Instruciuni de aplicare a prevederilor din Contractul cadru si Norme I.

Asisten medical primar

Pentru cazurile privind situaiile de urgene medicale chirurgicale, respectiv pentru cele privind bolile cu potenial endemo-epidemic, medicii de familie pot elibera certificat pentru incapacitate temporar de munc pentru o perioad de maxim 3 zile.

Pentru efectuarea serviciilor medicale curative din pachetul de servicii medicale de baz, decontate de ctre cas, medicul de familie are obligaia s utilizeze formularele cu regim special (prescripii medicale, bilete de trimitere) sau formularele tipizate conform modelelor prevzute n norme. Prin episod de boal acut/asigurat/an se nelege pe rioada de la prima prezentare pn la vindecarea afeciunii respective sau pn la ameliorarea simptomelor, n cazul unui puseu acut care poate apare n evoluia unei afeciuni cronice, pentru aceiai persoan. Pentru un episod de boal acut/subacut numrul maxim de consultaii decontate de ctre CAS este de 3 consultaii; perioada n care se efectueaz cele 3 consultaii se recomand s fie comparabil cu perioada pentru care se prescrie tratament pentru respectivul episod de boal (3 5 zile afeciuni acute sau 8 11 zile afeciuni subacute). Pacientul care s-a prezentat la cabinetul medicului de familie cu o afeciune acut/subacut pentru care se elibereaz bilet de trimitere ctre medicul de specialitate din ambulatoriu sau ctre spital, va primi pentru tratamentul recomandat dac este cazul, prescripia medical (Rp compensat), de la medicul specialist din ambulatoriu sau din spital, dup caz. Pentru aceste situaii, episodul de boal se deconteaz astfel: prima consultaie la medicul de familie, a doua i a treia consultaie la medicul de specialitate ctr e care a fost ndrumat pacientul. n situaia n care pentru acelai episod de boal, pacientul este trimis la mai muli specialiti, CAS deconteaz n total numai trei consultaii (cte una la primii trei medici); n situaia n care medicul specialist 1

refuz prescrierea n regim compensat a medicamentelor recomandate pacientului n tratamentul ambulatoriu, n absena prescripiei medicale sau n condiiile n care aceasta este eliberat de ctre medicul de familie, ca urmare a scrisorii medicale, n condiiile prevzute n norme, casa nu deconteaz consultaia respectiv medicului specialist. Pentru evitarea situaiilor tensionate i pentru beneficiul asiguratului, recomandarea tratamentului de ctre medicul specialist din ambulatoiu sau spital, dup caz, efectuat prin scrisoare medical transmis medicului de familie, determin decontarea consultaiei la medicul de familie. Pentru bolnavii cu afeciuni cuprinse n PNS i unele afeciuni cronice monitorizabile la nivelul CAS n cabinetul medicului de familie, lista cuprinznd evidena acestora i care se depune la CAS, n vederea contractrii, va cuprinde toi bolnavii aflai n evidena cabinetului medicului de familie, indiferent dac pacientul este monitorizat i se prescrie tratamentul necesar la nivelul medicului de familie sau pacientul este monitorizat i se prescrie tratamentul necesar la nivelul medicului de specialitate din ambulatoriu. Pentru bolnavii cu afeciuni cuprinse n PNS i unele afeciuni cronice monitorizabile la nivelul CAS, pentru situaiile n care pacientul este monitorizat i se prescrie tratamentul necesar la nivelul medicului de specialitate din ambulatoriu, casa nu deconteaz consultaii pentru evaluarea periodic/de etap a afeciunii respective medicului de familie, acestea fiind decontate medicului de specialitate din ambulatoriu, potrivit legii. Pentru bolnavii cu afeciuni cuprinse n PNS i unele afeciuni cronice monitorizabile la nivelul CAS n cabinetul medicului de familie, consultaia privind evaluarea periodic/de etap a afeciunii respective, se efectueaz la un interval de minim 3 luni i se recomand a fi finalizat la nivelul medicului de familie printr-o prescripie medical care s asigure pacientului tratamentul necesar pn la urmtorul control/evaluare periodic, respectiv 90 zile; pentru situaiile n care pacientul a fost ndrumat ctre medicul de specialitate din ambulatoriu sau spital dup caz, pentru control i evaluare a terapiei, se recomand medicului de familie s reprogrameze pacientul la urmtoarea consultaie la un interval de 90 zile de la data consultaiei efectuate la medicul de specialitate din ambulatoriu sau spital. 2

