16.

Terapia infeciilor bacteriene Antibioticele sunt substane chimice cu greutate molecular mic, produse de microorganisme prin procese de biosintez, semisintez sau prin sintez chimic, care n concentraie mic inhib multiplicarea sau omoar microorganismele (Mihescu i colab., 2008 . !atorita speci"icitii lor de aciune, antibioticele mani"est e"icien di"erit "a de di"erite specii microbiene# totalitatea speciilor microbiene sensibile la un anumit antibiotic de"inete spectrul de activitate al antibioticului respecti$ (%ig. &'( . )n "uncie de numrul i di$ersitatea speciilor microbiene a"ectate, spectrul de acti$itate al antibioticelor poate "i* - larg (de e+emplu, spectrul de aciune al tetraciclinei este reprezentat de bacterii ,ram-negati$e, inclusi$ chlamidii i ric.ettsii i specii ,ram-poziti$e# penicilinele sunt acti$e n special "a de specii ,ram-poziti$e, dar i ,ram-negati$e, inclusi$ chlamidii# nitro"uranii, ri"ampicina, sul"amidele sunt acti$e pe un numr mare de specii bacteriene ,ram-poziti$e i ,ram-negati$e i pe bacteriile acido-alcoolo-rezistente # - ngust (no$obiocina este acti$ pe bacteriile ,ram-poziti$e, mai ales sta"ilococi, dar i pe coci i bacili ,ram-negati$i, cum ar "i Haemophilus sp. i Pasteurella sp.# glicopeptidele, bacitracina, pe bacterii ,ram / poziti$e # - limitat (nitroimidazolii sunt acti$i doar pe microorganismele anaerobe . 0hiar n cadrul aceleiai specii microbiene, pot e+ista di"erene mari de sensibilitate a di"eritelor tulpini "a de un anumit antibiotic, ast"el c stabilirea tratamentului cu antibiotice n clinic necesit izolarea tulpinii microbiene care reprezint agentul etiologic al in"eciei respecti$e (mai ales dac acesta aparine unor genuri i specii supuse "enomenului de dob1ndire a rezistenei clinice i determinarea spectrului su de sensibilitate la antibiotice.

%ig. &'(. 2eprezentarea spectrului de acti$itate al principalelor clase de antibiotice (http*33"acult4.irsc.edu3%A0567837%ischer3micro920resources.htm .

Acti$itatea antimicrobian in vivo este mult mai comple+, implic1nd pe l1ng antibiotic i agentul antimicrobian, i "actorul gazd. Ast"el, n organismul gazd o serie de "actori locali (presiunea parial a : 2, p; etc. in"lueneaz acti$itatea antibioticului. !atorit multiplelor mecanisme de aprare ale gazdei, microorganismele au o rat metabolic redus, ceea ce scade e"iciena antibioticelor. <e de alt parte antiboticele se absorb din tractul intestinal i se distribuie inegal n di"erite esuturi i umori ale organismului i "oarte puine realizeaz concentraii acti$e n =>0 sau n interiorul celulelor eucariote. !e asemenea, este "oarte di"icil de meninut concentraia acti$ a antibioticului pe o perioad mai lung de timp, de aceea inter$alul dintre doze trebuie respectat riguros. 5nele antibiotice au e"ect postantibiotic (de e+emplu carbapenemii "a de bacilii ,ram-negati$i , i pot modula rspunsul in"lamator, n sensul cronicizrii reaciei in"lamatorii datorit

acumulrii de "ragmente bacteriene. !e asemenea, antibioticele pot determina apariia unei stri de disbioz, care "a$orizeaz suprain"ecia cu tulpini microbiene rezistente (Pseudomonas sp., Clostridium difficile, Candida albicans . Antibioticele e+ercit e"ecte to+ice asupra gazdei i pot induce reacii de hipersensibilitate. Adiministrarea empiric a antibioticelor, nainte de izolarea i identi"icarea agentului in"ecios i de determinarea pattern-ului de sensibilitate la antibiotice, poate masca o in"ecie gra$ i poate conduce la dez$oltarea rezistenei la antibiotice n populaiile microbiene. Asocierea a a dou sau mai multe substane antimicrobiene este recomandat n cazul in"eciilor "oarte se$ere, n cazul in"eciilor cornice, pentru e$itarea apariiei mutantelor rezistente (e+. tuberculoz , n in"eciile mi+te, pentru obinere unui sinergism de aciune i a unui e"ect puternic bactericid (e+. aminoglicozide i beta lactamice, trimetroprim i sul"ameto+azol, am"otericina i "lucitozina, inhibitorii de beta-lactamaze i beta-lactamicele . ?"ectul antagonist poate aprea atunci c1nd un antibiotic bacteriostatic este asociat cu unul bactericid. Medicamentele antimicrobiene acioneaz pe urmtoarele ci (%ig. &'2 * - inhibiia sintezei peretelui celular# - inhibiia "unciilor membranei celulare# - inhibiia sintezei proteinelor la di"eritele trepte (traducerea i transcrierea materialului genetic # - inhibiia sintezei acizilor nucleici# - blocarea unei ci metabolice prin inhibiie competiti$.

%ig. &'2.<rincipalele inte de aciune ale substanelor antimicrobiene (http*33"acult4.irsc.edu3%A0567837%ischer3micro920resources.htm

Inhibiia sintezei peretelui celular. Antibioticele beta-lactamice <eretele mureinic este o cu o structur nchis, legat co$alent, care permite adugarea noilor uniti pentru cretere. =traturile de murein sunt adugate sec$enial pe "aa e+tern a membranei citoplasmatice, n pro+imitatea ei, chiar sub stratul mureinic anterior. <e msur ce noile straturi de murein sunt adugate, cele $echi sunt deplasate spre e+terior i sunt supuse unor "ore de ntindere tot mai mari, p1n la limita elasticitii lor. )n acest punct, autolizinele sunt e+truzate din celul i hidrolizeaz stratul cel mai tensionat. %ragmentele mureinice sunt eliberate i uneori chiar reutilizate. =inteza mureinei are loc n & stadii. n primul stadiu, n citoplasm, se sintetizeaz precursorii solubili cu greutate molecular mic - 5!<-,lcAc i 5!<-Mur>Ac-6-Ala-!-,lu-mezo!ap-!-Ala-!-Ala. 5nii ageni antibacterieni inter"er cu treptele timpurii ale sintezei peretelui. @niial, la 5!<-Mur>Ac este adugat un tripeptid, la care $a "i legat dipeptidul !-ala-!-ala, sintetizat de o enzim speci"ic. !-ala este produs din 6-ala sub aciunea alanin-racemazei.

Stadiul al doilea al sintezei peretelui celular este catalizat de enzime legate de membran. 2egiunea non-nucleotidic a moleculei precursoare sintetizat anterior (intermediarul >-acetil glucozamina i acidul >acetil muramic-pentapeptid este ataat la un purttor lipidic (undecaprenol-piro"os"at, denumit bactoprenol , gener1nd lipidul @. Acesta este integrat n membran i modi"icat ulterior prin adugarea ,lc>ac i pentaglicinei. =e "ormeaz undecaprenol piro"os"at-Mur>ac(-6-Ala-!-,ln-(>;2-(,l4A 6-64s-!-Ala-!-Ala ((-B -,lc>ac (lipidul @@ i este translocat prin membrana plasmatic. 6ipidul @@ are rol de substrat pentru reacia de transglicozilare, polimeriz1nd catenele glican ale peretelui celular bacterian. 2ezult ast"el dizaharidul repetitiv (Mur ac!"lc ac#n. <urttorul lipidic are rol de punct de ataare de membran pentru precursori i permite transportul subunitilor prin interiorul hidro"ob al membranei citoplasmatice, la supra"aa celulei. n stadiul al treilea al sintezei, subunitile peptidoglicanice sunt polimerizate prin inseria n peretele celular e+istent. <olimerizarea se "ace prin trans"erul peptidoglicanului nou, de la purttorul su localizat n membran, la peptidoglicanul parietal pree+istent, printr-o reacie de transpeptidare ce implic lanurile peptidice ale ambilor polimeri, dintre care unul trebuie s posede resturi !-ala-!-ala terminale. 2eacia este catalizat de un comple+ de enzime secretate prin membran. ?le sunt autolizine, transglicozilaze i transpeptidaze, toate cu aciune degradati$ strict controlat asupra peretelui celular, permi1nd creterea i di$iziunea celulei. <olimerizarea glucidului i legarea ncruciat a catenelor tetrapeptidice, denumit reacia de transpeptidare, este catalizat de proteine!enzime care leag penicilina (penicillin binding proteins - <C< , localizate la ni$elul membranei citoplasmatice i n spaiul periplasmic. !izaharid-pentamuropeptidul e+truzat prin membrana citoplasmatic, este inserat n reeaua mureinic n cretere. <eptidul se leag de un alt peptid ce aparine altui lan. 6egarea celor dou dizaharid! pentamuropeptide prin sec$enele terminale se "ace cu consum de energie "urnizat de reacia de transpeptidare i pierderea !-ala terminal a uneia dintre cele dou muropeptide. 2ezult ast"el un nonamuropeptid (pentatetrapeptid . 2estul !-ala al celuilalt muropeptid este adeseori hidrolizat i rezult un octa! sau chiar un heptamuropeptid. !i"eritele enzime int ale antibioticelor sunt denumite generic P$P (lb. "rancez - protein liant les penicillines sau P%P (lb. englez -penicillin binding protein . %uncia enzimatic a "iecrei <C< a "ost studiat n detaliu la &. coli. 6a aceast specie e+ist patru <C< cu greutate molecular mare (<C< (a, (b, 2 i & . 7oate sunt enzime bi"uncionale* catalizeaz transpeptidarea i transglicozilarea peptidoglicanilor. 2olul <C< ca enzime implicate n procesul "inal al "ormrii peretelui mureinic a "ost descoperit prin marcare cu penicilin , radioacti$. <C< sunt enzime care catalizeaz reaciile de legare ncruciat ntre polimerii peptidoglicanului, una dintre treptele "inale n procesul asamblrii peretelui celular. 6a Staph'lococcus aureus, <C< au "uncii "iziologice de transpeptidaze, endopeptidaze i carbo+ipeptidaze. 5nele <C< sunt eseniale pentru supra$ieuirea i creterea celulei. ?+istena <C< eseniale este argumentat de mutantele care nu sintetizeaz <C< i sunt condiionat letale. 7ranspeptidazele (transamidaze acioneaz asupra mureinei prin cli$area unor legturi peptidice critice i re"ormarea legturii cu alt partener peptidic* legtura !-ala-!-ala este cli$at i tetramuropeptidul rm1ne legat de enzim, p1n c1nd alt muropeptid "urnizeaz un grup amino al unui rest de acid diaminopimelic. Autolizinele (hidrolaze leag apa n locul gruprii amino i n reacia de hidroliz a mureinei elibereaz !-ala. Aciunea lor mpiedic "ormarea legturilor trans$ersale locale i distruge mureina numai ntr-o zon strict limitat a peretelui. Caza aciunii antibioticelor D-lactamice const n aceea c substratul transpeptidrii / captul carbo(il al )!ala din structura intermediarului dizaharid!tetrapeptid - are omologie structural str1ns cu inelul Dlactamic ("ig. &'& . Antibioticele -lactamice inhib ultima etap a sintezei peptidoglicanilor, adic "ormarea pun*ilor interpeptidice. Aceti compui prezint analogie structural cu dipeptidul terminal !-ala-!-ala, care "ace parte din pentapeptidul mureinic. Antibioticele acioneaz ca pseudosubstraturi i acileaz situsurile acti$e ale transpeptidazelor <C<, care de$in ast"el incapabile s catalizeze reaciile de polimerizare ale subunitilor mureinice. 2eacia de acilare a <C< este "oarte lent re$ersibil. ?nzimele <C< deacilate de$in incapabile s catalizeze reaciile de legare

ncruciat a peptidelor. 0omple+ul antibiotic-<C< stimuleaz eliberarea autolizinelor, cu e"ect degradati$ asupra peretelui celular, care are drept consecin liza osmotic a celulei bacteriene.

Antibioticele beta-lactamice sunt di$izate in B subclase* peniciline, ce"alosporine, monobatcami i carbapenemi. Antibioticele D-lactamice inhib ultima etap a sintezei peptidoglicanului, adic "ormarea punilor interpeptidice. Aceti compui prezint o analogie structural cu dipeptidul terminal ! - ala - ! - ala, care "ace parte din pentapeptidul mureinic. <enicilina , este antibioticul de elecie n cazul in"eciilor cu streptococi, pneumococi, meningococi, spirochete, clostridii, bacli aerobi ,ram-poziti$i, streptococi sensibili la penicilin, gonococi i actinomicete, enterococi (pentru un e"ect bactericid, acest ultim caz necesit asocierea cu un aminoglicozid . Cenzatin penicilina , (moldamin sau penicilina retard este o sare geu solubil care administrat intramuscular asigur o concentraie acti$ pe o durat lung de timp. !e e+emplu, o singur de doz de (.2 milioane 5@ (0.E g este su"icient pentru tratamentul "aringitei streptococice cu streptococ de grup A i al si"ilisului primar. !oze succesi$e administrate odat la &/B sptm1ni asigur pro"ila+ia rein"eciei cu streoptococi de grup A la pacienii cu "ebr reumatic. =ta"ilococii productori de beta-lactamaz necesit tratament cu peniciline rezistente la beta-lactamaze (o+acilin . Amo+icilina administrat oral se absoarbe mai bine dec1t penicilina i asociat cu acidul cla$ulanic este e+trem de e"icient n terapia in"eciilor cu H influenzae productor de beta-lactamaz. 7icarcilina este "oarte acti$ pe bacili ,ram-negati$i, "iind administrat n sepsisul cu bacterii ,ram-negati$e, asociat cu un aminoglicozid. <iperacilina este "oarte acti$ "a de Pseudomonas sp. <enicilinele au to+icitate "oarte sczut comparati$ cu alte clase de antibiotice, e"ectele secundare "iind rezultatul reaciilor alergice la penicilin (alergenul maFor este acidul peniciloic, rezultat din hidroliza acidului '-aminopenicilanic . )n doze "oarte ridicate, pot produce ocazional iritaii ale =>0 (ence"alopatie, delir, con$ulsii , s1ngerri, ne"rit interstiial sau diaree.

%ig. &'&. =tructura di"eritelor peniciline, n raport cu nucleul de baz beta-lactamic i ce"alosporine, raport cu nucleul de baz E aminoce"alosporani (Croo.s i colab., 200E .

0e"alosporinele de generaia @ (0, @ (ce"alotin, ce"azolin, ce"ale+in etc sunt "oarte acti$e "a de cocii ,ram-poziti$i, mai puin enterocii i sta"ilococii productori de beta-lactamaz i moderat acti$e "a de & coli, Proteus sp. i +ebsiella sp ("ig. &'B . 0e"alosporinele de generaia a @@-a (0, @@ (ce"amandol, ce"uro+im, ce"alcor, ce"o+itin, ce"otetan, ce"prozil au un spectru similar cu al celor precedente, dar sunt acti$e i pe Proteus sp. i +ebsiella sp., dar nu pe pseudomonade ("ig. &'& . 0e"alosporinele de generaia a @@@-a (0, @@@ (ce"ota+im, ce"tazidim, ce"tria+on, ce"otetan, ce"tizo+im, ce"operazon, ce"i+im au acti$itate redus pe coci ,ram-poziti$i, e+cept1nd S. pneumoniae# enterococii sunt natural rezisteni. )n schimb, sunt "oarte acti$e pe bacili ,ram-negati$i, inclusi$ P. aeruginosa i %ur,holderia pseudomallei ("ig. &'& . !e asemenea, pot tra$ersa bariera hematoence"alic, ce"ota+imul, ce"tria+ona i ce"tizo+imul "iind administrate intra$enos pentru tratamentul sepsisului i meningitei produse de bacterii ,ram-negati$e. 0e"alosporinele de generaia a @G-a (0, @G (ce"piroma, ce"epimul prezint acti$itate "a de &nterobacter i Citrobacter rezistente la celelalte ce"alosporine, "a de P. aeruginosa, streptococi i sta"ilococi sensibili la na"cilin ("ig. &'& . 0e"alosporinele pot de asemenea genera reacii de hipersensibilitate (alergia ncruciat cu penicilinele apare n A9 din cazuri , trombo"lebit dup administrarea intra$enoas, hipotrombinemie, reacii disul"iram (este interzis consumul de alcool n timpul tratamentului , suprain"ecii cu bacterii rezistente (e+. enterococi . Monobactamii (aztreonam au un nucleu lactam monociclic i sunt rezisteni la aciunea betalactamazelor, sunt acti$i "a de bacili ,ram-negati$i, dar nu "a de coci ,ram-poziti$i i bacterii anaerobe, care pot genera suprain"ecii la pacienii tratai cu monobactami. 0arbapenemii (imipenem, meropenem, ertapenem sunt rezisteni la aciunea =er-betalactamazelor, dar sunt inacti$ai de dihidropeptidaze la ni$elul tubulilor renali i de ctre metalobeta-lactamaze. =unt acti$i "a de bacili ,ram-negati$i, coci ,ram-poziti$i i bacterii anaerobe, au o buna distribuie tisular, tra$erseaz C;?.

