MECANISME ADAPTATIVE (DE COPING) I IMPLICAII N PRACTICA MEDICAL

Ovidiu Popa-Velea Elemente de psihosomatic general i aplicat , Infomedica, 1 Termenul de stress a cptat n ultimele decenii o extensie semnificativ, chiar spectacular, ajungnd a explica apariia/agravarea a o serie ntreag de afeciuni psihice sau somatice, izolate sau congruente. cest fapt, de altfel cu rdcini n realitatea imediat, trimite cercettorul sau chiar pe cel profan n materie ! la ntre"area legitim # exist mecanisme , tehnici de a face fa stressului, $i dac da, cum anume funcioneaz ele, cum pot fi optimizate, n a$a fel nct agenii stressori ! n mare parte inevita"ili ! s nu acioneze necontrolat, haotic asupra noastr % &spunsul la aceast ntre"are a fost dat n principal de dou categorii de cercettori, unii care vd aceste lucruri prin perspectiva psihologiei cognitive, alii ! discipoli ai diverselor curente psihanalitice. A.Perspectiv c!"#itivist$ 'up (azarus $i )ol*man +,-./0, termenul de stress desemneaz o relaie particular ntre persoan $i mediu, n care persoana evalueaz mediul ca impunnd solicitri care exced resursele proprii $i amenin starea sa de "ine, evaluare ce determin declan$area unor procese de coping, respectiv rspunsuri cognitive, afective $i comportamentale la feed1"ac*1urile primite. ceast definiie aduce n prim1plan cteva atri"ute definitorii pentru relaia persoan1agent stressor, acesta din urm vzut ca factor fizic, chimic, emoional,+$i "iologic, n.n.0, ce produce tensiune corporal sau mintal +2e"ster 3e4 5ollegiate 'ictionar6, ,-.-0, din care cel mai reprezentativ este termenul de coping. %.C!pi#" & c r cteristici "e#er 'e %.%. De(i#i)ie* str+ct+r$ 5opingul desemneaz un efort cognitiv $i comportamental de a reduce, stpni sau tolera solicitrile interne sau externe care dep$esc resursele personale +(azarus $i )ol*man, i"id.0. naliza acestei definiii pune n eviden o caracteristic esenial # copingul este ilustrarea faptului c stressul emerge numai din relaia dintre su"iect $i situaie, fiind de neconceput n afara triadei aciune1 cogniie1comportament dizadaptativ. 'efiniia de mai sus este oarecum restrictiv, n raport cu noiunea mai larg de strategii adaptative, care ar include $i mecanismele defensive de sorginte incon$tient, nesupuse controlului voluntar. 7n ce prive$te caracteristicile copingului, paradigma cognitivist porne$te de la cel puin dou premize eseniale # ,0 copingul presupune efort con$tient, ndreptat asupra modului n care situaia stressant este perceput, prelucrat, stocat 8 90 copingul presupune o anumit procesualitate, etapizare, ce se concretizeaz n # - a0 anticiparea situaiei +evaluarea costului confruntrii0 8 - "0 confruntarea propriu1zis $i redefinirea situaiei prin prisma confruntrii 8 - c0 analiza semnificaiei personale a situaiei post1confrun1tare. :xist o anumit ierarhie la nivelul structurii copingului # copingul de tip cognitiv intervine atunci cnd strategiile comportamentale uzuale devin ineficiente, prea costisitoare, atunci cnd posi"ilitile de intervenie concret n mediu sunt limitate, sau cnd timpul necesar unei asemenea intervenii este prea scurt. 'istorsiunile n prelucrarea informaiei, redefinirea situaiei stressante n termeni convena"ili, capt, n viziune cognitivist, o nalt valoare adaptativ, de$i se poate ntmpla ca, uneori, s existe un dezacord ntre ceea ce sta"ile$te su"iectul ameninat n forul su interior $i exigenele sarcinii. ;ercepute din afar uneori ca mecanisme de auton$elare, tehnicile de coping de acest tip sunt frecvent ntlnite n clinic. <upra1estimarea $anselor de vindecare $i minimalizarea simptomelor ce anun un prognostic prost +ex. scderea accentuat n greutate la un "olnav neoplazic, etc.0 sau optimismul nejustificat, denumite generic iluzii pozitive +Ta6lor $i =ro4n, ,--/0 ar avea o cert contri"uie modula1 toare n relaia cu stressul produs de "oal.

