Mastopatii fibrochistice Sunt o form de hiperplazie ce implic elemente epiteliale i stromale, ca urmare a rspunsului anormal al snului la hormonii ovarieni

(hiperestrogenism) Frecvent la femei mature, cu varsta mai mare de 25-30 de ani. Caracterele histologice principale sunt 3 : hiperplazie epitelial ductal i acinar (adenoz) fibroza dilataii chistice ductale, cu metaplazie apocrin Asocierea adenozei cu o fibroz intens produce adenoza sclerozant, ce poate fi confundat clinico-radiologic cu un cancer mamar (histopatologic, diagnostic diferenial cu carcinomul tubular). Se descriu 2 forme histologice : 1. forma simpl, non-proliferativ, ce ntrunete cele 3 criterii de diagnostic i 2. forma proliferativ, ce are caracteristic o proliferare epitelial hiperplazic, intraductal, cu model cribriform sau papilar (> 2 straturi de celule, cu pattern n vrtej). cancerul mamar familial, pacientele au istoric familial de cancer mamar (predispoziie genetic), tumori la ambii sni, asocierea tumorilor mamare cu tumori ovariene sau antecedente familiale cu tumori multiple metacrone sau sincrone de sn, ovar, endometru, colon sau sarcoame. Din punct de vedere molecular apar mutaii ale genei BRCA1 de pe Cz 17 (asociate i cu dezvoltarea carcinoamelor ovariene), mutaii ale genei BRCA2 de pe Cz 13, iar n 5% din cazuri apar pierderi ale heterozigozitii (LOH) ale genei p53 de pe Cz 17. Carcinomul ductal invaziv: Imunohistochimic, carcinoamele mamare pot fi pozitive pentru receptori hormonali (estrogen, progesteron), la c-erbB2 (factor de agresivitate), catepsina D si bcl-2 (factori de invazivitate), PCNA-antigenul nuclear al proliferarii celulare, Ki-67 (factori de proliferare), EGFR- receptor al factorului de crestere epidermal (factor angiogenic) Pozitivitatea tumorii pentru receptorii de estrogen i progesteron arat un prognostic favorabil (cu posibilitatea de raspuns la tratamentul cu Tamoxifen), c-erb B2 intens pozitiv (+++) corelat cu p53 crescut arat un prognostic defavorabil, iar EGFR evalueaz densitatea microvascular a tumorii. In cancerele sporadice apare amplificarea genei c-erb B2 (her2 / neu) de pe Cz 17p, printr-o translocaie cu juxtapoziie genic (identificabil prin FISH = hibridizare in situ cu fluorescen), exprimat prin supraexpresia membranar a proteinei genei cerb B2, identificabil imunohistochimic) Pozitivitatea la c-erbB2 (+++) arata indicatia pentru tratamentul cu Herceptin, iar TOP2a (+) se asociaza cu rezistenta la citostatice (in particular la antracicline) Carcinomul lobular in situ este multifocal i este compus din mase compacte insulare de celule mici, cu nuclei rotunzi, uniforme. Carcinomul lobular invaziv se caracterizeaz prin prezena unor celule dispuse n ir indian, ce pot avea ocazional o vacuol de mucus perinuclear i o reacie desmoplazic sever (fibroz intens). Carcinomul ductal in situ (CDIS) Carcinomul ductal in situ (intraductal) nu a depasit membrana bazala Poate avea mai multe forme :

pattern cribriform (spaii chistice mici, ntre celulele tumorale, cu aspect ciuruit) comedocarcinom (prezint necroz central tumoral) pattern micropapilar pattern solid. Boala Paget mamara Apare la nivelul mamelonului, prin invazia epidermal (din aproape n aproape de-a lungul ductelor mamare) a celulelor tumorale dintr-un carcinom ductal in situ i conine celule Paget (mari, poligonale, eozinofile, uneori clare, cu nucleu central, veziculos). Carcinoame mamare Invazive

Carcinomul ductal invaziv este un adenocarcinom desmoplazic, cu model de cretere radiar; este compus din glande i cuiburi de celule solide, uneori n trabecule, incluse ntr-o strom fibroas dispus n benzi. Prognostic defavorabil Carcinomul tubular este format din celule epiteliale cubo-cilindrice dispuse n tubi bine individualizai, inclui ntr-o strom conjunctiv fibroas. Prognostic excelent; dg. dif. carcinomul secretor Carcinomul medular se caracterizeaz prin plaje ntinse de celule poligonale, compacte, cu aspect sinciial, cu strom srac, nconjurate de multe limfocite. Prognostic favorabil Carcinomul mucinos conine lacuri de mucus, n care plutesc insule de celule tumorale sau celule n inel cu pecete. Prognostic favorabil. Carcinoamele ductale invazive se pot grada dup scorul Scarf Bloom Richardson (1975, actualizat) :

formare de tubi : bine difereniat (> 75% - 1 punct), mediu difereniat (2 puncte), slab difereniat (< 10% - 3 puncte) anizocarie = pleomorfism nuclear (de la 1 la 3 puncte) mitoze atipice (de la 1 la 3 puncte)

Scorul minim este 3 (tumor cu grad sczut de malignitate), iar scorul maxim este 9 (cu grad nalt de malignitate). Factorii de prognostic defavorabili n tumorile mamare sunt reprezentai de : tumora primar > 2 cm fixarea la esuturile nconjurtoare metastazele n ganglionii axilari sau diseminarea sangvin gradul tumoral : n gradul I, supravieuirea este de 85% la 10 ani, n gradul III supravieuirea este de 45% la 10 ani tipul histologic : carcinomul tubular i medular au prognostic favorabil fa de celelalte tipuri Indicele prognostic Nottingham (NPI) = [Dimensiunea tumorii (cm) x 0.2] + [Afectarea ganglionar (1-3)] + [Gradul histologic (1-3)] Din punct de vedere practic se delimiteaz 3 grupe prognostice :

favorabil (scor < 3.4) intermediar (scor : 3.4-5.4)

defavorabil (scor > 5.4).

Ca urmare, supravieuirea la 15 ani este de 80% (prognostic favorabil), 42% (prognostic intermediar) i 13% (prognostic defavorabil). Imunohistochimic, carcinoamele mamare pot fi pozitive pentru receptori hormonali (estrogen, progesteron), la c-erbB2 (factor de agresivitate), catepsina D si bcl-2 (factori de invazivitate), PCNA, Ki-67 (factori de proliferare), EGFR (factor angiogenic) Pozitivitatea tumorii pentru receptorii de estrogen i progesteron arat un prognostic favorabil (cu posibilitatea de raspuns la tratamentul cu Tamoxifen), c-erb B2 intens pozitiv (+++) corelat cu p53 crescut arat un prognostic defavorabil, iar EGFR evalueaz densitatea microvascular a tumorii. In cancerele sporadice apare amplificarea genei c-erb B2 (her2 / neu) de pe Cz 17p, printr-o translocaie cu juxtapoziie genic (identificabil prin FISH = hibridizare in situ cu fluorescen), exprimat prin supraexpresia membranar a proteinei genei cerb B2, identificabil imunohistochimic) Pozitivitatea la c-erbB2 (+++) arata indicatia pentru tratamentul cu Herceptin, iar TOP2a (+) se asociaza cu rezistenta la citostatice (in particular la antracicline)