruntat cu situaia fobogen, anxietatea este dublat de palpitaii, team, transpiraii etc. nvnd tehnici de coping cognitiv, poate depi stresul fobogen, dar, de cele mai multe ori, copilul nu ajunge la aceste strategii dect prin nvare ulterioar, el apelnd iniial doar la evitare; copilul refuz sistematic invitaiile la petreceri n grup, evit s vorbeasc n faa clasei, s mnnce la cantina colii sau s mearg n tabr. Se simte stingherit dei reuete de multe ori s-i disimuleze jena; de cele mai multe ori se izoleaz, ajungnd s dezvolte un tip de personalitate de tip evitant. Caracteristicile atacului de panic la copil Atacul de panic este definit ca fiind o trire intens de team care se asociaz cu palpitaii, transpiraii, team, senzaie de sufocare, durere n piept, vrsturi, grea, senzaie de moarte iminent. Debutul se situeaz dup 12 ani, cu un vrf de inciden ntre 15 i 19 ani .

Caracteristicile clinice ale tulburrilor de stres posttraumatic la copil i adolescent

Mult vreme, acest diagnostic nu a fost utilizat n patologia infantil. Dei de secole se cunoate efectul traumei asupra psihismului, totui, numai din 1980 tulburarea de stres posttraumatic a fost recunoscut ca tulburare psihic n nomenclatura de specialitate. Copilul i, respectiv, adolescentul, victim a violenei fizice sau psihice poate dezvolta un sindrom de stres posttraumatic foarte sever, dat fiind fragilitatea acestei vrste. Importana tulburrii de stres posttraumatic la adolescen, ca urmare a creterii violenei n rndul acestei categorii de populaie, a dus la apariia, n unele ri, a unor asociaii care beneficiaz de programe de protecie a adolescentului victim a violenei i care stipuleaz c: majoritatea nevoilor adolescentului sunt: nevoia de independen, de separare, de emancipare, nevoia de dezvoltare a propriei identiti, nevoia de recunoatere i dezvoltare a propriilor interese. La adolescen, atacurile i violena pot destrma achiziiile n dezvoltare, fapt ce poate avea consecine dezastruoase asupra acestei fragile personaliti n formare. Tipurile de traum care au declanat TSPT: -violul ; - violena interpersonal (atacul cu obiecte contondente sau arme de foc), violena domestic (copii btui de prini, n special de tat) ; - dezastre naturale (cutremure, uragane, incendii) - efectele rzboiului . Numrul de traume, ca i tipul de traum, este semnificativ legat de creterea riscului pentru tulburarea de stres posttraumatic. Expus la un eveniment traumatizant, copilul/adolescentul sufer o injurie sever, care-i pune viaa n pericol. Copilul triete o spaim foarte intens i se simte n mare pericol. Ulterior, el poate retri evenimentul prin amintirile dureroase care-i revin n minte fie spontan, fie provocate de cei

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z din jur sau de fragmente din viaa cotidian, ce-i pot reevoca trauma. Copilul poate repeta n joc scene pe care le-a trit sau poate avea vise, comaruri cu tema factorului traumatizant. Copilul/adolescentul cu tulburare posttraumatic de stres are un disconfort puternic nsoit de tulburri neurovegetative cnd i amintete evenimentul psihotraumatizant. Mult timp dup traumatism, copilul are tulburri de somn (adoarme greu i se trezete n cursul nopii), poate prezenta frecvent stri de iritabilitate i accese de furie nejustificate; copilul tresare la cel mai mic zgomot, triete ntr-o permanent stare de alert, i caut permanent prinii, iar dac este mai mic anxietatea capt valenele anxietii de separare. Debutul TSPT n adolescen, poate avea serioase urmri asupra ctigrii abilitilor sociale i pot diminua percepia imaginii de sine i a ncrederii n propriile forte.

Caracteristicile clinice ale tulburrii obsesiv-compulsive la copil i adolescent

Simptomele tulburrii obsesiv compulsive (TOC) la copil i adolescent sunt aproape identice cu cele ale adultului . n mod normal, ntre 4 i 8 ani, copiii pot avea obiceiuri care persist n timp, acela de a pi ntrun anume fel pe caldarm sau de a-i aranja jucriile preferate, mai trziu i aranjeaz cu scrupulozitate crile i caietele, i face i re-face ghiozdanul. Dac aceste particulariti devin persistente, exagerat de frecvente i-i modific existena deranjndu-i i pe cei din jur, nseamn c ne confruntm cu debutul tulburrii obsesiv compulsive, care se situeaz de obicei n jur de 10-12 ani. Ideile obsesive sunt mai puin frecvente, de obicei debutul se face cu manifestri cu caracter repetitiv i de ritual. Treptat, familia observ c bieelul (de obicei tulburarea obsesiv compulsiv este mai frecventa la sexul masculin) st mai mult timp n baie i se spal de mai multe ori pe mini de frica microbilor. Seara la culcare atinge de mai multe ori patul sau face civa pai pe loc n faa patului, i aranjeaz i rearanjeaz hainele. Urcarea n pat i culcarea poate dura, astfel, minute n ir. Deschiderea sau nchiderea uii sau ntreruptorului de lumin se poate desfura cu micri repetate, cu atingeri repetate ale clanei sau tocului uii. Orice ncercare de a-i modifica comportamentul este sortit eecului, copilul reuete n schimb s modifice i comportamentul prinilor, care ajung s se aeze la mas doar n ordinea pe care o dorete copilul obsesional. Copilul cu TOC este ruinos, extrem de respectuos, perfecionist, poate avea rareori accese de furie care-i ascund neputina. ncerc s-i minimalizeze comportamentul ritual i neag cu obstinaie tristeea, explicnd originea superstiioas a manifestrilor. Cele mai comune obsesii la copii sunt: teama de murdrie, teama c cineva apropiat din familie ar putea pi ceva ru, teama de mbolnvire. Uneori, ideile obsesive sunt mai rare la copil, ele pot lua forma ideilor depresive sau ideilor cu caracter agresiv pe care nu i le poate scoate din minte. Cele mai comune compulsii la copil i adolescent sunt: ritualuri de splare, de curenie, de verificare, de ordonare i colecionare. Obsesiile fr ritualuri sunt rare la copii dei majoritatea adolescenilor prezint att obsesii ct i compulsii. Simptomele obsesive sunt frecvent prezente la copiii cu ticuri sau cu anorexie.