3u de puine ori, un $ir de evaluri/distorsiuni de acest tip, pot fi urmate de reevaluri ce nu se mai adreseaz situaiei iniiale, ci celei imaginate, construite mental de "olnav. cest fenomen atinge un apogeu n cazul constituirii anumitor "oli psihice, $i explic deprtarea tot mai accentuat de realitate a acestor pacieni +ex. mecanisme defensive de tip proiectiv, aplicate neselectiv, mai ales pe un tip de personalitate dizarmonic, ca cel paranoid 0 8 l ntlnim ns $i n diverse "oli somatice, cu impact psihologic real, situaie n care se poate ajunge la hipocompli1 an $i agravarea prognosticului iniial. 7n practic, chiar $i aplicarea exclusiv $i neselectiv a unei singure tehnici adaptative, duce n mod inevita"il la dizadaptare $i rupere de realitate. tri"ute eseniale ale mecanismelor cognitive de coping la o persoan sntoas l1ar reprezenta a$adar flexi"ilitatea $i adecvarea. >rientarea teleologic +spre scop0 a mecanismelor de coping nu tre"uie s prevaleze n principiu asupra flexi"ilitii. %.,.N t+r c!pi#"+'+i 7n legtur cu natura copingului, acest aspect rmne controversat n literatur. ?nii autori +@iller, ,-.A, 5arver $i cola"., ,-.-, etc.0 concep copingul ca pe o predispoziie sta"il, sau ca pe o trstur de personalitate. lii +(azarus $i )ol*man, ,-./, @iclea, ,--A, ="an, ,--.0 l vd ca pe un proces evolutiv , inclusiv n plan ontogenetic.5ea de1a 91a variant este cea care c$tig vizi"il teren astzi, inclusiv pentru c susine mai "ine flexi"ilitatea. %.-..!r/e 0e c!pi#" <e delimiteaz o clasificare clasic +(azarus $i cola"., ,-./, ,-.A0 n coping centrat pe pro"lem $i coping centrat pe emoie. ;rima variant, numit $i coping direct, este direcionat pe analiza, rezolvarea, sau, dac nu este posi"il, minimalizarea situaiei stressante.:a ar cuprinde , n principal, strategiile de acceptare a confruntrii cu agentul stressor. 5ea de1a 91a +coping indirect0 se centreaz pe persoan, pe +in0capacitatea ei de a face fa stressului, $i cuprinde inclusiv modaliti paleative sau de auton$elare, prin care o confruntare decisiv cu agentul stressor este adesea amnat sine die sau chiar nu are loc. li autori concep copingul ntr1o manier mult mai neomogen, n esen multifactorial. <pre exemplu, <tone $i 3eale +,-./0 l vd ca fiind determinat de . factori +catharsis, suport social, acceptare, aciune direct, distragere, redefinirea situaiei, relaxare, sentimente religioase0, $i n$i$i )ol*man $i (azarus procedeaz, n ,-.B, la o diversificare a structurii copingului +. factori # confruntare, distanare, autocontrol, cutarea suportului social, asumarea responsa"ilitii, evadare1evitare, planificarea rezolvrii pro"lemei, reevaluare pozitiv0. &evenind la clasificarea iniial, s remarcm inter1relaia ntre cele dou tipuri de coping, ele susinndu1se $i potenndu1se reciproc # copingul centrat pe emoie creaz condiiile pentru soluionarea n condiii mai "une a pro"lemei +tensiunea ergic scade0, iar copingul centrat pe pro"lem reduce distressul emoional, printr1o evaluare mai realist, decentrat de sentimentul neputinei. :xist o legtur, att de filiaie conceptual, ct $i o"iectiv, ntre strategiile de coping +vzute din perspectiv cognitivist0 $i diversele scheme cognitive mai generale ale persoanei, care reflect modul de selecie, pstrare, interpretare a informaiei, din $i n experienele trite +="an, ,--.0, chiar $i independent de prezena stressului. @ai reprezentative ne apar aceste legturi n cazul locusului de control, autoeficacitii, ro"usteei. ,.Tr$s$t+ri i/+#!"e#e 0e pers!# 'it te * i/p'ic te 1# c!pi#" ,.%.L!c+s 0e c!#tr!' Termenul de locus de control a fost lansat de &otter +,-CC0 $i desemneaz modul n care o persoan $i explic succesul sau e$ecul, prin cauze de tip intern sau extern,controla"ile sau necontrola"ile+i"id.0 L!c+s+' 0e c!#tr!' i#ter# (LCI) reprezint convingerea c responsa"ilitatea pentru e$ec , respectiv meritul pentru succes stau n defectele, erorile, respectiv n aptitudinile $i calitile persoanei respective, $i au o prea mic legtur cu ntmplarea sau factori de presiune din afar, n timp ce locusul de control extern +(5:0 se refer la convingerea c sursa evenimentelor +pozitive sau negative 0 se gse$te n soart, destin sau puterea altora.

