CURSUL NR.

10

CIRCULAIA N SISTEMUL CU PRESIUNE RIDICAT

PRESIUNEA ARTERIAL = fora exercitat de masa sanguin asupra pereilor arteriali sub influena activitii contractile ritmice a inimii n arborele vascular nchis -ntre fenomenul presional lichidian i gradul de tensionare a peretelui vascular arterial exist relaii de direct proporionalitate cele dou fenomene pot fi exprimate sub form de presiune sanguin sau sub form de tensiune arterial -artere -distensibile -pomparea ritmic a sngelui este pulsatil -exist o presiune mai mare n sistol dect n diastol -presiunea medie = 100 mm Hg -presiunea sistolo-diastolic i presiunea medie scad progresiv pe msur ce sngele ajunge n vase cu diametru mai mic datorit rezistenei periferice crescnde -arteriole -rezistena periferic cea mai mare => presiunea sanguin scade cu 50 % : presiunea medie = 50 mm Hg -poriunea terminal a arteriolelor -presiunea medie = 30 35 mm Hg -capilare -sectorul distal (venular) -presiunea medie = 12 mm Hg -vene -presiune = 0 mm Hg -AD -presiune = - 2 mm Hg => datorit acestor diferene mari de presiune sngele se deplaseaz dinspre teritoriile vasculare cu presiune ridicat spre cele cu presiune joas circulaia mare: VS AD circulaia mic: VD AS Factori determinani: -fizici -volumul sanguin i structurile elastice din sistemul arterial -fiziologici -volumul btaie -frecvena cardiac -debitul cardiac -rezistena periferic
1

120 140 mm Hg 70 90 mm Hg

acioneaz prin intermediul factorilor fizici: ex. fora generat de cord va fi ntreinut de elasticitatea a. mari i reglat de rezistena periferic a

vaselor mici 1. Inima -intervine n p.a. prin debitul cardiac dependent de -frecvena cardiac -ntoarcerea venoas - umplere diastolic mai bun -efort -tahicardia emotiv debitul cardiac => predispune la HTA debit btaie mai mare i p.a. debitul btaie hipotensiune -insuficiena cardiac - fora de contracie a inimii

-ntoarcerea venoas -asigur umplerea diastolic; cu ct ea va fi mai mare, o mai mare cantitate de snge va fi pompat n sistemul arterial i deci presiunea sistolo-diastolic va fi mai ampl -timpul de ejecie a sngelui din cord n vasele mari afecteaz p.a.: ejecia rapid - crete diferena sistolo-diastolic ejecia lent -depinde de -diametrul -elasticitatea -vasomoiunea -crete considerabil n arterele terminale, arteriole i n mai mic msur n capilare i venule -regiunea precapilar -cea mai mare rezisten la flux -lumenul arteriolar este mai mic -peretele muscular -bine reprezentat -confer aproape 50 % din rezistena ntregului arbore vascular datorit suprafeei mari de contact i vasomotricitii intense ntreinute pe cale neuro-umoral multipl -vasoconstricie arteriolar simpatic -p.a. va fi mai ridicat n segmentul vascular dinaintea locului de ngustare a vaselor i mai sczut dedesubtul acesteia, unde pot aprea tulburri de irigaie de tip ischemic tonusului simpatic rezistenei periferice arteriolare
2

variaii mici ale p.a.

2. Rezistena conductelor vasculare vaselor

vasodilataie arteriolo-capilar 3.Lichidul circulant din arborele vascular -particip la meninerea p.a. prin 2 ci principale:

p.a.

-masa sanguin circulant -asigur -ncrcarea patului vascular -ntoarcerea venoas -umplerea diastolic -volumul sistolic -retenia sau ingestia crescut de lichide circulant => predispune la HTA -hemoragie masa sanguin tendina la prbuirea p.a. -vscozitatea sngelui -factor sanguin de modificare a rezistenei vasculare periferice -friciunile dintre elementele seriei roii i pereii arteriolari contribuie la reglarea rezistenei crescute la flux din teritoriile vaselor de calibru mic, cu consecine importante asupra presiunii generale arteriale -ex. tendina la HTA a subiecilor cu poliglobulie hipoxic normal (altitudine) sau patologic VALORILE PRESIUNII ARTERIALE LA OM -determinarea p.a. cu metode directe i indirecte METODE DIRECTE -intravasculare -cateter intraarterial conectat la un aparat de msurare i nregistrare -se nregistreaz 3 tipuri de unde: -oscilaii de -gradul I -origine cardiac -determinate de expansiunea ritmic a pereilor arteriali produs de activitatea pulsatil a inimii
3

volumul

-gradul II -de tip respirator -tendina de cretere a undelor cardiace sistolo-diastolice n timpul inspiraiei, urmat de revenirea lor la normal n expiraie -12 16 / min n repaus -apar datorit relaiilor intracerebrale directe la nivel bulbar dintre centrul respirator i centrul cardioaccelerator -gradul III -vasomotorii -descrise de Traube-Hering-Mayer -frecvena 2 3 / min -datorate variaiei de excitabilitate a centrilor vasomotori din bulb -durata: ~ 10 sec -intervalul dintre acestea: 25 sec

