NGRIJIRI POST-OPERATORII Pregtirea pre-operatorie + ngrijirile post-operatorii = complex de msuri a cror aplicare asigur reuita actului chirurgical.

Alegerea momentului operator: - dup studiul amnunit al terenului bolnavului, al urgenei i necesitii interveniei, amploarea acesteia i stabilirea riscurilor anestezico-chirurgicale; - dup corectarea celorlalte afeciuni asociate i a eventualelor dezechilibre, aducnd bolnavul ntr-o stare biologic apt s fac fa agresiunii chirurgicale; - toate aceste msuri sunt aplicabile la bolnavul cu intervenie chirurgical programat. NGRIJIRI POST-OPERATORII GENERALE n absena complicaiilor, perioada post-operatorie dureaz de la cteva zile (chirurgie laparoscopic) pn la 7-10 zile (chirurgie deschis); se suprapune intervalului de la sfritul interveniei chirurgicale pn la prsirea spitalului. Trebuie luate msuri care s previn sau s trateze unele incidente sau accidente post-operatorii imediate sau precoce, favoriznd o nsntoire rapid a pacientului prin recuperarea funciilor vitale periclitate de traumatismul chirurgical. 1. ntoarcerea bolnavului la pat Se face cu brancardul, de preferin nsoit de medicul anestezist care asigur securitatea funciei respiratorii i cardio-vasculare, pn la salonul destinat urmririi post-operatorii a bolnavului. Acest salon s fie amplasat ntr-un loc linitit al seciei, cu o temperatur de cca. 20C, slab iluminat, cu lenjerie curat pe patul nclzit electric sau cu sticle cu ap cald ce vor fi ndeprtate cnd bolnavul este aezat n pat. Poziia bolnavului n pat adaptat tipului de anestezie i de intervenie chirurgical: 45 - anestezie rahidian decubit dorsal fr pern sau chiar uor Trendelenburg; - anestezie general se recomand decubit lateral, cu membrul inferior de deasupra flectat i faa spre pern, pentru ca n caz de vrstur bolnavul s nu aspire coninutul gastric. Se supravegheaz trezirea bolnavului, cu revenirea strii de contien, a sensibilitii i a motilitii. 30 Dup trezire, bolnavul va fi aezat n poziia pe care o suport cel mai bine; se recomand poziia Fowler (permite o relaxare a musculaturii membrelor inferioare i abdomenului, micrile respiratorii se pot efectua mai uor).

decubit dorsal (supinaie)

decubit lateral

semi-Fowler (30)

Posibilele complicaii postoperatorii imediate sunt anunate de: - modificrile coloraiei tegumentelor sau mucoaselor, - modificrile temperaturii exterioare a corpului, - apariia unei stri de agitaie sau persistena unui calm prelungit. 2. Combaterea durerii postoperatorii Sunt folosite dou tipuri de substane: - analgetice majore (opiacee, derivate i succedanee ale morfinei), - analgetice minore (neopiacee). Se mai practic: - tehnici de analgezie regional: rahianestezie sau anestezie peridural continu; - alte tehnici: acupunctur. Opiaceele sunt analgeticele de elecie pentru combaterea durerii post-operatorii imediate; sunt folosite obligatoriu cel puin n primele 24 ore post-operator, fiind singurele capabile s diminueze efectele secundare ale reaciei simpato-adrenergice. Efectul cel mai rapid al opiaceelor se obine prin administrare i.v. recomandat la bolnavi cu durere intens, cu frison, stare de agitaie, hipertensiune, tahicardie (fenomene induse de o reacie hipersimpaticoton intens). Frecvent opiaceele se administreaz pe cale i.m., o doz asigurnd un nivel analgetic satisfctor pentru o durat de 4-8 ore. Analgeticele minore sunt indicate dup interveniile chirurgicale cu traumatism operator mic sau dup 24-48 ore pentru combaterea durerii dup interveniile chirurgicale mari; cea mai mare utilizare o au derivaii de acid salicilic, algocalminul, indometacina, fenilbutazona.