Diagnostic diferenial n tulburrile anxioase

Diagnosticul diferenial este obligatoriu pentru a putea identifica orice manifestare organic somatic sau neurologic care poate explica acuzele att de frecvente la aceti copii: - acuze cardiovasculare: palpitaii, tremor, transpiraii, paliditate; - respiratorii: tahipnee senzaie de sufocare; - gastrointestinale: diareee, vrsturi, dureri abdominale - tulburri cutanate: eritem, parestezii, transpir; - alte acuze: spasme musculare, crampe, cefalee, insomnie, comaruri, prurit etc.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Prima etap a diagnosticului diferenial: cu toate tulburrile organice i neurologice care pot fi nsoite de anxietate marcat i atacuri de panic: A doua etap a diagnosticului diferenial: vizeaz toate tulburrile psihice ce se pot nsoi de modificri anxioase: - Pavorul nocturn; (teroare) - Debutul psihotic; - Tulburarea reactiv de ataament; - Tulburrile depresive; - Tulburrile de nvare; -ntrzierea Mintal; - Tulburrile de adaptare; - Tulburrile de somatizare. A treia etapa de diagnostic se face in cadrul TA n cadrul tulburrilor anxioase, se va face diferenierea ntre anxietatea de separare, fobii etc. Se vor stabili i tulburrile comorbide prezente. Comorbiditatea n tulburrile anxioase la copil i adolescent Cel puin 1/3 dintre copiii cu tulburri anxioase ndeplinesc criterii pentru dou sau mai multe tulburri anxioase . Cu excepia Anxietii de separare, toate celelalte tulburri anxioase se consider n prezent c au caracteristici clinice comune cu ale adultului. Studiile de comorbiditate privind tulburrile anxioase la copil i adolescent menioneaz urmtoarele: - Fobia social este comorbid cu Tulburrile Depresive, Tulburrile Somatoforme i Tulburrile datorate abuzului de substane chimice; - TSPT la adolesceni este comorbid cu dependena de substane i cu Tulburrile depresive majore uneori, Ql-ul sczut este un factor de risc pentru apariia TSPT ; - anxietatea i depresia copilului i adolescentului sunt comorbide cu refuzul colar ; - asocierea comorbid dintre atacul de panic, ideaia suicidar i actul suicidar la adolesceni ; - este semnificativ legtura ntre traum i apariia depresiei; - comorbiditatea tulburrilor hiperkinetice cu deficit de atenie i predispoziia la traum; - o rat de comorbiditate de 90% exista n tulburrile obsesiv compulsive la copil i adolescent cu: tulburrile de comportament, tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie, cu tulburarea de opoziie, enurezisul, sindromul Tourette i cu tulburrile anxioase; . Este important cunoaterea patternului comorbiditii pentru ghidarea tratamentului.

Curs 11 Tulburari Somatoforme. Henri LANDER, 1873, a scris primele observaii despre La Hysterie infantile" menionnd participrile copiilor isterici n manifestrile epidemiilor de posesiune". La copii, autorii francezi consider c isteria este limbajul incontientului care se exprim prin intermediul corpului n msura n care acest lucru s devin vizibil". Fenomenele de somatizare nu ajung pentru a defini isteria, trebuie s cutm mai adnc n tulburrile de personalitate i de exemplu n tulburrile psihosomatice sau chiar n psihozele de tip catatonic. Simptomul nu este suficient pentru a defini isteria, aceasta trebuie neleas n contextul existenial al copilului. LYUNGBERG n 1957 considera ntr-un studiu epidemiologie c Isteria apare: -ntre 5 i 10 ani la 1,4% dintre copii; -ntre 10 i 15 ani la 2,3% dintre copii; -ntre 15 i 20 ani la 19,3% dintre copii. Tulburarea de conversie. Tulburarea pare mai frecvent la fete, este mai frecventa n rile mai puin dezvoltate .

Etiologie
Factorii genetici familiali sunt importani n explicarea mecanismelor etiologice n tulburrile de somatizare, tulburrile de conversie i tulburrile disociative . Copiii cu tulburri disociative se pare c au o vulnerabilitate genetic n a dezvolta tulburri de identitate de tip disociativ. - evenimentele stresante - sunt implicate n mecanismele etiopatogenice att ale tulburrilor somatoforme ct i ale tulburrilor disociative, n care trauma extrem se pare c joac un rol determinant, declanator. Unii copii cu vulnerabilitate bronic sau ulcer nu au nici un factor psihologic care ar putea explica simptomul, n timp ce alii au crize de astm sau dureri epigastrice datorate unor cauze psihologice. Este de preferat termenul de interaciuni psihosomatice" dect cel de tulburri psihosomatice . O relaie invers somatopsihic apare n afeciuni cronice precum diabetul zaharat care are un mare impact cu viaa copilului, producnd uneori tulburri psihice asociate. Conversia apare cnd un conflict emoional este transformat ntr-o dizabilitate /suferin fizic, iar disociaia apare cnd a existat n viaa copilului o traum sever (copilul abuzat sexual, maltratat sau care a asistat la moartea violent a unuia dintre prini, copiii victime ale rzboiului).

Factori socio - familiali

Familii cu pattern de tulburri anxioase sau cu boli fizice i preocupate de boal se pare c reprezint factorii de risc pentru apariia tulburrilor conversive i de somatizare ia copii . Durerile abdominale recurente au rdcinile" ntr-un anume model familial de boal. Climatul emoional care exprim foarte accentuat distresul somatic se asociaz cu rate crescute de anxietate i depresie la copii. Tulburrile de converse sunt frecvent declanate de un stresor psihologic familial (conflict n familie, pierdere grea, traume diverse ,dar cu mare valoare pentru copil). Tulburrile disociative apar frecvent n familiile haotice, cu rat mare de tulburri de personalitate sau tulburri psihice grave care genereaz violena; copiii abuzai fizic, psihic i sexual care nu au putut dezvolta relaii stabile de ataament n aceast atmosfer dezordonat, inconsecvent, insecurizant, n care agresorul ar trebui s fie figura primordial de ataament; asa se explic apariia disocierii Eului la aceti copii care triesc o dinamic particular a conflictului, n care cel de care el depinde este n acelai timp i sursa terorii. Dezvoltarea unei identiti integrate este blocat de anxietatea traumatic. - Studiile de neurobiologie asupra efectelor traumei indic apariia de modificri n funcionarea