METODE INDIRECTE -de uz curent n practica medical -metoda: palpatorie, auscultatorie i oscilometric 1. Metoda palpatorie (Riva-Rocci) -msurarea numai a presiunii sistolice prin perceperea pulsului la una din arterele situate sub locul de aplicare a manetei tensiometrului
4

a. humeral

a. radial

2. Metoda auscultatorie -introdus de Korotkof (1915) i perfecionat de Vaquez-Laubry -determin presiunea sistolic i diastolic, n funcie de caracteristicile zgomotelor ce pot fi percepute cu ajutorul unui stetoscop plasat sub maneta tensiometrului la nivelul braului -comprimarea braului pn la ntreruperea circulaiei (pmanon depete pmax) => nu se percep sunete -artera comprimat parial cu ajutorul manetei curgere turbulent a sngelui zg. -primul zgomot aprut la decomprimarea progresiv a manetei, denumit de Korotkof

ton arterial , corespunde presiunii sistolice (maxime), care, depind

fora exercitat de manet foreaz sngele s se deplaseze prin regiunea comprimat -acest prim zgomot devine tot mai puternic, apoi capt un caracter suflant pentru a scdea n intensitate pn la dispariie -presiunea diastolic (minim) apare cnd intensitatea zgomotului a sczut brusc devenind slab i asurzit

-1- presiunea manetei pneumatice depete p.a.: nu se aud sunete -2- primul sunet se aude la presiunea sistolic (maxim) -3- sunetele sunt intermitente i se aud pe msur ce p.a. depete ciclic presiunea manetei -4- ultimul sunet se aude la presiunea diastolic (minim) -5- presiunea sngelui depete presiunea manetei: nu se aud sunete
5

-valorile normale ale p.a.: 90 - 140 mm Hg sau 12 - 19 kPa 3. Metoda oscilometric -imaginat de Pachon care a descoperit c pulsul arterial prezint oscilaii maxime la o presiune medie: indice oscilometric -manometru de msurare a presiunii realizate n manet i o capsul aneroid ce indic n paralel amplitudinea oscilaiilor sistolo-diastolice -oscilaiile ating o amplitudine maxim la ~ 85 100 mm Hg (presiunea medie) -reducerea oscilaiilor este un semn de irigaie deficitar i are valoare diagnostic, terapeutic i prognostic n arterite i gangrene Valorile normale ale presiunii arteriale presiune sistolic (mm Hg) Brbat Femeie 110 130 100 120 presiune diastolic (mm Hg) 60 80 60 70

-exist fluctuaii diurne ale presiunii sistolice de 5 10 mm Hg (presiunea sistolic este mai ridicat dup masa dect dimineaa) -n sistemul internaional de msuri: p.a. = 9,3 16 kPa Variaii fiziologice ale presiunii arteriale -vrst - nou-nscut Pm = 40 mm Hg -1 lun -10 ani -60 ani Pm = 80 mm Hg 100 / 65 mm Hg 160 / 100 mm Hg -absorbiei de lichide persist ~ 1 or -ortostatism -Pd este mai ridicat ca n clinostatism; -la 10 sec de la ridicarea n picioare Ps
6

-pubertate -valorile adultului -n perioada digestiei Ps crete cu 6 8 mm Hg datorit -rentoarcerii venoase mari

Ps crete mai puin cu 5 40 mm Hg =>

declanarea reaciilor sinocarotidiene i cardioaortice ce restabilesc p.a. n 30 sec., compensnd astfel gravitaia -efort fizic -este influenat cel mai mult p.a. -Ps -Pd la 150 175 mm Hg de la 80 mm Hg la 60 mm Hg la 100 110 mm Hg nainte de efort -dup efort presiunea revine la normal n 1 5 min -emoii secreia de adrenalin fora de contracie a inimii tonusul vascular -expunerea la frig -somn paradoxal - p.a. -somn linitit Ps frison termic (contracii susinute izometrice) la 200 / 105 mm Hg => => p.a. p.a.

cu 15 30 mm Hg prin scderea tonusului centrilor vasomotori datorit vasodilataiei periferice PULSUL ARTERIAL

-expunerea la cald -p.a.