n general, durerea generat de traumatismul operator cedeaz n 24-48 ore; dac persist, se agraveaz sau i schimb caracterele semn care precede apariia unei complicaii mai grave (supuraia plgii, ocluzie intestinal, peritonit precoce post-operatorie). 3. Terapia sedativ Opiaceele asigur, pe lng analgezie, i o sedare a bolnavului. Analgeticele minore nu asigur o analgezie satisfctoare (lipsete elementul de sedare asigurat de opiacee) se introduce n medicaie i o substan sedativ-hipnotic (asigur sedare de fond i somn de noapte cu durat suficient): - hipnotice barbiturice (Fenobarbital); - derivai benzodiazepinici (Diazepam, Oxazepam). 4. Combaterea vrsturilor i parezei intestinale Expresia clinic a reaciilor vegetative din perioada postoperatorie instalare a unei pareze gastrointestinale, cu vrsturi i oprire a tranzitului intestinal: - operaii extra-abdominale aceste fenomene pot lipsi sau pot avea o amploare mic i pot dispare repede; - intervenii pe abdomen instalare a unei pareze digestive accentuate i prelungite n timp (se datoreaz n mare msur traciunilor pe mezouri i zone reflexogene, mai ales n cazul anesteziei nesatisfctoare). Iniial pareza cuprinde toate segmentele tubului digestiv; prima funcie care se reia este funcia de resorbie a intestinului subire, urmat de apariia motilitii acestuia; rmn paretice ns stomacul (prezint n plus spasm piloric i hipersecreie acid) i colonul (se destinde prin acumulare de gaze) greuri, vrsturi, balonare. Atitudine terapeutic: - plasare a unei sonde de aspiraie gastric nc din timpul interveniei (meninerea prelungit a sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorit ascensionrii sucului gastric acid n esofag prin cardia meninut deschis); asociere de lavaj gastric cu soluii bicarbonatate, administrare de antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pomp protonic); - deoarece n primele zile post-operator predomin reacia hipersimpaticoton, se va administra de rutin un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazin plus Propranolol) la interval de 24 ore; - dac vrsturile persist i nu exist o cauz organic pentru a le explica (gur de anas tomoz prost plasat sau prost calibrat, colecii intraperitoneale, etc.) asociere de antiemetice tip Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.; - dac bolnavul are toleran gastric dar pareza intestinal se prelungete, n afara unui obstacol confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilitii digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmin, soluii NaCl hipertone); - reluarea peristalticii poate fi stimulat i de administrarea de ulei de ricin sau parafin (20-30 ml) n ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme srate a treia zi postoperator. Se va evita administrarea de purgative n apendicectomiile dificile, cu nfundarea precar a bontului apendicular (risc de fistul la nivelul bontului apendicular) !