'incolo de apropierea evident care se poate face ntre categorii ca (5:1proiecie, sau (5D1 strategii de tip com"ativ +lupt0 , unii autori ncearc a sta"ili o legtur ntre tipul de (5 $i eficiena copingului. stfel, (5D ar fi protector n stressul psihic acut $i cronic +5ohen, :d4ards, ,-.- 8 &otter, ,-CC0, prin receptivitatea crescut a persoanei la informaiile din mediu cu valoare adaptativ, prin rezistena la presiunile externe, ca $i prin gradul crescut de angajare n situaie. ntonovs*6 +cit.de ="an, ,--.0 consider c (5D manifestat prin responsa"ilitate +asumarea rspunderii pentru succes, dar $i pentru e$ec0 ar reprezenta un factor favorizant pentru sanogenez.. li autori susin, n consens, c (5: ar fi asociat cu o proporie mai mare de insatisfacii, $i cu o predispoziie net spre anxietate $i depresie +<arason $i cola"., ,-A.0. Totu$i aceste concluzii au un anumit grad de relativitate, n msura n care # a0 (5 are totu$i o evoluie individual cu vrsta +n general de la (5D spre (5:08 "0 uneori (5D este asociat cu sentimente crescute de culpa"ilitate, iar (5: ! cu o anumit deta$are de consecinele situaiei stressante +externalitate defensiv0 8 c0 exist o varia"ilitate transcultural a (5, care vine din normele de presiune cultural $i social specifice unui anumit tip de societate +ex. (5D +exprima"il n autonomie timpurie, independen, responsa"ilitate0 $i strategiile agresive de coping sunt ncurajate n societile moderne de tip occidental, iar (5: $i strategiile pasive, de tip 5apul plecat sa"ia nu1l taie sau 5e i1e scris, n frunte i1e pus, n societile de tip tradiional0. ,.,.A+t!e(ic cit te 2i r!3+ste)e A+t!e(ic cit te (AE) reprezint convingerea unei persoane n capacitile sale de a1$i mo"iliza resursele cognitive $i motivaionale, necesare pentru ndeplinirea cu succes a sarcinilor date+="an,,--.0. 1 : crescut este asociat cu o motivaie mai nalt $i cu o centrare pe pro"lem mai accentuat $i mai productiv +su"iectul $i concentreaz atenia pe analiza $i gsirea de soluii0. 1 : sczut este, n contrast, asociat cu atri"uirea insucceselor unor cauze ce in de propria incompeten, teama de insucces, iar n plan clinic prin predispoziia net la # - anxietate +prin perceperea ineficienei resurselor de coping0 8 - depresie +rezult din autocritica exagerat, fixarea de scopuri prea nalte0. :ste documentat, de asemenea, o relaie de direct proporionalitate ntre : $i funcionarea optim a sistemului imun, n special a celulelor T, su"populaia 3E +autori cit.de Damandescu, ,--C0. R!3+ste)e +hardiness ! engl., andurance ! fr.0 este o varia"il individual ilustrativ pentru rezistena la stressul psihic, sau , altfel spus, pentru eficiena mecanismelor de coping. Trei componente definesc aceast dispoziie de personalitate # - (5D +convingerea c evenimentele pot fi controlate $i influenate, datorit capacitilor $i aptitudinilor su"iectului0 8 - angajarea $i persistena n scopul propus 8 - percepia schim"rilor de via, ca fiind normale +sau chiar ca pe ni$te provocri+challenges0,$i nu ca pe ni$te fataliti. -.Li/ite'e te!rii'!r c!"#itive s+pr c!pi#"+'+i 7n principal, cei care susin limitele teoriei cognitive +psihanali$ti, psihiatri, dar $i unii medici somaticieni0 se prevaleaz de incompati"ili1 tatea ntre noiuni ca prelucrare informaional, restructurare cognitiv con$tient, etc., $i posi"ila evoluie su"teran a unui agent stressor +uneori strict la nivel incon$tient0 , sau de evoluia sa "rutal, ce nu las timp suficient mecanismelor de filtrare $i adaptare con$tient s acioneze. Damandescu +,--F0 consider c toi agenii stressori +fizici, chimici, "iologici0, induc , n ultim instan, un stress psihic secundar.:ste evocat efectul stressor jucat de stimuli afectogeni puternici +ex.dezgustul violent sau emoia "rutal la vederea unui accident0, ca $i stressul psihic instalat n cursul efecturii unei aciuni cu rezonan afectiv plcut pentru su"iect , ce genereaz insidios o stare de o"oseal, cu atri"utele stressului +i"id.0. 'up <haffer +,-.90, citat de (. lexandrescu +,--A0, agenii stressori silenio$i , insidio$i pot declan$a <G +sindromul general de adaptare ! n.n.0 direct, fr o evaluare cognitiv con$tientiza"il, iar ageni inevita"ili +ca poluarea

