Sunteți pe pagina 1din 9

ANEXA NR.

1
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTECIEI SOCIALE

ANEXA NR.1 1a Normele metodologice


AGENIA NAIONAL PENTRU PRESTAII SOCIALE

CERTIFICARE PRIMAR
L.S.

CERERE I DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE pentru acordarea ajutorului pentru

A. Date personale ale solicitantului:


Numele Prenumele Cod numeric personal Cetenia? Romn Starea civil a solicitantului? necstorit() Act de identitate/doveditor* Eliberat de
(*) Pent ru cetenii romni: BI - buletin de identitate P - paaport C I - carte de identitate C IP - carte de identitate provizorie

UE Non-UE

i anume (ara) cstorit() vduv() Seria Nr. La data de


(z z) (l l) (a a a a)

uniune consensual desprit() n fapt

divorat()

Pentru cet enii strini sau apatrizi: Pentru cetenii UE, SEE sau din Confed. Elveian: PST - permis de edere temporar C IN - certificat nregistrare DI - document de identitate C R - carte de reziden PSTL - permis de edere pe termen lung

Date de contact ale solicitantului: Strada Nr. Localitatea Jude Telefon Mobil Bl. Sc. Et. Apart. Sector

Solicitantul are reedina (loc de edere obinuit) n afara Romniei? Nu Da, n localitatea ara.

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu Situaia colar? Da n perioada n perioada generale pensionar lucrtor ocazional ara . ara . medii omer superioare student Da Nu

fr studii salariat

Situaia profesional?

independent lucrtor agricol

elev care urmeaz cursurile colare

Altele .. Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Nu Da n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri ara . ara .

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

lei

n nume propriu n calitate de reprezentant al familiei mele n numele persoanei ndreptite

V rog s aprobai acordarea ajutorului pe ntru nclzirea locuinei pentru:

B. Date personale ale partenerului/persoanei ndreptite:


Numele Prenumele Cod numeric personal Cetenia? Romn UE Non-UE i anume (ara) cstorit() vduv() Seria Nr. La data de
(z z) (l l) (a a a a)

Starea civil a partenerului/persoanei ndreptite? necstorit() Act de identitate/doveditor* Eliberat de


(*) Pent ru cetenii romni: BI - buletin de identitate P - paaport C I - carte de identitate C IP - carte de identitate provizorie

uniune consensual desprit() n fapt

divorat()

Pentru cet enii strini sau apatrizi: Pentru cetenii UE, SEE sau din Confed. Elveian: PST - permis de edere temporar C IN - certificat nregistrare DI - document de identit ate C R - carte de reziden PSTL - permis de edere pe termen lung

Date de contact ale partenerului/persoanei ndreptite: Strada Nr. Localitatea Jude Telefon Mobil Bl. Sc. Et. Apart. Sector

Partenerul/persoana ndreptit are reedina (loc de edere obinuit) n afara Romniei? Nu Da, n localitatea ara.

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu Situaia colar? Da n perioada n perioada generale pensionar lucrtor ocazional ara . ara . medii omer superioare student Da Nu

fr studii salariat

Situaia profesional?

independent lucrtor agricol

elev care urmeaz cursurile colare

Altele .. Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Nu Da n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri ara . ara .

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

lei

C. Date privind familia


(*) Pent ru cetenii romni: BI - buletin de identitate P - paaport C I - carte de identitate C IP - carte de identitate provizorie Pentru cet enii strini sau apatrizi: Pentru cetenii UE, SEE sau din Confed. Elveian: PST - permis de edere temporar C IN - certificat nregistrare DI - document de identit ate C R - carte de reziden PSTL - permis de edere pe termen lung

1.

Numele Prenumele Seria so/soie printe copil adoptat copil n curatel Nr. partener uniune consensual copil n plasament familial copil ncredinat n vederea adopiei

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit?

copil natural copil n tutel

Altele . Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer superioare student Da Nu

elev care urmeaz cursurile colare

Altele .. Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Da n perioada . n perioada . n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri ara . ara . ara . ara .

