SOCIETATE DE ADMINISTRARE A FONDURILOR DE PENSII PRIVATE S.A.

Fondul de Pensii Facultative BCR PLUS Administrat de: SC BCR PENSII, SOCIETATE DE ADMINISTRARE A FONDURILOR DE PENSII PRIVATE S.A., Telefon 0213086503; Fax 0212324035; Pagina web: www.pensiibcr.ro;e-mail: contact.center@bcr.ro Nr. Deciziei CSSPP de autorizare ca administrator: 887/11.11.2009 Nr. Deciziei CSSPP de autorizare a prospectului schemei de pensii facultative: 888/11.11.2009 Nr. Deciziei CSSPP de autorizare a fondului de pensii facultative: 15/29.05.2007
societate pe aciuni administrat n sistem dualist, Sediul social i adresa de coresponden: Bucureti, Sector 1, Str. Biharia nr. 26, Etaj 2, Cod postal 013981 Registrul Comerului cu nr. J40/12566-29,06,2007, C.U.I. 22028584 NGSGr. nregistrare n registrul de eviden a prelucrrilor de date cu caracter personal al ANSPDCP: nr. 5813 Capital social subscris i vrsat: 185.000.000 lei Depozitar: BRD GSG

CERERE PENTRU MODIFICAREA TERMENILOR CONTRACTUALI Fondul de Pensii Facultative BCR PLUS - Pilonul III

Date privind Participantul

Nume Participant * Prenume Participant * CNP Participant *

(*) cmpuri obligatorii

Schimbarea datelor Participantului

Noul Nume Participant Noul Prenume Participant Noul CNP Participant Noua serie C.I/B.I Noua Adres de domiciliu

Noul nr. C.I/B.I

Str. Nr. Localitate Jude Bloc. Sc. Et. Ap.

Noua Adres de coresponden Noul Telefon fix Noul Telefon mobil Noua Adres de email

Str. Nr. Localitate Jude

Bloc.

Sc.

Et.

Ap.

Schimbarea Angajatorului sau a datelor Angajatorului actual*

*se vor completa datele de mai jos n urmatoarele cazuri : angajatorului actual - schimbare denumire, schimbare adres de coresponden, schimbare telefon fix/mobil/adres de email. angajatorului nou - schimbare denumire, schimbare CUI, schimbare adres de coresponen, schimbare telefon fix/mobil/adres de email.

Denumire Angajator CUI Angajator Adres de coresponden Telefon fix Telefon mobil Adres de email
Str. Nr. Localitate Jude Bloc. Sc. Et. Ap.

Modificarea valorii contribuiei lunare ncepnd cu data de

(**) Nu se completeaz n cazul n care modificarea valorii contribuiei este pentru o perioad nedeterminat.

pn la **
RON RON RON

A. Noua valoare a contibuiei pltit de Participant B. Noua valoare a contribuiei pltit de Angajator C.Total valoare contribuie (A+B)
Solicitarea suspendrii plii ncepnd cu data Solicitare reluare plat ncepnd cu data

pn la data***

(***) Nu se completeaz n cazul n care supendarea plii este pentru o perioad nedeterminat.

Confirm pe propria rspundere schimbrile de mai sus i sunt contient de faptul c aceast declaraie va fi acceptat de BCR PENSII SAFPP SA, ca parte integrant a actului de aderare n vigoare.

Semntura participantului

Data:
, deschis la BRD;

Observaii: Contribuia lunar se vireaz n contul colector al Fondului BCR PLUS, cont IBAN Pe detaliile ordinului de plat se va meniona CNP-ul beneficiarului pentru care se vireaz contribuia.