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z neurofiziologic a memoriei, n modul n care este stocat i refolosit informaia; comportamentul disociativ poate avea valoare protectiv, n faa unui stimul posttraumatic disociaia previne panica anxioas disfuncional, dar poate cauza i ali stimuli traumatici pentru a menine acest potenial peste timp. Clasificare. Caracteristici clinice. Criterii de diagnostic. Diagnostic pozitiv Tulburarea de somatizare Nu de puine ori, n serviciile de pediatrie se ntlnesc cazuri n care copiii reclam diverse acuze pentru ca, n urma examinrii clinice i paraclinice, s se constate c nu au nici un suport organic clar, care ar putea explica simptomatologia. De multe ori ei pleac acas cu un diagnostic umbrel": tulburri neurovegetative la pubertate sau adolescen", uneori cu indicaia unui consult psihiatric. Aceti copii acuza de obicei: dureri de cap, oboseala, dureri musculare, dureri abdominale, dureri de spate sau tulburri de vedere. Toate aceste acuze au cteva caracteristici: sunt mobile, polimorfe, reversibile, expresivitatea i dramatismul demonstrativ al tabloului clinic nu respect sau nu ntrunesc condiiile definitorii pentru afeciunea organic pe care o sugereaz . Tabloul clinic se poate modifica sau amplifica n funcie de informaiile primite din exterior i de nerezolvarea traumei", a conflictului care a generat apariia acestei tulburri. Dificultatea formulrii acestui diagnostic la copii i adolesceni este dat de numrul mare de criterii, dar uneori mai ales de faptul c exist totui mici modificri paraclinice (uoar anemie feripriv, parazitoze intestinale, hipocalcemie etc). Se pune atunci ntrebarea care este relaia dintre factorii somatici i cei psihici. Acuzele somatice s-au amplificat n condiiile creterii unor factori traumatizani externi sau apariia acestora a scos la iveal o modificare somatic neobservat sau neluat n consideraie pn atunci. Existena unor comorbiditi importante face i mai dificil acest diagnostic pentru c, uneori, tulburrile comorbide trec pe primul loc: astfel, tulburrile anxioase, tulburrile depresive, tulburrile de stress posttraumatic, tulburrile de nvare, ntrzierea mintal se pot asocia frecvent cu tulburrile de somatizare. De cele mai multe ori, n condiiile dificile, date de amplificarea dezordinii familiale sau de creterea presiunii educaionale sau de apariia unor conflicte n grupul de vrst, aceti copii cu o vulnerabilitate crescut ncep s prezinte diverse acuze somatice, care atrag astfel atenia asupra lor (apare astfel ntrebarea dac acuzele somatice sunt simptom n cadrul tulburrii anxioase sau tulburarea de somatizare la copil are i simptome anxioase). Pentru clinician aceste diferene nu sunt foarte importante, fac parte dintr-un tot care este copilul mpreun cu familia sa i tot ceea ce l nconjoar; aceste nuanri n criterii sunt deosebit de importante ns pentru cercettor i pentru respectarea regulilor cercetrii. Ies astfel la iveala celelalte caracteristici ale tulburrii: - condiionarea psihogen"; tulburarea apare ca rspuns direct i imediat n situaii conflictuale, frustrante sau psihotraumatizante, de cele mai multe ori cu importan real modest ; - au o evident dependen de anturaj", aceste acuze apar i se desfoar numai n prezena altor persoane implicate sau implicabile afectiv, astfel nct acestei s aib posibilitatea s ia cunotin ntr-un fel sau altul de existena lor; - pot fi influenate prin mijloace persuasive" sau atitudinea anturajului, ceea nseamn c pot fi amplificate, atenuate, modificate, fcute s dispar sau reproduse prin sugestie. innd seama deci de datele de anamnez, de datele clinice i paraclinice se poate formula diagnosticul pozitiv de Tulburare de somatizare la pubertate sau adolescen: - este vorba de obicei de un copil mai mare de 7 ani; - cu acuze somatice multiple, mobile, variabile, nesistematizate; - fr a fi confirmate clinic sau paraclinic ca aparinnd unor boli organice bine circumscrise (Examenul obiectiv i .datele de laborator sunt importante);

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - datele de istoric obinute prin interviul familiei i al pacientului atest existena unor situaii recente posihotraumatizante (n mediul familial sau colar) - simptomatologia este: - condiionat psihogen; - cu caracter atipic; - evident dependen de anturaj; - poate fi influenat prin atitudinea anturajului; - pot exista asociate trsturi de vulnerabilitate precum: caracteristici comportamental-emoionale n sens anxios sau depresiv, care favorizeaz apariia i meninerea simptomatologiei; - pattern familial cu manier educaional nefavorabil sau cu antecedente heredocolaterale ncrcate (unul dintre prini cu tulburri psihice); - tulburri comorbide care trebuie diagnosticate i incluse n protocolul terapeutic.

Tulburarea de conversie
n acest mecanism de conversie a unei suferine psihice ntr-o tulburare somatic, simptomul nu este suficient pentru a defini boala, care trebuie neleas n contextul factorilor traumatici declanatori, ai predispoziiei genetice cu anomaliile neuro- biologice secundare i care se exprim att de diferit i de polimorf. Termenii de conversie i disociaie descriu acelai mecanism psihologic al incontientului" la acest isteric care fabuleaz cu corpul su" Conversia a mai fost denumit i Tulburare isteric sau Criz isteric. Conversia apare uneori ca o boal anormal a comportamentului" cnd copilul are nevoie s fie pacient dei nu este bolnav . A fi bolnav poate prea ca un pattern de comportament. O boal i confer copilului ansa de a nu mai merge la coala unde nu-i place s mearg, de a ctiga simpatie, de a fi nconjurat de beneficii. Muli clinicieni consider c acest refugiu n boal are o cauz important n procesele mentale incontiente. Aceast tulburare survine de obicei ia adolescen dei am ntlnit i copii de 7-10-14 ani cu aceast simptomatologie. Clinic, ei pot prezenta: - hemipareze" dar fr semnele neurologice patognomonice - hipoestezii, parestezii n mnu" sau alte tulburri senzitive care nu respecta traiectoria inervaiei specifice; - micri anormale, dezordonate, care pot imita micarea coreo-atetozic, sindromul ataxic, torticolisul spasmodic; dar caracterul variabil i inconstant al micrilor, uneori grotescul i ridicolul ajut rapid la diagnostic; - tulburrile senzoriale - de auz, de vedere, afazia, afonia, tulburrile fonologice, de modificare a tonalitiii intensitii vocii; pot fi observate la aceti copii. Apariia simptomatologiei este declanat de factori psihogeni - uneori facilitat i de infecii virale sau bacteriene minore. Aceti copii pot prezenta trsturi emoionale i de comportament de tip depresiv:de cele mai multe ori copilul pare indiferent la problema lui. Istoricul i evaluarea familiei pot arta n majoritatea cazurilor semnele unor tulburri fizice-sau psihice cronice. Funcionarea familial este haotic i dezorganizat i n aceste cazuri . Ca i la copilul sau adolescentul cu tulburri disociative, n spatele manifestrilor se ascund trsturile de personalitate ale copilului isteric": - sugestibilitatea; - exaltarea imaginativ (cu regresie n reverie); - expresivitatea teatral cu dorina de a fi admirat; - o sensibilitate extrem cu aviditate afectiva; - insatisfacie cu reacii exagerate ia cele mai mici frustrri; - relaii superficiale; - oscilaii emoionale cu dificultatea de a stabili legturi emoionale normale cu prinii sau cu