atmosferic, zgomotul stradal continuu, etc.0 sunt procesai automat, fr implicarea proceselor cognitive superioare. cestor puncte de vedere li se opun ali autori, care, sprijinindu1se $i pe cercetri anterioare +studiul su"cepiei, analiza aprrii perceptive, nvarea implicit +incon$tient0 a gramaticilor artificiale0 postuleaz imaginea unui incon$tient cognitiv +@iclea, ,--A0 , ce dep$e$te cu mult clasicul coninut cald , umed , primitiv $i iraional +i"id.0 al incon$tientului freudian. Dncon$tientul cognitiv ar avea certe proprieti informaionale $i adaptative. ceast controvers, ntre punctul de vedere psihiatric ! psihanalitic , $i cel al psihologiei cognitive , este nc departe de a fi rezolvat. 4.Perspectiv psi5 # 'itic$ Tradiia psihanalitic asupra mecanismelor de aprare situeaz conflictul id+sine0 ego, ca tip de conflict primar, surs a majoritii mecanismelor defensive. :go1ul, supus principiului realitii, ncearc compromisul optim, reconcilierea ntre tendinele de sens contrar ale sinelui $i supra1ego1ului, supuse exclusiv principiului plcerii, respectiv datoriei. ceast reconciliere se poate realiza ntr1o manier mai mult sau mai puin adaptativ, funcie $i de gradul de maturizare a mecanismelor defensive. Derarhizarea mecanismelor defensive este, din punctul de vedere psihanalitic, un fapt real, la un pol situndu1se mecanismele cu un potenial nalt patogen, imature, ce "locheaz energia instinctual, crend implicit premizele pentru acumularea tensiunii interne +ca de ex. negarea, represia0, iar la cellalt pol, cele mature, superioare, ca intelectualizarea $i su"limarea. T 3e' % CTEVA IMPORTANTE MECANISME DE.ENSIVE INCONTIENTE @:5 3D<@ ,.3:G &: 5>3HD3?T?( @:5 3D<@?(?D ':<;&D3':&: , 'D3 5 & 5T:&D<TD5D(: ;>T:3HD ( 3>5DJ: (: ?3>& G:3HD <T&:<<>&D, 5:(>& 55:;T =D(: < ? @ D ?K>& 5>3T& 5 & =D(: 8 ?3:D '>&D3H: D35>3KTD:3T: D <: &:)?LI, 5? M?T>&?( 3:GI&DD, D3T& &: 73 57@;?( 5>3KTDD3H:D <?=D:5T?(?D +3? > &:5?3> KT: 5 ; &HD373'?1D, < ? > &:5?3> KT: 73T&1> )>&@I ':GNDL TI0 <?=D:5T?( T&D=?D: (T5?DJ ! '>&D3H: , T:3'D3H: ;: 5 &: 3? (: &:5?3> KT: 5 )DD3' (: < (: 8 (T: )>&@: ': @ 3D):<T &: # <D@D( &: ': 5IT&: <?=D:5T ?3:D ;:&<> 3: 5? > (T +:O. #T& 3<):&?( 'D3 ;<DN 3 (DLI0, D':3TD)D5 &: <?=D:5T?(?D 5? (T: ;:&<> 3: < ? 5? 5&: HD < :3:&GD <?=D:5T?(?D :<T: ':T?&3 TI ': ( <5>;?&D D3T 3GD=D(:, &:;&>= =D(:, 3TD<>5D (:, <;&: <5>;?&D T 3GD=D(: +P 5? ?TD(DT T: <>5D (I # <?=(D@ &:0 T&D@DT:&: KD @:3HD3:&: 73 D35>3KTD:3T ': G73'?&D, D@ GD3D, @D3TD&D, T&ID&D &:;&>= =D(:, ;:3D=D(:, 3TD<>5D (:, ;<DN>T& ?@ TDL 3T: 8 &: 5 & 5T:& ': ;I& &: T:@;>& &I, ':> &:5: 5>3HD3?T?&D(: &:)?( T: :O:&5DTI > ;&:<D?3: ;:&@ 3:3TI <?;& 5>3KTDD3H:D, TD3L73' <I D <I ( <?;& ) HI 73T&1> @ 3D:&I <D@=>(D5I +JD<: , 5T: & T T:, ( ;<?<?&D , < ? +; T>(>GD50 ! 5 <D@;T>@: ;<DND5:0. &:73T> &5:&: ( :T ;: 3T:&D> &: (: ':LJ>(TI&DD <?=D:5T?(?D +:T ;: (:G T: ': :O;:&D:3H: @ D G&: =D(: KD < TD<) 5HDD @ D @ &D0, ;&>'?<I @ D (:< 73 5>3'DHDD ': )&?<T& &: &: (I < ? D@ GD3 &I. D3J:<TD&: 73 'D):&DT: >=D:5T: ! ': <:3TD@:3T: ': <:3< >;?< ?3:D '>&D3H: &:)?( T:, KD 5>@;>&T @:3T: D3J:&<: 5:(>& 5 &: 5>&:<;?3' '>&D3H:D &:)?( T:.