CAS deconteaz serviciile efectuate persoanelor care se prezint la medic pentru consultaie n caz de boal, urmnd ca la finalul perioadei de raportare, ca urmare a validrii la nivel naional, casa s evidenieze i s ia msuri privind urmrirea i executarea silit n vederea recuperrii sumelor restante de la persoanele care au obligaia de a se asigura i nu pot dovedi pl ata contribuiei la FNUASS i care au beneficiat de servicii din pachetul de baz. Medicii de familie care au o capitaie cuprins ntre 2500 3500 pot s-i prelungeasc programul de lucru la cabinet cu 1(una) or, respectiv programul la cabinet devine de 6 (ase) ore, iar pentru medicii a cror capitaie este mai mare de 3500 programul la cabinet se poate prelungi cu 2 (dou) ore, respectiv programul cabinetului devine de 7 (apte) ore, (cu pstrarea celor 2(dou) ore pentru domiciliu) . Modificarile ce pot interveni n activitatea unui cabinet medical, indiferent de forma de organizare a furnizorului, ca urmare a nfintrii unui punct de lucru rezultat prin preluarea unui praxis, nu pot face obiectul contractului ncheiat cu casa de asigurari de sntate se va aplica n sensul nu pot face obiectul contractului deja ncheiat cu casa de asigurari de sntate. Aceasta ntruct, un praxis ca s poat fi preluat presupune n fapt existena unui cabinet deja autorizat, nregistrat, iar conform legii, un cabinet nu poate fi punct de lucru al unui alt cabinet. Dac se opteaz pentru varianta punct de lucru, unul dintre cabinete trebuie radiat din Registrul Unic al Cabinetelor Medicale. Dac se opteaz pentru preluarea cabinetului ca atare, se modific ambele certificate de nregistrare n Registrul Unic al Cabinetelor Medicale, n sensul c din doua cabinete (furnizori) rmne unul singur. Schimbarea certificatului de nregistrare n Registrul Unic al Cabinetelor Medicale, nseamn un furnizor nou, ceea ce presupune ncetarea contractului deja ncheiat i incheierea unui nou contract. Varianta trei nu exist, legea nepermind unui medic de familie s fie titularul a dou cabinete n acelai timp.

II. Asistena medical n ambulatoriu specialiti clinice

Medicii de specialitate pot ncheia un singur contract pe ambulatoriu de specialitate specialiti clinice cu o CAS n afara contractului de baz care este pe spital.

Ambulatoriul integrat se poate contracta cu act aditional la contractul de spital pentru cabinetele/specialitatile cu program mai mic sau egal 35 ore/saptamana si contract distinct daca este peste 35 ore/saptamana.

III. Asistena medical n ambulatoriu specialiti paraclinice

pentru investigaiile de biochimie, conform prevederilor privind Criteriul de evaluare a resurselor, lit. A, punctul 3 din CAPITOLUL II, ANEXA 10, punctarea capacitii de lucru a aparatului, prin acordarea a 0,06 puncte se aplic numai pentru analizoarele automate; pentru investigaiile de imunologie, conform prevederilor privind Criteriul de evaluare a resurselor, lit. A, punctul 4 din CAPITOLUL II, ANEXA 10, punctarea capacitii de lucru a aparatului, prin acordarea a 0,6 puncte se aplic numai pentru sistemele speciale, nominalizate la punctul c); examenele de citologie se realizeaz prin studierea la microscop a diferitelor celule din produsele recoltate de la un pacient; poziiile 3, 84, 86, 89, 92 din tabelul de la CAPITOLUL II, ANEXA 7 reprezint examene citologice; (testul Babe Papanicolau este un examen citologic); examenele de histopatologie se realizeaz prin studierea la microscop a diferitelor fragmente de esuturi sau organe; explorrile funcionale sunt cele prezentate la poziiile: 157 164, 191 195 din tabelul de la CAPITOLUL II, ANEXA 7; dovada criteriului de calitate se realizeaz prin acreditare conform standardului SR EN ISO 15189 - pentru Laboratoarele de analize medicale, respectiv prin certificare conform SR EN ISO 9001 - pentru furnizorii de servicii de radiologie i imagistica medicala; 4

Pentru medicii de specialitate laborator sau radiologie-imagistic, care desfoar activitate la furnizori de servicii investigaii paraclinice n ambulatoriu, restricia privind posibilitatea de a funciona ntr-un singur contract cu casa, se refer la punctajul i activitatea medicului ntr -un singur contract al unui singur furnizor cu casa de asigurri, situaie care nu se aplic n cazul contractelor ncheiate de acelai furnizor cu mai multe case (n spet la nivelul judeelor care nu au anumite categorii de furnizori/servicii ex.:paraclinic CT, RMN, altele). In cazul furnizorilor de investigatii paraclinice radiologie, documentele justificative pentru serviciile efectuate vor fi semnate de medicii care au efectuat investigatiile, iar medicul desemnat ca responsabil pentru derularea contractului cu casa respectiva va semna raportarea. Furnizorii de servicii medicale paraclinice radiologie i imagistica medical care contracteaz n alt cas judeeana ca urmare a deciziei comisiei..pot contracta o norma ntreaga sau fraciuni din norma cu respectarea numrului maxim de doua norme. Lista investigaiilor obligatorii n vederea intrrii n contract cu casa de asigurri de sntate nu include i investigaiile de citologie i histopatologie. Pentru investigaiile de citologie i histopatologie, furnizorii pot solicita ncheierea contractului dac doresc aceasta, situaie n care sunt obligai s fac dovada capacitii tehnice.