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z ceilali. n tulburrile de conversie la adolesceni pot fi asociate i alte condiii: - dureri abdominale i cefalee; - boli organice ce pot nsoi tulburrile de conversie. Ocazional, reacia isteric" urmeaz unei boli organice dei simptomele acesteia au disprut de mult. Simptomele conversive pot interaciona cu variate manifestri psihosomatice precum: palpitaii, crize de astm, diaree, vrsturi, legate uneori de modificrile evidente neurovegetative. Epidemiile isterice" - sunt cteva date de literatur care confirm existena acestora (persistena lor peste timp) cu alte forme de manifestare. n grupuri de adolesceni (n special de fete) pot aprea simptome similare cu dureri de cap, tremor, lein - care pot mima o toxiinfecie sau encefalit dar, intervenia rapid, cu separarea pacientelor" i sugestia sunt suficiente pentru ca simptomele s dispar. Prezena tulburrilor comorbide asociate este frecvent i n cazul tulburrilor de conversie precum: tulburrile de nvare, tulburrile de somn, tulburrile anxioase.Tulburrile depresive; este neceara identificarea lor i notarea pe o alta ax de diagnostic . Diagnosticul pozitiv se face folosind criteriile ICD i DSM pentru tulburrile de conversie, care sunt mai superpozabile la copil dect cele de somatizare. Caracteristici: - caracterul atipic al manifestrilor; - dependena de anturaj (crizele nu apar cnd bolnavul este singur); - caracteristic este i influenarea lor prin mijloace persuasive; - ct i existena unui beneficiu secundar,ajut la formularea diagnosticului. Alte tulburri somatoforme ntlnite la copii i adolesceni Cele mai frecvente manifestri somatoforme la copil sunt: Durerea abdominal recurent i Disfuncia corzilor vocale. Disfuncia corzilor vocale este datorat spasmului corzilor vocale, induce ngustarea glotei, rezultnd simptome care mimeaz astmul acut. Exista adesea un istoric de astm dar n prezent copilul nu are simptome nocturne, localizarea wheezing-ului este n toracele superior i gt, valorile gazelor sangvine sunt normale iar laringoscopic nu exist nici o modificare care s explice comportamentul . Adesea, acest comportament sperie familia, care face nenumrate consulturi i investigaii, unele chiar invadante, iar copilul, n ciuda tuturor eforturilor, continu s aib crize de sufocare"; consultul psihiatric evideniaz trauma i mecanismul de ntreinere al simptomatologiei; intervenia psihoterapic este adesea salutar uneori chiar din primele edine o dat cu evidenierea zonelor de conflict.

Durerea abdominal recurent

Durerea este o experien universal, care s-a dovedit a fi surprinztor de greu de definit, Din perspectiva developmental, durerea are cteva caracteristici: - copiii mai mici de 3 luni rspund la nivelul reflexelor; - dup 3 luni rspund prin tristee sau mnie. Frica pentru evitarea durerii este comun la copiii de 6-18 luni; - dup 18 luni pot localiza partea dureroas i pot folosi cuvntul doare" i s recunoasc acest cuvnt i durerea la alte persoane opinii de vrst colar au adoptat strategii pentru evitarea sau ameliorarea durerii. Pot specifica intensitatea durerii i pot asocia sentimente psihologice durerii. Diferene culturale n exprimarea durerii au fost semnalate n trecut dar studii recente au observat rspunsuri similare la copiii englezi i hispanici . Adolescenii pot ascunde sau exagera durerea n prezena prinilor. Sindroamele dureroase" la adolescent pot beneficia de absenteism colar, de ncurajare matern sau de alte beneficii . Au fost concepute scale de observaie a durerii i a perceperii distressului la copiii mici . i n cazul sindroamelor dureroase" diagnosticul va fi pus pe diferenierea durerii reale" de

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z durerea psihogen, care se va face confirmnd: - etiologia psihogen - debutul durerii dup o traum specific sau stress; - reacie exagerata la durere - amplificarea psihogen; - beneficiul secundar; - rspunsul pozitiv la placebo sau la persuasiune; -amplificarea simptomatologiei n prezena anturajului. Specific copilului este durerea abdominal recurent", care apare la 10-30% dintre copii i adolesceni (180) chiar de la 5 ani i poate fi nsoit i de alte dureri. Cea mai ntlnit cauz este cea funcional; se pot evidenia: - reflux gastroesofagian; - tulburri de motilitate ale intestinului; - malabsorbia hidrailor de carbon; - hipersensibilitatea nnscut . Fiind foarte frecvent n cazuistica pediatric, durerea abdominal recurenta la copii" a fost mai mult studiat, aflndu-se c: - aceti copii au simptome crescute de anxietate, depresie la fel ca i mamele lor - aceti copii au avut semnificativ mai multe cauze emoiona! - somatice comparativ cu lotul de control, iar familiile acestora au un modei de comportament fa de boal care se exprim foarte puternic. Celelalte tulburri somatoforme - Ipohondria i Tulburarea Dismorfofobic sunt foarte rare n populaia infantil. Preocuparea adolescenilor pentru propriul corp poate declana temeri specifice pentru boli precum SIDA, cancer etc. Ipohondria, n condiiile n care ea este prezent la aduli, rareori se ntlnete la copii i se datoreaz de obicei unui pattern educaional de tip misofobic", iar dac copilul motenete aceste trsturi de fa prini, atunci setul" poate fi complet pentru a dezvolta frica de boal". Ca i tulburrile dismorfofobice, ipohondria la copii are o mare comorbiditate cu tulburrile anxioase i cu tulburrile depresive. De aceea e greu s facem diferenierea unui simptom cu valene fobice, prezent la debutul unei alte boli sau chiar debutul Tulburrilor obsesiv-compulsive la copil. Aceste dou tulburri la copii pot mbrca adesea aspectul unor obsesii fobice" sau frici obsesive"; sunt frici nemotivate, necontenite, chinuitoare, de a nu se confrunta cu anumite situaii, de a nu gndi sau spune ceva nepermis..." la copii i adolescent au un coninut crescut, un caracter comun i adesea au o legtur sesizabil cu un eveniment real i neplcut .