5. Profilaxia bolii trombo-embolice post-operatorii La bolnavii cu risc trombo-embolic sau n cazul interveniilor care predispun la apariia bolii tromboembolice, profilaxia acesteia precede cu 2 ore momentul interveniei i se continu ct va fi necesar; este indicat profilaxie medicamentoas cu heparin cu greutate molecular mic (Clexane, etc.) administrare a unei doze cu 2 ore nainte de debutul interveniei chirurgicale, urmat la 24 ore de o alt doz, subcutan. Pe parcursul interveniei chirurgicale se va combate staza sangvin n membrele inferioare. Postoperator se poate continua cu antiagregante (Dextran 70, aspirin 300/500 mg/24 ore), gimnastic a membrelor pelvine, micri active i pasive, masaj uor centripet al membrelor inferioare, mobilizare precoce. Terapia se continu 1-2 zile dup mobilizare. Bolnavi cu risc trombo-embolic (tromboflebite n antecedente, intervenii mari pe old, pe viscerele pelvine, pe torace) profilaxie medicamentoas cu heparin n doz normocoagulant (4-5 mg/kgcorp/24 ore, n trei prize la interval de 8 ore) sau heparin cu molecul mic de 2 ori pe zi timp de 10-14 zile. Monitorizare a mecanismelor coagulrii: timp Howell, timp Quick, indice de protrombin, numrtoare de trombocite). n caz de supradozare a heparinei, urmat de apariia hemoragiilor (la nivelul plgii, hematurie, HDS), antidotul este sulfatul de protamin. 6. Urmrirea temperaturii bolnavului Prevenire a hipotermiei monitorizare a temperaturii n timpul operaiilor ample i de durat, administrare de perfuzii calde, lavaj al cavitii peritoneale cu ser fiziologic cald. Rspunsul organismului la hipotermie: frison (uneori de intensitate foarte mare), cretere a metabolismului i centralizare hemodinamic. Combaterea frisonului: - administrare de Clorpromazin i opiacee; - adjuvante: lavaj gastric cu ser fiziologic cald, perne electrice i sticle cu ap cald. Hipertermia de cauz endogen sau febra post-operatorie imediat (de etiologie neprecizat) ntlnit aproape constant n evoluia bolnavului; este moderat ca valoare i se combate cu analgeticeantipiretice; dac febra se prelungete peste ziua a treia post-operator i valoarea ei crete, trebuie s ne gndim la apariia unei complicaii de tip supurativ la nivel local sau la distan (peritoneal, pulmonar, abces fesier, flebit de cateter, infecie urinar, etc.). 7. Supravegherea funciilor vitale a) Aparatul respirator: - posibil depresie respiratorie (efecte reziduale ale medicamentelor anestezice i analgetice, durere postoperatorie); - ventilaie mecanic pe o perioad de timp suficient pentru eliminarea drogurilor; - administrare de oxigen umidificat pe sond endonazal (debit de 3-5 l/min) sau prin mti speciale care asigur un sistem semideschis, fr reinhalare;
4

- prevenirea complicaiilor respiratorii de tip atelectazic sau septic prin terapie cu aerosoli, fizioterapie (tapotaj toracic, evitare a decubitului dorsal prelungit, mobilizare a bolnavului); - monitorizare a gazelor sangvine i a echilibrul acido-bazic; - la nevoie radiografii toracice pentru a surprinde apariia unor complicaii pulmonare nc de la nceput. b) Aparatul cardio-vascular: - monitorizare clinic obligatorie n perioada post-operatorie, prin: - urmrire a pulsului central i periferic, - msurare a TA sistolice i diastolice, - urmrire a aspectului extremitilor i n special a reactivitii capilare la nivelul patului unghial (apsare cu degetul a extremitii distale a unghiei i apoi eliberare a presiunii), - indicaii particulare: msurare a presiunii venoase centrale, verificare a activitii electrice a inimii (nregistrare ECG); - bolnav cu tar cardio-vascular administrare a tratamentului corectiv nceput n preoperator, adaptat condiiilor de stress induse de agresiunea chirurgical. c) Aparatul digestiv: - indiferent dac intervenia s-a desfurat pe abdomen sau n afara lui, tubul digestiv va fi influenat n perioada postoperatorie imediat de reacia vegetativ post-agresiv apariie a vrsturilor i instalare a parezei intestinale; - combatere a vrsturilor i a parezei intestinale; - dup ncetarea vrsturilor testare a toleranei digestive cu lichide i sup de zarzavat srat; - reluare a alimentaiei per os progresiv, dup un interval de repaus digestiv dictat de tipul de intervenie chirurgical i organul pe care s-a intervenit. d) Aparatul urinar: - urmrirea diurezei = elementul esenial de apreciere a funciei excretorii; - bolnav fr miciune spontan anurie sau retenie acut de urin (vezi glob vezical decelabil prin palpare i percuie n hipogastru; frecvent dup administrare de atropin, neuroleptice, dup anestezie spinal, la bolnavi cu stricturi uretrale sau disectazii de col prin hipertrofie de prostat); - bolnavi anurici dar cu funcie renal bun nainte de operaie corectare a funciei hemodinamice; - retenie acut de urin plasare de sond uretral sau puncie suprapubian; - diurez bun funcie hemodinamic bun i hidratare suficient a bolnavului; - dozri de uree, creatinin, albumin, glucoz, urobilinogen, amilaz evaluare a clearance-ului renal, a funciei metabolice hepatice i pancreatice (corelat cu valorile lor sangvine); - prezena de albumin, cilindri i hematii n sediment apariie a unei leziuni renale; prezena de leucocite i germenii prezena unei infecii a tractului urinar. 8. Terapia antimicrobian Se poate face preventiv i curativ. 9. ngrijirea regiunii operate: - complicaii imediate sau precoce de tip hemoragic sau supurativ pot fi decelate numai printr-o supraveghere atent i continu a plgii; - senzaie de presiune dureroas rapid progresiv la nivelul plgii, cu pansament mbibat sero-hematic sau ptat cu snge (n seara operaiei la contravizit) inspecie a plgii operatorii; dac bombeaz
5