9.;&>D:5HD

F.5>@?T &:

/.&:)?( &:

B.&:G&:<D

C.)>&@ HD &: 5HD>3 (I

A.D3T:(:5T? 1 (DL &:

:;?DL &: , 73 ;&>5:<?( 3 (DTD5, ;<DN>T& ?@ TDL 3T ( ?3:D <DT? HDD ': JD HI

5>3HD3?T?(?D

5riticii paradigmei psihanalitice su"liniaz insuficienta opera"ilita1te $i putere de generalizare a acesteia# mecanismele defensive, n viziune psihanalitic, ar fi ndreptate majoritar spre "locarea pulsiunilor instinc1tuale interne +$i mai puin nspre afar0, ca moment de apariie sunt post1afective+se declan$eaz doar dup ce a intervenit anxietatea de semnal, cnd pulsiunile instinctuale amenin s inunde :go1ul +@iclea,,--A0. 7n viziunea acestor autori, demersul acestor mecanisme este adesea distorsionant n finalitate +nu faciliteaz uneori dect adaptarea de moment, iar alteori este chiar generator de simptome0. 7n plus,se aduc critici care in de ns$i esena teoriei psihanalitice # operarea implicit cu constelaii $i mecanisme psihice incon$tiente, deci nedemonstra"ile. &einem, la acest punct +n ce prive$te mecanismele adaptative n faa stressului psihic0 ! predilecia pentru folosirea termenului de coping, de ctre cognitivi$ti, fa de termenul mecanisme defensive, mai uzitat de orientarea psihanalitic, care corespund tendinei de a altura termenul de coping mecanismelor con$tientizate, iar pe cel de mecanisme defensive ! celor su"con$tiente sau incon$tiente. ;rincipalele deose"iri ntre cele dou curente, n ce prive$te mecanismele adaptative fa de stress, sunt sintetizate n ta"elul 9 # T 3e' , COMPARAREA MECANISMELOR DE COPING C6 CELE DE.ENSIVE (A.4$3 #*%778) @:5 3D<@: ': 5>;D3G 1procese +su"0con$tiente 1produse n contact cu realitatea 8 1permit confruntarea cu realitatea 8 1implic scop $i perspectiv +sunt orientate spre prezent $i/sau viitor08 1au +necesit0 flexi"ilitate 8 1permit exprimarea afectiv 8 1preced sau succed reaciei de stress8 1sunt orientate spre interior sau exterior8 1au eficien situaional. @:5 3D<@: ':):3<DJ: 1procese incon$tiente 8 1produse la interfaa ego1id 8 1distorsioneaz +mai mult dect cele de coping0 realitatea 8 1orientate predominant spre trecut8 1implic automatisme, sunt rigide 8 1"locheaz exprimarea afectiv 8 1sunt procese post1afective 8 1orientate spre "locarea pulsiunilor instinctuale interne 8 1au organizare ierarhic # mature vs. imature. C. 6ti'it te c+#! 2terii /ec #is/e'!r 0 pt tive 1# pr ctic /e0ic '$. Tip+ri psi5!c!/p!rt /e#t 'e c+ risc. A'ter# tive ter pe+tice ;entru medicul curant, ca $i pentru psiholog, cunoa$terea pattern1urilor adaptative favorite ale pacientului reprezint un important avantaj, att n +re0evaluarea prognosticului prin prisma grilei comporta1 mentale, dar $i pentru aprecierea corect a complianei terapeutice. ?neori se pot identifica la unii pacieni adevrate tipuri de personalitate, cu vocaie pentru incorporarea stressului , cum ar fi tipul , 5 sau o tul"urare precum alexitimia. ;rimul dintre acestea, tip+' psi5!c!/p!rt /e#t ' A, a fost descris de )riedmann $i &osenmann, nc din anii QCR, n legtur cu predispoziia spre "oli cardiovasculare. ?lterior , s1a dovedit