Nu Nu

Da

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

lei

2.

Numele Prenumele Seria so/soie printe copil adoptat copil n curatel Nr. partener uniune consensual copil n plasament familial copil ncredinat n vederea adopiei

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit?

copil natural copil n tutel

Altele . Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer superioare student Da Nu

elev care urmeaz cursurile colare

Altele .. Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Da n perioada . n perioada . n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri ara . ara . ara . ara .

Nu Nu

Da

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

lei

3.

Numele Prenumele Seria so/soie printe copil adoptat copil n curatel Nr. partener uniune consensual copil n plasament familial copil ncredinat n vederea adopiei

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit?

copil natural copil n tutel

Altele . Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer superioare student Da Nu

elev care urmeaz cursurile colare

Altele .. Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Da n perioada . n perioada . n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri ara . ara . ara . ara .

Nu Nu

Da

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

lei

4.

Numele Prenumele Seria so/soie printe copil adoptat copil n curatel Nr. partener uniune consensual copil n plasament familial copil ncredinat n vederea adopiei

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit?

copil natural copil n tutel

Altele . Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer superioare student Da Nu

elev care urmeaz cursurile colare

Altele .. Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Da n perioada . n perioada . n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri ara . ara . ara . ara .

Nu Nu

Da

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

lei

5.

Numele Prenumele Seria so/soie printe copil adoptat copil n curatel Nr. partener uniune consensual copil n plasament familial copil ncredinat n vederea adopiei

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit?

copil natural copil n tutel

Altele . Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer superioare student Da Nu

elev care urmeaz cursurile colare

Altele .. Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Da n perioada . n perioada . n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri ara . ara . ara . ara .

Nu Nu

Da

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

lei

6.

Numele Prenumele Seria so/soie printe copil adoptat copil n curatel Nr. partener uniune consensual copil n plasament familial copil ncredinat n vederea adopiei

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit?

copil natural copil n tutel

Altele . Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer superioare student Da Nu

elev care urmeaz cursurile colare

Altele .. Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Da n perioada . n perioada . n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri ara . ara . ara . ara .

Nu Nu

Da

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

lei

D. Starea locativ a familiei/persoanei ndreptite:


Cas cu curte Cas fr curte Apartament la bloc Locuin social Locuin de serviciu Locuin de necesitate Instituionalizat/nu are locuin Energie termic Denumire furnizor Codul titularului de contract Gaze naturale Denumire furnizor Codul client Combustibili solizi sau lichizi Nr.camere Nr.camere Nr.camere Nr.camere Nr.camere Nr.camere Suprafaa Suprafaa Suprafaa Suprafaa Suprafaa Suprafaa Regimul juridic al locuinei Proprietate personal n nchiriere public/privat Modul de dobndire al locuinei Cumprare Motenire Altele

E. Familia/persoana singur ndreptit deine n proprietate/folosin:


BUNURI IMOBILE* Cldiri sau alte spaii locative n afara locuinei de domiciliu sau alte imobile aflate n proprietate, cu excepia 1 locuinei de domiciliu BUNURI MOBILE MIJLOACE TRANSPORT* Autoturisme care depesc 1600 cmc 1 Autoutilitare 2 Autocamioane i remorci 3 alupe 4 Brci cu motor 5 Scutere de ap 6 Iahturi 7 Autobuze 8 Microbuze 9 UTILAJE AGRICOLE* 12 Tractor 13 Combin autopropulsat UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOL* 14 Pres de ulei 15 Moar de cereale UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL* Utilaje de prelucrat lemnul*: drujb, gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul acionate hidraulic, mecanic sau 16 electric; 1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei
(*) Se va marca cu X rubrica corespunztoare bunului aflat n posesie

TERENURI/CURSURI DE AP** Terenuri de mprejmuire a locuinei i curtea aferent (teren intravilan) care depesc 1.000 mp n zona urban i 1 2.000 mp n zona rural
(**) Se va marca cu X rubrica corespunztoare bunului aflat n posesie