Tulburarea disociativ la copil i adolescent

Tulburarea disociativ are caracteristicile fostei Reacii isterice cu trsturi psihotice sau Psihozei isterice. Manifestrile apar dup o traum extrem, aprut n viaa copilului (abuz sexual, maltratare, pedepse severe sau copiii victime de rzboi care i-au vzut prinii omori) i sunt caracterizate prin: - perioade de amnezie, perplexitate i confuzie, cu senzaia c triete pe alt lume"; -fluctuaii emoionale i de comportament majore; - o stare de confuzie ntre realitate i fantezie, cu prieteni imaginri" cu care dialogheaz; - amnezia lor se manifest fa de evenimente aparent minore de la coal, uit ce s-a ntmplat la coal, c unii copii s-au btut, pedepsele, certurile..." cnd sunt ntrebai i spun c au uitat nu sunt crezui, de aceea, de team, uneori fabuleaz sau mint; - amnezia este legat i de rememorarea trecutului, care este extrem de dureroas i prefer s nu o fac; - dup evenimente deosebit de severe precum moartea prinilor, poate aprea un sindrom disociativ acut, o stare de trans", episoade de regresie i de amintire traumatic; - se pare c aceti copii au o capacitate nnscut de a disocia i care rezult din funcionarea anormal, neunitar a unor procese psihice precum memoria i percepia, iar mai trziu apare aceast separare a Eu-lui i a identitii ca senzaie, el triete parc n dou lumi.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Este dificil de a formula un diagnostic conform DSM IV, care consider c Tulburarea disociativ este o ntrerupere n funcionalitatea integrativ a contiinei, memoriei identitii i percepiei evenimentelor". Apariia acestui schizis" ntre procesele psihice face ca, n vechea denumire a tulburrii, s apar termenul de trasaturi psihotice. Copilul, n mecanismul de rezolvare a conflictelor, integreaz uneori disociaia cu mecanismul de uitare. Cnd spun c un lucru nu s-a ntmplat ei sunt convini de asta, pentru c i doresc s nu se fi ntmplat". Integrarea realitii cu dorinele i fanteziile este un proces care are toc n progresia developmental i care se exprim astfel n amnezia i disociaia copilului. n experiena clinic exist destul de frecvent la copii confuzia ntre realitate i fantezie i care este susinut de tririle lor. PETERSON i PUTNAM, 1999, au propus astfel Criterii de diagnostic pentru Tulburrile disociative ale copilriei: - Cel puin 6 luni copilul prezint unul din simptomele: perioade recurente amnezice sau lacune n relatarea evenimentelor petrecute; prezint episoade ca de trans sau apare ca fiind n alt lume". - Fluctuaii majore n comportament i perplexitate, exprimate prin cel puin dou din urmtoarele simptome: fluctuaii dramatice n comportament i n performanele colare; variaii n abilitile sociale, cognitive i fizice; prezint adesea eecuri n stabilirea unor relaii cu cei de o vrst; vocea este uneori modificat n tonalitate, accent sau chiar apar modificri de limbaj; schimbri frecvente n preferinele alimentare, de mbrcminte sau fa de jucrii. - Mai pot fi prezente ce! puin trei din urmtoarele simptome: vorbete despre sine la persoana a II-a sau a III-a sau i d alte nume; are personaje imaginare cu care dialogheaz; are adesea comportamente reprobabile; poate avea o sexualitate precoce sau poate exprima uneori atitudini sexuale neadecvate; are depresii intermitent manifestate; afirma c aude voci n interiorul capului"; are adesea probleme de somn; uneori exprim o furie nemsurat i nemotivat cu acte violente; poate avea i acte antisociale. Clinic, un astfel de set de criterii d aspectul unui copil capricios, confuz, uneori incapabil s rememoreze evenimente recente, care dialogheaz cu personaje imaginare, pe care le aude vorbind n capul lui". Copilul pare tot timpul nemulumit, cu crize de furie nejustificate, n care i poate strica jucriile sau produce stricciuni n cas. Notele la coal sunt ba foarte bune, ba foarte slabe sau refuz s mai mearg la coal. Uneori este trist fr motiv, refuz prietenii pe care de altfel i-iface cu greutate; copiii neacceptndu-l aa capricios i bizar. Alteori, poate fi i mai ciudat: vorbete cu voce piigiat" i se poart ca un bebelu (puerilism isteric). La copiii mai mari pot apare i false recunoateri, par c nu-i mai recunosc mama sau tatl dei dup cteva minute vorbesc cu ei; rspunsurile sunt alturea, absurde, intensitatea acestor manifestri atinge nivelul psihotic - a ceea ce anterior era denumit Psihoza reactiv (manifestri psihopatologice acute sau subacute consecutive aciunii decisive a unui oc afectiv sau unui eveniment impresionant deosebit). Ele se caracterizau prin; stri confuzionale, stri crepusculare, manifestri halucinatorii sau delirante, puerilism isteric etc, manifestrile aveau un caracter critic, episodic, recurent; apreau ca rspuns la situaii conflictuale; reprezentau forme de exteriorizare clinic a dificultilor de adaptare a unor personaliti dizarmonice psihopatice, n special de tip isteric .

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Dat fiind aceste caracteristici att de polimorfe, diagnosticul pozitiv i cel diferenial sunt destul de dificil de efectuat. Diagnosticul pozitiv al Tulburrilor disociative la copil i adolescent se va formula: pe baza datelor de istoric, a antecedentelor personale i pe baza datelor obinute n urma evalurilor copilului i familiei, datelor de anamnez, clinice i de laborator se poate contura diagnosticul pozitiv efectuat concomitent cu un riguros diagnostic diferenial. Din antecedentele acestor copii reinem existena unor traume, a unui conflict major (pe care familia uneori l cunoate dar alteori l bnuiete numai precum abuzul sexual). Aceti copii au avut o dezvoltare psihomotorie normal fr antecedente personale deosebite, au fost ns nite copii mai dificili, deosebii fa de ceilali". Examenul clinic i paraclinic nu surprinde nimic patologic. Examenul psihic evideniaz comportamentul particular cu labilitate emoional, perplexitate, rspunsuri neadecvate cu tulburri de memorie - copiii parc plutesc i triesc n alt lume", din cnd n cnd devin violeni i agresivi fr motiv. Cu greu se va afla n edinele urmtoare existena unei traume severe pe care copilul o ascunde, disimulnd-o cu acest comportament disociat.

