EVALUAREA FUNCIEI RENALE

Funciile renale: Excreia unor produi de metabolism/altor substane hidrofile. Reglarea compoziiei compartimentelor lichidiene ale organismului (n primul rnd compoziia LEC) prin filtrare/reabsorbie/secreie a apei i altor substane prezente n LEC/plasm (electrolii, glucoz, aac. etc.) Producia unor substane cum ar fi: eritropoietin (EPO), forma activ a vit. D (1,25 (OH)2-cholecalciferol), renin, PG (prostaglandine)

Conceptul de clearance = excreia unei substane n unitatea de timp n relaie cu concentraia ei plasmatic Clearance = (se exprim de obicei n ml/min) - U = concentraia urinar a substanei - Vu = debitul urinar - P = concentraia plasmatic a substanei - F. important colectarea urinei/24h! Evaluarea perfuziei renale RPF = renal plasma flow RBF = renal blood flow = n condiii normale, n medie ~20% din debitul cardiac e reprezentat de RBF. Perfuzia renal e inegal n teritoriile renale: 85% din RBF e distribuit corticalei i 15% zonei medulare. Aceasta distribuie predominant cortical e necesar procesului de filtrare glomerular. Datorit distribuiei < la nivelul medularei i datorit faptului c la nivelul acesteia au loc procese consumatoare de ATP (pompele ionice) celulele din medulara renal se afla n condiii normale ntr-un grad de hipoxie. Reglarea RBF: reglarea vasomotricitii: substane vasoconstrictoare (adrenalin, angiotensin II, endoteline .a.) i respectiv vasodilatatoare (PG-I2, NO, etc.); inervaia vegetativ; autoreglarea fluxului renal. Autoreglarea fluxului de snge renal are ca scop meninerea RBF i a RFG constante la variaii ale presiunii de perfuzie. Aceast autoreglare presupune n special modificri de tonus ale arteriolei aferente - ipoteze: reacie miogen a peretelui arteriolar la modificrile de presiune un feed-back tubulo-glomerular o intervenie a factorilor vasoactivi sintetizai local: angiotensin, endotelin, NO, PG RPF N (normal) la persoane de 20 ani = 650 +/- 100 ml/min/1,73 m => RBF = 1050 +/- 150 ml/min/1,73 m Evaluarea perfuziei renale este evaluata prin clearance-ul PAH (acid para-aminohipuric): PAH se secret activ la nivelul tubilor renali: RPF =
UPAH = concentraia urinar a PAH PaPAH = concentraia arterial a PAH PvPAH = concentraia venoas a PAH

RPF variaz n condiii diferite de activitate, stres, sarcin, diet (proteine); febr; n majoritatea afeciunilor renale cronice scade paralel cu RFG-ul. Scade fiziologic cu vrsta (> 30 ani). Evaluarea RFG (rata de filtrare glomerular) Procesul iniial de formare al urinei = procesul de filtrare glomerular. Filtrarea glomerular depinde de: - RPF - gradientele de presiune hidrostatic i coloid-osmotic - permeabilitatea i selectivitatea membranei glomerulare RFG = totalul volumului de fluid filtrat de glomeruli pe unitatea de timp. Aprox. 180 l se filtreaz/24h. Aprox. 99% din RFG se ntoarce n compartimentul extracelular prin reabsorbie tubular. RFG 20% din RPF. Ultrafiltratul = conine ap i molecule mici plasmatice capabile s traverseze membrana glomerular. Trec liber molecule cu diametrul < 1,8 nm (masa molecular < 10.000 Da). Moleculele cu diametrul > 4,4 nm (masa molecular 1

> 80 kDa) nu trec la normal prin filtrul glomerular. Moleculele intermediare trec variabil: cele ncrcate electronegativ sunt mai greu permeabile (ex. albuminele) deoarece sunt respinse de ncrctura electro(-) a peretelui glomerular. Dac moleculele mici sunt transportate de proteine fracia legat de proteine nu va fi filtrat. RFG N = 88 174 ml/min/1,73 m barbati i 87 147 ml/min/1,73 m femei (medie = 120ml/min/1,73m); scade fiziologic cu vrsta ( > 35 ani scdere uoar constant). Clearance-ul inulinei este standardul pentru evaluarea RFG. Inulina = polimer al fructozei; se distribuie extracelular; se filtreaz la nivel glomerular; nu se secret i nu se reabsoarbe. Este ns dificil de obinut i se folosete mai rar. RFG = Creatinina = produs metabolic non-enzimatic al creatinei i creatin-fosfatului n muchi Cantitatea total de creatin depinde de masa muscular i secundar de aportul alimentar de carne; 1,6% din totalul creatinei e convertit zilnic la creatinin. Creatinina are la normal o producie relativ constant i nivele relativ stabile la nivel seric N = 0,9 1,3 mg/dl brbai; = 0,6 1,1 mg/dl femei. Se excret prin filtrare glomerular ( 70 80%) i restul prin secreie tubular. Exist diverse formule de calcul (aproximare) a RFG folosindu-se concentraia seric a creatininei exemple:

Unitatea de msur = ml/min/1.73 m = ml/min Aceste formule de calcul se utilizeaz n practica clinic de obicei pentru evaluarea RFG, pentru c, dei Cl inulinei este standardul de aur, inulina este mai rar folosit datorita accesibilitii reduse. Clearance creatinina N la tineri 90 120 ml/min; scade uor i constant, fiziologic, cu vrsta (dar la normal concentraia plasmatic a creatininei rmne constanta cu vrsta). Cnd RFG raportul Clearance creatinin/Clearance inulin ( creatinina se i secret la nivel tubular) Cl creatininei supraevalueaz RFG n aceste condiii. Ureea - produs la nivel hepatic (producia depinde de aportul de proteine i de funcia hepatic); se filtreaz la nivel glomerular; 40% e reabsorbit la nivel tubular prin retrodifuzie pasiv Valori serice normale = 10 48 mg/dl. Clearance-ul ureei subestimeaz RFG.

Markeri serici/plasmatici de boal renal

Ureea seric, Blood Urea Nitrogen (BUN) Normal: Ureea seric = 10 48 mg/dl BUN = 6 - 20 mg/dl Creatinin seric Normal: 0,9 1,3 mg/dl brbai ; 0,6 1,1 mg/dl femei Raport BUN/ creatinin N = 10:1

Situaii de:
creatininei serice: - RFG - nefrite cronice - obstrucii ale cilor urinare - afectare renal n oc, insuficien cardiac 2

IRA / IRC boli musculare (distrofii, miozite) rhabdomioliz

creatininei serice: - mas muscular sczut - sarcin - diet proteic inadecvat - afeciuni hepatice severe ureei serice: - RFG - afectarea funciei renale n oc, insuficien cardiac - afeciuni renale cronice (glomerulonefrite, pielonefrite) - obstrucia tractului urinar - insuficien renal acut (IRA) sau cronic (IRC) - aport excesiv de proteine - hemoragii gastrointestinale - catabolism proteic crescut (ex. cancere; febr) - DZ cu cetoacidoz - deshidratare ureei serice: - insuficien hepatic - malnutriie/malabsorbie proteic - hiperhidratare ureei + creatininei serice Reprezint de obicei un semn de afectare a funciei renale. raport BUN/creatinin (> 20:1) + creatinin seric N - deshidratare - stri hipercatabolice - hemoragii digestive raport BUN/creatinin (ser) (> 20:1) + creatinin seric - insuficien renal acut prerenal - uneori n insuficiena acut de cauz postrenal - insuficien renal + sngerare digestiv superioar semnificativ raport BUN/creatinin (ser) - insuficien hepatic - malnutriie - rhabdomioliz [K] seric Normal = 3,5 5,5 mEq/l : - Insuficien renal - Acidoz - Hipoaldosteronism - Distrucii tisulare - Sindrom de zdrobire : - Alcaloz - Hiperaldosteronism - Ciroz hepatic 3

Diuretice care elimin potasiul Sindroame diareice

Teste de evaluare a funciei tubulare:

Greutatea specific a urinei Greutatea specific = estimarea densitii relative a fluidelor/soluiilor. Important n evaluarea afeciunilor parenchimatoase renale cronice; pe msura progresiei acestor afeciuni, capacitatea tubular de a concentra urina scade progresiv pn cnd urina are densitatea ultrafiltratului (1010) Se pot face teste de concentraie a urinei (dac starea pacientului o permite) = deprivare de ap pt. 16-17 ore; la normal se ajunge n medie la o greutate specific de 1,025, minim de 1,020. Scderea greutii specifice/ afectarea capacitaii de concentrare a urinei: - afeciuni renale (tubulare/tubulo-interstiiale) mai ales cronice - diabet insipid Rezultate alterate n caz de proteinurie, glicozurie, prezena n urin a unor substane de contrast. Greutatea specific urinar normal nu exclude orice boal renal dar exclude o afeciune renal cronic difuz. Osmolalitatea urinar evalueaz capacitatea renal de concentrare. Proba de concentrare: dup o perioada de 14h de restricie de apa osmolalitatea urinar e la N > 800 mOsm/Kg H2O Excreia electroliilor Na (N excreie 40 220mEq/24h; variaz cu dieta) Na urinar: - Insuficiena corticosuprarenal (b. Addison) - Afeciuni tubulare renale - SIADH - Insuficien renal cronic - Insuficien renal acut intrinsec Na urinar: - Insuficiena cardiac congestiv - Hiperaldosteronism - IRA prerenal Fracia de excreie a sodiului FE Na = < 1%: - la normal - n IRA prerenal >1% n necroza tubular acut FE = fracia de excreie = raportul Cl unei substane cu Cl inulinei = (sau al creatininei). FE arata fracia de substan filtrat care este excretat n urina final. La normal FE <1% au substanele care sunt reabsorbite la nivel tubular: Na, Cl, glucoza, iar >1% substanele care sunt i secretate la nivel tubular.