TERENURI N ZONA COLINAR I DE ES*** 2 Arabil i fnea 3 Forestier Vii, livezi, grdini de legume i flori 4 TERENURI N ZONA MONTAN*** 5 Forestier Vii, livezi, grdini de legume i flori 6 7 Puni i fnee ANIMALE/PSRI*** 1 Bovine 2 Porcine 3 Ovine/caprine 4 Familii de albine
(***) Se va trece suprafaa t erenului (ha) sau numrul de animale aflate n posesie

ha ha ha ha ha ha buc buc buc buc

F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA NDREPTIT:


singur FAMILIA sau PERSOANA NDREPT IT gospodrete mpreun cu alt(e) persoan(e) singur(e) mpreun cu alt(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE N LUNA:


Cod Categoria de venituri Venitul realizat* lei VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE Venituri din profesii libere veniturile obinute din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat, consultant de plasament n 1 valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, desfurate n mod independent, n condiiile legii Venituri comerciale provenite din fapte de comer ale contribuabililor, din prestri de servicii, precum 2 i din practicarea unei meserii Veniturile din valorificarea sub orice form a drepturilor de proprietate intelectual provin din brevete 3 de invenie, desene i modele, mostre, mrci de fabric i de comer, procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor i drepturi conexe dreptului de autor i altele asemenea SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE 4 Salariul obinut pe baz de contract de munc/raport de serviciu 5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap 6 Salariul asistentului maternal 7 Salariul ngrijitorului la domiciliu al persoanei vrstnice dependente Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoan autorizat s desfoare o activitate 8 independent 9 Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de completare indemnizaiile din activiti desfurate ca urmare a unei funcii de demnitate public, stabilite potrivit 10 legii indemnizaii din activiti desfurate ca urmare a unei funcii alese n cadrul persoanelor juridice 11 fr scop patrimonial drepturile de sold lunar, indemnizaiile, primele, premiile, sporurile i alte drepturi ale personalului 12 militar, acordate potrivit legii indemnizaia lunar brut, precum i suma din profitul net, cuvenite administratorilor la 13 companii/societi naionale, societi comerciale la care statul sau o autoritate a administraiei publice locale este acionar majoritar, precum i la regiile autonome remuneraia obinut de directori n baza unui contract de mandat conform prevederilor legii 14 societilor comerciale 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 remuneraia primit de preedintele asociaiei de proprietari sau de alte persoane, n baza contractului de mandat, potrivit legii privind nfiinarea, organizarea i funcionarea asociaiilor de proprietari sumele primite de membrii fondatori ai societilor comerciale constituite prin subscripie public sumele primite de reprezentanii n adunarea general a acionarilor, n consiliul de administraie, membrii directoratului i ai consiliului de supraveghere, precum i n comisia de cenzori sumele primite de reprezentanii n organisme tripartite, potrivit legii indemnizaia lunar a asociatului unic, la nivelul valorii nscrise n declaraia de asigurri sociale sumele acordate de organizaii nonprofit i de alte entiti nepltitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaia primit pe perioada delegrii i detarii n alt localitate, n ar i n strintate, n interesul serviciului, pentru salariaii din instituiile publice indemnizaia administratorilor, precum i suma din profitul net cuvenite administratorilor societilor comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea general a acionarilor sume reprezentnd salarii sau diferene de salarii stabilite n baza unor hotrri judectoreti rmase definitive i irevocabile, precum i actualizarea acestora cu indicele de inflaie indemnizaiile lunare pltite conform legii de angajatori pe perioada de neconcuren, stabilite conform contractului individual de munc orice alte sume sau avantaje de natur salarial ori asimilate salariilor n vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSIN EI BUNURILOR veniturile, n bani i/sau n natur, provenind din cedarea folosinei bunurilor mobile i imobile, 25 obinute de ctre proprietar, uzufructuar sau alt deintor legal, altele dect veniturile din activiti independente