>ucleu monobactamic

>ucleu carbapenemic

7ranspeptidazele (<C< sunt di"erite la bacteriile ,ram-poziti$e, ,ram-negati$e i respecti$ anaerobe, ceea ce e+plic ntr-o oarecare msur di"erenele acti$itii antibacteriene a antibioticelor -lactamice. 6egarea unui antibiotic -lactamic la <C< determin modi"icri mor"ologice ale celulei bacteriene* de e+emplu, unele antibiotice se leag de <C< implicat n "ormarea septului de di$iziune. 0onsecina este c celulele continu s creasc sub "orma "ilamentelor lungi. 6egarea de alt <C< duce la liza rapid a bacteriei, deoarece peretele proemin i celula se sparge. Mecilinam (amidino-penicilina nu se leag de <C< ale bacteriilor ,ram-poziti$e i nu in"lueneaz creterea lor, iar aztreonam se leag numai de <C< ale bacteriilor ,ram-negati$e i nu inhib creterea celor ,ram-poziti$e sau anaerobe. -ezisten*a la antibioticele D-lactamice este con"erit pe urmtoarele ci* - sinteza .!lactamazelor# - muta*iile P%P, al cror e"ect este reducerea a"initii de legare cu antibioticele D-lactamice# - /nglobarea diminuat a antibioticelor datorat modi"icrii de permeabilitate a peretelui celular sau acti$itii pompelor de e"lu+. 0el mai important mecanism de rezisten la antibioticele D-lactamice const n sinteza enzimelor cu e"ect hidrolizant asupra antibioticelor. 5nul dintre primele rapoarte cu pri$ire la rezistena antibioticelor a "ost

re"eritor la o tulpin bacterian productoare de /lactamaz, o enzim ce hidrolizeaz legtura !lactamic a acestei clase de antibiotice.

Aceast legtur este esenial pentru acti$itatea antibioticelor -lactamice, deoarece are rolul de analog al legturii peptidice ce leag !-ala terminal a peptidului de monomerul peptidoglicanic. -lactamazele sunt enzime "oarte e"iciente* o singur molecul poate hidroliza peste (00 000 de molecule -lactamice. Dlactamazele sunt o "amilie mare de enzime cu structur unitar, toate cli$eaz ciclul -lactamic i inacti$eaz antibioticul, dar di"er prin sec$ena aminoacizilor. =pectrul lor de acti$itate este restr1ns. -lactamazele s-au di$ersi"icat prin mecanismul mutaiilor puncti"orme ce se acumuleaz gradat n genele codi"icatoare. Clasificarea !lactamazelor. -lactamazele s-au clasi"icat n "uncie de substratul pe care!l hidrolizeaz, de sensibilitatea la inhibitori, de modul de producere (constituti$ sau inductibil i de localizarea cromosomal sau plasmidial a genelor codi"icatoare. -lactamazele pot "i penicilinaze (cele care acioneaz asupra penicilinelor sau cefalosporinaze (hidrolizeaz ce"alosporinele ("ig. &'A . 5nele au spectru larg de aciune (cele care hidrolizeaz penicilinele i ce"alosporinele . -lactamazele produse de S. aureus i S. epidermidis sunt e+oenzime, pe care celula le elimin n mediul e+tracelular, n cantiti mari. -lactamazele produse de bacteriile ,ram-negati$e sunt endoenzime, pe care celula le sintetizeaz i le concentreaz n spaiul periplasmic. ?nzimele hidrolitice sunt polipeptide, al cror punct izoelectric este 8,H. 0lasi"icarea pe baza secven*ei de nucleotide a genelor codi"icatoare recunoate B clase de -lactamaze* A, C, 0, !. Aceast clasi"icare este stabil i re"lect raporturile "undamentale ce nu pot "i modi"icate de mutaii.

%ig. &'A. =itusurile de aciune a -lactamazelor (indicate de sgei .

?nzimele din clasele A, 0 i ! au serin la situsul acti$, iar cele din clasa C au 0 atomi de 1n.
8

D-lactamazele claselor A i C sunt "oarte acti$e "a de benzil-penicilin i respecti$, peniciline i ce"alosporine. ?nzimele clasei 0 sunt n general inductibile, dar mutaiile genelor codi"icatoare pot duce la suprae+presie. ?nzimele clasei ! sunt de tip 234, deoarece hidrolizeaz pre"erenial o+acilina.

Acid cla$ulanic

7azobactam

=ulbactam

5nele antibiotice beta-lactamice sunt lipsite de acti$itate antimicrobian, dar leag cu mare a"initate beta-lactamazele (acid cla$ulanic, tazobactam, sulbactam . Acestea sunt utilizate in asociaie cu penicilinele sau ce"alosporinele, pentru a e+tinde spectrul acestora asupra bacteriilor productoare de beta-lactamaze codi"icate plasmidial, sensibile la inhibitori, inclusi$ beta-lactamaze de spectru larg, care hidrolizeaz penicilinele i ce"alosporinele (0,@, 0,@@, 0,@@@ i 0,@G . 5nele beta-lactamaze, codi"icate de gene cromozomale, sunt rezistente la inhibitori de tipul acidului cla$ulanic. <enicilinele de timpul 0lo+acilinei, Meticilinei, :+acilinei, >a"cilinei sunt rezistente la aciunea betalactamazelor, probabil datorit lanului 2 lung care impiedic legare enzimei la nucleul beta-lactamic.

0lo+acilin :+acilin Meticilin Ceta-lactamazele de clas C, care au in centrul catalitic acti$ In sunt sensibile la chelatorii de metale bi$alente de tipul ?!7A. -ezisten*a natural prin scderea afinit*ii /ntre *inta bacterian 5i antibiotic. Micoplasmele, bacterii lipsite de perete celular, sunt natural rezistente la aciunea antibioticelor care acioneaz la acest ni$el (enzimele <C< . 6a alte specii bacteriene, <C< mani"est a"initate natural slab pentru antibioticele D-lactamice. ?ste cazul aztreonamului, inacti$ asupra bacteriilor ,ram-poziti$e i anaerobe stricte (,eorgopapada.ou, (H82 , ce"sulodinului inacti$ "a de enterobacterii (Carr4, (H8( i ce"alosporinelor i penicilinei M inacti$e "a de enterococci. -ezisten*a la .6lactamice la bacteriile "ram pozitive. 5tilizarea n clinic pe scar larg a -lactamilor, constituie "actorul maFor selecti$ care in"lueneaz sinteza -lactamazelor de ctre agenii patogeni. S. aureus este de obicei rezistent la benzil-penicilin, deoarece maForitatea tulpinilor izolate (80-HA9 produc penicilinaz. 2ezistena tulpinilor de S. aureus la meticilin se datoreaz legrii antibioticului de ctre <C<, cu rol n sinteza peretelui celular. !up legarea antibioticului, <C< se inacti$eaz i sinteza peretelui celular este inhibat. 2ezistena la concentraiile mari de D-lactamice este totdeauna dependent de sinteza unei noi $ariante biochimice de <C< (<C<2 , codi"icate de o gen cromosomal. ?+presia genei este constituti$ sau inductibil de ctre unele antibiotice D-lactamice. 2ezistena la concentraiile mici de meticilin se datoreaz producerii Dlactamazei, creterii ni$elului <C< sau diminurii a"initii de legare a antibioticului de proteinele implicate n sinteza peretelui celular (<C< .

2ezistena la concentraiile mari este totdeauna dependent de sinteza unei noi $ariante biochimice a <C< (<C<2 , codi"icat de gena mec4, cu localizare cromosomal. <roteina <C<2 are o a"initate mic pentru cele mai multe antibiotice D-lactamice. ?+presia genei mec4 este constituti$ sau inductibil n prezena unor antibiotice D-lactamice. 2ezistena la meticilin a tulpinilor de S. aureus (M2=A este mai mare la &0o0 dec1t la &Eo0 i se datoreaz producerii <C<2, care nu este sensibil la aciunea meticilinei. )n unele cazuri, singurele medicamente e"iciente pentru tratamentul in"eciilor cu S. aureus rezistente la meticilin sunt antibioticele glicopeptidice ca $ancomicina. 2ezistena tulpinilor de Str. pneumoniae la penicilin se datoreaz prezenei <C< modi"icate, n special <C<2, care au o a"initate redus pentru penicilin. 6a Str. pneumoniae, D-lactamazele nu au "ost niciodat detectate, dar di"eritele tulpini codi"ic ' $ariante biochimice de <C<* <C< (a, (b, 2a, 2b, 2+ i <C<&. Antibioticele cu structur -lactamic "ormeaz un grup de antibiotice larg utilizate n clinic pentru terapia in"eciilor bacteriene, dar sunt deosebiri "oarte mari n ceea ce pri$ete spectrul i intensitatea aciunii antibacteriene. !i"erenele se datoreaz a"initii di"erite de legare cu transpeptidazele bacteriene, enzime implicate n sinteza peretelui celular sau cu enzimele care inacti$eaz antibioticul (-lactamaze . -ezisten*a natural la .6lactamice prin .!lactamaze la bacilii "ram!negativi. 6a +lebsiella, rezistena este legat de sinteza unei D-lactamaze cromosomale cu spectru larg care antreneaz rezistena la peniciline, anulat prin administrarea de inhibitori enzimatici ca acidul cla$ulanic, sul"bactam sau tazobactam. 6a &nterobacter, Serratia, Morganella, Providencia, Ps. aeruginosa, rezistena este determinat de producerea unei D-lactamaze cromosomale de tipul ce"alosporinazei (Cush, (HHA . 7erapia in"eciilor cu Ps. aeruginosa se realizeaz cu aminoglicozide i cu -lactamice. 2ezistena celulelor de Ps. aeruginosa se datoreaz permeabilitii sczute a peretelui, precum i sintezei de -lactamaze. Serratia marcescens produce n mod natural o enzim codi"icat de o gena cromosomal capabil s inacti$eze .anamicina, tobramicina, netilmicina i ami.acina, iar Providencia stuartii produce o enzim capabil s inacti$eze neomicina, gentamicina, tobramicina i netilmicina. =peciile anaerobe aparinnd genului %acteroides i care "ac parte din microbiota tubului digesti$ al omului, sunt natural rezistente la aminopeniciline i la numeroase ce"alosporine prin producerea de D-lactamaze codi"icate de gene cromosomale cu spectru larg, care sunt inhibate de acidul cla$ulanic. ,licopeptidele ($ancomicina, teicoplanina inhib stadiul iniial al sintezei peptoglicanului (prin legarea de dipeptidul carbo+i-terminal !-Ala-!-Ala ("ig. &'B , se absorb slab din intestin, aadar nu se administreaz pe cale oral, cu e+cepia cazurilor de colit pseudomembranoas post tratament cu antibiotic. Gancomicina este bactericid pentru sta"ilococi, clostridii i unii bacili. =e administreaza intra$enos n tratatmentul in"eciilor cu sta"ilococi rezisteni la meticilin, iar in edocardita sau sepsisul cu enterococi se asociaz cu o penicilin.

10

%ig. &'B. 2eprezentarea etapelor biosintezei peptidoglicanului i a mecanismului de aciune a $ancomicinei (0our$alin, 200' .

=tructura $ancomicinei

7eicoplanina are structur similar cu cea a $ancomicinei, este acti$ "a de sta"ilococi, streptococi, enterococi i alte bacterii ,ram-poziti$e. 0ocii ,ram poziti$i ($euconostoc sp. i $actobacillus sp. sunt rezisteni pentru c lanul lateral al peptidoglicanului const din !-alanil-!-lactat, care are a"initate mai mic pentru antibioticele glicopeptidice.

11

0a e"ecte secundare, pot aprea trombo"lebita, erupii cutanate, leucopenie, ototo+icitate, ne"roto+icitate.

=tructura teicoplaninei

%acitracina (un peptid ciclic mpiedic de"os"orilarea moleculei lipidice purttoare, ce trans"er molecula de peptidoglican nou sintetizat, prin membrana celulei, n timpul sintezei peretelui celular. ?ste to+ic pentru rinichi i de aceea nu se administreaz sistemic, dar se aplic local pentru tratamentul leziunilor tegumentare i ale membranelor mucoase.

=tructura bacitracinei

Cicloserina inhib competiti$ "ormarea !-ala din 6-ala i ast"el stopeaz sinteza dipeptidului !-ala-!ala. ?ste relati$ to+ic i se "olosete pentru tratamentul in"eciilor cu M. tuberculosis, rezistent la alte medicamente.

12

7osfomicina este un inhibitor al piru$il-trans"erazei i ast"el blocheaz sinteza acidului >-acetilmuramic. Cicloserina 5i fosfomicina se comport ca analogi ai precursorilor peptidoglicanului. =unt molecule "oarte hidro"ile i ptrund n citoplasm pe calea sistemelor de transport pentru metaboliii nrudii* fosfomicina este anolog structural cu fosfo!enol!piruvatul, iar cicloserina este analog !-alaninei*

=tructura molecular a "os"o-enol-piru$atului

=tructura molecular a !-0icloserinei

=tructura molecular a !-Alaninei

Inhibiia funciei membranei citoplasmatice. Membrana citoplasmatic acioneaz ca barier de permeabilitate selecti$ pentru ioni, nutrieni, este sediul structural al sistemelor de transport i controleaz compoziia chimic a citoplasmei. <erturbarea integritii structurale i3sau "uncionale atrage dup sine modi"icarea permeabilitii selecti$e i pierderea echilibrului ionic sau macromoleculelor. Cacteriile i "ungii au membran di"erit de aceea a celulelei animale, "iind mai uor lezat de di"erii ageni terapeutici, ceea ce "ace posibil terapia selecti$. Membranele biologice sunt alctuite dintr-o matrice lipidic, n care sunt distribuite aleatoriu, proteinele globulare ce penetreaz stratul lipidic. Agenii antimicrobieni pot s dezorganizeze membranele* pot "i cationici, anionici sau neutri. ?"ectul polimi+inelor este asemntor cu al detergenilor cationici. Molecula lor conine grupri hidro"ile i hidro"obe. 6a p; neutru sunt ncrcate poziti$ i pot "i considerate ca nite compui cationici, cu acti$itate "a de membrana e+tern polianionic a bacteriilor ,ram-negati$e, sarcin con"erit de lipopolizaharide. !etergenii, molecule care conin grupri lipo"ile i hidro"ile, dezorganizeaz dublul strat lipidic i celula se sparge. Polimixinele sunt antibiotice polipeptidice (octapeptide cu greutate molecular mare , cu caracteristici chimice i proprieti biologice identice. =unt recunoscute A polimi+ine maFore, distincte chimic, desemnate polimi+ina A, C, 0, !, ?.

=tructura general a polimi+inelor

13

0ele mai reprezentati$e sunt polimi(ina % i polimi(ina & sau colistina. 7oate sunt sintetizate de %acillus pol'm'(a i au acelai spectru antibacterian. =unt acti$e n concentraii asemntoare, dar produc e"ecte secundare semni"icati$e. <olimi+inele A i ! sunt ne"roto+ice i nu au "ost niciodat "olosite n clinic, iar polimi+inele C i ? au cel mai sczut ni$el de to+icitate. Aceste antibiotice sunt acti$e "a de bacteriile ,ramnegati$e, deoarece membrana e+tern conine lipide cu sarcin negati$ ( 4cinetobacter sp., %rucella sp., &scherichia sp., Hemophilus sp., +lebsiella sp., 8ersinia sp., Salmonella sp., Shigella sp., 9ibrio sp. , la concentraii de p1n la A g3ml. >u sunt acti$e "a de bacteriile ,ram-poziti$e, cocii ,ram-negati$i i micobacterii. :richomonas vaginalis este sensibil la concentraia de (2A-2A0 g3ml. <olimi+inele nu sunt absorbite dup administrare oral sau tegumentar, nu di"uzeaz semni"icati$ n esuturi. !e aceea nu sunt e"iciente "a de in"eciile sistemice di"uze sau ale organelor parenhimatoase pro"unde, dar se "olosesc n tratamentul in"eciilor localizate* rni, arsuri, mucoase ale tractului intestinal, ca$itatea pleural, spaiul dural, gre"e sau pentru sterilizarea tractului digesti$.. =e "olosesc cu mare e"icien n tratamentul in"eciilor meningeale, pulmonare i ale tractului urinar. <olimi+inele se asociaz "rec$ent cu alte antibiotice, pentru a le e+tinde spectrul antimicrobian. Jinta polimi+inelor este membrana lipidic, adic membrana e+tern i citoplasmatic a bacteriilor ,ram-negati$e. %i+area polimi+inelor de membrane duce la dezorganizarea acestora i la liza celulei. Acti$itatea polimi+inelor este antagonizat de compuii anionici, de Mg2K i de 0a2K, deoarece neutralizeaz sarcinile negati$e ale gruprilor "os"at din membrana lipidic. <olimi+inele dezorganizeaz structura membranelor i modi"ic pro"und permeabilitatea. >u se "olosesc pentru tratamentul sistemic, deoarece se leag de di"erii liganzi tisulari i sunt to+ice pentru rinichi i pentru sistemul ner$os. %i+area antibioticelor n structura membranei depinde de concentraia cationilor bi$aleni din mediu* carena sau e+cesul acestora inhib aciunea polimi+inelor. 0ompoziia n 6<=, "os"olipide i proteine a membranelor bacteriene in"lueneaz de asemenea "i+area i gradul de sensibilitate sau de rezisten al di"eritelor specii bacteriene la aciunea polimi+inelor. <olimi+ina i alte molecule policationice se leag de lipidul A al 6<=, ntr-un raport stoichiometric i se inser n structura membranei. 5n ast"el de mozaic molecular dezorganizeaz straturile lipidice, iar membrana nu mai "uncioneaz normal ca barier osmotic e"icient. !atorit alterrilor structurale ale membranei e+terne i interne, echilibrul osmotic este perturbat prin pierderea ionilor de LK. Modi"icrile permeabilitii sunt asociate cu pierderea constituenilor celulari solubili i a $iabilitii. Mecanismul este acelai cu cel propus pentru hemoliz sub aciunea detergenilor ionici. ?"ectul hemolitic se datoreaz dezorganizrii comple+ului colesterol-"os"olipide-lipoproteine din membrana eritrocitului. 0oncentraiile minime inhibitorii ale polimi+inelor opresc temporar creterea bacteriilor sensibile, iar concentraiile de 2-B ori mai mari au e"ect bactericid rapid. =ensibilitatea nu depinde de "aza de cretere a celulelor bacteriene. Cacteriile sensibile leag cu a"initate nalt polimi+inele. =peci"icitatea nalt a legrii st la originea unei metode e"iciente pentru ndeprtarea endoto+inei din plasma pacienilor septici, care este per"uzat printr-o coloan la care este legat polimi+ina. 2ezistena se datoreaz incapacitii antibioticului de a penetra membrana e+tern. : alt clas de ageni terapeutici cu aciune asupra membranei sunt ionoforii, compui care permit di"uzia rapid a cationilor speci"ici prin membran* $alinomicina mediaz trecerea speci"ic a ionilor de L i omoar celula prin perturbarea echilibrului electric, esenial pentru "os"orilarea o+idati$. @ono"orii nu au aciune selecti$ asupra celulei bacteriene. )aptomicina este un antibiotic lipopeptidic, bactericid prin legarea de membrana citoplasmatic, dependent de 0a2K. ?"ectul este depolarizarea membranei i eliberarea LK intracelular. =e "olosete pentru tratamentul in"eciilor tegumentare i tisulare produse de bacteriile ,ram-poziti$e rezistente la beta-lactami i $ancomicin. Ali ageni ce acioneaz asupra membranei citoplasmatice sunt am"otericina C, colistinul, imidazolii i triazolii. Inhibiia sintezei proteinelor : serie de clase de antibiotice acioneaz speci"ic asupra ribosomilor E0=, bloc1nd ast"el la di"erite ni$eluri sinteza proteic (%ig. &'' .
14