-sngele propulsat n aort n sistol genereaz o und de presiune care se deplaseaz de-a lungul pereilor arteriali pn la arteriole -aceast und de presiune provoac o expansiune a pereilor arteriali, palpabil prin comprimarea vasului pe un substrat rigid -pulsul arterial = induraia pasager a arterei produs de unda de presiune -nregistrarea pulsului arterial se face cu sfigmografe, iar grafica obinut se numete sfigmogram: linie ascendent -unda anacrot -corespunde cu sistola linie descendent -unda catacrot -incizura -nchiderea valvei aortice de prima und retrograd -unda dicrot -sngele care destinde din nou peretele aortei determin noi vibraii

-propagarea undei pulsului spre periferie determin 3 modificri: -componentele de nalt frecven ale pulsului (incizura) sunt atenuate i dispar pe parcursul vaselor arteriale (ex.: incizura nu apare dincolo de a. femural) -poriunea sistolic a undei pulsului devine mai ampl (a) la periferia aortei datorit -creterii rigiditii vaselor -sumrii la unda principal a undelor reflectate din zona bifurcaiei vaselor -modificrile de contur ale undei pulsului sunt pronunate la tineri i diminu cu vrsta (la vrstnici cu ateroscleroz sever-unda pulsului poate fi transmis aproape neschimbat de la aort la periferie) Viteza de propagare a pulsului -depete cu mult curgerea sngelui - 5 m/s n aort - depinde de -distensibilitatea vaselor -grosimea pereilor vasculari -raz -cu ct pereii vasului sunt mai rigizi i mai groi i cu ct vasul are raza mai mic, unda pulsului se rspndete mai rapid -arterele mici -au peretele mai rigid => unda pulsului are o vitez mai mare = 15 m/s -pulsul nu depete de obicei zona arteriolelor i numai n condiii deosebite poate aprea n capilare: -cnd diferena dintre Ps i Pd este foarte mare -insuficiena aortic -persistena ductului arterial -cnd arterele mici i arteriolele sunt dilatate -dup o baie cald se poate vedea pulsul capilar prin comprimarea extremitii distale a unghiei -pulsul prezint -frecven -ritm -amplitudine -duritate
8

-celeritate (ascuime, adic viteza de cretere a presiunii)

CIRCULAIA

VENOAS

SISTEMIC

-dup ce a cedat O2 i substanele nutritive la nivelul reelei capilare, sngele ncrcat cu CO2 se ntoarce prin vene n inima dreapt de unde va fi pompat apoi n mica circulaie pentru a fi din nou oxigenat -al doilea rol al venelor: -depozit, rezervor sanguin
*

introducerea a 1000 ml ser uman intraarterial

5 10 % rmn n circulaia

sistemic, restul se depoziteaz n sistemul venos

*

datorit volumului i distensibilitii venoase superioare arterelor, peste 75% din masa sanguin se gsete n vene artere: 750 ml snge vene: 2800 3500 ml snge

Structura venelor -conducte fibro-musculare a cror calibru crete de la periferie spre inim -la nivel periferic -venele rezult din confluarea segmentului venos al capilarelor n venule -spre deosebire de artere, venele -sunt mai numeroase -conin mai puine fibre musculare netede -au pereii mai subiri -lumenul i distensibilitatea este mai mare -venele -mici -predomin fibre musculare -mari -predomin fibre elastice Proprieti funcionale Contractilitatea -determinat de prezena fibrelor musculare netede -specific venelor de calibru mic i mijlociu -tonusul venos este determinat de -impulsurile simpatice -factori umorali -excitatori -inhibitori
9