Diagnosticul diferenial al Tulburrilor somatoforme i Tulburrilor disociative

Prima etap diagnostic va cuprinde toate afeciunile organice care ar putea s se exprime prin simptomatologia tulburrilor somatoforme sau disociative. Astfel se vor gnd' i se vor efectua investigaiile paraclinice necesare pentru a elimina bolile pediatrice sau neurologice n care ntlnim: - dureri abdominale; - vrsturi; - cefalee nesistematizat; - senzaie de sufocare, cu nod n gt" i lips de aer; - tulburri auditive sau de vedere; - parestezii sau paralizii. Se vor face investigaii pentru a elimina etiologia: toxic, infecioas, parazitar, inflamatorie, traumatic, tumoral a simptomelor digestive, senzitive i neurologice (Screeningul hematologic, urinar, digestiv, examenul EEG-ului, eventual CT, examen ORL i la nevoie oftalmologie) ne va ajuta s dovedim absena factorilor organici majori i deci etiologia psihogen a manifestrilor. Se vor diferenia astfel cauzele neconvulsive (isterice), de manifestrile epileptice n care exist modificri EEG caracteristice, iar aspectul clinic este nendoielnic. n criza isteric nu exist cteva semne clinice caracteristice, asociate ns crizei epileptice: - cianoz perioronazal cu sput aerat; - respiraie sacadat; - plafonarea privirii cu midriaz uneori; - devierea comisurii bucale i a globilor oculari; - micri ritmice clonice; - emisie sfincterian de urin; - somn post critic; - amnezie lacunar - uneori, tulburri de limbaj post critic. n criza non convulsiv micrile sunt dezordonate, nu ritmice, respiraia nu este realmente modificat i deci nu apare cianoza, post critic pacientele plng, ip sau se zbat, afirmnd c nu-i aduc aminte nimic. Este necesar acest diagnostic dat fiind frecvena acestor crize non convulsive la pacienii diagnosticai cu Epilepsie; ei tiu s-i imite crizele despre care tot i-au auzit vorbind pe cei din cas.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z A II-a etap de diagnostic diferenial cuprinde tulburrile psihice importante care de altfel sunt de obicei comorbide cu Tulburrile somatoforme i Tulburrile disociative precum: - Tulburrile de nvare; - ntrzierea mintal, n aceste dou boli apar adesea triri de inadecvare i inutilitate, cu lipsa motivaiei colare, ceea ce duce la apariia conflictelor n familie i, secundar, apar acuzele polimorfe i mobile ale TS; - Tulburrile de adaptare au frecvent la copii acuze somatice sau crize de conversie; - Tulburarea de stres posttraumatic poate avea la copil i adolescent simptome de tip TS sau TC. Evoluie. Prognostic Datele din literatura ultimilor ani, care vorbesc din ce n ce mai mult de comorbiditate" arat c asocierea tulburrilor de somatizare cu tulburrile anxioase sau depresive face ca evoluia i prognosticul s fie mai rezervat.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Curs 12 SCHIZOFRENIA Schizofrenia este considerat o tulburare a neurodezvoltrii, caracterizat printr-o afectare a gndirii, afectivitii i relaiilor sociale. Apariia ei la copii este rar, dar incidena ei crete dup pubertate. Iniial, schizofrenia cu debut n copilrie a fost considerat ca fiind similar cu celelalte psihoze ale copilului. Mult vreme Autismul infantil, Sindromul Asperger au fost considerate Psihoze infantile, iar conceptul de Schizofrenie infantil era asimilat lor, dei erau citate n literatura de specialitate cazuri distincte cu debut sub 13 ani. Abia din 1980, ncepnd cu DSM-III, diagnosticul de Schizofrenie la copii este pus pe baza acelorai criterii ca la adult. Exist destul de puine studii n literatura de specialitate care disting adecvat Schizofrenia copilului de Tulburrile pervazive de dezvoltare . n ultimii ani a devenit uzual terminologia Schizofrenie cu debut foarte precoce (SDFP), sub 13 ani i Schizofrenia precoce (SDP) cu debut nainte de 18 ani. Definiie Schizofrenia diagnosticat la copil sau la adolescent are aceeai definiie DSM ca la adult. Este caracterizat prin prezena simptomelor pozitive i negative. Simptomele pozitive constau n: halucinaii, delir sau comportament i gndire bizar i dezorganizat. Simptomele negative constau n srcirea vorbirii, a coninutului gndirii, apatie, abulie i siderarea afectului. Prezenei acestor simptome li se asociaz o deteriorare important a funcionrii sociale. Pentru a putea vorbi de Schizofrenie infantil este necesar ca aceste tulburri s apar dup o perioad de dezvoltare normal sau aparent normal , altfel este vorba despre o Tulburare pervaziv de dezvoltare, care are o evoluie particular spre Schizofrenie. Muli dintre copiii care dezvolt nainte de pubertate simptome pozitive i negative au avut un istoric de alte tulburri de dezvoltare precum tulburri motorii i de coordonare, hipotonie muscular, dificulti n procesarea informaiei, deficit de atenie, labilitate emoional, dificulti de relaionare social .

Epidemiologie
Exist puine date epidemiologice n literatur, fapt datorat neconsiderrii Schizofreniei infantile ca o entitate aparte, separat de Autismul infantil. Debutul nainte de 12 ani este foarte rar. Totui, unii autori au raportat cazuri cu vrst mai mic de debut: ntre 3 i 5-7 ani (257). Numrul cazurilor crete cu vrsta, ajungnd la adolesceni la o inciden de 0.1% (cazuri noi) . SDFP apare predominant ta biei, cu un raport ntre sexe de aproximativ 2:1 . Cu ct vrsta crete, cu att acest raport tinde s devin egal cu 1. Studiile efectuate la aduli sugereaz c vrsta de debut la brbai este semnificativ mai mic dect ia femei . SDFP are n general un debut insidios . La adolesceni, exist unele cazuri cu debut acut, iar altele cu debut insidios.

Etiologie
Mecanismele etiologice ale Schizofreniei, neelucidate nc, sunt, fr ndoial, complexe, cu implicarea a numeroi factori: genetici, de neurodezvoltare, virali i psihologici. Vom meniona n acest curs numai date despre funcionarea premorbid a copiilor care au dezvoltat ulterior Schizofrenie. Unii autori au pornit de la premiza c schizofrenia poate fi o tulburare neuro-developmental, cu leziuni precoce n SNC, care afecteaz procesele neuronale de maturare . Complicaiile perinatale, alterrile n structura i dimensiunile creierului, alterarea dezvoltrii neurale fetale n cel de-al IIlea trimestru de sarcin se coreleaz cu incidena schizofreniei la adult. Sugarii cu risc genetic de Schizofrenie pot manifesta un deficit neurointegrativ ;astfel, anomaliile prenatale i ntrzierile n

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z dezvoltare pot reprezenta manifestrile neuropatologice ale tulburrii. Unii autori considera ca 54-90% dintre copiii cu SDP i n special cei cu SDFP prezint modificri ale personalitii premorbide" . Cele mai frecvente manifestri sunt: retracie social, bizarerii de comportament, izolare . Sunt prezente, de asemenea, ntrzierea n dezvoltare de tip cognitiv sau motor,senzorial i social

Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv

Pentru diagnosticul pozitiv de schizofrenie, conform DSM IV sunt necesare: - simptome psihotice caracteristice - pe o perioad de cel puin o lun trebuie s fie prezente: halucinaii, stri delirante, vorbire dezorganizat, comportament bizar sau catatonic i / sau simptome negative; - disfuncie social/ocupaional - pe o perioad de timp semnificativ, de la debutul bolii este afectat activitatea colar, cu insuficient capacitate de achiziionare a cunotinelor adecvate vrstei. Relaiile cu ceilali copii pot fi modificate. - durata tulburrii - trebuie s fie prezent pe o perioad de cel puin 6 luni. Aceasta include faza activ, de simptome pozitive i/sau negative i cea rezidual. - excluderea tulburrilor schizo-afective - i de dispoziie este un criteriu important menionat de DSM IV - dar acest diagnostic diferenial este dificil de fcut la copil i adolescent. Primul episod psihotic prezint de multe ori o mixtur de simptomatologie halucinatorie, delirant i exaltare afectiv, care mpiedic formularea corecta a diagnosticului. Acest criteriu va fi evaluat sistematic pentru c, n timp, se va putea face diferenierea celor doua tulburri de schizofrenie. - criteriul de excludere a abuzului de substane - sau altor boli medicale - este important la copil i adolescent, fiind deja tiut c n aceast perioad ncep primele experiene de folosire a drogurilor. Unii dintre pacieni sunt la prima utilizare, iar efectele pot fi uneori exagerate. Se va analiza posibila legtur cu Tulburrile pervazive de dezvoltare. Chiar dac exist antecedente de comportament autist sau de alt manifestare de tip TPDD, existena delirului i a halucinaiilor pe o perioad de timp mai mare de o lun oblig la formularea diagnosticului de Schizofrenie. Criterii de diagnostic ICD 10: - ecoul gndirii sau furtul gndirii; - idei delirante de control, influen .aciuni sau sentimente specifice , percepie deliranta; - halucinaii auditive fcnd un comentariu continuu despre comportamentul subiectului, sau discutnd ntre ele; - idei delirante persistente, care sunt inadecvate cultural i absolut imposibile; - halucinaii persistente de orice tip care sunt nsoite de idei delirante i care apar zilnic timp de mai multe zile sau luni succesiv; - ntreruperi sau alterri prin interpolare n cursul gndirii, din care rezult incoerena vorbirii, irelevan sau neologisme; - comportament catatonic; - simptome negative, cum ar fi: apatie marcat, srcie a vorbirii, rcirea sau incongruena rspunsurilor emoionale; - o modificare semnificativ i intens n calitatea global a unor aspecte ale comportamentului ce se manifest prin lipsa de interes , de finalitate, atitudine de tip auto-repliere i retragere social.

Probleme de diagnostic
O expresie clinic tipic a Schizofreniei conform criteriilor ICD sau DSM putem ntlni numai la adolescent, foarte rar la copil. Schizofrenia cu debut n copilrie este supus unor influene importante, datorate aceluiai proces de neurodezvoltare,astfel: tipul de debut este insidios, cu durata de cel puin 1 an; funcionarea premorbid este marcat de aspecte particulare: - retracie social (confundat de multe ori cu Autismul), izolare - copiii prefer s stea singuri i

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z s se joace singuri, par deranjai de amestecul celorlali, par c se joac n lumea lor"; - multiple ntrzieri n dezvoltare - n ariile motorii, de coordonare, senzoriale, cognitive, de relaionare social. Aceti copii par nendemnatici, nu fac sport, sunt inabili, au dificulti de nvare a scrisului i cititului. Preocuprile lor sunt uneori bizare, de tip paranormal". Sunt ridiculizai de ceilali copii, care nu le neleg comportamentul i preocuprile; Simptomatologia SDFP are cteva particulariti, care fac ca diagnosticul s fie foarte dificil i s necesite mult experien i mari precauii din partea specialistului: - delirul este mai puin complex, cu teme care reflecta preocuparea copiilor (personaje fantastice din benzile desenate sau povestiri); - tulburrile de percepie la copii pot avea ca surs: teme imaginative, interpretarea fantastic a experienelor intrapsihice, fenomene confabulatorii i onirice, fenomene disociative, simptome factice; toate acestea pot fi prezente uneori frecvent n peisajul dezvoltrii imaginaiei la copilul normal, ceea ce face dificil diagnosticul . - pot fi prezente i tulburri formale de gndire precum: pierderea asociaiilor i gndirea ilogic; este dificil de fcut diagnostic diferenial cu adevratele tulburri formale de gndire prezente la adultul care a achiziionat deja toate mecanismele fundamentale ale gndirii (generalizarea, abstractizarea, comparaia, concretizarea etc). La copii trebuie s inem seama de mecanismele imaginaiei i a jocului cu fantasme, care apar ca particulariti ale vrstei. - disfunciile cognitive i de limbaj sunt prezente pe parcursul dezvoltrii iar copilul poate avea particularitile lui de procesare a informaiei, ceea ce oblig, bineneles, la difereniere de tulburrile specifice schizofreniei. - se consider c 10-20% dintre copiii cu Schizofrenie au un coeficient de inteligen sczut , fapt care ngreuneaz, de asemenea, diagnosticul. - o problem de diagnostic este i aceea de a diferenia fenomenele psihotice de gndurile i percepiile non- psihotice ale copilului, idiosincrazice", datorate unor cauze externe. Un copil bizar" nu este neaprat un viitor schizofrenic; este necesar o evaluare corect a statusului su mintal i a condiiilor de via; apariia clar a halucinaiilor poate duce la suspiciune de Schizofrenie chiar dac nu are persistena necesar i simptomatologie asociat. La debut, rareori simptomatologia Schizofreniei ntrunete i criteriu! timp, conform criteriilor de diagnostic ICD sau DSM. La adolesceni episodul psihotic halucinator delirant", cu sau fr simptomatologie afectiv de tip maniacal sau depresiv, se poate remite n 3-6 sptmni i astfel nu avem i criteriul de 6 luni de boal cerut de DSM. De aceea, se formuleaz un diagnostic provizoriu (de suspiciune), care va fi confirmat sau nu n evoluie. Existena n ICD a entitilor: Episod depresiv cu elemente psihotice sau Episod maniacal cu elemente psihotice ne ajut, de muite ori, n ateptarea diagnosticului definitiv de Tulburare Bipolar sau Schizofrenie, pentru c urmtorul episod poate s apar dup luni sau ani de zile sau poate niciodat. De obicei, n formele care evolueaz spre Schizofrenie, remisiunea nu este de tip A, iar pacientul continu s prezinte nc diferite grade de simptome negative sau pozitive incapsulate".