Analiza urinei
Urina pentru analiz poate fi obinut prin miciune spontan, sondare vezical transuretral sau puncie vezical percutan. Metoda se alege n funcie de caracteristicile pacientului/patologiei. n funcie de proba dorit se recolteaz urina n diverse moduri: proba unic din urina de diminea; recoltarea urinei/24 ore, etc.

Culoare depinde de coninut, pH, concentraie; exemple de modificare a culorii: - roie n hematurie, hemoglobinurie, mioglobinurie - maronie: hematin, melanin - oranj nchis: bilirubin, rifampicin pH N = 4,5 8; medie 6 pH urinar: - acidoze metabolice (altele dect cele de cauza renala), acidoza respiratorie - infecii urinare cu E.coli, TBC renal pH urinar: - acidoze tubulare renale - insuficiena renal cronic - alkaloze metabolice (excepie cele de cauz renal), alkaloza respiratorie - dieta bogat n substane alcaline (vegetarian) - infecii urinare cu Proteus, Pseudomonas Volum N = 600-2500ml/24h = poliurie - diabet insipid - unele necroze tubulare (aminoglicozide) - defecte de concentrare a urinei - obstrucie parial de ci urinare - diabet zaharat - exces de aport ap (psihogen) < 400ml/24h = oligurie - ischemie renal - glomerulonefrite - afectare toxic renal - IRA / IRC forma oligoanuric - deshidratare <100ml/24h = anurie - obstrucie total a cilor urinare - necroza acut a cortexului renal - unele glomerulonefrite acute - necroza tubular acut - IRA / IRC forma oligoanuric Greutate specifica (densitate) N, n probe aleatorii = 1,010 1,025 : : diabet zaharat deshidratare rezultat din pierderi de ap pe alte ci (digestiv, cutanat) secreie ADH (SIADH) 5 diabet insipid pierderea abilitii de concentrare a urinei mai ales disfuncii tubulare/tubulo-interstiiale; boli parenchimatoase renale cronice

Osmolalitatea urinara N = 300-900 mOs/Kg H2O n urina/24 h n specimene neobinute din urina/24h poate varia ntre 50 1200 mOs/Kg H2O : : diabet insipid unele forme de insuficien renal: ex. IRA cauzat de necroza tubular renal polidipsie IRA prerenal b. Addison SIADH deshidratare

Proteinurie N < 100mg/24 h, nedetectabil la teste calitative la normal se filtreaz o cantitate mic de proteine i acestea sunt reabsorbite aproape n totalitate la nivel tubular; n urina final ajung< 30 mg de albumine/zi; majoritatea cantitii de proteine din urin provine din secreia de ctre celulele tubulare a unei glicoproteine. ntlnim proteinurie cu valori peste cele fiziologice n: - afectri glomerulare (afectarea permselectivitii membranei glomerulare): glomerulonefrite acute/cronice; glomerulopatii: n cadrul DZ, amiloidozei, HTA malign - afectri tubulare: scade reabsorbia proteinelor filtrate - secundar creterii n plasm a unor proteine cu molecula mic care se filtreaz fiziologic n urin: lanuri uoare de Ig n mielom multiplu, unele limfoame - afeciuni generale cu/fr afectare directa renal: infecii acute, septicemii; traumatisme; leucemii - infecii urinare - * proteinurie postural (ortostatic) apare fiziologic la aprox. 15% adulii sntoi; dispare dup o perioada de clinostatism; e probabil datorat scderii ntoarcerii venoase i deci creterii presiunii hidrostatice venoase (inclusiv la nivel renal) n ortostatism. Microalbuminuria = excreie de albumine intre 30 i 300 mg/24h; o putem ntlni la pacieni cu: DZ: Microalbuminuria reprezint un factor predictiv important pentru complicaiile renale i cardiovasculare ale DZ. HTA : Microalbuminuria reprezint factor predictiv important pentru mortalitatea de cauza cardiovascular la aceti pacieni. Boli renale cronice Proteinuria glomerular e de rang nefrotic dac depete 3,5 g/24h; poate fi selectiv (= doar albumine)/neselectiv(=albumine + globuline plasmatice) Glucozurie la N nu exist prag renal = 180 mg/dl - fr hiperglicemie: disfuncii tubulare renale (scade reabsorbia glucozei); prezena n urin a altor zaharuri care interfera cu testele bazate pe metoda de reducere; sarcin - cu hipergliceme: de obicei n cadrul DZ Trebuie evaluat n paralel cu glicemia. Cetonurie la N nu exista - cetoacidoza diabetic - malnutriie sever - alcoolism cronic - deshidratare sever 6