%ig. &''. =itusuri de aciune ale di"eritelor clase de antibiotice cu int de aciune la ni$elul sintezei proteice (http*33"acult4.irsc.edu3%A0567837%ischer3micro920resources.htm .

4minoglicozidele sunt molecule cationice cu greutate molecular mic, dar "oarte hidrofile, care se acumuleaz n celul numai printr-un proces de transport dependent de energie. Acumularea lor n celula bacterian parcurge dou "aze* "aza @ este lent i depinde de gradientul transmembranar al potenialului electric i deci de sinergonul respirator o+idati$# "aza a @@-a este rapid i se traduce printr-o acumulare intracelular important. 0oncentraiile intracelulare sunt de circa (00 ori mai ridicate dec1t cele din mediul e+tern. Acumularea lent a antibioticului determin un e"ect bacteriostatic, iar acumularea rapid produce e"ectul bactericid. 2ata acumulrii este condiionat de mrimea componentei electrice (MN , a "orei proton-motrice care la r1ndul ei depinde de "uncionarea catenei de respira*ie i de A7<-aza membranar. Ast"el se e+plic de ce microorganismele cu sisteme transportoare de"iciente, cum sunt cele anaerobe, sunt intrinsec rezistente la aminoglicozide. !in acelai moti$, enterococii i ali anaerobi "acultati$i sunt rezisteni la concentraiile mici de aminoglicozide. 5n rol important n acumularea intracelular a aminoglicozidelor l au proteinele periplasmatice a cror sintez este indus de antibiotic.

15

HOH2C HO HO

H3CHN

O H

OH CH3 H CHO O H

H2C HO HO

NH2 O OH O HO

NH2 NH2 O CH2OH OH HO NH2

H2N C NH HN HO

HN

C NH

NH2 O

HO

OH

kanamicina

streptomicina

Aminoglicozidele se leag de ribosomii bacterieni i inhib sinteza proteinelor. 2ibosomul este o structur comple+, n alctuirea cruia intr & molecule de A2> i peste A0 de tipuri de proteine. =ubunitatea mare a ribosomului cuprinde dou molecule de A2> / A= i 2&=, i && proteine, iar subunitatea mic conine o singur molecul de A2> ('= i 20-2( proteine. Aminoglicozidele se leag de subunitatea &0=, care are rol esenial n traducerea cu mare "idelitate a mesaFului genetic. Aminoglicozidele induc "enomenul de pleiotropism (modi"ic e+presia unui numr mare de gene i interacioneaz cu mecanismul sintezei proteice. <entru c interacioneaz cu ribosomii, aminoglicozidele induc erori de citire a 4- m. =ec$ena de baze a A2>m este citit greit i se sintetizeaz proteine ne"uncionale sau sinteza proteinelor este stopat. =treptomicina a de$enit un instrument pentru studiul "idelitii traducerii in"ormaiei genetice. Alte antibiotice aminoglicozidice (bluensomicina, .anamicina, neomicina i paromomicina (toate sunt sintetizate de specii de Streptom'ces , induc erori de citire a mesaFului in vitro, n sisteme acelulare. Aminoglicozidele sunt antibiotice cu e"ect rapid i cu spectru larg de aciune* sunt sensibile bacteriile strict sau "acultati$ aerobe ,ram-poziti$e sau negati$e. Acestea sunt zaharuri sau pseudo-zaharuri aminate, cu caracter policationic, care e+plic c1te$a aspecte legate de modul lor de aciune. 7oate aminoglicozidele utilizate n terapeutic, streptomicina i streptinomicina conin un ciclu deo+istreptomicin bisubstituit n poziia B i ' (0aron, (HHB . =pre deosebire de alte "amilii de antibiotice, n special D-lactamice i "luoroOuinolone, aminoglicozidele "olosite n prezent conin mai puine $ariante moleculare. 6eg1ndu-se la ribosom, aminoglicozidele, pe de o parte perturb procesul de traducere introduc1nd erori de citire, iar pe de alta antreneaz stoparea total a traducerii, inter"er1nd cu etapele de iniiere, alungire i terminare. ?"ectul primar al aminoglicozidelor ar "i ocuparea situsului acceptor (A al ribosomului. Streptomicina este un glicozid aminociclitol, larg "olosit n terapia tuberculozei. 6a micobacterii, streptomicina inhib sinteza proteinelor dup A-(A min., iar sinteza acizilor nucleici continu pentru o lung perioad de timp. !eoarece inhib sinteza proteinelor, e"ectul aminoglicozidelor este bactericid. =treptomicina se leag de proteina =(2 din subunitatea &0= i "ace ca ribosomul s citeasc greit codul genetic. Alte aminoglicozide se leag nu numai de proteina =(2, ci i de proteina 6' a subunitii A0=. Acest ultim situs de legare este important pentru rezistena bacteriilor la aminoglicozide. 0omponenta chimic ce determin citirea greit este streptamina sau deo+istreptamina, din moleculele de streptomicin, .anamicin, neomicin, paroromicin, gentamicin, bluensomicin etc. Spectinomicina este un antibiotic aminociclitol, nrudit cu aminoglicozidele i care are aciune bacteriostatic. Aciunea sa antibacterian const n legarea cu o alt protein ribosomal. ?ste ast"el blocat interaciunea A2>m-ribosom, "r s produc citirea greit. =e "olosete pentru tratamentul gonoreii ( . gonorrhoeae rezistente la penicilin. )n scopul tratamentului in"eciilor intracelulare, aminoglicozidele au "ost ncapsulate n liposomi. )ncapsularea n liposomi poate s creasc inde+ul terapeutic al medicamentului prin diminuarea ni$elului medicamentului eliberat la situsurile unde este to+ic "a de ni$elul e"icienei terapeutice.
16

Aminoglicozidele sunt eliminate prin "iltrare glomerular i sunt parial reabsorbite de celulele tubulare pro+imale printr-un mecanism de pinocitoz n $ezicule mici, care "uzioneaz cu lizosomii, unde se acumuleaz. ?le induc o "os"olipidoz lizosomal caracterizat prin inhibiia acti$itii s"ingomielinazei i "os"olipazei A( i prin acumularea "os"olipidelor n lizosomi. %os"olipidoza este nsoit de necroz celular i regenerare postnecrotic. !i"erii compui sau medicamente administrate concomitent cu aminoglicozidele pot s mreasc ni$elul to+icitii ($ancomicina, cisplatinul i hidrocortizonul sau pot s-l diminueze (ticarcilina, carbenicilina, ce"alotina, acidul poli-6-aspartic . 7o+icitatea aminoglicozidelor nu este in"luenat de modul de administrare (singure sau n asociaie , dar unele medicamente diminueaz ni$elul renal al acumulrii n celulele tubulare. -ezisten*a la antibioticele aminoglicozidice este larg rsp1ndit i se produce prin urmtoarele mecanisme* - /nglobarea sczut a antibioticului; - modificarea *intei ribosomale; - eflu(ul antibioticului; - modificarea enzimatic a aminoglicozidelor. )nglobarea aminoglicozidelor necesit "uncionarea catenei de respiraie celular, care genereaz un potenial electric prin membrana citoplasmatic. 5n ni$el sczut al potenialului transmembranar sau absena sa determin rezistena intrinsec a bacteriilor anaerobe i scderea sensibilitii bacteriilor "acultati$ anaerobe (enterococi la aminoglicozide. Modificarea chimic a aminoglicozidelor este principalul mecanism de rezisten bacterian. Alte mecanisme mai rare de rezisten la aminoglicozide sunt sistemele de eflu( i muta*iile situsului ribosomal de legare la 4- r. Modificarea enzimatic a aminoglicozidelor este mecanismul maFor de rezisten la aminoglicozide al izolatelor clinice ,ram-poziti$e i ,ram-negati$e. Modi"icarea chimic are loc la ni$elul grupelor amino sau hidro(il. =-au identi"icat peste A0 de enzime care modi"ic aminoglicozidele (tabelul 'A . MaForitatea genelor codi"icatoare ale enzimelor se gsesc la bacteriile ,ram-negati$e. )n "uncie de tipul modi"icrii chimice pe care o catalizeaz, acestea se clasi"ic n & "amilii* ! aminoglicozid!acetil!transferaze (AA0 # ! aminoglicozid!adenilil!transferaze (A>7 # ! aminoglicozid!fosfotransferaze (A<; . 7abelul 'A. !eterminismul genetic al mecanismelor de rezisten enzimatic la aminoglicozide i distribuia acestora la di"erite genuri i specii bacteriene (!up =haP i colab., (HH& Enzima Gene Substratul enzimatic Comentarii Acetilare AA0(& -@ AA0(& -@@ aac(<#!=a aac(<#!=b aac(<#!=ia aac(<#!=ib aac(<#!=ic aac(<#!===a aac(<#!===b aac(<#!===c aac(<#!=va aac(<#!9ia ,m ,m, 7ob

AA0(& -@@@

,m, 7ob, Lm, >eo, <rm

Pseudomonas spp. 2ar nt1lnite &nterobacteriaceae Salmonella spp.

la

AA0(& -@G AA0(& -G@

,m, 7ob ,m

>u con"er rezisten la 7ob i Lm. 2ar nt1lnite la &nterobacteriaceae

17

AA0('Q -@

aac(>?#!=a aac(>?#!=b aac(>?#!=c aac(>?#!=d aac(>?#!=e aac(>?#!=f aac(>?#!=g aac(>?#!=h aac(>?#!=i aac(>?#!=ia aac(>?#!=ib aac(>?#!aph(@A# aac(@?#!=a ant(@A#!=a ant(@A#!=b ant(@A#!=c ant(<A#!=a ant(0?#!=a ant(0?#!=ia ant(>#!=a

7ob, Am.

AA0('Q -@@ AA0('Q -A<;(2R AA0(2Q-@ A enilare A>7(2R -@

,m, 7ob ,m, 7ob, Am. ,m, 7ob ,m, 7ob, Lm

>umai la P. aeruginosa ?nzim bi"uncional sta"ilococci i enterococci la

6arg rsp1ndite la bacteriile ,ram-negati$e

A>7(&R -@ A>7(BQ -@ A>7(BQ -@@ A>7(' -@ !osforilare A<;(2R -@ A<;(&Q -@

=m, =pcm 7ob, Am. 7ob, Am. =m 6arg rsp1ndite la bacteriile ,ram-poziti$e

aph(@A#!=a aph(<?#!=a aph(<?#!=b aph(<?#!=c aph(<?#!=ia aph(<?#!===a aph(<?#!=va aph(<?#!9a aph(<?#!9b aph(<?#!9c aph(<?#!9ia aph(<?#!9ib aph(<?#9==a aph(<A#!=a aph(<A#!=b aph(>#!=a aph(>#!=b aph(>#!=c aph(>#!=d

,m, 7ob, Am. Lm, >eo, <rm

A<;(&Q -@@ A<;(&Q -@@@ A<;(&Q -@G A<;(&Q -G

Lm, >eo, <rm, ,mC Lm, >eo, <rm, Am., ,mC Lm, >eo, <rm >eo, <rm S. aureus &. faecalis

A<;(&Q -G@ A<;(&Q -G@@ A<;(&R -@ A<;(' -@

Lm, >eo, <rm, Am., ,mC Lm, >eo =m =m

4cinetobacter spp. Camp'lobacter BeBuni Streptom'ces griseus Streptom'ces spp.

18

Abre$ieri* Am., ami.acin# ,m, gentamicin, ,mC, gentamicin C# Lm, .anamicin# >eo, neomicin# <m, paromicin# =pcm, spectinomicin# =m, streptomicin# 7ob, tobramicin. 4minoglicozid 2!fosfo!transferaza (A<; i aminoglicozid 2!adenil sau nucleotidil!transferaza (AA! sau A>7 , catalizeaz fosforilarea i respecti$ nucleotidilarea gruprii hidro(il, iar aminoglicozid! ! acetiltransferaza (AA0 catalizeaz acetilarea gruprilor amino. A<; i A>7 "olosesc A7< i A0A (acetilcoenzima A . %iecare dintre aceste "amilii de enzime este mprit n clase, desemnate prin situsul pe care-l modi"ic ("ig. &'E . 4minoglicozid!fosfotransferazele ! A<; - (E clase sunt .inaze, utilizeaz A7< ca substrat secundar i "os"orileaz gruprile speci"ice :;, la toate clasele de antibiotice aminoglicozidice. 4minoglicozid!acetiltransferazele / AA0 - (B clase de enzime utilizeaz acetil-0oA ca donor al gruprii acetil pentru modi"icarea aminoglicozidelor la gruparea amino din poziiile ( i & ale inelului deo+istreptaminei i la poziiile 2Q i 'Q ale inelului '-aminohe+ozei. Aminoglicozid 'Q-acetiltrans"erazele au spectru larg i pot modi"ica maForitatea aminoglicozidelor cu importan clinic. 4minoglicozid!nucleotidiltransferazele / A>7 - (A clase utilizeaz A7< ca substrat secundar i modi"ic antibioticele aminoglicozidice prin trans"erul AM< la gruparea :; la poziiile 2QQ, &QQ, BQ i respecti$ H. Aminoglicozidele modi"icate la gruprile amino sau la grupul 2H sub aciunea celor trei categorii de enzime, se leag slab sau pierd total capacitatea de a se lega de ribosomi i nu declaneaz "aza a @@-a a nglobrii / dependent de energie.