Pentru PET in vederea contractarii se vor depune aceleasi acte conform OPIS PARACLINIC RADIOLOGIE, iar modelul de contract va fi cel de la PNS adaptat dupa modelul celui de la paraclinic-radiologie

IV. ngrijiri la domiciliu / ngrijiri paliative

Diferena dintre cele dou categorii de furnizori (fluxuri contractare/decontare) rezult din: numr i tipuri diferite de servicii (1-24/1-34) filtru de raportare/validare; condiionalitatea existenei unui medic cu atestat de ngrijiri paliative pentru furnizorii de acest tip de servicii filtru de excludere contract i sau servicii specifice medic, dup caz; 5

 condiionalitatea efecturii serviciilor 27-34 numai de ctre medicul cu atestat de ngrijiri paliative filtru de raportare/validare servicii specifice medic ; medicul cu atestat de ngrijiri paliative este n relaie contractual (angajat cu contract de munc sau cu contract de prestri servicii) cu furnizorul de servicii de ngrijiri paliative, pentru un timp de lucru (norm ntreag sau fraciune de norm) care s acopere timpul necesar acordrii serviciilor raportate de ctre furnizor, conform parametrilor precizai n norme (care servicii i n ct timp se pot realiza) filtru de raportare/validare servicii supra normate corelat cu programul de lucru declarat de furnizor pentru medic;

V. SERVICII SPITALICESTI SPITALIZARE DE ZI

Referitor Anexa 16 A Unitile private care vor sa contracteze servicii medicale acordate n regim de spitalizare de zi vor folosii aceleai grupe de cheltuieli dup natura i destinaia lor similare celor din clasificaia bugetar, Serviciile medicale acordate n regim de spitalizare de zi pot face obiectul unui: act adiional la: - contractul de servicii medicale spitaliceti, - Contractul de servicii medicale de specialitate din anbulatoriu sau unui contract pentru furnizare de servicii medicale spitaliceti acordate n regim de spitalizare de zi,

VI. ASISTENA MEDICAL DE RECUPERARE REABILITARE

La contractare, pentru estimarea numrului de cazuri/an (ce se deconteaz la un tarif pe caz de 140 lei pentru o cur de servicii de recuperare reabilitare a sntii) se vor avea n vedere urmtoarele: 1. Istoricul privind numrul de cazuri realizate, raportate, validate i decontate din anul 2009. 2. Capacitatea real de realizare a numrului de cazuri, ce se poate determina dup cum urmeaz: 6

a. numr mediu de consultaii/medic/zi (lund n considerare c acesta nu poate depi numrul de consultaii rezultat potrivit programului de lucru i innd cont c pentru o consultaie medical este necesar o durat medie de 15 minute, deci aproximativ 4 consultaii/or); b. numr personal de specialitate (asisteni, maseuri, kinetoterapeui, biei etc.) exclusiv medici, care i desfoar activitatea ntr-o form legal (contract de munc sau contract de prestri servicii) la furnizorul de servicii medicale de recuperarea-reabilitare a sntii, corelat cu programul de activitate al fiecruia aa cum este consemnat n contractul ncheiat cu furnizorul i respectiv cum trebuie prevzut n contractul ncheiat cu casa de asigurri de sntate. c. tipurile de proceduri propuse pentru contractare, corelate cu tipul i numrul de aparate din dotare (pentru care se verific documentul privind deinerea legal a acestora) ex: numr i capacitate aparate de fizioterapie, paturi, czi, sal de kinetoterapie; d. numr aparate fizioterapie i numr asisteni cu competen n utilizarea acestora, corelat i numrul mediu proceduri/or/personal de specialitate stabilit anterior. e. numr paturi (pentru care se verific autorizarea sanitar a spaiului - mp) necesare efecturii urmtoarelor servicii: electroterapie, masaj, mpachetri etc); f. numr czi de hidroterapie corelat cu numrul de personal - biei; corelat cu numrul de kinetoterapeui i cu capacitatea de utilizare pentru grupuri de persoane (cte persoane pot efectua kinetoterapie de grup n acelai timp) Din nivelul parametrilor de mai sus, se estimeaz capacitatea de realizare a unui numr maxim de cazuri (1 consultaie + 1 cur) pe total furnizori i pe total an, pe jude, avnd n vedere c, se coreleaz numrul de medici din specialitate i numrul maxim de consultaii care se pot realiza de ctre acetia cu numrul maxim de cure (n medie 4 proceduri/zi, n medie 10 zile/an) care poate fi realizat de ctre furnizori. Contractarea se realizeaz avndu-se n vedere ncadrarea n bugetul aprobat pentru anul 2010 i capacitatea de realizare a cazurilor (1 consultaie + 1 cur) pentru fiecare furnizor. g. existena unui spaiu autorizat sanitar pentru sal de kinetoterapie,