sau este echimotic, iar printre firele de sutur se prelinge snge hematom, consecin a unei hemostaze deficitare evacuare a hematomului, hemostaz chirurgical i resuturarea plgii n condiii de asepsie perfect; - o plag operatorie care evolueaz normal poate fi lsat dup 48 ore fr pansament, infectarea ei de la exterior ne mai fiind posibil (n primele 48 ore se recomand s nu se umble la un pansament curat, pentru a permite constituirea barierei de fibrin) supraveghere mai uoar, cu sesizare din timp a diverselor complicaii (seroame, abcese parietale, etc.); - uneori, plaga operatorie evolueaz bine 3-4 zile, dup care apar febr, durere local, cu stare de ru general, indispoziie, inapeten, iar la examenul plgii se constat roea difuz i tumefacie fluctuent sunt semne ale unui abces parietal ce trebuie tratat corespunztor; - alteori, la 24-48 de ore de la intervenie alterare brusc a strii generale (facies palid, puls frecvent, TA sczut), cu senzaie de tensiune la nivelul plgii i de pansament prea strns apariie a unei gangrene a peretelui abdominal sau toracic (risc vital); examinarea plgii constat edem difuz, tegumente marmorate i crepitaii; evoluie spre oc toxico-septic, insuficien hepato-renal, perturbri hemodinamice majore; tratament efectuat de o echip mixt chirurg-anestezist deschidere a plgii cu debridare larg i excizie a esuturilor necrozate, drenaj larg i lavaj cu ap oxigenat, antibioticoterapie masiv i susinere a funciilor vitale; - posibile complicaii care nu au legtur cu intervenia propriu-zis (situaii n care plaga operatorie evolueaz normal, bolnavul are toleran digestiv i tranzit intestinal, dar starea general se altereaz, prezint febr i frisoane) examinarea atent a bolnavului va decela sursa suferinei: abces post-injecional, flebit de cateter, infecie urinar, pneumopatie acut, etc.. - existen a tuburilor de dren (condiiile unui drenaj corect: direct, decliv, eficient ) apreciere, dup cantitatea i aspectul drenajului, dac intervenia chirurgical evolueaz normal sau a aprut o complicaie; - tuburile de dren nu vor fi lsate n pansament, ci vor fi racordate la pungi colectoare protejare a plgii operatorii i a bolnavului (se evit senzaia neplacut a pansamentului umed tot timpul) + posibilitate de urmrire a cantitii i aspectului secreiilor care dreneaz (experiena personal permite aprecierea abaterilor de la normal); - suprimarea firelor sau agrafelor (n cazul plgilor postoperatorii cu evoluie necomplicat): la 5-7 zile dup intervenii mici (apendicectornii, herniorafii, etc.), la 10-12 zile n cazul marilor laparotomii. Externarea bolnavului se va face cnd plaga operatorie este cicatrizat, cu firele scoase i se afl n afara complicaiilor post-operatorii imediate sau precoce.