%ig. &'E. =itusurile de inacti$are a moleculei de gentamicin de ctre di"erite enzime inacti$atoare (Mingeot-6eclercO i colab, (HHH . ?"ectul inhibitor asupra sintezei proteinelor celulare nu se mai produce i bacteriile supra$ieuiesc n prezena medicamentului. @nacti$area enzimatic a aminoglicozidelor este mecanismul principal de rezisten a sta"ilococilor. !in punct de $edere biochimic, acest mecanism de rezisten este de departe cel mai important,

19

"iind implicat n totalitatea cazurilor de rezisten obser$ate la enterobacterii (S HA9 , la 4c'netobacter (HA9 i la bacteriile ,ram-poziti$e i Fumtate din cazurile de rezisten obser$ate la Pseudomonas. Mecanismele neenzimatice de rezisten la antibioticele aminoglicozidice sunt* - sistemele de eflu(; - muta*iile 4- r. -ezisten*a datorat modificrii *intei macromoleculare este o modalitate maFor de dez$oltare a rezistenei. Modi"icrile intei care determin rezistena la aminoglicozide includ schimbrile mutaionale ale proteinelor ribosomale sau ale A2> ('= i metilarea enzimatic a A2>r. =chimbrile mutaionale produc rezistena n special la streptomicin. =tudiile de 2M> (rezonan magnetic nuclear asupra nucleotidelor ce cuprind situsul A (acceptor al A2> ('=, comple+at cu paromomicina, precum i asupra subunitii &0= comple+at cu acelai antibiotic, rele$ c medicamentul se leag n depresiunea maFor a situsului A. Metilarea >E a resturilor de guanin ale A2> ('= produce rezistena la concentraii mari de aminoglicozide la microorganismele productoare de aminoglicozide, dar acest tip de rezisten n-a "ost raportat la bacteriile cu importan clinic. =inteza proteinelor necesit ca anticodonii aminoacil-A2>t i codonii A2>m s se recunoasc speci"ic. ?$enimentul recunoaterii are loc la ni$elul subunitii &0=. %idelitatea recunoaterii este garantat de o sec$en A2>r nalt conser$at, care constituie situsul interaciunii dintre codon i anticodon (situsul A . Aceast sec$en este situsul pre"erat de legare al aminoglicozidelor (.anamicina i streptomicina , care pot s inter"ere cu sinteza proteinelor prin inducerea citirii greite a codonilor i terminarea prematur a traducerii. 6a enterococi, s-au identi"icat dou tipuri de rezisten la streptomicin* - rezistena la ni$ele moderate de antibiotic, datorat permeabilitii sczute a membranei, ce poate "i depit cu administrarea concomitent a penicilinei, care crete permeabilitatea pentru aminoglicozide# - rezistena la doze mari, mediat ribosomal sau datorat producerii enzimelor inacti$atoare ale streptomicinei. 2ezistena la gentamicin se datoreaz prezenei enzimei inacti$atoare 2-"os"otrans"eraz-'acetiltrans"eraz. ?nzima con"er rezisten la gentamicin, tobramicin, metilmicin, ami.acin i .anamicin. 2ezistena la gentamicin este un indicator al rezistenei bacteriene la alte aminoglicozide, cu e+cepia streptomicinei. 6a M. tuberculosis nu s-au descris enzime care s modi"ice aminoglicozidul streptomicin, dar rezistena este determinat de modi"icarea mutaional a intei ribosomale. )n principiu, dac mecanismele de rezisten la antibiotice ar "i inhibate, sensibilitatea bacteriilor la aminoglicozide ar putea "i restabilit. Acest concept este inspirat de asocierea cu succes a primului inhibitor al -lactamazelor / acidul clavulanic / cu amo(icilina (o penicilin . >u s-au identi"icat inhibitori ai sintezei enzimelor care modi"ic aminoglicozidele (Ga.ulen.o, 200& . =treptomicina produce e"ecte secundare* este a"ectat ner$ul acustic i apar de"iciene de auz, care pot disprea dup ntreruperea tratamentului sau pot s persiste. 7o+icitatea aminoglicozidelor se datoreaz "aptului c sunt cationi polari, "iltrai de glomerulul renal i e+cretai nemodi"icai n urin. )n tubii renali, aminoglicozidele sunt reabsorbite prin legarea de "os"olipidele membranare anionice, urmate de endocitoz i sechestrare n lizosomi. =e crede c la o anumit concentraie

prag, lizosomii se rup, elibereaz enzimele hidrolitice i produc necroza tisular.

Tetraciclinele "ormeaz o "amilie de antibiotice inhibitoare ale sintezei proteinelor prin mecanismul blocrii atarii comple+ului aminoacil-A2>t la situsul acceptor al ribosomului (situsul A . ?"ectul bacteriostatic al acestor antibiotice are un spectru larg de aciune, "iind acti$e "a de bacterii ,ram-poziti$e i ,ram-negati$e, "a de chlamidii, micoplasme, ric.etsii i protozoare. 7etraciclinele sunt ageni chelatori puternici, proprietile lor "armacologice sunt in"luenate de prezena ionilor metalici. %iecare dintre inelele nucleului linear tetraciclic trebuie s conin numai atomi de 0, pentru ca antibioticul s-i pstreze acti$itatea. ?+cepia este >!tiotetraciclina, care dei posed un atom de = la poziia ' a inelului 0, are aciune antibacterian.

20

7etraciclinele atipice (tiotetraciclina i ali analogi ai tetraciclinelor perturb structura membranei citoplasmatice i e"ectul este bactericid, ceea ce contrasteaz cu e"ectul bacteriostatic re$ersibil al tetraciclinelor inhibitoare ale sintezei proteinelor. ?"ectul atipic de dezorganizare a membranei este probabil consecina caracterului lipo"il al moleculei, rezultat din planaritatea inelelor C, 0 i !. 7etraciclinele atipice sunt probabil ncorporate n mediul hidro"ob al membranei. !in cauza e"ectelor secundare, deri$ate din interaciunea lor nespeci"ic cu membranele celulelor procariote i eucariote, tetraciclinele atipice nu prezint interes terapeutic. )n mod obinuit, se utilizeaz tetraciclina, clortetraciclina, o(itetraciclina, dar i cele noi, de semisintez* minociclina i do(iciclina. 7oate sunt bacteriostatice, se absorb uor din tubul digesti$ i se distribuie larg n esuturi i "luide, cu e+cepia lichidului ce"alorahidian. 7etraciclinele au un spectru foarte larg de aciune* sunt acti$e "a de multe bacterii ,ram-poziti$e i ,ram-negati$e, "a de ric.ettsii, chlamidii, micoplasme i "a de unii "ungi, dar distrug i microbiota normal a intestinului i produc tulburri gastro-intestinale. 7etraciclinele pot produce e"ecte to+ice asupra esutului hepatic i renal. 7etraciclina administrat n timpul sarcinii poate duce la de"ormarea oaselor cutiei craniene a "tului. Administrarea n timpul sarcinii sau n primii A ani de $ia are ca rezultat colorarea dinilor, at1t deciduali, c1t i permaneni, doarece mugurii ambelor dentiii se "ormeaz nainte de natere. ?"ectele tetraciclinelor asupra dinilor i oaselor se datoreaz capacitii lor de a lega ioni de 0a2K. 7etraciclinele di"uzeaz liber (pasi$ prin porii hidro"ili ai membranei e+terne a bacteriilor ,ramnegati$e, dar necesit un sistem de transport dependent de energie pentru a tra$ersa membrana citoplasmatic. 6a bacteriile ,ram-poziti$e (nu au membran e+tern , aceste antibiotice nu di"uzeaz liber n celul. )n citoplasm "ormeaz comple+e cationice cu Mg2K, datorit acti$itii lor chelatoare. 0omple+ul molecular "ormat din tetraciclin i Mg se asociaz cu subunitatea ribosomal &0=. 0onsecina este inhibiia sintezei proteinelor, prin blocarea asocierii aminoacil-A2>t la situsul A al ribosomului bacterian. 7etraciclina inhib "aza de elongare a catenei polipeptidice n timpul traducerii, e+ercit1nd un e"ect bacteriostatic. : sec$en "oarte conser$at a A2>r ('= pare a "i parte a situsului de legare, ceea ce e+plic spectrul larg de acti$itate al tetraciclinei. )n alctuirea situsului de legare pare s intre i proteina ribosomal E=. ?"ectul direct al legrii tetraciclinei la ribosomi este blocarea accesului aminoacil-A2>t la situsul A (acceptor al ribosomului. 01i$a deri$ai ai tetraciclinei acioneaz pe alt cale* chelocardina i tiotetraciclina sunt acti$e "a de &. coli i %. subtilis, dar sunt inhibitori ine"icieni ai sintezei proteinelor, pentru c nu se leag stabil de ribosomi. =pre deosebire de alte tetracicline, ele pot inhiba sinteza A!>, A2> i a proteinelor (=peer, (HH2 . 0ele dou tetracicline ar putea a$ea e"ecte asupra membranei citoplasmatice. :li$era i 0hopra (citai de =peer, (HH2 , pe baza modului de aciune, au mprit tetraciclinele n dou categorii* - cele care inhib sinteza proteinelor (teraciclina, clortetraciclina, minociclina # - cele care interacioneaz cu membrana citoplasmatic (chelocardina, tiotetraciclina, anhidrotetraciclina . 6egarea tetraciclinelor cu proteinele ribosomului este tranzitorie, ceea ce e+plic e"ectul bacteriostatic al acestor antibiotice. =unt inhibitoare "a de o $arietate larg de bacterii ,ram-poziti$e i ,ram-negati$e, chlamidii i micoplasme. 0elulele mami"erelor nu concentreaz tetraciclina (aa cum "ac bacteriile i de aceea ribosomii lor sunt rezisteni, cu posibila e+cepie a ribosomilor E0= mitocondriali. =e administreaz oral, dar "ormeaz comple+e neabsorbabile cu ionii bi$aleni. 7etraciclina i deri$aii si au o utilizare clinic limitat, datorit "rec$enei crescute a tulpinilor rezistente. !e e+emplu, n anii Q80, tetraciclina era "olosit pentru tratamentul in"eciilor cu transmitere se+ual, dar dup apariia tulpinilor rezistente de . gonorrhoeae, n-a mai "ost utilizat ca antibiotic de prim importan terapeutic. :+itetraciclina i tetraciclina sunt nc "olosite n tratamentul uretritei nongonococice i a in"eciilor chlamidiale. 2ezistena la tetraciclin este larg rsp1ndit la cocii ,ram-poziti$i i se mani"est i la M'coplasma. !e aceea, tetraciclina nu se "olosete pentru tratamentul primar al in"eciilor tractului respirator in"erior. !ei aciunea sa principal este antibacterian, tetraciclina este acti$ "a de protozoarele parazite* inhib "iardia lamblia, :richomonas vaginalis, &ntamoeba histol'tica, Plasmodium falciparum. ?"iciena deri$ailor tetraciclinei "a de protozoarele parazite este corelat cu gradul de ptrundere n celul. 0ei mai e"icieni sunt deri$aii lipo"ili, care strbat repede membrana citoplasmatic (tiotetraciclina .

21

>umeroase specii bacteriene au dob1ndit rezisten* la aciunea bacteriostatic a tetraciclinelor. =-au identi"icat cel puin 2B de gene codificatoare ale rezisten*ei la tetraciclin i & determinani de rezisten la o+itetraciclin, mai nt1i la Streptom'ces, care produce o+itetraciclina i la M'cobacterium sp. 2ezistena determinat genetic (7a4lor, (HH' este mediat de & mecanisme di"erite* - pompe de eflu(, dependente de energie, care elimin tetraciclina din celul# - protec*ia ribosomilor prin intermediul proteinelor solubile# - inactivarea enzimatic (degradarea o+idati$ a antibioticelor. Mecanismul de ac*iune a proteinelor de protec*ie ribosomal. <rotecia ribosomal este rezultatul sintezei unor proteine codi"icate de genele de rezisten, care se asociaz cu ribosomii i inter"er cu legarea tetraciclinei. 7etraciclinele inhib sinteza proteinelor prin legarea cu a"initate nalt, de un singur situs localizat pe subunitatea ribosomal &0=, probabil de proteinele =E, =(B i =(H. 6egarea tetraciclinei n acest situs blocheaz legarea aminoacil-A2>t sintetazei la situsul ribosomal A (acceptor . 7reapta sintezei proteice inhibat de tetraciclin este cea catalizat de ?%-7u (elongation factor thermo-unstable . Acti$itatea pompelor de eflu( este o modalitate de a limita accesul tetraciclinei la ribosomi i are ca rezultat creterea capacitii celulei de a elimina antibioticul la o rat egal cu rata nglobrii. ?ste cel mai comun mecanism de rezisten, mediat de produsele de sintez ale genelor de rezisten* acestea sunt proteine ale membranei citoplasmatice care "uncioneaz ca transportori ai tetraciclinei, dependeni de energie. !ei e"lu+ul mpiedic acumularea tetraciclinei chiar n celulele rezistente, ni$elul intracelular al antibioticului depete ni$elul inhibitor al sintezei proteinelor (C. =peer, (HH2 . ?+plicaia se bazeaz pe capacitatea tetraciclinei de a e+ista n mai multe "orme ionice. ?ste posibil ca o anumit "orm s se lege mai uor de ribosomi, comparati$ cu altele. 6a tulpinile rezistente, este eliminat "orma acti$ a antibioticului, iar n celul rm1ne o concentraie mare de tetraciclin inacti$ sau mai puin acti$, compatibil cu sinteza proteinelor. =mpermeabilitatea structurilor de supra"a ale celulei constituie o cauz important a rezistenei la tetracicline. <entru a inhiba sinteza proteinelor, tetraciclinele trebuie s ptrund n celula bacterian i s se lege de ribosomi. 7etraciclina poate e+ista n dou "orme* o "orm protonat (7;2 i o "orm legat de Mg2K (7;Mg . <roporia 7;Mg2K crete la p; mai mare. 7etraciclina este acumulat n celul ca 7;Mg2K, deoarece p; intern este mai mare dec1t cel e+tern. %orma protonat a tetraciclinei di"uzeaz prin membrana citoplasmatic. !i"uzia simpl nu e+plic "aptul c bacteriile sensibile acumuleaz tetraciclin n citoplasm. )n a"ara di"uziei, tetraciclina este nglobat printr-un mecanism dependent de energie, care nu implic o protein de transport, ci di"erena de p; ntre mediul celular i e+tracelular. Alterarea porinelor, cu limitarea di"uziei tetrciclinelor n spaiul periplasmic este un mecanism posibil de rezisten la bacteriile ,ram-negati$e. 0ele 2 mecanisme de rezisten la tetracicline (proteinele protectoare ale ribosomilor i proteinele de e"lu+ nu inacti$eaz antibioticul. 2areori, antibioticul este inacti$at sau modi"icat pe cale chimic. =nactivarea enzimatic a tetraciclinelor nu are semni"icaie ca mecanism de rezisten, dar s-a e$ideniat la %acteroides. 01te$a specii de %acteroides (bacterie anaerob degradeaz o(idativ molecula de antibiotic. ,ena care codi"ic acest tip de rezisten este localizat pe 2 transpozoni nrudii, ce poart de asemenea o gen de rezisten la eritromicin. ,ena codi"icatoare a enzimei care degradeaz tetraciclina este inacti$ la celulele de &. coli crescute n anaerobioz sau de %acteroides.

22

Gliciltetraciclinele sunt reprezentate de tigeciclin, utilizat pentru tratamentul in"eciilor cutanate i intraabdominale. 0aracteristica structural a tigeciclinei const n substituia n poziia H a tetraciclinei, cu un rest de glicin. ?ste un antibiotic cu spectru larg de aciune "a de bacterii ,ram-poziti$e, ,ram-negati$e, aerobe i anaerobe, dar i "a de bacterii patogene rezistente la alte antibiotice* enterococi rezisteni la $ancomicin, S. aureus meticilino-rezistent (M2=A , Str. pneumoniae rezistent la penicilin. ?ste acti$ "a de patogenii ,ram-negati$i* enterobacterii, H. influenzae, .gonorrhoeae, $egionella pneumophila, micobacterii netuberculoase cu cretere rapid.

=tructura molecular a tigeciclinei )actilociclinele sunt deri$ai ai tetraciclinei, produi de )act'losporangium. ?le di"er de ali deri$ai prin aceea c sunt tetracicline glicozidice. 5tilizarea clinic este limitat, deoarece par s "ie acti$e numai "a de tulpinile bacteriene care poart gene de rezisten la tetraciclina din clasa L. 5nele izolate bacteriene sensibile la tetraciclin nu sunt inhibate de dactilocicline. @ncapacitatea lor de a inhiba bacteriile ,ram-poziti$e i negati$e se datoreaz probabil impermeabilitii structurilor de supra"a "a de dactilocicline (=peer i colab., (HH2 . 7etraciclinele se administreaz oral, dar unele sunt disponibile ca produse pentru administrare parenteral. !up administrare oral, tetraciclinele sunt absorbite n stomac i n intestinul subire. Absorbia este in"luenat de coninutul alimentar i de cationii bi$aleni. 0u ionii de 0a 2K, tetraciclinele "ormeaz comple+e neabsorbabile. ?le ptrund moderat n "luidele organismului i n esuturi i sunt e+cretate prin urin. 7etraciclinele sunt antibiotice cu spectru larg, "iind utilizate n clinica uman pentru tratamentul in"eciilor cu bacterii ,ram-poziti$e i ,ram-negati$e. =unt de asemenea acti$e "a de agentul malariei i se "olosesc pentru pro"ila+ia tulpinilor de Plasmodium falciparum rezistente la agenii chimioterapeutici speci"ici.