Cod

Categoria de venituri

Venitul realizat* lei

VENITURI DIN INVESTI II 26 dividende 27 venituri impozabile din dobnzi 28 ctiguri din transferul titlurilor de valoare venituri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract, precum i orice 29 alte operaiuni similare 30 venituri din lichidarea unei persoane juridice PENSII PENSII DE STAT 31 pensia pentru limit de vrst 32 pensia anticipat 33 pensia anticipat parial 34 pensia de invaliditate 35 pensia de urma PENSII AGRICULTORI 36 pensie agricultor PENSII MILITARE 37 pensie de serviciu 38 pensia de invaliditate 39 pensia de urma 40 pensia I.O.V.R. INDEMNIZA II Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial capacitatea de munc ca urmare a 41 participrii la revoluie i pt. urmaii acestora 42 Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I invaliditate/nevztori handicap grav 43 Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc 44 Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a artitilor interprei sau executani INDEMNIZA II I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI 45 Indemnizaia pentru maternitate 46 Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 1, 2 sau 3 ani 47 Stimulent lunar/de inserie 48 Indemnizaia i ajutoare pentru creterea copilului cu handicap INDEMNIZA II CU CARACTER PERMANENT 49 Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din considerente politice 50 Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive politice sau etnice 51 Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i vduvelor de rzboi Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a 52 Serviciului Muncii n perioada 1950 - 1961 Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creaie, legal 53 constituite i recunoscute ca persoane juridice de utilitate public 54 Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap 55 Buget complementar 56 Indemnizaia cuvenit revoluionarilor 57 Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002 58 Renta viager pentru sportivi VENITURI DIN ACTIVIT I AGRICOLE Venituri din cultivarea i valorificarea florilor, legumelor i zarzavaturilor, n sere i solarii special 59 destinate acestor scopuri i/sau n sistem irigat 60 Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor decorative i ciupercilor 61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole i pomicole i altele asemenea Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dup recoltare, n stare natural, de pe 62 terenurile agricole proprietate privat sau luate n arend, ctre uniti specializate pentru colectare, uniti de procesare industrial sau ctre alte uniti, pentru utilizare ca atare VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC 63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind ctigurile realizate ca urmare a participrii la jocuri de 64 noroc, inclusiv cele de tip jack-pot VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIET ILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL I AL DEZMEMBRMINTELOR ACESTUIA Venituri din transferul dreptului de proprietate i al dezmembrmintelor acestuia, altele dect cele cu 65 cu titlu de motenire

Cod

Categoria de venituri

Venitul realizat* lei

VENITURI DIN ALTE SURSE Prime de asigurri suportate de o persoan fizic independent sau de orice alt entitate, n cadrul 66 unei activiti pentru o persoan fizic n legtur cu care suportatorul nu are o relaie generatoare de venituri din salarii 67 68 69 70 Ctiguri primite de la societile de asigurri, ca urmare a contractului de asigurare ncheiat ntre pri cu ocazia tragerilor de amortizare Venituri, sub forma diferenelor de pre pentru anumite bunuri, servicii i alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foti salariai, potrivit clauzelor contractului de munc sau n baza unor legi speciale Venituri primite de persoanele fizice reprezentnd onorarii din activitatea de arbitraj comercial Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind impozabile

VENITURI OB INUTE DIN STRINTATE 71 Venituri obinute din strintate ALOCAII 72 Alocaia de stat pentru copii 73 Alocaia lunar de plasament 74 Alocaia de ntreinere BURSE* 75 pentru elevi 76 pentru studeni * Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a sprijinului financiar prevzut de H.G. nr.1488/2004 AJUTOARE Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de munc n perioada efecturii 77 unei pedepse privative de libertate ALTE SURSE DE VENIT 78 Depozite bancare 79 Rent viager agricol 80 Alte venituri 81 Venituri poteniale obinute din valorificarea unor bunuri mobile i imobile (conform HCL)**

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI


VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE
(*) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora. (**) Se va nscrie venitul realizat n anul precedent.

G. Solicitantul declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate sunt complete i corespund realitii i se oblig s aduc n scris, la cunotina autoritilor, orice modificare a situaiei mai sus prezentate care poate conduce la ncetarea drepturilor. Data ..... Numele solicitantului...

Semntura solicitantului