faptul c trsturile caracteristice tipului predispun la "oal psihosomatic n general, prin suprasolicitarea compartimentelor psihic motivaional, voliional, afectiv, cognitiv, mai ales dac aceasta este coro"orat cu nerespectarea unui regim de via sanogenetic, sau cu o vulnera"ilitate nnscut de organ +meiopragie0.:i sunt adevrai colecionari de stressuri , $i posed mecanisme de convertire la nivel meta"olic a factorului psihogen n tul"urri sau "oli psihosomatice +Damandescu, ,--C0. ;rincipalele trsturi ale acestui tip de personalitate ar fi reprezentate de sentimentul urgenei $i de ostilitate, dar lor li se asociaz mai ntotdeauna, $i consecine n planul relaiei medic1pacient, care pericliteaz relaia terapeutic, o mare parte din ace$ti "olnavi fiind hipocompliani, avnd adesea expectaii nerealiste de la instituia medical, neangajndu1se activ n recuperarea/pstrarea strii de sntate +au alte prioriti0, etc. &estructurarea tipului reprezint o pro"lem spinoas, n condiiile lipsei de motivaie a pacientului pentru schim"area conduitelor sale standard de a face fa stressului. 7ntre modalitile terapeutice mai frecvent folosite, s1ar situa psihoterapiile cognitiv1comportamentale, trainingul autogen $i chiar psihoterapia de grup +cu analiza predilect a factorilor de risc incriminai0. Tip+' C, pus n relaie cu "olile neoplazice, a fost descris de Temosho* +,--R0, pe "aza dimensiunii reprimare1vigilen. :l ar fi caracterizat prin asocierea unor mecanisme de represiune puternice +pn la incapacitatea de ver"alizare $i chiar de recunoa$tere a emoiilor0, cu un complex de reacii secundare, precum autodeprecierea, sentimente de neputin $i de pierdere a controlului. Tipul 5, denumit de unii autori $i anger1in+pentru c o dimensiune esenial a sa o reprezint reprimarea sentimentelor negative, de ostilitate0, constituie n plan comportamental, o ilustrare fidel a copingului centrat pe emoie, asociat din punct de vedere neuro1hormonal $i imunitar 1 cu diminuarea secreiei de catecolamine $i a activitii celulelor 3E, $i cu hiperfuncia axei hipotalamo1corticotrope, ceea ce accentueaz inhi"iia celulelor 3E. 5ontrada, cit.de =rouchon1<ch4eitzer $i 'antzer +,--/0 ela"oreaz chiar un model etiopatogenic complex, ce argumenteaz pentru legtura ntre atitudinea raional +antiemoional0 a acestor su"ieci, $i dezvoltarea de infecii cronice $i neoplazii. A'e9iti/i , descris pentru prima dat de M.5.3emiah $i mai ales de ;.<ifneos +citai de G.Donescu, ,--R0 ar fi caracterizat n principal de o incapacitate de autocunoa$tere $i expresie, manifest clinic prin # - srcirea vieii imaginative 8 - ina"ilitate de autoexaminare 8 - rigidizarea, constricia vieii emoionale 8 1 incapacitatea de exprimare adecvat $i nuanat, n vederea comunicrii dispoziiei. Damandescu +,--.0 consider c principalul mecanism care ar putea fi invocat n aprecierea alexitimiei drept factor patogen, l1ar constitui posi"ilitatea redus de exteriorizare +prin ver"alizare0 a suferinei lor psihice sau somatice. D*emi +,--B0 lanseaz chiar termenul de alexisomie, aceasta reprezentnd incapacitatea de exprimare, la "olnavii psihosomatici, a suferinei lor corporale. 7n cazul alexitimicilor, se aduce n discuie ceea ce unii autori neleg prin hiposim"olism, uneori do"ndit, alteori nnscut. 'ac n cazul alexitimiei primare, etiologia rmne neclar +componenta ereditar nefiind incriminat exclusiv0, alexitimia secundar rezult din modificri la nivelul stilului de coping, constituite prin intermediul nv1rii sociale. <e noteaz +5tlina Tudose, ,-.A0, rspunsul "un la psihoterapiile suportive $i educaionale, la unele terapii de grup, iar n tul"urrile psihosomatice asociate ! utilitatea "iofeed"ac*1ului $i a terapiilor de relaxare. 'e$i pattern1urile descrise pot explica o parte din dificultile pe care le ntmpin o serie de pacieni, att n raportul cu propria lor "oal, ct $i n relaia cu medicul, rmne deschis pro"lema acelor pacieni care nu se ncadreaz n categoriile menionate, $i care, fr a avea, de altfel, o afectare psihic grav, cu potenial de ireversi"ilitate, se cantoneaz n mecanisme dizadaptative de coping. 7n aceste cazuri, cele mai numeroase de altfel, se pune pro"lema educrii pacientului n direcia nsu$irii unui nou stil de via, $i narmarea sa cu mijloacele necesare pentru a accede $i a se menine la acest palier. ;entru realizarea acestui o"iectiv, consecutiv identificrii mecanismelor dizadaptative +inclusiv a dinamicii acestora0, se poate trece la o form de psihoterapie adecvat necesitilor $i posi"ilitilor pacientului. 5teva orientri n aceast direcie ar merita menionate +dup Noldevici, ,--C0 #