23

Macrolidele, incosamidele !i "trepto#raminele (M6= au o structur chimic di"erit, dar acioneaz ntr-o manier asemntoare asupra unei game $ariate de bacterii (,ram-poziti$e, coci ,ram-negati$i, Chlam'dia, micoplasme, $egionella . Absena e"ectului asupra bacililor ,ram-negati$i se e+plic prin incapacitatea de a di"uza prin membrana e+tern, datorit caracterului hidro"ob al moleculei acestora. Macrolidele i lincosamidele au proprieti antibacteriene, cel mai adesea bacteriostatice. =itusul aciunii macrolidelor este subunitatea mare a ribosomilor bacterieni. M6= acioneaz asupra ribosomilor i mpiedic ribosomul bacterian s traduc A2> n dou moduri di"erite. a Macrolidele inhib sinteza proteic dependent de 4- , la treapta alungirii catenei, producCnd inhibi*ia translocrii peptidil!4- t de la situsul acceptor(4#, la situsul peptidil donor (< . ?le se leag de subunitatea ribosomal A0= i inter"er cu procesul de translocaie a polipeptidului nascent, deoarece stimuleaz disocierea comple+ului peptidil-A2>t de ribosomi, n timpul sintezei. 0entrul peptidil-trans"erazei (din subunitatea A0= este situsul interaciunii antibioticelor M6=, al cloram"enicolului i puromicinei i pare a "i "ormat n ntregime de structura secundar a A2> 2&= din bucla central a domeniului G(din cele ' domenii . 0onsecina este terminarea prematur a catenei i oprirea re$ersibil a sintezei proteinelor. <entru eritromicin este su"icient legarea unei singure molecule cu subunitatea mare a ribosomului. ?ritromicina interacioneaz cu A2>r, la ni$elul unei bucle a unor domenii ndeprtate n structura primar a A2>, dar care prin pliere sunt aduse n Fu+tapoziie* domeniile @@ i G ale A2>r 2&=. Macrolidele se leag probabil la situsul peptidil donor (< al ribosomului i prin competiie inter"er cu translocaia peptidului de la situsul acceptor la situsul donor. ?ritromicina poate s produc disocierea peptidil-A2>t de ribosom. 6a &. coli, eritromicina inhib "ormarea subunitii ribosomale A0=. b 4l doilea mecanism de ac*iune const /n inhibarea treptelor ini*iale ale asamblrii subunit*ii ribosomale DES. Macrolidele i .etolidele interacioneaz cu subunitatea A0= parial asamblat, bloc1nd procesul asamblrii. 0omponentele neasamblate sunt supuse degradrii nucleolitice. )n celulele tratate cu eritromicin se acumuleaz un precursor al subunitii A0=. ?ritromicina se leag de subunitatea incomplet "ormat din A2>r 2&=, A=, dar conine numai (8 dintre cele &B proteine ribosomale ale subunitii mari. =itusul de legare la subunitatea ribosomal A0= este comun pentru eritromicin, pentru macrolidele noi, pentru lincosamid i streptogramina C. !enumirea de macrolide desemneaz un grup de antibiotice nrudite structural, produse de specii ale g. Streptom'ces. ,rupul macrolidelor cuprinde numai compui nepolienici (de e+emplu, eritromicina . 0ompuii care conin un sistem "ormat din mai mult de dou legturi duble de 0 conFugate, sunt clasi"icai ca poliene. !in punct de $edere structural, macrolidele sunt caracterizate printr-un inel lactonic multiunitar, cu puine legturi duble, "r atomi de >, la care se ataeaz, prin legturi glicozidice, (-& componente glucidice. Macrolidele pot "i glucide aminate sau glucide "r > (neutre . =unt poli.etide naturale, produse ale metabolismului secundar la multe specii ale g. Streptom'ces. Macrolidele prezint di"erene structurale, dar posed un schelet de 0 comun. !up numrul de atomi de 0 ai inelului lactonic (de obicei par , se disting compui cu (2, (B, (A sau (', cu substitueni $ariai (grupri metil, hidro+il . <rezena gruprilor determin asimetria centrilor inelului lactonic. 0omponentele glucidice ataate prin legturi glicozidice de inelul lactonic sau legate una de alta, sunt totdeauna '-deo+ihe+oze. ,lucidele poart grupri >-, :- sau metil. 6a unele macrolide, glucidele sunt esteri"icate de un acil* grupul acetil sau izo$aleril. %iecare compus are caracteristici chimice c1t i biologice, proprii* - maForitatea celor care au cicluri "ormate din F0 atomi de 0 sunt substane naturale (eritromicina, oleandomicina sau deri$ai semisintetici (ro+itromicina, diritromicina, claritromicina # - un singur compus are FD atomi (azitromicina # - compui naturali cu F> atomi (Fosamicina, spiramicina, .itasamicina, midecamicina i tilosina sau deri$ai semisintetici(ro.itamicina, miocamicina, tilmicosina . &ritromicina, cel mai important antibiotic macrolid, este produs de Streptom'ces er'threus. =tructura sa const dintr-un inel lactonic macrociclic, de care se ataeaz dou resturi de zahr.

24

=tructura molecular a eritromicinei ?ritromicina este puin solubil n ap i este rapid inacti$at de sucul gastric. 0a i alte macrolide, penetreaz greu peretele bacteriilor ,ram-negati$e. ?ritromicina este un antibiotic cu spectru larg* este acti$ "a de bacteriile ,ram-poziti$e i ,ram-negati$e, "a de actinomicete, M'cobacterium, :. pallidum, Micoplasma pneumoniae, Chlam'dia, -ic,ettsia. )n "uncie de concentraie, de specie, de "aza de cretere sau de densitatea inoculului, eritromicina poate "i bacteriostatic sau bactericid. ?ritromicina este un nlocuitor al penicilinei, la persoanele alergice pentru ciclul D-lactamic. 0ele mai multe antibiotice macrolide sunt substane bazice, iar unele sunt neutre. <ot "i solubile sau insolubile n ap, dar solubile n etanol. 0ele "olosite n clinic constau dintr-un inel lactonic cu (B, (A sau (' atomi de 0, substituit cu dou sau mai multe glucide neutre sau aminate la 0& i 0A. Macrolidele inhib creterea bacteriilor dar nu sunt acti$e "a de "ungi, iar lactonele polienice inhib "ungii, dar nu in"lueneaz creterea bacteriilor. =pectrul de acti$itate al macrolidelor include bacteriile ,ram-poziti$e (Staph'lococcus i Streptococcus i pe cele anaerobe (Clostridium . Cacteriile ,ram-negati$e (H. p'lori, Haemophilus spp., Pasteurella spp. i $egionella spp. sunt de asemenea sensibile. Microorganismele enterice (&. coli i Salmonella sunt intrinsec rezistente, prin e+cluderea macrolidelor din citoplasm datorit arhitecturii membranei e+terne. Moleculele noi, ca azitromicina i claritromicina au acti$itate antibacterian superioar eritromicinei, deoarece au coe"icieni superiori de penetrare intracelular i tisular, sunt mai stabile, mai uor absorbite, iar e"ectele secundare gastrointestinale au o inciden mai sczut. 4zitromicina este acti$ "a de bacteriile enterice. M'coplasma spp. i Chlam'dia spp. sunt de asemenea sensibile la macrolide. Claritromicina are acti$itate antibacterian semni"icati$, in vitro, "a de micobacteriile netuberculoase. Macrolidele sunt antibiotice bacteriostatice, utilizate pentru tratamentul unui spectru larg de in"ecii bacteriene ale tractului respirator cu $egionella, Chlam'dia, Haemophilus, al unor specii de M'cobacterium (M. intracellulare, M. avium, dar nu M. tuberculosis , al ulcerului gastric asociat cu H. p'lori i in"ecii ale esuturilor moi. "trepto#raminele sunt reprezentate de doi compui (A i C cu aciune sinergic. 0a i macrolidele i lincosamidele i compuii A i C ai streptograminelor se "i+eaz la subunitatea A0= a ribosomilor, la ni$elul A2>r 2&=. incomicina !i clindamicina nu sunt macrolide, dar multe dintre proprietile lor biologice sunt asemntoare cu ale eritromicinei. =unt "ormate dintr-un aminoacid legat cu un zahr aminat.

25

6incomicina este acti$ "a de o larg $arietate de bacterii, n primul r1nd ,ram-poziti$e. ?le au aceleai situsuri de legare la subunitatea A0= ca i macrolidele i cloram"enicolul i pot intra n competiie pentru legare. !ei sunt "oarte di"erite ca structur chimic, eritromicina i clindamicina se leag de subunitatea ribosomal A0=. @nhib sinteza proteinelor prin inter"eren cu reacia de transpeptidare, probabil prin blocarea situsului < (peptidil-donor . Ast"el este blocat alungirea catenei peptidice. ?"ectul este bacteriostatic. Macrolidele i lincomicina sunt bacteriostatice* inhib numai iniierea noilor catene peptidice. 5tilizarea terapeutic a macrolidelor a "ost se$er compromis de emergen*a tulpinilor rezistente ale multor specii de bacterii patogene. %enomenul de rezisten a aprut cur1nd dup introducerea eritromicinei n terapie n anii QA0. =-a obser$at c tulpinile rezistente la eritromicin, au de$enit rezistente nu numai la toate celelalte macrolide, dar i la lincosamid i streptogramin C, antibiotice nenrudite chimic cu macrolidele. !e aceea, "enomenul s-a denumit Trezistena "enotipic la macrolide-lincosamide-streptogramin CU (M6=C . -ezisten*a la antibioticele M6= (macrolide, lincosamida i streptogramina C este indus prin mai multe mecanisme* - scderea permeabilit*ii peretelui celular la medicament# - eflu(ul acti$ al medicamentului din celul# - modi"icarea mutaional a unei singure proteine a subunitii A0=# - modificarea 4- r @<S al subunitii A0= prin metilare. Metilazele sunt codi"icate de genele erm (erithrom'cin ribosome meth'lation # - inactivarea enzimatic a antibioticelor* enzimele care hidrolizeaz inelul lactonic al nucleului macrolid i "os"otrans"erazele care inacti$eaz macrolidele prin "os"orilarea gruprii 2Q-:; a glucidului aminat. -ezisten*a la macrolide este cel mai adesea rezultatul modificrii *intei antibioticului 5i const /n modificarea posttranscriere a 4- r @<S sub ac*iunea adenin! >!metiltransferazei. 5nele metilaze con"er rezisten numai la unul sau la dou antibiotice ale clasei M6=C. ?nzimele de metilare adaug una sau dou grupe metil la un rest de adenin situat ntr-o poziie "i+ (A20A8 la &. coli a A2>r 2&=. Metilarea are ca rezultat schimbarea conforma*ional a ribosomilor, duc1nd la scderea a"initii pentru toate antibioticele M6=. Metilaza ribosomal con"er rezisten* /ncruci5at la antibioticele M6=C, deoarece situsurile de legare ale acestor antibiotice se suprapun. +etolidele reprezint o nou entitate chimic, caracterizat prin nlocuirea 6-cladinozei din inelul A al eritronolidei, cu o "uncie &-ceto i un carbamat la 0((- 0(2. 2estul &-:; rmas dup nlturarea 6-cladinozei (un glucid neutru a "ost o+idat la grupul &-ceto. !enumirea clasei deri$ de la gruparea &-ceto i de la inelul lactonic (Ac.ermann, 200(, citat de 2odlo"", 200& . :elitromicina i 4%: GG< reprezint cea mai recent generaie de medicamente, caracterizate prin grupul &-cetonic ce substituie restul de zahr &-cladinoz din eritromicin i claritromicin. Ambele .etolide au gruparea carbamat 0((-0(2, care la telitromicin se e+tinde cu un grup al.il-aril. Aceast e+tensie permite telitromicinei s interacioneze cu domeniul al @@-lea al A2>r 2&= (Gester, 200( .

=tructura molecular a telitromicinei

26

$xazolidinonele reprezint o clas unic de ageni antimicrobieni sintetici. 5tilizarea lor n clinic a "ost impus de necesitatea tratrii in"eciilor produse de sta"ilococii rezisteni la meticilin, de pneumococii rezisteni la penicilin, de enterococii rezisteni la $ancomicin. Aceti ageni au un mecanism unic de aciune, ceea ce elimin riscul rezistenei ncruciate cu agenii antimicrobieni disponibili. !eoarece nu sunt molecule naturale, genele de rezisten speci"ic nu pree+ist n geno"ondul natural. :+azolidinonele au "ost iniial utilizate n terapie ca inhibitori ai monoamin-o+idazei, pentru tratamentul depresiei, dar ulterior s-a descoperit c au i acti$itate antimicrobian. <rimul agent al acestei clase a "ost produs de compania !u<ont de >emours, la s"1ritul anilor QE0 pentru controlul bolilor "oliare bacteriene i "ungice la di"erite plante, inclusi$ la tomate. Modi"icarea chimic a o+azolidinonei a dus la descoperirea a doi ageni, eperezolid i linezolid, cu acti$itate in vitro i to+icitate diminuat. 6inezolidul are acti$itate in vitro "a de . gonorrhoeae i . meningitidis i are o e"icien bun "a de multe bacterii ,ram-poziti$e anaerobe (grupul %acteroides fragilis . Cacteriile ,ram- negati$e sunt probabil intrinsec rezistente, deoarece posed pompe de e"lu+, e"iciente "a de linezolid. =n vitro, linezolidul are o e"icien relati$ bun "a de M. tuberculosis i "oarte bun "a de ocardia.

=tructura molecular a linezolidului

0oncentraiile subinhibitorii de linezolid diminu producerea hemolizinei i coagulazei la S. aureus i inhib sinteza streptolizinei : i !>-azei la streptococi. Mecanismul de ac*iune 5i rezisten*. :+azolidinonele sunt inhibitorii sintezei proteinelor ribosomale la bacterii, dar spre deosebire de ali ageni antimicrobieni cu aciune asupra ribosomilor, au un mecanism unic de aciune deoarece blocheaz prima treapt a asamblrii ribosomilor din subunitile disociate. :+azolidinonele se leag de un situs al subunitii A0=, la inter"aa sa cu subunitatea &0= i pre$in "ormarea comple+ului de iniiere E0=, care cuprinde A2>-"Met, A2>m i cele dou subuniti ribosomale.
6inezolidul se leag la sau l1ng situsul de legare a cloram"enicolului i lincomicinei, deoarece cele & molecule intr n competiie pentru situsurile de legare din domeniul G al A2> 2&= al subunitii A0=. !omeniul G este centrul peptidil-trans"erazei, care catalizeaz "ormarea legturii peptidice. =pre deosebire de cloram"enicol i lincomicin, linezolidul nu inhib "ormarea legturilor peptidice i ntre ele nu e+ist rezisten ncruciat. Asemntor maForitii inhibitorilor sintezei proteinelor ribosomale, acti$itatea linezolidului "a de bacterii in vitro este considerat bacteriostatic, deoarece bacteriile sunt omor1te mai ncet dec1t de agenii bactericizi. 6inezolidul este metabolizat prin o+idarea inelului mor"olino i se "ormeaz doi metabolii* acidul aminoeto+iacetic i hidro+ietil glicina. 6inezolidul este un agent antimicrobian cu spectru larg, acti$ $irtual "a de toate bacteriile ,ram-poziti$e. )ntreaga cantitate administrat pe cale oral sau parenteral rm1ne disponibil aciunii antimicrobiene. <erioada de nFumtire permite administrarea a dou doze3zi. 5n parametru esenial al unui agent chimioterapeutic este indicele terapeutic, adic raportul dintre doza to+ic minim i doza cu e"icien ma+im. Galoarea mare a acestui raport este caracteristic agenilor chimioterapeutici "oarte e"icieni.

27

%%%A#eni chimioterapeutici activi prin inhibiie competitiv& (tabelul '' "ulfonamidele sunt ageni chimioterapeutici "oarte importani din punct de $edere practic. >u sunt antibiotice, deoarece termenul de antibiotic este rezer$at substanelor sintetizate de organisme, de cele mai multe ori, bacterii sau "ungi, care n concentraii "oarte mici inhib sau omoar microorganismele. Sulfonamidele reprezint primul grup de substane microbiostatice introduse cu succes n clinic, a$1nd ca prototip sulfanilamida (para-amino-benzen-sul"onamida . Mecanismul ac*iunii sul"onamidelor a "ost clari"icat c1nd Voods a demonstrat c acidul para-aminobenzoic (A<AC are o aciune antagonist "a de aceste substane, n sensul c anihileaz e"ectul lor antimicrobian* dublarea concentraiei de inhibitor adugat n mediu necesit dublarea concentraiei de A<AC pentru a relua creterea. 7o+icitatea selecti$ a sul"onamidelor deri$ din "aptul c organismul uman preia acidul "olic din surse e+terne, dar multe bacterii i sintetizeaz propriul acid "olic.

=tructura molecular a acidului para-aminobenzoic (A<AC 7abelul ''. Ageni chimioterapeutici care acioneaz prin inhibiie competiti$ (adaptare dup 7ople4 i VilsonQs, (HH8 . 0lasa de ageni Jinta speci"ic =tructura chimic chimioterapeutici =ul"onamide @nhibarea dihidropteroid sintetazei (!;<=
H2N SO2NH2 sulfonamide

!iaminopirimidina (7rimetoprim

@nhibarea reductazei

dihidro"olat
N H2N N

NH2

OCH3

CH2

OCH3

trimetoprim

OCH3

>itroimidazoli

@nter"er cu biosinteza timinei (produc ruperi ale moleculei de A!>

O2N N

CH3

CH2 CH2OH metronidazol

>itro"urani (>itro"urantoil

@nter"er cu biosinteza timinei (produc ruperi ale moleculei de A!> .

O2N CH O N N

O C NH C O

H2C nitrofurantoil

Aciunea antagonist a A<AC nu este direct, ci se e+ercit prin intermediul metabolismului bacterian. A<AC este un nutrient esenial, "iind precursorul acidului folic, un "actor de cretere pentru bacterii. Acidul

28

"olic i "ormele sale reduse / acidul dihidro"olic i tetrahidro"olic / trans"er "ragmente cu (0 deri$ate din serin, pentru sinteza metioninei, purinelor, timinei, tiaminei, pantotenatului (Clac., (HH' . !atorit marii asemnri a structurii chimice a celor dou substane(A<AC i sul"anilamida , ntre ele are loc un "enomen de competi*ie pentru intrarea /n calea sintezei acidului folic.