-variaiile tonusului venular controleaz rezistena postcapilar, ajustnd cu sfincterul precapilar presiunea n capilare Extensibilitatea -de 6 10 ori mai mare dect la artere (volumul venelor este de 3 ori mai mare dect al arterelor) -compliana venoas: distensibilitate x volum = 24 ori superioar celei arteriale PULSUL din interiorul AD transmise retrograd -nregistrarea pulsului venos -n clinostatism -2 tuburi Marey -unul fixat pe jugular, cellalt aezat pe un tambur nscriitor -azi: proiectarea unui fascicol luminos pe v. jugular ce pulseaz, lumina este reflectat pe o celul fotoelectric => grafica = flebogram -2 tipuri distincte de modificri de presiune: -respiratorie -inspiraie -amplitudinea undelor pentru c venele -externe -au tendina la colabare -intratoracice -se destind -expiraie -invers -cardiac -variaiile de presiune cardiac se trdeaz prin deflexiuni (+):a, c, v i (-):x, y a -corespunde sistolei atriale -presiunea crete n atriu i retrograd n venele mari c -sincron cu QRS -dat de contracia izovolumetric ventricular ce bombeaz planeul A-V spre atriu x -n faza de contracie izotonic ventricular -planeul AV se deplaseaz spre vrful inimii, presiunea din atriu v -apare n relaxarea izovolumetric -realizat prin revenirea planeului A-V spre atriu
10

VENOS

= pulsaiile ritmice ale venelor mari din apropierea inimii datorate variaiilor de presiune

y -datorit scderii presiunii intraatriale la deschiderea valvelor A-V -flebograma d indicaii asupra activitii AD PRESIUNEA VENOAS = presiunea exercitat de masa circulant asupra sistemului venos marea circulaie -presiunea venoas scade de la periferie spre venele mari i AD -clinostatism -capilare venoase: 12 mm Hg -vene mici: 7 8 mm Hg -vene mijlocii: 3 4 mm Hg -vene mari i AD: 0 mm Hg -1,5 mm Hg -2 mm Hg - 4 mm Hg n inspir forat -n comparaie cu presiunea venoas central, presiunea venoas periferic prezint mari variaii n funcie de teritoriul urmrit -ortostatism -aceste variaii oscileaz ntre -10 mm Hg n sinusul sagital i + 90 mm Hg la nivelul venelor plantare mica circulaie -capilare pulmonare: 6 8 mm Hg -AS: 4 5 mm Hg -datorit acestui fapt presiunea hidrostatic n teritoriul alveolo-capilar pulmonar este inferioar presiunii coloidosmotice ce determin predominena proceselor de resorbie faa de cele de difuziune i deci evitarea transudatelor pulmonare n condiii normale Msurarea presiunii venoase -n clinostatism, cu segmentul venos explorat aezat la nivelul AD pentru a evita reaciile cardio-vasculare declanate de stimularea reflexului Bainbridge (zona tricuspidian) -manometru cu ap -are ataat un ac gros introdus n vena plicii cotului -presiunea venoas central -determinat cu ajutorul cateterismului cardiac a AD -presiunea venoas periferic: 7 15 cm H2O -peste 25 cm H2O -patologic -insuficiena venoas: 4060 cm H2O
11

Variaii fiziologice ale presiunii venoase -activarea circulaiei dilat capilarele => cantiti mai mari de snge trec din sistemul arterial n sistemul venos -efort fizic -emoii -cnd predomin simpaticul cu efectul su vasoconstrictor -trecerea din clino- n ortostatism creterea normal a presiunii venoase n jumtatea inferioar a corpului pn la +90 mm Hg => staza i edemul postural la sedentari -ingestia exagerat de lichide masa sanguin => tranzitorie a pres. Venoase

-apare la creterea presiunii intratoracice provocat de expirul forat cu glota nchis (proba Valsalva) ce scade afluxul venos spre inima dreapt -eforturi intense de ridicare, mpingere sau tragere ce necesit fixarea cutiei toracice CIRCULAIA SNGELUI N VENE -ntoarcerea sngelui venos n AD este rezultatul participrii mai multor factori: I. Factorul principal: fora de contracie a inimii -principalul factor ce ntreine un gradient de presiune ntre capetele sistemului venos -dup oprirea inimii, n vase mai rmne o presiune de 7 10 mm Hg datorit cantitii mai mari de snge fa de volumul aparatului circulator -diferena de presiune dintre cele dou extremiti ale sistemului venos este mic (n comparaie cu sistemul arterial), dar este suficient pentru a asigura, mpreun cu factorii adjuvani ai ntoarcerii venoase, deplasarea centripet a sngelui spre inima dreapt

12

II.