Bilirubinurie la normal nu exist Prezena n urin de bilirubina conjugat (hidrofil) n: icterul colestatic i frecvent n cel hepatocelular. Urobilinogenurie N < 4 mg/24h Crete n icterul hemolitic; uneori i n cel hepatocelular. Hemoglobinurie la N nu exist - hemoliz mai ales cea intravascular (accidente posttransfuzionale, CID; uneori i n deficitul de glucozo-6PDH, siclemie) - infarct renal - asociata cu hematurie dac hematiile sunt lizate n tractul urinar Mioglobinuria la N absent Apare n rhabdomioliz.

Sedimentul urinar
evalueaz prezena unor celule, cilindri, cristale evaluate prin microscopie optic cilindri = conglomerate proteice i/sau celulare care iau forma tubilor renali Hematii N < 1/cmp microscopic Hematuria - poate fi microscopic sau macroscopic. Cauze: - glomerulonefrite, glomerulopatii - traumatism renal/ci urinare; calculi - TBC renal; alte infecii reno-urinare - tromboze de vase renale - malformaii vasculare - tumori renale/de tract urinar inferior - disfuncii ale hemostazei congenitale/dobndite (inclusiv n cazul supradozrii tratamentului anticoagulant) - leucemii i alte discrazii sangvine - HTA malign - boli de colagen (LES, PAN) - endocardita bacterian subacut - etc. Cilindri hematici Prezena lor semnific origine prerenal sau renal a hematuriei i nu apar n cauze infrarenale de hematurie. Leucocite N < 4/cmp Leucociturie = infecii/inflamaii renale sau de ci urinare Cilindri leucocitari Arat originea renal a leucocituriei i nu apar n afeciuni ale cilor urinare joase Bacteriuria sau ali ageni (potenial) patogeni Bacteriuria e considerat semnificativ dac la urocultura > 100.000 colonii/ml la recoltarea prin miciune spontan. Asociat de obicei cu leucociturie. n TBC renal de obicei exista leucociturie fr bacteriurie

Celule epiteliale renale N < 3/cmp la normal nu exista cilindri epiteliali celule epiteliale renale +/- cilindri epiteliali apar n: - necroza tubular renal - infecii virale ex. CMV - pielonefrite - uneori n glomerulonefrite acute Celule epiteliale scuamoase Apar frecvent n sediment la normal rezult din descuamri epiteliale la nivelul tractului urinar inferior sau prin contaminare din zona perineala. Cilindri hialini Compui aproape exclusiv din proteine; sunt transpareni i fr culoare; exist n numr mic i la normal patologic apar nespecific - n: - glomerulonefrite, glomerulopatii - pielonefrite - HTA malign - boli renale cronice - nefropatie diabetic - deshidratare; febr; exerciiu fizic intens Cilindri granulari Au aspect granular i sunt incolori; pot rezulta din proteine sau celule degradate; apar ocazional la N, < 2/cmp patologic apar nespecific n: - necroza tubular acut - glomerulonefrite avansate - pielonefrite - febr; exerciiu fizic intens Cilindri grsoi Apar n unele afeciuni : sindrom nefrotic; glomerulonefrita cronic, LES etc.: rezult din picturi de lipide care se aglutineaz i mpreun cu proteine formeaz aceti cilindri; au ntotdeauna semnificaie patologic. Cilindri ceroi (waxy) i broad Au dimensiuni de pn la 6X cilindri uzuali; ntotdeauna au semnificaie patologic - insuficien renal avansat - sindrom nefrotic - staz sever a fluxului urinar - amiloidoz renal Cristale n urin Pot exista la normal, asimptomatic. n anumite condiii se asociaz cu formare de calculi n funcie de: - cantitate - concentraie - pH urinar: pH urinar favorizeaz formarea de cristale i calculi fosfatici; pH urinar: acid uric, oxalai. Materialul amorf care poate duce la formarea cristalelor nu are de obicei semnificaie patologic. Uraii amorfi exist la normal, fr semnificaie patologic; cristale pot exista la normal, ns i patologic n metabolism crescut al bazelor nucleare (cancere), gut. Oxalat de calciu: exist la normal; creterea poate indica: afeciuni renale cronice; doze mari de vit.C; intoxicaie cu etilen glicol.