=tructura molecular a acidului "olic

?nzima bacterian implicat n con$ersia A<AC la acid folic(pteridin-sintetaza , adeseori WgreeteR i se combin cu sul"anilamida, n loc de A<AC. Ast"el, sinteza acidului "olic i toat calea metabolic dependent de acidul "olic este blocat. =ul"anilamida intr n competiie cu A<AC pentru situsul acti$ al enzimei. Acest tip de inhibiie este re$ersibil* dac sul"anilamida este ndeprtat, enzima "uncioneaz normal. 0u c1t raportul moleculelor de sul"anilamid3A<AC este mai mare, cu at1t inhibiia metabolismului bacterian este mai ampl. =ul"onamidele au a"initate mai mare dec1t A<AC pentru pteridin-sintetaz. :rimetoprimul (un analog al acidului dihidro"olic are a"initate de (0000-(00000 de ori mai mare pentru dihidrofolat!reductaza (!;%2 bacterian dec1t pentru cea mamalian. Aceast enzim catalizeaz con$ersia dihidro"olatului la acidul tetrahidro"olic (Vistreich, (HH' . Ast"el sunt blocate cile metabolice dependente de acidul "olic, care acioneaz ca purttor al gruprilor 0( i este necesar pentru sinteza A!>, A2> etc. =pre deosebire de mami"ere, bacteriile i protozoarele parazite nu au sistem de transport care s preia acidul "olic pre"ormat din mediul e+tern.MaForitatea acestor organisme trebuie s-l sintetizeze, dei unele pot s "oloseasc timidina e+ogen, acoperind ast"el necesarul metabolic. =ul"amidele sunt to+ice pentru bacteriile capabile s sintetizeze acidul "olic, pornind de la molecule mai simple. Cacteriile care necesit aportul e+ogen al moleculelelor pre"ormate, nu sunt sensibile la sul"onamide. ?"ectul sul"onamidelor este antagonizat necompetiti$ (independent de creterea concentraiei de un amestec de intermediari ai cii acidului "olic. =ul"anilamida inhib sinteza acidului "olic n stadiul timpuriu, prin inhibiie competiti$ cu sintetaza acidului dihidropteroic, enzima care catalizeaz condensarea dihidropteridinei cu acidul para-aminobenzoic. !eoarece acidul "olic i pstreaz acti$itatea n celulele bacteriene, e"ectul inhibitor al sul"onamidelor de$ine e$ident dup c1te$a generaii de celule, c1nd cantitatea de acestui metabolit s-a diminuat sub un ni$el critic, prin distribuie n celulele "iice. 7o+icitatea selecti$ deri$ din "aptul c bacteriile sensibile sintetizeaz acidul "olic de novo, iar omul absoarbe co"actorul pre"ormat. 0ele mai cunoscute sul"onamide sunt sulfadiazina i sulfameto(azol (cotrimo+azol , bine absorbite dup administrare oral i e+cretate n urin.

=tructura molecular a sul"ameto+azolului (0otrimo+azol .

29

Aciunea deri$ailor sul"anilamidei este bacteriostatic "a de bacteriile ,ram-poziti$e i ,ramnegati$e. =e "olosesc n tratamentul in"eciilor $ezicii urinare, cauzate n marea lor maForitate de &. coli. 0irca A9 dintre pacieni su"er e"ecte secundare, mai ales reacii alergice, cu "ebr i eritem tegumentar. 0a i sul"amidele, acidul paraaminosalicilic (A<A= i )apsone, obinui prin sintez chimic sunt inhibitori competiti$i ai metabolismului A<AC i inhib sinteza acidului "olic.

=tructura molecular a !apsone

=tructura molecular a A<A= (Acid para-aminosalicilic .

2ezistena bacterian la sul"onamide este mediat de plasmide, dar i de gene cromosomale, prin hiperproducia de acid p-aminobenzoic. %amilia deri$ailor diaminopirimidinici cuprinde trimetoprimul i tetro(oprimul. :rimetoprim este un analog al acidului dihidrofolic, component esenial al sintezei aminoacizilor i nucleotidelor. Agentul chimic blocheaz metabolismul dependent de acidul "olic, dar la alt ni$el dec1t sul"onamidele, a cror e"icien o ridic "oarte mult (Vistreich, (HH' . Agentul inhib competiti$ dihidrofolat! reductaza, enzima care con$ertete dihidro"olatul la co"actorul acti$ / acidul tetrahidrofolic. 7rimetoprim blocheaz regenerarea acidului tetrahidro"olic, precursorul acidului "olinic i ulterior al purinelor i al sintezei A!>, "iind un inhibitor al creterii bacteriilor mai e"icient dec1t sul"onamida.

=tructura molecular a acidului tetrahidro"olic.

ClocaFul sec$enial al aceleiai ci de biosintez, sub aciunea sul"onamidelor i trimetoprim, determin un grad nalt de acti$itate sinergic "a de un spectru larg de microorganisme. :mul nu sintetizeaz acidul "olic, dar necesit aportul e+ogen i sinteza purinelor n celula uman nu este in"luenat semni"icati$ de trimetoprim. Are aciune selecti$ deoarece este de A0 000 / (00 000 de ori mai acti$ "a de dihidro"olat-reductaza bacterian, comparati$ cu cea uman. 7rimetoprim are spectru larg de aciune* coci ,ram-poziti$i i maForitatea bacililor ,ram-negati$i, cu e+cepia Ps. aeruginosa i %acteroides. -ezisten*a mediat de gene cromosomale ori plasmidiale, este consecina dob1ndirii unei gene a dihidro"olat-reductazei (!;%2 , mult mai puin sensibil la trimetoprim sau altor mecanisme* supraproducia !;%2, mutaii ale genei structurale a !;%2 sau dob1ndirea unei gene care codi"ic o enzim rezistent la !;%2. ,enele ce codi"ic enzimele modi"icate se gsesc "rec$ent pe plasmide autotrans"erabile. ?nzimele modi"icate sunt produse n celule, concomitent cu o dihidro"olat reductaz de tip slbatic, dar cantitatea

30

enzimei alterate depete blocaFul sintezei acidului "olic mediat de e"ectul trimetoprimului asupra enzimei de tip slbatic. 2ezistena la sul"onamide se produce printr-un mecanism asemntor. !atorit rezistenei la sul"onamide, trimetoprim a "ost introdus ca un poteniator al sul"onamidelor, n asociaie cu care s-a administrat mult timp, consider1ndu-se c are proprieti antibacteriene slabe. Acum se administreaz pe scar larg, ca agent terapeutic unic. A#eni chimioterapeutici activi prin inhibiia replic&rii !i transcrierii A'( )uinolonele (denumite i B-Ouinolone sunt primele substane antimicrobiene obinute pe cale sintetic i "ormeaz o "amilie de compui care se aseamn prin e+istena nucleului Huinolinic ("ig. &'8 . <rimul compus din acest grup, "olosit n terapie este acidul nalidi(ic. Xuinolonele, alturi de D / lactamice i macrolide, reprezint una dintre cele trei "amilii principale de ageni antimicrobieni "olosii n terapeutica uman (Vol"son Y ;ooper, (H8H . @mportana lor terapeutic este n continu cretere ncep1nd din (H'8, data comercializrii primei Ouinolone, acidul nalidi(ic. Acidul nalidi+ic este un produs intermediar de sintez a Ouinolonelor. 5lterior Ouinolonele s-au di$ersi"icat prin introducerea unui atom de fluor (% n poziia ' i a unui heterociclu n poziia E (piperazine, pirolidina, etc. care au generat fluoroHuinolonele. Aceste molecule posed un spectru antibacterian "oarte larg i pot "i di$izate n molecule metabolizabile i nemetabolizabile (grupele @@@ i @G . Xuinolonele se pot clasi"ica n dou grupe* - cele de prim generaie, ca acidul nalidi(ic, acti$e asupra bacililor ,ram-negati$i# - de genera*ia a ==!a ! fluoroHuinolonele.

Acid nalidi+ic

>or"lo+acin

0ipro"lo+acin

:"lo+acin

<e"lo+acin

?no+acin

Ami"lo+acin

%lero"lo+acin

6ome"lo+acin

31

7ema"lo+acin

7osu"lo+acin

<! (2E, &H(

%ig. &'8. =tructura molecular a agenilor antimicrobieni "luoroOuinolonici (dup Vol"son Y ;ooper, (H8H .

,ama deri$ailor Ouinolonei s-a di$ersi"icat prin modi"icarea nucleului de baz, B-Ouinolona. 6a atomul 0' s-a adugat unul de fluor, ceea ce a crescut semni"icati$ spectrul i potenialul lor antimicrobian. A$1nd n $edere spectrul lor de acti$itate antibacterian, limitat la bacterii ,ram-negati$e i n principal la enterobacterii, acidul nalidi+ic i deri$aii si au "ost "olosii pentru tratamentul in"eciilor urinare. Modi"icrile structurii au dat natere la Ouinolone, denumite noile Huinolone sau fluoroHuinolone (nor"lo+acin, pe"lo+acin, o"lo+acin, cipro"lo+acin etc. , al cror spectru de acti$itate antibacterian se e+tinde la alte specii ,ram-negati$e (de e+. Ps. aeruginosa , dar i la anumite specii ,ram-poziti$e (S. aureus i micobacterii. 7otui, acti$itatea noilor Ouinolone "a de alte specii, aa cum sunt cele natural-sensibile la acidul nalidi+ic, rm1ne modest, ceea ce corespunde unui anumit grad de rezisten intrinsec a acestor specii. Mecanismul de ac*iune a Ouinolonelor este "oarte comple+. Aceste molecule ptrund n celula bacterian prin difuzie pasiv i acioneaz asupra intelor speci"ice reprezentate de topoizomeraze* 4) 6giraza (topoizomeaza ==# i topoizomeraza =9. Aciunea celor dou enzime este inhibat. Xuinolonele se leag i stabilizeaz comple(ele giraz!4) (Ouinolona singur nu se asociaz cu A!> , dup cli$area lanului, mpiedic1nd aciunea catalitic a A!>-polimerazei la ni$elul bi"urcaiei de replicare. 0omple+ul genereaz o rupere a moleculei de A!>, pe care celula nu o repar e"icient. %luoroOuinolonele "ormeaz comple(e stabile cu topoizomeraza @@, e"ectul "iind moartea celulei. =-a sugerat c Ouinolonele nu se leag cu A!>-giraza nsi, ci probabil chiar la situsuri speci"ice pe A!>, create de A!>-giraz. =tudiile comparati$e ale sensibilitii la "luoroOuinolone i de dez$oltare a rezistenei, au rele$at c A!>-giraza este inta primar a "luoroOuinolonelor la bacteriile ,ram-negati$e, iar topoizomeraza @G este inta primar la bacteriile ,ram-poziti$e. ?+cepia o constituie Streptococcus pneumoniae, la care "ie giraza, "ie topoizomeraza pot "i inte primare, n "uncie de "luoroOuinolona "olosit. Acti$itatea antibacterian este dependent ntr-o msur semni"icati$ de atomul de "luor din poziia ' i de nucleul piperazinic din poziia E. 0on"iguraia spaial a Ouinolonei determin ni$elul acti$itii. Ast"el, enantiomerii stereochimici (care di"er unul de altul numai prin poziia n spaiu a unei grupri particulare , ce implic grupul metil ataat la inelul al @@@-lea de o"lo+acin, au acti$iti antibacteriene "oarte di"erite, care di"er n proporie de (3(0. Xuinolonele sunt ageni bactericizi. ?le stopeaz rapid sinteza replicati$ a A!> i ntrerup progresia bi"urcaiei de replicare. @nhibiia acti$itii A!>-girazei sub aciunea "luroOuinolonelor induce moartea rapid a celulei bacteriene. @nhibiia rapid a sintezei A!> nu e+plic moartea celulei bacteriene. <entru e"ectul letal sunt necesare alte e$enimente suplimentare* inhibiia sintezei A2> i a proteinelor. 6a concentraiile de Ouinolone care depesc un anumit prag, acti$itatea bactericid diminu, probabil pentru c este inhibat numai sinteza A2> i a proteinelor. Xuinolone induc probabil e"ecte pleiotrope, ce pot "i consecine secundare ale inhibiiei sintezei A!>girazei* leziuni ale A!> bacterian, deoarece Ouinolonele sunt inductoare ale sistemului reparator =:=, dependent de 2ec A.

32

>oile Ouinolone au reprezentat un real progres terapeutic a$1nd n $edere caracteristicile aciunii lor antibacteriene (spectru larg, acti$itate bactericid i "armacocinetic . Aceasta e+plic spectaculoasa cretere a utilizrii lor n ultimii (0 ani. !ar utilizarea e+tensi$ a noilor Ouinolone s-a tradus prin emergena ngriFortoare a tulpinilor rezistente a unor specii bacteriene de mare importan medical (enterobacteriile, Ps. aeruginosa, S. aureus, M'cobacterium tuberculosis, . gonorrhoeae i a tulpinilor multirezistente la alte antibiotice. Mecanismele rezisten*ei bacteriene la "luoroOuinolone sunt de trei categorii* - modi"icri ale enzimelor int ale medicamentelor# - alterri care limiteaz accesul medicamentelor la int# - acti$itatea pompelor de e"lu+. 2ezistena la Ouinolone este, predominant, consecina modificrilor enzimei *int, la situsurile acti$e ale enzimei. A!> giraza i topoizomeraza @G sunt localizate n citoplasma bacterian. <entru a-i atinge inta, antibioticele "luoroOuinolonice trebuie s tra$erseze n$eliul celular. Modi"icrile structurale ale membranei e+terne a bacteriilor ,ram-negati$e asociate cu diminuarea /nglobrii sunt "actori importani ai rezistenei la "luoroOuinolone. Gariantele ,ram-negati$e rezistente la Ouinolone care se selecteaz, se datoreaz modi"icrii porinelor din membrana e+tern, asociate cu scderea permeabilitii. 2ezistena la Ouinolone nu este trans"erabil prin intermediul plasmidelor. 6a bacteriile ,ram-poziti$e, scderea ratei nglobrii nu s-a demonstrat a "i un mecanism al rezistenei. At1t bacteriile ,ram-poziti$e, cat i cele ,ram-negati$e pot dob1ndi un ni$el sczut al rezistenei, mediat de acti$itatea pompelor de eflu(, cu rol de transportori multipli, a cror acti$itate este dependent de gradientul electrochimic ("ora proton motrice . >u s-au identi"icat enzime cu e"ect inacti$ator "a de Ouinolone. Ciproflo(acina are un potenial antibacterian mult mai ridicat dec1t acidul nalidi+ic. ?"ectul bactericid al cipro"lo+acinului este rapid, cu o pierdere de H09 a $iabilitii, ntr-un inter$al de (H minute. 0ipro"lo+acina se "olosete n tratamentul in"eciilor respiratorii, ale tractului urinar, gonoreii, pentru tratamentul in"eciilor diareice cu tulpinile enteroto+ice de &. coli, Camp'lobacter BeBuni, Shigella. ?ste acti$, de asemenea, "a de M. tuberculosis. ?ste parial metabolizat de "icat i e+cretat de rinichi. Medicamentele antiacide (Maloo+ blocheaz absorbia cipro"lo+acinei i nu $or "i administrate concomitent. Administrat mpreun cu teo"ilina, cipro"lo+acina poate duce la acumularea unor ni$eluri sanguine nalte ale teo"ilinei. @onii de 0a2K, 0u2K, %e2K, Mn2K, Mg2K, In2K pot s lege cipro"lo+acina i diminueaz mult absorbia medicamentului. Multe antibiotice, inclusi$ cipro"lo+acina, pot altera microbiota normal a colonului, "a$oriz1nd dez$oltarea bacteriilor care produc in"lamaia mucoasei (colita pseudomembranoas i determin tulburri diareice. 0olita pseudomembranoas se datoreaz creterii n e+ces a bacteriei Clostridium difficile i poate induce stri "ebrile, durere abdominal, tulburri ale tranzitului intestinal i chiar starea de oc. 7ratamentul cu cipro"lo+acin poate duce la creterea n e+ces a le$urii Candida albicans, cu localizare $aginal ($aginit sau intestinal (disbioza . Mani"estarea e"ectelor secundare este pre$enit prin administrarea probioticelor* $actobacillus casei, $. acidophilus, %ifidobacterium longum, Saccharom'ces cerevisiae. !eri$aii Ouinolonici se "olosesc pentru tratamentul in"eciilor cilor urinare, unde, dup administrare oral, se acumuleaz n concentraii inhibitorii. %luoroOuinolonele ptrund n esutul prostatic la concentraii care echi$aleaz sau depesc de c1te$a ori pe cele din plasm. 0ele mai sensibile la aciunea Ouinolonelor sunt enterobacteriile, dar compuii grupului sunt acti$i "a de chlamidii i micobacterii. Xuinolonele au e"ect antimicrobian prelungit dup administrare, ceea ce se re"lect n continuarea supresiei creterii bacteriene, dup eliminarea agentului antimicrobian din organism. !ac un medicament are un e"ect persistent dup administrare, nseamn c poate "i e"icient chiar n inter$alele dintre doze, c1nd ni$elul seric i tisular au sczut sub ni$elul concentraiei minime inhibitorii. Xuinolonele i pstreaz acti$itatea "a de multe bacterii rezistente la antibiotice, inclusi$ "a de bacilii ,ram-negati$i cu rezisten multipl, "a de S. aureus rezistent la meticilin, "a de . gonorrhoeae rezistent la penicilin, "a de Haemophilus influenzae productor de -lactamaze.
33

0ipro"lo+acina, o"lo+acina i tosu"lo+acina sunt acti$e "a de Chlam'dia trachomatis i M'coplasma hominis. Xuinolonele sunt de asemenea acti$e "a de -ic,ettsia spp. Acidul nalidi+ic inhib numai speciile de bacterii ,ram-negati$e aerobe. )n molecula de cipro"lo+acin, "luorul con"er acti$itate "a de bacteriile ,ram-poziti$e. ,rupul piperazinic crete acti$itatea "a de enterobacterii, iar gruparea piperazin i ciclopropil con"er acti$itate "a de speciile de Pseudomonas. -ifampicina % este sintetizat natural, iar rifampicina este deri$atul semisintetic cu cea mai larg utilizare clinic. 2i"ampicina este alctuit dintr-o grupare cromo"or aromatic, inclus ntr-o caten ali"atic. ?a se asociaz cu subunitatea C a A2>-polimerazei dependente de A!> i probabil chiar cu A!> n comple+ul de iniiere, bloc1nd ast"el ini*ierea transcrierii i sinteza A2>. Antibioticul se "olosete n terapia combinat a tuberculozei. Mutantele rezistente, cu subunitatea C a A2>-polimerazei modi"icat se selecioneaz repede.