psihoterapia experienial # consider omul ca pe o entitate activ, autoafirmativ, cu un potenial latent cert. 3u se urmre$te neaprat strict vindecarea simptomelor actuale, ci perfecionarea, atingerea unui nivel superior de con$tiin, accentundu1se pe contextul de via n care are loc psihoterapia, pe raportul de simetrie +egalitate0 ntre psihoterapeut $i client. ;rin tehnici de exprimare li"er a :ului +dramatice, de imaginaie dirijat, etc.0 se creaz premizele pentru saltul de la folosirea exhaustiv , sta"il, rigid a ctorva strategii ! la multiplicarea acestora $i la flexi"ilizarea utilizrii lor 8 psihoterapia cognitiv1comportamental # pune accentul pe formularea pro"lemei n termeni clari, $i pe ela"orarea unor strategii comportamentale la ndemna pacientului, de a face fa situaiei. ccentul se deplaseaz de la insurmonta"ilitatea aparent a pro"lemei, spre raionaliza1re, experimentare +inclusiv mental0, relaxare, fiind extrem de eficient n tul"urri de tip anxios sau o"sesivo1fo"ic 8 psihoterapia scurt, centrat pe o"iectiv # vizeaz clarificarea scopurilor pacientului, deplasarea centrului de greutate al discuiei dinspre pro"lem spre soluie +pornindu1 se de la a$a1zisele excepii pozitive din viaa pacientului0, evidenierea progreselor +chiar minime0 ale pacientului, ncurajarea acestuia n direcia asumrii de responsa"iliti $i aciuni independente 8 analiza tranzacional # se porne$te de la premiza multiplicitii strilor :go1ului, n fiecare persoan coexistnd strile de printe, adult $i copil, fie n laten, fie activ. Trecerea la terapie este precedat de analiza strilor :go1ului $i de alctuirea unei egograme. naliza relaiilor interpersonale $i tentativa de restructura1re comportamental implic analiza dinamicii strilor :ului $i modificarea scenariilor de via. cest o"iectiv poate fi realizat $i cu ajutorul hipnozei, n vederea o"inerii regresiei de vrst, necesar acestor schim"ri. psihoterapia de grup # faciliteaz +funcie $i de dezira"ilitatea su"iectului n grup0, apariia sentimentelor de acceptare $i de cre$tere a ncrederii n sine, deplasarea comportamentului de la orientarea spre trecut ! la cea spre viitor, deplasarea gndirii de la orientarea spre simptom la orientarea spre :u, perceperea mai fin $i mai diferen1 iat a realitii.

Toate aceste forme de psihoterapie, alturi de psihanaliz, $i fr a epuiza paleta extrem de larg de psihoterapii , au vocaie adaptativ, n primul rnd prin restructurarea mecanismelor de coping, dar $i prin cre$terea disponi"ilitii generale a su"iectului la autocunoa$tere $i autoformare. ?tilizarea lor la "olnavii psihosomatici reprezint un aport extrem de valoros n remodelarea unor comportamente nocive pentru sntate, ele valoriznd suplimentar cola"orarea cu psihologul, $i optimiznd intervenia terapeutic.