Insuficiena renal acut (IRA)

= sindrom caracterizat de un declin rapid (ore - sptmni) a RFG i de o retenie a produilor de catabolism, ex. ureea i creatinina poate avea ca etiologie:

O scdere semnificativ a RPF = IRA prerenal

= cauz circulatorie (hipovolemie, colaps, oc) raport BUN/creatinin seric > 20:1; ureea crete excesiv deoarece funcia tubular nc normal crete reabsorbia de Na, ap i uree nu apar de obicei n sediment hematii, leucocite, cilindri Osm urinar >500 mOsm/Kg ap Na urinar <20 mmol/l FE Na<1%.

O afeciune renal = IRA de cauz intrinsec renal

Posibile patologii care determin acest tip de IRA: A. o afectarea vaselor renale mari ex. tromboza de arter renal B. nefrita interstiial datorit: unor leziuni toxic-alergice (sulfonamide, rifampicina, AINS) sau unor infecii virale C. necroz tubular acut: substane de contrast; metale grele; rhabdomioliz; aminoglicozide D. glomerulonefrita rapid progresiv De obicei raportul BUN:creatinin seric = 10:1 Particulariti: n afectarea glomerular: - urina e concentrat, conine cantiti mici de sodiu (funcie tubular mai puin afectat), FE Na< 1% - proteinurie, hematurie +/- cilindri hematici n necroza tubular renal acut: - oligoanurie sever - cilindri (pot apare cilindri celulari sau granulari); leucociturie, hematurie, proteinurie de cauz tubular - Osm urinar < 350 mOsm/Kg apa; Na urinar > 40 mmol/l; FE Na> 1%

O obstrucie acut i (cvasi) complet a tractului urinar = IRA postrenal

Cauze: calculi, corpi strini etc. Examenul urinei poate arta: leucociturie, hematurie, proteinurie, cristale (calculi), bacteriurie (dac e asociata i cu infecie). Raportul BUN:creatinin seric poate fi uneori Caracteristici generale ale IRA: - n plasm: creatinina, ureea , fosfaii, potasiul - calciul plasmatic - acidoz metabolic - n faza de stare de obicei volumul urinar e (oligo-anurie) - concentraia sodiului seric este normal/sczut - anemie uoar/ medie care apare n cteva zile de la debut datorit unui deficit de eritropoietin + efectelor toxice ale uremiei(acumulrii unor produi toxici de catabolism) la nivelul mduvei osoase hematogene - dac: IRA + raport BUN /creatinin plasmatic > 20: 1 IRA prerenal (uneori post renal); sau alt form de IRA asociat cu sngerri digestive - dac: IRA + raport BUN /creatinin plasmatic = 10: 1 probabil IRA renal intrinsec

Insuficiena renal cronic (IRC)

= afectarea renal progresiv, caracterizat de inabilitatea din ce n ce mai accentuat rinichilor de a-i ndeplini funciile = de a menine: nivele normale ale produilor de catabolism ale proteinelor (ex. ureea); balana apei, sodiului, potasiului, acidobazic; etc. Reprezint punctul final al diverselor afeciuni cronice renale (glomerulonefrite, nefrite interstitiale etc). Paraclinic: 9

ureea, creatinina serice clearance creatinin scade greutatea specific urinar datorita scderii capacitaii de concentrare a urinei n stadiul iniial apare poliurie scade i capacitatea de diluie a urinei (i capacitatea de eliminare a apei) treptat volumul urinar scade cu apariia n stadiile avansate a anuriei [Na] seric depinde de diurez; dac aceasta e > 500ml/24 ore de obicei natremia se menine n limite normale hiperkalemia apare de obicei atunci cnd scade diureza acidoz metabolic hipocalcemie datorita scderii sintezei de vitamina D la nivel renal anemie datorit deficitului de sintez al eritropoietinei, afectrii funciei mduvei osoase hematogene de ctre toxine uremice, +/- datorit unui deficit de fier (cel mai frecvent secundar unor pierderi cronice de snge) disfuncii ale hemostazei (mai ales a celei primare: disfuncie plachetar, trombocitopenie, +/- disfuncii ale fvW; dar i a celei secundare: scade activitatea proteinei C activate, crete activitatea antitrombinei III)

10