=tructura molecular a ri"ampicinei C

Actinomicina ' (!actinomicina este "ormat dintr-o grupare cromo"or aromatic i un ciclu peptidic. ?a interacioneaz cu A!> i inhib replicarea i transcrierea. ,ruparea aromatic se intercaleaz n dublul heli+ al A!>, la perechile ,0, iar peptidul ciclic rm1ne la supra"a.

=tructura molecular a actinomicinei ! (ovobiocina inter"er cu sinteza A2>, deoarece inhib A2>-polimeraza dependent de A!>, iar griseofulvina inhib replicarea 4) , consecuti$ inter"erenei cu polimerizarea nucleotidelor purinice . 0ercetri recente sugereaz c no$obiocina acioneaz asupra subunitii C a A!>-girazei (topoizomeraza @@ care produce i menine starea supraspiralizat a A!>. Griseofulvina sintetizat de Penicillium griseofulvum a "ost izolat ca un "actor care produce dez$oltarea anormal (rsucirea a hi"elor "ungice. =e "olosete pentru tratamentul in"eciilor "ungice

34

super"iciale. @nhib creterea "ungilor micelieni, dar nu este acti$ "a de bacterii sau le$uri. >u in"lueneaz creterea "ungilor cu perei celulozici, dar inhib creterea "ungilor care conin chitin. ,riseo"ul$ina in"lueneaz celulele "ungice prin contact direct* creterea hi"elor aeriene nu este modi"icat. 0oncentraiile mici produc rsucirea hi"elor, rami"icarea e+tensi$, micorarea distanei dintre pereii trans$ersali, creterea diametrului. 6a concentraii mari de antibiotic, modi"icrile de cretere se ampli"ic i hi"ele se rup.

=tructura molecular a griseo"ul$inei

Antibioticele care interacioneaz cu A!> produc e"ecte nediscriminatorii asupra A!> bacterian, $iral sau al celulei eucariote.
4l*i agen*i chimioterapeutici de sintez. Hidrazida acidului nicotinic (izoniazida, @>; , introdus n clinic nainte de (HA0, mpreun cu ri"ampina, "ormeaz baza chimioterapiei antituberculoase. @zoniazida este un deri$at al nicotinamidei. Mecanismul de aciune nu este cunoscut, dar in"lueneaz sinteza lipidelor, acizilor nucleici i acidului micolic la M. tuberculosis.

=tructura molecular a izoniazidei

=tructura molecular a pirido+inei ($itamina C'

=e presupune c izoniazida este acti$ prin competiie cu pirido(ina ($itamina C' necesar creterii celulelor de M. tuberculosis, sau inhib sinteza acizilor micolici (acizi grai speci"ici acestor bacterii . ?ste bactericid "a de celulele care cresc i se di$id i are aciune bacteriostatic "a de celulele care nu se multiplic. 7oate cele trei (<A=A, dapsone i izoniazida se "olosesc pentru tratamentul in"eciilor cu M'cobacterium. &tambutolul, pirazinamida i etionamida blocheaz reaciile enzimatice n celula bacterian, deoarece sunt similare dar nu identice cu $itaminele bacteriene. &tambutolul inhib arabinozil-trans"eraza, enzim implicat n biosinteza arabinogalactanului i lipoarabinomananului. Alte e"ecte atribuite aciunii etambutolului sunt inhibiia metabolismului A2> i sintezei "os"olipidelor, inhibiia trans"erului acizilor micolici la arabinogalactanul legat de peretele celular mureinic, sinteza spermidinei i inhibiia unei trepte timpurii a con$ersiei glucozei n monozaharidele utilizate pentru sinteza polizaharidelor parietale (arabinogalactan, arabinomanan i a peptidoglicanului. ?ste un medicament "oarte speci"ic i e"icient, utilizat n asociaie cu izoniazida, pentru tratamentul tuberculozei. Are e"ect bacteriostatic. >u se cunoate mecanismul care determin rezistena la etambutol (Musser, (HHA .

35

=tructura molecular a etambutolului Pirazinamida este un deri$at sintetic al nicotinamidei. >u se cunoate mecanismul de aciune, nici baza molecular a rezistenei. 5nele tulpini sensibile la pirazinamid au o enzim speci"ic (pirazinamidaza , ce metabolizeaz pirazinamida la acidul pirazinoic, intermediarul acti$ antibacterian. 7ulpinile rezistente la pirazinamid au pierdut acti$itatea pirazinamidazic. =-au identi"icat i tulpini "oarte rezistente la pirazinamid, care au i acti$itate pirazinamidazic. Aceasta sugereaz c, n plus "a de pierderea capacitii de sintez a pirazinamidazei, e+ist i alte mecanisme de rezisten.

=tructura molecular a pirazinamidei &tionamida, deri$at a acidului izonicotinic, este acti$ "a de M. tuberculosis i alte micobacterii. =n vitro, celulele de M. tuberculosis i pierd acidorezistena. =e crede c mecanismul su de aciune implic inhibi*ia sintezei acizilor micolici.

=tructura molecular a etionamidei >u se cunosc mecanismele rezistenei la etionamid i la izoniazid. Metronidazolul a "ost introdus n clinic n (HAH pentru tratamentul in"eciei cu :richomonas vaginalis. 5lterior s-a demonstrat e"iciena sa "a de in"eciile cu bacterii anaerobe i "a de alte in"ecii parazitare. !i"uzeaz bine n esuturi, inclusi$ n sistemul ner$os. Are cea mai bun acti$itate bactericid, dintre toate medicamentele acti$e "a de bacteriile anaerobe. Aciunea sa const n activarea reductiv a grupriii nitro. Metronidazolul acioneaz ca acceptor pre"erenial de electroni(e- , "iind redus de proteinele transportoare de e- cu potenial redo+ sczut. 2educerea scade concentraia sa, ceea ce menine un gradient ce "a$orizeaz ncorporarea medicamentului n celul i generarea produselor intermediare ale reducerii, cu e"ecte to+ice pentru celul. 7o+icitatea se datoreaz compuilor intermediari sau radicalilor liberi ce interacioneaz cu A!> i probabil cu alte molecule, produc1nd leziuni. @ntermediarii citoto+ici se descompun n produse "inale neto+ice i inacti$e* acetamida i acidul 2-hidro+ietil o+amic. ?"ectul asupra microbiotei intestinale este minim, deoarece medicamentul este redus n condiii anaerobe. Methenamina este produsul ciclic de condensare a "ormaldehidei i amoniului. Are acti$itate antibacterian slab, dar la p; acid, "iecare molecul hidrolizat genereaz B molecule de amoniu i ' molecule de "ormaldehid*

36

?ste e+cretat n urina acid, unde este hidrolizat i "ormaldehida eliberat este bactericid. ?ste disponibil ca sare a acidului mandelic sau hipuric pentru acidi"ierea urinii. >u s-a descris rezistena la "ormaldehid, dar tulpinile de Proteus, care produc "rec$ente in"ecii urinare sunt rezistente, deoarece ureaza lor cli$eaz ureea la 0:2 i >;& i alcalinizeaz urina. !eri$aii nitrofuranului ("urazolidon, nitro"urantoina, nitro"uratel, nitro"urazon au e"ect bacteriostatic "a de bacteriile ,ram-poziti$e i ,ram-negati$e. 0el mai utilizat este nitrofurantoina. !eri$aii nitro"uranului se "olosesc pentru terapia in"eciilor tractului urinar, deoarece realizeaz concentraii su"icient de mari n urin. >u au aciune sistemic. 5n intermediar redus al nitro"uranilor produce ruperea catenei de A!>, ceea ce e+plic e"ectele mutagene ale acestor compui in vitro. =unt acti$ate mecanismele de reparare a A!>. Metaboliii reacti$i redui ai nitro"urantoinei inter"er nu numai cu A!>, ci par a "i capabili s se lege cu proteinele ribosomale i inhib sinteza proteinelor. @nhib respiraia bacterian i metabolismul piru$atului. E"aluarea in vitro a eficienei unui antibiotic se realizeaz prin msurarea a & parametri, care $ariaz n "uncie de concentraia antibioticului i de timpul su de aciune* concentra*ia minim activ (Z C.#.A.$ - este concentraia la care antibioticul poate induce anumite perturbri n acti$itatea metabolic a microorganismelor, "r a a"ecta capacitatea de multiplicare i $iabilitatea acestora# concentra*ie minim inhibitorie (Z C.#.%.$ - este concentraia la care un antibiotic inhib multiplicarea microorganismelor (e"ect bacteriostatic # concentra*ie minima bactericid (Z C.#.&.$ - este concentraia la care un antibiotic are aciune letal asupra microorganismelor (e"ect bactericid . #eto e calitati"e e eterminare a spectrului e sensibilitate la antibiotice Metoda difuzimetric (+irb'!%auer# ?ste o metod "oarte simpl i rapid, care permite determinarea spectrului de sensibilitate a microorganismului la di"erite antibiotice. Metoda are mai multe $ariante, n practic "olosindu-se curent tehnica discurilor impregnate cu antibiotice, standardizat, recomandat de >006= ( ational Committee for Clinical $aborator' Standardisation . : serie de "actori, ca de e+emplu, tulpina microbian studiat (densitatea inoculului, specia, $1rsta culturii , mediul de cultur (compoziia mediului, $aloarea p;, densitatea i grosimea stratului de mediu , tehnica "olosit i criteriile de interpretare a rezultatelor obinute, pot in"luena rezultatele unei antibiograme. !in acest moti$, tehnica trebuie e"ectuat n condiii standardizate, reproductibile, con"orm indicaiilor "orurilor internaionale n domeniu. <e supra"aa unui mediu agarizat nsm1nat Wn p1nzR cu un inocul standardizat, obinut din tulpina de testat, se plaseaz la distane egale discuri impregnate cu soluii de antibiotice de o anumit concentraie care $or di"uza n mediu, realiz1nd un gradient de concentraie in$ers proporional cu diametrul zonei de di"uzie, deci cu distana "a de disc. !ac tulpina este sensibil la un anumit antibiotic, creterea microbian $a "i inhibat pe o anumit supra"a n Furul discului impregnat cu antibioticul respecti$, supra"a denumit zon& de inhibiie a cre!terii. 0itirea rezultatelor se realizeaz prin masurarea diametrelor zonelor de inhibiie a creterii determinate de di"erite antibiotice, cu aFutorul unei rigle gradate. )n cazuri de urgen clinic se poate realiza o prim citire la '-8 h de la incubare. @nterpretarea rezultatelor se "ace n "uncie de dimensiunea zonelor de inhibiie a creterii, e+prim1nd rezultatul cu termenii de tulpin sensibil (S , rezistent (- sau intermediar sensibil (= , con"orm tabelelor cu puncte critice standardizate i corespunztoare metodei de lucru* tabelele >006= pentru metoda di"uzimetric recomandat de >006= ( ational Committee for Clinical $aborator' Standards, IS4 , in prezent 06=@ (Clinical laborator' and Standards =nstitute . 7ermenii =, @, 2 de"inesc de "apt i categoriile de antibiotice, n "uncie de e"ectul lor clinic, dup cum urmeaz* categoria S, nseamn c e+ist o mare probabilitate ca antibioticul, administrat n doze obinuite, s elimine in"ecia determinat de tulpina testat (0.M.@. are $alori net in"erioare celor ale concentraiilor umorale obinute n urma administrrii unei doze obinuite #
37

categoria %, semni"ic probabilitatea ca antibioticul s "ie e"icient in vivo prin administrare local sau prin realizarea n mod "iziologic a concentraiilor mari n organele sau esuturile (rinichi, "icat, ci biliare , la ni$elul crora este localizat procesul in"ecios# categoria ' nseamn c, cel mai probabil, administrarea antibioticului nu $a determina eliminarea din organism a agentului in"ecios a crui sensibilitate a "ost testat sau rezultatul tratamentului este impre$izibil# categoria (S (non-sensibilitate , raportat pentru antibioticele pentru care nu e+ist puncte critice de separare ntre cele & categorii, =, @, 2. 6a citirea i interpretarea rezultatelor se iau n considerare diametrele zonelor de inhibiie, lipsite complet de colonii $izibile cu ochiul liber. Apariia coloniilor la marginea sau n interiorul zonei de inhibiie se poate datora urmtorilor "actori* cultura este mi+t sau suprain"ectat# cultura este pur, dar prezint celule heterorezistente# apariia mutantelor rezistente# dez$oltarea tardi$ a unor celule, de "apt sensibile, i apariia coloniilor dup ce antibioticul s-a diluat prin di"uzie n mediu. )repararea inoculului #eto a n me iu lic*i + =e repic &-A colonii egale din placa de dipersie de (8-2B ore, se suspensioneaz n A ml de mediu lichid (Crain-;eart, 7odd ;ePitt, 7ripticase soia etc. i se incubeaz la &A[0 timp de 2-' ore, p1n la obinerea unei turbiditi de 0,A pe scara Mac %arland / densitate optic la \ AA0 nm de 0,(2A. !aca turbiditatea este superioar, cultura se dilueaz cu ser "iziologic steril. #eto a suspensionarii irecte a coloniilor+ =e repic un numr de colonii de pe placa cu cultur de (8 ore i se suspensioneaz n ser "iziologic steril, pentru obinerea unei turbiditi echi$alente cu cea a etalonului 0.A Mac%arland / densitatea optic la \ AA0 nm este 0,(2A ("ig. &'H . =e agit cu aFutorul unui agitator $orte+, timp de (A-20 secunde. =e calibreaz suspensia prin adugarea unei cantiti mai mari sau mai mici de soluie clorurat izotonic p1n la obinerea densitii optice dorite. <entru prepararea stan ar ului #ac!arlan ,,-, se combin] 0,A ml Ca0l2 0,0B8 M ((,(EA9 Ca0l2K2;2: , HH,A ml ;2=:B 0,(8 M ((9 $3$ , se agit] continuu i se controleaz] absorbia la '2A nm, care trebuie s] "ie 0,08-0,(0. =e distribuie $olume de B-' ml n tuburi cu dop "iletat. =e pstreaz la ntuneric, la temperatura ambiant.

%ig. &'H. Metoda ne"elometric (cu aFutorul standardului Mac%arland (stg. , respecti$e densitometric (dr. de aFustare a densitii inoculului microbian.

%nocularea pl.cilor

38

<l]cile uscate sunt inoculate la cel mult (A minute dup] prepararea inoculului. =e introduce un tampon steril n suspensia calibrat] i se retrage prin rotirea de mai multe ori, cu presiune contra peretelui tubului, pentru eliminarea e+cesului de lichid. @nocularea n pl]cile cu agar M^ller/;inton se realizeaz prin tehnica nsm1nrii n p1nz, prin rotirea plcii cu c1te '00, c]ut1nd s] obinem o ns]m1nare uni"orm] ("ig. &E0 .

%ig. &E0. Aspectul striurilor de nsm1nare Wn p1nzR, cu tamponul.

)n "uncie de specia testat, se $or alege antibioticele indicate de ultima ediie a standardului 0=6@, n care antibioticele sunt clasi"icate n mai multe categorii* _ Grup A- panelul de rutin# _ Grup &- antibiotice cu raportare selecti$ (se testeaz atunci c1nd tulpina izolat este 2 la antibioticele de clasa A, dac pacientul este alergic la antibioticele din panelul de rutin sau nu tolereaz antibioticele de clas A, 0,@@@ se testeaz pentru bacilii ,ram-negati$i (C,> izolai din 602, trimetroprim sul"ameto+azol (=`7 pentru tulpinile izolate din in"ecii urinare, polimicrobiene, generalizate etc. # _ Grup C / antibiotice suplimentare3alternati$e (se testeaz pentru tulpinile 2 la antibioticele primare, cum sunt tulpinile nosocomiale care prezint rate crescute de 2, la pacienii cu alergii, intoleran, cloram"enicolul pentru tulpinile de Salmonella e+traintestinale etc. # _ Grup / 0 antibiotice care nu se testeaz n rutin, dar care sunt e"iciente n in"eciile cu anumii ageni patogeni# _ Grup 1 0 nitro"urantoin, Ouinolone- se testeaz pentru tulpinile izolate din @75# _ %n" /antibiotice n in$estigare, care nu sunt aprobate de %!A (7ood and )rug 4dministration . !iscurile de antibiotic $or "i depuse cu aFutorul unor dispensere sau pense sterile, aplic1ndu-se o presiune discret] pe discuri, pentru asigurarea contactului per"ect cu supra"aa agarului ("ig. &E( .