Diagnostic pozitiv
Formularea diagnosticului pozitiv se face concomitent cu un riguros diagnostic diferenial, care, n patologia infantil are alte conotaii dect ia adultului cu Schizofrenie. Sunt necesare : -date de istoric, despre comportamentul premorbid, dezvoltarea psihomotorie, antecedentele personale i mai ales cele heredocolaterale; - istoricul familial de tulburri psihotice; - examen clinic obiectiv; - date de laborator - paraclinice; - evaluarea simptomelor pozitive i/sau negative;

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z -observarea direct a comportamentului copilului i adolescentului; - eventual, aplicarea de interviuri i chestionare de diagnostic. Diagnosticul de Schizofrenie este un diagnostic sever, de aceea trebuie formulat cu mare grij, prefernd diagnostice de ateptare. Diagnosticul diferenial este diferit n funcie de vrst: La vrste mici, SDFP se va diferenia de: -Autismul infantil; - Tulburarea Asperger, diagnostice dificile, care necesit experien i ntrunirea criteriului timp, pentru a putea spune c nu este o decompensare psihotic a unui copil cu TPDD; la aceti copii nu exist halucinaii i idei delirante .Anamnez foarte complet poate evidenia existena comportamentului bizar nc din primii ani de via, orientnd astfel diagnosticul, pentru c SDFP debuteaz dup 6-8 ani i nu n primele 30 de luni de via, precum TPDD. -ntrzierea Mintal poate prezenta n evoluie momente n care comportamentul s se modifice i s apar agitaie psihomotorie bizar, dar anamnestic se poate afla ce schimbare a aprut n viaa acestui copil i-a modificat starea . - Tulburarea reactiv de ataament poate avea ca simptom ngustarea de contient, copilul prnd pierdut, bizar" n momentul crizei de separare , dar anamnez edific diagnosticul. La adolescent, unde simptomatologia SDP este mai caracteristic, gndirea diagnostic urmeaz cteva etape: O prim etap de diagnostic diferenia! va cuprinde toate tulburrile psihotice cu etiologie: toxic, infecioas, tumoral, traumatic, epileptic, neurodegenerativ i n care pot fi prezente simptome schizofrenia - like dar aspectul organic" i investigaiile paraclinice orienteaz diagnosticul. A doua etap de diagnostic vizeaz tulburrile psihice n care pot apare simptome din spectrul schizofren cu agitaie psihomotorie si comportament bizar astfel: - Episoadele maniacale sau depresive cu elemente psihotice sunt dificil de difereniat de debutul Schizofreniei, numai criteriu! timp ajut la diagnostic, pentru c, la adolescen, cele mai multe episoade de debut prezint o mixtur de simptome afective i tulburare formal de gndire. - Tuiburarea hiperkinetic prin agitaia psihomotorie cu crize de manie se poate confunda cu S. dar absena caracterului bizar i lipsa halucinaiilor orienteaz diagnosticul. - Tulburarea de conduit n care pacientul pleac de acas, lipsind zile n ir oblig la diagnostic diferenial, dar coerena pacientului i motivaia lui, ct i absena simptomelor pozitive, ajut ia diagnostic . - Tulburarea disociativ ridic probleme de diagnostic, mai ales n situaia fetelor care pot avea o simptomatologie polimorf, cu iluzii i halucinaii, dar disocierea" psihic nu este cea caracteristic schizofreniei, iar prezena traumelor n antecedente ajut la diagnostic. - Tulburarea de stres post traumatic poate avea la debut agitaie psihomotorie sever, i modificri de comportament bizare, dar anamnez elucideaz diagnosticul. - Manifestrile Tulburrii obsesiv-compulsive, uneori, pot aprea la debutul schizofreniei, iar la preadolescent este destul de dificil de fcut diferena ntre ideea obsesiv, ideea prevalent i, respectiv, ideea delirant sau, manierisme , ritualuri, stereotipii; uneori TOC se poate complica cu apariia halucinaiilor i pseudo-halucinaiilor iar apariia incoerenei i comportamentului bizar anun, astfel, transformarea n S. - Decompensarea psihotic la adolescen a copiilor cu TPD necesit diagnostic diferenial cu S. dar anamnez, care relev debutul bolii n primi 3 ani de viaa, ajut la diagnostic. - Personalitatea dizarmonic de tip schizoid, schizotipal, la adolescen, se poate decompensa, sub influena factorilor de mediu, ducnd la apariia simptomelor din spectrul schizofren, i, astfel, oblig la diagnostic diferenial cu Schizofrenia.

Diagnostic diferenial

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 1. Urmtoarele condiii pot fi greit diagnosticate ca schizofrenie: a. Tulburare bipolar (n special tulburarea maniacal); b. Tulburarea depresiva major cu simptome psihotice; c. Tulburare schizo-afectiva sau alt tulburare psihotic (tulburri delirante, tulburare schizofreniform, psihoza nespecificata n alt parte); d. Psihoze organice (vezi mai jos); e. Tulburri disociative; f. Tulburri factice; g. Tulburare obsesiv compulsiv; h. Tulburri pervazive de dezvoltare; i. Tulburare dezintegrativ a copilriei. j. Sindrom Asperger. k. Tulburare de personalitate (schizoid, schizotipal, paranoid i/sau borderline). I. Tulburri de dezvoltare a limbajului. 2. Urmtoarele condiii apar adesea comorbide cu schizofrenia: a. Tulburri produse de abuzul de substane; b. ntrzieri n dezvoltare, incluznd retardul mental. 3. Urmtoarele condiii medicale pot mima schizofrenia: a. Delirium; b. Encefalopatii toxice. i. psihoze toxice produse de abuz de substane ii. psihoze toxice date de medicaie, ca stimulante centrale: corticosteroizi sau ageni anticolinergici; iii. alte toxine ca metale grele. c. Condiii neurologice; d. Comiialitate, n special cu focar n lobul temporal; e. Tumori ale SNC; f. Defecte anatomice ale SNC (malformaii); g. Tulburri neurologice degenerative ca boala Wiison sau Coreea Huntington; h. Boli infecioase, ex: encefalite, meningite i/sau sindroame produse de HIV; i. Boli metabolice, ex: endocrinopatii. Tratament Tratamentul Schizofreniei la copii i adolesceni necesit un program multimodal care include: -terapii specifice psihofarmacologice care vizeaz simptomatologia caracteristic, pozitiv i negativ n perioada acut i n faza de remisie; astfel, exist un tratament de atac i unul de ntreinere; - tratament general, care vizeaz att copilul ct i familia acestuia, cu nevoile sociale, psihologice, educaionale. Este vizat i tratamentul tulburrilor comorbide precum abuzul de substane, stressorilor biopsihosociali, efectelor psihologice i sociale inevitabile acestei tulburri. Terapiile psihosociale au un rol important n reducerea morbiditii i scderea ratei recderilor; Evoluie i prognostic Consensul clinic afirm c Schizofrenia cu debut n copilrie are un prognostic defavorabil. Schizofrenia cu debut n adolescen poate avea aceeai proporie de remisie ca i la adult, dei majoritatea pacienilor au diferite grade de deficit . Cazurile cu evoluie sever sunt n principal acelea n care funcionarea premorbid a fost deficitar i cnd exist i ntrziere mintal asociat .O observaie empiric a ultimilor ani arat c introducerea noilor antipsihotice a modificat mult aspectul de debut, mbuntind rapid simptomatologia.