Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
II.
..............................
III.
OFICIUL REGISTRULUI
COMERULUI DE PE LNG
TRIBUNALUL
..............................
..............................
MODEL 2
DECLARAIE
pe propria rspundere dat n temeiul prevederilor
art. 15 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 359/2004 cu
modificrile i completrile ulterioare
.....................
IV.
Nr. intrare: .........................
Data : .................................
..............................
V.
1. Subsemnat (ul/a) ..................................................................................................... domiciliat n .............................................
str. .............................................................................................................. nr. ........ bloc. .......... scara. ...... etaj ...... ap. .........
jude/sector ..................................... telefon ............................. act identitate ............................. seria ....... nr. ..........................
C N P / NIF .................................................. eliberat de ...................................................................... la data ............................
(cod numeric personal / numr de identificare fiscal)
sanitar
proteciei mediului(5)
4.2.
4.3.
m oblig ca pentru activitile cu impact semnificativ asupra mediului s solicit autorizarea la sediul autoritii
publice teritoriale pentru protecia mediului.
sunt ndeplinite condiiile de funcionare prevzute de legislaia specific n domeniul sanitar, sanitar-veterinar,
proteciei mediului, proteciei muncii, care se desfoar la:
SEDIU SOCIAL/PROFESIONAL
4.3.1.
Clasa
CAEN
Data: ....................................
Semntura, ..................................
Not : (1) Se completeaz, dup caz, cu: Direcia de Sntate Public a/Agenia de Sntate Public n Transporturi . . ., Direcia Sanitar Veterinar
i pentru Sigurana Alimentelor/Agenia de Sntate Public n Transporturi . . ., Autoritatea Public Teritorial pentru Protecia
Mediului . . ., Inspectoratul Teritorial de Munc al . . . ;
(2) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o deine (asociat, fondator, persoan fizic autorizat, ntreprinztor persoan fizic titular
al ntreprinderii individuale, reprezentant ntreprindere familial, administrator, reprezentant);
(3) Se completeaz numai n cazul n care firma este nregistrat;
(4) Se marcheaz dup caz csua(le) corespunztoare domeniului de autorizare;
(5) n cazul activitilor cu impact semnificativ asupra mediului se marcheaz csua din caseta 4.2.;
(6) Se completeaz numrul mediu estimativ de angajai i, dup caz, capacitatea estimat de producie sau desfacere a produselor pentru sediul
social/profesional i pentru fiecare sediu secundar (punct de lucru) n care se desfoar activitile specificate conform codului CAEN.
cod : 11-10-167
Pag. 1
4.3.2.
Nr.
crt.
4.3.3.
Model 2
Clasa
CAEN
Adresa
Denumire activitate
4.3.4.
VI.
(7)
Denumire activitate
ntocmit ntr-un exemplar, pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile inexacte sunt pedepsite conform legii.
Data: ....................................
Semntura ..................................