39

%ig. &E(. Metode de depunere a discurilor de antibiotic pe placa cu mediu nsm1nat (indi$idual,cu aFutorul pensei sau simultan, cu aFutorul dispenser-ului .

!iscurile $or "i aezate la cel puin (A mm de marginea pl]cii i distribuite n aa "el nc1t s] nu e+iste suprapuneri ntre zonele de inhibiie. !up] (A minute de la depunerea disurilor, pl]cile sunt introduse n termostatul de &Aa0, r]sturnate, cu mediul n partea superioar], n grupuri de ma+imum A placi, i n aerobioz] timp de ('-(8 ore. )n cazul sta"ilococilor sensibili la meticilin] incubarea se prelungete la 2B de ore pentru con"irmarea absenei coloniilor rezistente la meticilin]. !up] (8 ore (2B de ore n cazul testrii sensibilit]ii la meticilin] i $ancomicin] de incubare se msoar cu o rigl] diametrul zonelor de inhibiie, pe spatele plcii. 0itirea diametrului pentru meticilin se realizeaz cu aFutorul luminii transmise, pentru obser$area coloniilor "oarte mici, rezistente. )n cazul apariiei coloniilor rezistente n interiorul zonei de inhibiie, poate "i $orba de mutante rezistente, contaminare, populaii heterogene sau culturi mi+te. )entru controlul e calitate 2CC$ se utilizeaz tulpini standard pentru controlul reproductibilit]ii i "iabilit]ii metodologiei utilizate. 7ulpinile standard pentru control se pstreaz n congelator la /E0[0 pentru conser$area calitilor i e$itarea modi"icrilor genetice. <entru reconstituire nu se decongeleaz, ci se scari"ic supra"aa tubului cu ansa sau cu tamponul i se nsm1neaz ntr-un mediu lichid. =e incubeaz la &A[0, timp de (8-20 ore, se realizeaz un nou pasaF i apoi se testeaz. =e utilizeaz tulpinile de control la "iecare lot nou de mediu sau de antibiotic. 7ulpina &nterococcus faecalis A700 2H2(2 este "olosit pentru detectarea ni$elului inhibitorilor din mediul M^ller/;inton, n $ederea test]rii trimetoprimului i3sau sul"ameto+azolului. 7ulpina A700 2AH2& este utilizat] pentru 00 al discurilor de antibiotice utilizate. 7ulpina Pseudomonas aeruginosa A770 2E8A& ser$ete pentru 00 al coninutului cationic i al $alorii p; a mediului, care pot in"luena n special rezultatele test]rii la aminoglicozide. !iametrele obinute cu tulpinile standard sunt comparate cu cele speci"icate n tabelele >006=306=@. Testarea cantitati". a acti"it.ii antimicrobiene - eterminarea unor parametri cantitati"i ai aciunii antimicrobiene 2C#%$ Tehnica microdiluiilor binare *n mediu lichid =e realizeaz n mediu lichid (bulion M^ller ;inton , repartizat n placi cu H' de godeuri, n $ederea determinrii concentraiei minime inhibitorii 0M@. )n acest scop, se realizeaz diluii seriale binare ale soluiei stoc de antibiotic ntr-un anumit $olum de mediu, ulterior godeurile "iind nsm1nate cu suspensie microbian cu densitate 0.A Mac%arland ((*A . 6a "iecare testare se lucreaz cu martor de cultur microbian (godeuri care conin e+clusi$ mediu de cultur inoculat cu suspensie microbian i cu martor de sterilitate a mediului (godeuri care conin e+clusi$ mediu de cultur . !up incubarea placilor la &Eo0 timp de 2B de ore, se analizeaz rezultatele obinute prin obser$are macroscopic. 0oncentraia de antibiotic corespunztoare ultimului tub n care nu se mai obser$ dez$oltarea culturii reprezint $aloarea 0.M.@. (bg3ml . )n tuburile urmtoare, inclusi$ tubul martor de cretere, mediul se tulbur ca urmare a creterii microbiene. 7ubul martor de sterilitate nu prezinta cultur dez$oltat. Metoda +-test (+psilometer test

40

Metoda ?-test utilizeaz benzi impregnate cu di"erite concentraii ale aceluiai antibiotic, nscrise pe banda respecti$. Iona de inhibiie a creterii microorganismului testat are aspect de elips, a crei supra"a $ariaz direct proporional cu gradientul de concentraie a antibioticului di"uzat n mediu, diminu1ndu-se odat cu scderea concentraiei ast"el c, la o anumit $aloare, zona de inhibiie a creterii $a intersecta banda, concentraia nscris pe band la acest ni$el indic1nd $alorea 0.M.@. ("ig. &E2 .

%ig. &E2. ?-test ?=C6 (de"ormarea elipsei n zona central a benzii, datorit sinergismului de aciune dintre ce"alosporince"epim, <M i inhibitorul de beta-lactamaz- ce"epim cu acid cla$ulanic, <M6 .

Teste fenotipice pentru etectarea mecanismelor e rezisten. la antibiotice Metoda discurilor duble Aceasta metod presupune compararea diametrelor zonelor de inhibiie date de un disc impregnat cu un antibiotic betalactamic (penicilin, ce"alosporin sau carbapenem cu un alt disc impregnat cu acelai antibiotic asociat cu un inhibitor de betalactamaze (acidul cla$ulanic pentru betalactamaze sensibile la inhibitori i respecti$ chelatori de metale bi$alente, de e+emplu ?!7A, pentru metalo-betalactamaze . !ac tulpina testat produce o enzim sensibil la aceti inhibitori, diametrul zonei este mai mare pentru discul ce conine antibiotic K inhibitor. . Testul dublei difuzii pentru detectarea +", <e o plac cu mediu M^ller-;inton inoculat cu tulpina de testat (cultur de 2B h, nsm1nare pe plac prin tehnica cRn p1nz se aplic discuri cu amo+icilin 3 cla$ulanat (AM0 i la 2A-&0 mm distan se plaseaz discuri conin1nd ce"alosporine (ce"tazidim, ce"ota+im . =e incubeaz peste noapte la &Eo0. <roducerea de ?=C6 este certi"icat dac diametrul zonei de inhibiie este e+tins din cauza cla$ulanatului (inhibitorul de D-lactamaze ("ig. &E& .

41

%ig. &E&. %enotip ?=C6, cu s4nergism ntre AM0 i ce"alosporin de generaia a @G-a (ce"epim

A$antaFul acestei metode simple este costul sczut# deza$antaFul este acela c alegerea optim a discurilor poate $aria cu "iecare tulpin. @zolatele cu ?=C6-uri de tip 7?M i =;G dau rezultate poziti$e, n schimb cele cu enzime de tip 07`-M dau un rezultat poziti$ numai atunci c1nd ce"ota+imul sau ce"podo+imul nlocuiesc ce"tazidimul, ca indicator de ce"alosporine. 7ulpinile productoare de Apm0 i maForitatea tulpinilor hiperproductoare de enzime L(, dau rezultate negati$e, cu toate cele trei ce"alosporine. =e recomand utilizarea discurilor de clo+acilin pentru detectarea penicilinazelor (acest antibiotic inhib ce"alosporinazele # >.C. - inoculul dens poate masca hiperproducia de D-lactamaze# >.C. - c1nd sinergismul nu este $izibil din cauza "uzionrii zonelor de inhibiie, se ndeprteaz discurile (&0 mm sau se taie discurile de antibiotic n patru# >.C.- e+istena unor discrepane mari ntre diametrul zonelor de inhibiie la 0AI i 07` se datoreaz prezenei unei alte enzime pe l1ng ?=C6 (e+. D-lactamaze Amp0 la &nterobacter cloacae . Teste pentru confirmarea prezenei unui mecanism de rezisten& inductibil -.-lactamaze cromosomale inductibile e tip AmpC sau fenotip #3Sb in uctibil$ 0e"alosporinele de generaie @ (ampicilina i amo+icilina induc e+primarea enzimelor tip Amp0 i sunt distruse de ctre acestea, la maForitatea speciilor de &nterobacteriaceae. 0onsecuti$, tulpinile bacteriene productoare de D-lactamaze inductibile tip Amp0 de$in rezistente constituti$. 5nele tulpini aparin1nd speciilor productoare de D-lactamaze inductibile tip Amp0 sunt mutante derepresate care produc enzime Amp0 "r inducie (derepresie stabil . Aceste mutante sunt rezistente la aproape toate penicilinele i ce"alosporinele (6i$ermore i colab., 200( i sunt "rec$ente n izolatele clnice ("ig. &EB .

42

%ig. &EB. %enotip de rezisten la ce"alosporine i AM0.

=peciile productoare de D-lactamaze tip Amp0 pot "i recunoscute prin teste de antagonism ntre ce"o+itin i ce"ota+im (=anders i colab. (H82 . <entru e"ectuarea acestui test se inoculeaz plci, con"orm protocolului din metoda antibiogramei, i se plaseaz discuri cu ce"tazidim i ce"o+itin, pe acceai plac, la o distan de 2A mm. @nducia de D-lactamaze este e$ideniat prin aplatizarea zonei de inhibiie a ce"tazidimului n dreptul discului de ce"o+itin. Ast"el, ce"o+itinul a determinat producerea de D-lactamaze inductibile care au hidrolizat ce"tazidimul. @mipenemul este de asemenea inductor al ce"alosporinazelor inductibile. Acidul cla$ulanic este un inductor al D-lactamazelor tip Amp0 i de aceea apariia unor mici colonii n interiorul zonei de inhibiie a discului AM0 poate "i un indicator util al prezenei enzimelor de tip Amp0. %enomenul de antagonism ntre discul de eritromicin i clindamicin poate indica prezena mecanismului de rezisten inductibil la lincosamide si streptogramine, prezent la sta"ilococi i pneumococi ("ig. &E2 .

%ig. &EA. %enotip de rezisten la macrolide (eritromicin ? i sensibilitate la lincosamide (clindamicin 0! - stg# "enotip de rezisten M6=Ci - dreapta.

43

Au "ost concepute numeroase teste directe de detectare a acti$itaii D-lactamazice, dar numai o parte se preteaz ca analize de rutin. MaForitatea "olosesc ce"alosporine cromogene, sau coreleaz hidroliza penicilinei cu o schimbare a culorii mediului de reacie, mediat de iod sau detectat cu un indicator de p;. Testul la nitrocefin >itroce"inul este o ce"alosporin care poate "unciona ca substrat cromogen pentru D-lactamaze i i schimb culoarea de la galben la rou atunci c1nd este hidrolizat. Acesta reprezint testul cel mai sensibil pentru maForitatea D/lactamazelor, e+cept1nd penicilinazele sta"ilococice. A$antaFul "olosirii acestui antibiotic n testele de e$ideniere const n "aptul c el este hidrolizat de toate D/lactamazele cunoscute, indi"erent de speci"icitatea acestora. >itroce"inul este disponibil sub "orm de pudr puri"icat de la Cecton !ic.inson (:+"ord, 5L sau de discuri mbibate cu antibiotic (:`:@! . 0oloniile bacteriene sunt raclate de pe mediul nutriti$ solid i resuspendate n tampon "os"at obin1nduse o suspensie dens, peste care se adaug soluie nitroce"in. Acti$itatea D-lactamazic este e$ideniat prin apariia culorii roii n (-2 minute. )n cazul enzimelor cu acti$itate mai mic rspunsul poate nt1rzia, ns rezultatele poziti$e aprute la mai mult de (0 minute trebuie tratate cu scepticism ntruc1t ele pot "i cauzate de o acti$itate D/lactamazic secundar a proteinelor care leag penicilina ( penicillin binding protein ! P%P# care "ormeaz comple+e acil instabile (:Q0allaghan i colab., (HE2 .
&ibliografie 1. Ac4ermann, G., Tang 5. 6., 7ueper '., 8eisig )., 'o loff A. C., Sil"a 6. 6r., an Co*en S. 8. 200(. 2esistance to mo+i"lo+acin )n to+igenic Clostridium difficile isolates is associated Pith mutations in g'r4 , Antimicrobial Agents and 0hemotherap4. BA*2&B8-2&A&. 2. &arr9 A.3., 6ones '.(., T*ornsberr9 C. (H8(. 0e"sulodin* antibacterial acti$it4 and tentati$e interpreti$e zone standards "or the dis. susceptibilit4 test, Antimicrobial Agents and 0hemotherap4. 20(B * A2A-A2H. 3. &roo4s G.!., Caroll 7.C., &utel 6.S., #orse S.A. e s. 200E. daPetz, Melnic., Y Adelberges Medical Microbiolog4, 2Bth ?dition http*33 PPP.accessmedicine.com 4. &us* 7., 6acob9 G. A., #e eiros A. A. (HHA A "unctional classi"ication scheme "or -lactamases and its correlation Pith molecular structure. Antimicrob. Agents 0hemother. &H*(2((-(2&& 5. C*opra %., 'oberts #. 200(. 7etrac4cline Antibiotics* Mode o" Action, Applications, Molecular Ciolog4, and ?pidemiolog4 o" Cacterial 2esistance. Microbiolog4 and Molecular Ciolog4 2e$iePs. 'A(2 * 2&2-2'0. 6. Cour"alin ). 200'. Gancom4cin resistance in gram-positi$e cocci. 0lin. @n"ect. !is. B2(=uppl ( *=2A-&B. 7. Georgopapa a4ou (.8., Smit* S.A., S94es '.&. (H82. .Mode o" action o" azthreonam, Antimicrobial Agents and 0hemotherap4. 2((' * HA0-HA'. 8. &roo4s G.!., Caroll 7.C., &utel 6.S., #orse S.A. e s. 200E. daPetz, Melnic., Y Adelberges Medical Microbiolog4, 2Bth ?dition daPetz, Melnic. i Adelberg. http*33 PPP.accessmedicine.com 9. 3i"ermore :.#. (HHA. Ceta-lactamases in laborator4 and clinical resistance. 0linical Microbiolog4 2e$iePs. 8* AAE-A8B. 10. #i*aescu G., C*ifiriuc #.C., :itu 3.#. ;,,<. Antibiotice i substane chimioterapeutice antimicrobiene. ?d. Acad. 2omane, Cucuresti @=C> HE8-HE&-2E-(AE&-B 11. #ingeot-3eclerc= #), Glupcz9ns4i 5, Tul4ens )#. (HHH. Aminogl4cosides* Acti$it4 and 2esistance. Antimicrobial Agents and 0hemotherap4. B&* E2E-&E. 12. #usser 6.#. (HHA. Antimicrobial agents resistance in m4cobacteria* molecular genetic insights, 0linical Microbiolog4 2e$iePs. (HHA, 8* BH'-A(B. 13. /> Callag*an C. 8., #orris A., 7irb9 S. #., S*ingler A. 8. (HE2. >o$el method "or detection o" <-lactamase b4 using a chromogenic cephalosporin substrate. Antimicrobial Agents and 0hemotherap4. (*28&-288. 14. San ers C. C., San ers ?. E. 6r. (H8'. 74pe @ beta-lactamases o" gram-negati$e bacteria* interactions Pith betalactam antibiotics. d @n"ect. !is. (AB *EH2-800 15. S*a@ 76, 'at*er )(, 8are 'S, et al. (HH&. Molecular ,enetics o" Aminogl4coside 2esistance ,enes and %amilial 2elationships o" the Aminogl4coside-Modi"4ing ?nz4mes. Microbiological 2e$iePs AE*(&8-'&. 16. Speer &.S., S*oema4er (.&., Sal9ers A.A. (HH2. Cacterial resistance to tetrac4cline* mechanisms, trans"er, and clinical signi"icance, 0linical Microbiolog4 2e$iePs. A(B * &8E-&HH.

44

17. Ta9lor :.E., Cour"alin ). (H88. .Mechanisms o" antibiotic resistance in 0amp4lobacter species, Antimicrobial Agents and 0hemotherap4. (H88, &2(8 * ((0E-(((2. 18. Tople9 an ?ilsonAs #icrobiolog9 an #icrobial %nfections, Gol. @ , @@, ?d. 6esslie 0ollier, A. CaloPs, M. =ussman. (HH8. 19. Ba4ulen4o S.&., :onabe ian S.#., Bos4resens4i9 A.#., Cer"os #.6., 3erner S.A.,C*o@ 6.?. 200&.Multiple+ <02 "or !etection o" Aminogl4coside 2esistance ,enes in ?nterococci, Antimicrobial Agents and 0hemotherap4. BE(B * (B2&-(B2'. 20. Ba4ulen4o S.&., #obas*er9 S. 200&. Gersatilit4 o" Aminogl4cosides and <rospects "or 7heir %uture, 0linical Microbiolog4 2e$iePs. ('(& * B&0-BA0. 21. Bester &., :out*@aite S. 200(. Macrolide 2esistance 0on"erred b4 Case =ubstitutions in 2&= r2>A, Antimicrobial Agents and 0hemotherap4. BA(( * (-(2. 22. ?istreic* A.G., Microbiolog4 6aborator4 %undamentals and Applications (;ardco$er , (HH'. 23. ?olfson 6. S., 8ooper :. C. (H8H. %luoroOuinolone antimicrobial agents. 0lin. Microbiol. 2e$.2* &E8-B2B

45