Factori adjuvani: -n inspiraie-coborrea diafragmului -comprim viscerele i vasele din

1. aspiraia toracic

abdomen, unde presiunea crete de la 2 mm Hg la 15 20 mm Hg (n graviditate, ascit) -apas asupra viscerelor abdominale, teritoriul splanhnic fornd deplasarea sngelui spre AD -se accentueaz presiunea (-) intratoracic inspir obinuit de repaus: presiunea (-) - 4 mm Hg - 10 mm Hg rezistenei la flux i presiunii intratoracice distensia venelor cave i AD care au perei

subiri i distensibili , urmat de presiunii intraabdominale, dublat de realizeaz o veritabil pomp respiratorie

activarea scurgerii sngelui venos de la periferie spre cord

2. aspiraia inimii -se produce datorit rolului de pomp aspiratoare -sngele venos este aspirat n cavitile cardiace n: faza de ejecie ventricular -cnd presiunea intraatrial este redus diastol -presiunea (-) intraventricular realizeaz vidul postsistolic prin coborrea planeului A-V (beneficiarul principal este v. cav inf. pentru c la v. cav sup. acioneaz gravitaia) 3. gravitaia -influeneaz circulaia din extremitatea superioar a capului -presiunea scade cu 0,77 mm Hg pentru fiecare centimetru deasupra atriului -venele din regiunea cervical- colabeaz cnd presiunea venoas coboar sub 0 mm Hg -sinusurile durale au perei rigizi => nu pot colaba => n ortostatism sau poziie eznd presiunea din sinusul sagital poate ajunge la - 10 mm Hg
13

!!! pericolul emboliei cu aer cnd unui copil inut n picioare i se face puncia sinusului venos -ortostatism - n venele situate dedesubtul inimii presiunea crete cu att mai mult cu ct vasul se afl mai departe de inim (ex.: regiunea calcanean -presiunea venoas ajunge la 85 - 90 mm Hg ) 4. valvele venoase -numai n extremitatea membrelor inferioare -forma ~ cuiburi de rndunic -la o distan de 2 7 cm -se opun scurgerii retrograde a sngelui -rol: fragmenteaz coloana de snge -graviditate -ortostatism prelungit supradestinderea pereilor venoi scoaterea din funcie a valvelor venoase dilatri venoase permanente = varice 5. contraciile izotonice ale musculaturii scheletice -favorizeaz circulaia venoas n sens centripet -dac o persoan staioneaz n ortostatism, presiunea venoas a extremitilor ajunge la 90 mm Hg n 30 sec -dup 2 sec de micare (contracii izotonice) presiunea coboar la 50 mm Hg, iar dup un mers ndelungat la 25 mm Hg -imobilizare 15 min. n ortostatism pierderea de lichide n interstiiu -micarea produs de contraciile musculare evit -acumularea cataboliilor acizi -apariia -edemelor -fenomenului de oboseal -pompa musculo-venoas reduce -volumul de snge din vene -acumulrile tisulare de ap i catabolii acizi
14

presiunea venoas

scade volumul plasmatic cu 20 % prin

comportndu-se ca o adevrat inim periferic 6. tonusul capilar tonusului capilar mpiedic deplasarea sngelui din teritoriul arterial spre cel venos, reducnd ntoarcerea venoas tonusului capilar activeaz fluxul sanguin dinspre artere spre vene REGLAREA CIRCULAIEI VENOASE -ntoarcerea venoas este reglat i adaptat la necesiti pe cale nervoas i umoral Reglarea nervoas -asigur reacii venoase prompte de natur simpatic -fibrele simpato-adrenergice venoconstrictoare - bine reprezentate n sistemul venos din organism -fibrele parasimpatice venodilatatoare -acioneaz doar n teritoriul cefalic i pelvin -venomotricitatea reflex -consecina stimulrii baroreceptorilor din zonele reflexogene: sinocarotidiene, cardio-aortice i din AD -const mai ales n descrcri predominant simpatice cu participarea centrilor vasomotori bulbari -mbuntete performanele pompei cardiace n adaptrile la diverse solicitri loco-regionale i generale -reflexul antidromic de axon -provocat de stimularea fibrelor senzitive din teritoriul respectiv Reglarea umoral -factorii vasoconstrictori i vasodilatatori sunt n linii mari aceeai pentru teritoriul venos i cel arteriolo-capilar, excepie: histamina -determin constricie n teritoriul venulelor, realiznd o staz capilar
15

catecolaminele, vasoconstricie

angiotensina,

vasopresina PGA, PGE

acetilcolina, cataboliii acizi, vasodilataie

plasmakininele,

serotonina -influeneaz diferit patul vascular cutanat sau splanhnic: tegumentul feei organele splanhnice i rinichi necroz -ca i n alte teritorii, factorii de reglare umorali menin tonusul bazal al venelor i produc reacii circulatorii adaptative cu participare venoas, potennd i prelungind n timp efectele reglrii neuro-reflexe capilaro- i venodilataie vasoconstricie cu ischemie i

16