4I4LIOGRA.IE ,. (:O 3'&:<5?, (. !+,--A0 <tressul psihic ! concepte generale , n &ev. &omSn de <ntate @intal, C, C1,R. 9.=I= 3, '&D 3 ! +,--.0 <tress $i personalitate, ;resa ?niversitar 5lujean, /F1AR, .-1-. F.=&>?5N>31<5N2:DTL:&, @., ' 3TL:&, &.1 +,--/0 Dntroduction T la ps6chologie de la santU, ;resse ?niv. de )rance, ;aris. /.5 &J:&, <., <5N:D:& @., 2:D3T& ?=, M.1 +,-.-0 ssessing coping strategies # a theoreticall6 "ased approach. Mournal of ;ersonalit6 and <ocial ;s6cholog6, ,, ,./1,-B. B.5>N:3, <., :'2 &'<, M.&. ! +,-.-0 ;ersonalit6 characteristics as moderators of the relationship "et4een stress and disorder, n &.2.3eufeld +ed.0 ! dvances in the investigation of ps6chological stress, M.2ile6 V <ons, 5hicester.

C.)>(E@ 3, <., ( L &?<, &.<. ! +,-.B0 Df it changes, it must "e a process8 stud6 of emotion and coping , during three stage of college examination , Mournal of ;ersonalit6 and <ocial ;s6cholog6, /., ,BR1,AR. A.)&D:'@ 3, @., &><:3@ 3, &.N. ! +,-B-0 ssociation of specific overt "ehavior patterns, 4ith "lood and cardiovascular findings# "lood cholesterol level, "lood clotting time, incidence of arcus senilis, and clinicall6 coronar6 disease, M @ , ,C-, ,9.C1,9-C. ..)&D:'@ 3, @., &><:3@ 3, &.N.1 +,-A/0 T6pe "ehavior and 6our heart, Enopf, 3e4 Wor*.

-.N>(':JD5D, D&D3 ! +,--C0 :lemente de psihoterapie, :d. ((, =ucure$ti. ,R.D @ 3':<5?, =ucure$ti. D.=. ! +,--F0 <tressul psihic $i "olile interne, :d. ((,

,,.D @ 3':<5?, D.=. ! +,--C0 ;sihologie @edical, ed.a 91a, :d.Dnfomedica, =ucure$ti. ,9.D @ 3':<5?, D.=. ! +,--.0 ;s6choneuroallergolog6, &omcartexim, =ucure$ti. ,F.DE:@D, W.1 +,--B0 Dntegration of :astern and 2estern ;s6chosomatic @edicine, E6ushu ?niv.;ress, To*6o. ,/.D>3:<5?, G. ! +,--R0 ;sihoterapie, :d.Ktiinific, =ucure$ti. ,B.( L &?<, &.<., )>(E@ 3, <.1 +,-./0 <tress, 5ompan6, 3e4 Wor*. ppraisal and 5oping, <pringer ;u"lishing

,C.( L &?<, &.<., )>(E@ 3, <.1 +,-.A0 Transactional Theor6 and &esearch on emotions and coping, :uropean Mournal of ;ersonalit6, ,, ,/,1,C-. ,A.@D5(: , @.1 +,--A0 <tress $i aprare psihic, ;resa ?niversitar 5lujean, /1/F. ,..@D((:&, <.1 +,-.A0 @onitoring and "lunting# validation of a Xuestionnaire to assess st6les of information see*ing under threat, Mournal of ;ersonalit6 and <ocial ;s6cholog6, B9, F/B1FBF. ,-.&>TT:&, M.=. ! +,-CC0 Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement, ;s6chological @onographs, .R, ,1,9.. 9R.< & <>3, D.G., M>N3<>3, M., <D:G:(, <.1 +,-A.0 ssessing the impact of life changes # development of the (ife :xperiences <urve6, Mournal of 5onsulting and 5linical ;s6cholog6, /C, -F91 -/C. 9,.<N )):&, @.1 +,-.90 (ife after <tress, ;lenum ;ress, 3e4 Wor*. 99.<T>3:, ., 3: (:, M.1 +,-./0 3e4 measure of dail6 coping #development and preliminar6 results , Mournal of ;ersonalit6 and <ocial ;s6cholog6, /C, .-91-RC. 9F.T W(>&, <.:., =&>23, M.'.1 +,--/0 ;ositive illusions and 4ell1"eing revised # <eparating facts from fiction, ;s6chological =ulletin, ,, 9,19A. 9/.T:@><N>E, (.1 +,--R0 T6pe 5 and cancer, &andom Nouse, 3e4 Wor*. 9B.T?'><:, 5ITI(D3 ! +,-.A0 lexitimia, n 5.Gorgos +red.01 'icionar enciclopedic de psihiatrie, vol., + 1'0, :d.@edical, =ucure$ti.