Ministerul Sntaii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie " Nicolae Testemitanu"

Catedra de boli interne Nr.3

eful catedrei: d.h..m., prof. univ. I.brn Conductorul grupei:Conf. . elicico C urator: !tudentul "opotenco #na anul II, gr. 3$%& acultatea : 'tomatologie

oaie de ob!ervatie

Chisinau ,2012

1.Date generale:
Numele i prenumele: Nacu Nicolai Anul naterii: 23.11.1952 Virsta: 52 ani Sex: masculin Domiciliul: r. Calarasi s. Radeni Ocupaia: invalid de gradul II Asigurat: da Data internrii: 7.05.12 Internat: de urgenta

2.Acuze:

Dispnee la e ort i!ic si uneori in repaus "alpitatii#in repaus$in lipsa e ortului i!ic$se accentuia!a la indeplinirea unui e ort i!ic Ce alee %ranspiratii &dem masive a mem'relor in erioare (e'ra

.Istoricul actualei !oli

"acientul se considera 'olnav de 5 ani de cind are aritmie .Din spusele pacientului si a rudelor sale$acesta a ost consultat de medical cardiolog iind internat in spital si a primit tratament pe care nu#l poate mentiona .In ultimele doua luni pacientul a ost consultatde )epatolog$oncolog $proctolog$ e ectuind anali!ele necesare pentru a putea determina cau!ele starii actuale de sanatate.*cu!ele 'olnavului sau agravat in ultimele doua saptamini sis au mani estat prin :ameteli$ e'ra $transpiratii$palpitatii$pierderea cunostintei. +a moment 'olnavul se a la internat in ,Institutul de Cardiologie-.

".Istoricul #ieii !olna#ului:

Date !iogra$ice :

"acientul sa nascut in r$Calarasi. * crescut i sa de!voltat con orm v.rstei. Condiiile de trai sunt satis /c/toare. *limentaia cantitativ i calitativ satis /c/toare.

Acti#itatea pro$esional :

* lucrat o er. * relatat contactul cu di erite no0e pro esionale. 1radul e ortului a ost mediu.2lterior .n leg/tur/ cu a eciunile suportate a ost reparti!at .n categoria II a grupului de invaliditate.
Deprin%eri %untoare :

Nu ace a'u! de alcool.

Anamneza alergologic :

*lergie la vaccinuri$ medicamente$ seruri$ alergi!area .nep/turilor de insecte$ accese de dispnee .n pre!ena animalelor sau .n perioada de .n lorire a diverselor plante$ intoleran/ a/ de unele produse alimentare3 neag/

&. Starea prezent a !olna#ului :

Starea general graviditate medie 'ontina#clara$ 'olnavul se orietea!a .n timp i .n spaiu$ raspunde adecvat la .ntre'/ri4 (ipul constituional este normostenic (egumentele :

5upra a6a tegumentelor de culoare ro!#pal/$ curate. &deme pe gam'e 7am'ele8

)uc*ii:

9u:c)ii s.nt de!volta6i satis /c/tor$ tonusul :i or6a muscular/ s.nt .n norm/ la e0remit/6i.
Oasele:

;i!ual :i palpator /r/ de orma6ii$ /r/ puncte dureroase la percu6ie. Articulaiile: <n toate articula6iile este p/strat volumul deplin al mi:c/rilor.
+,tul:

&ste simetric$ /r/ istule e0terne$lipsit de de ormatii

-.Sistemul respirator:

Acuze: Dispnee la e ort minim si in repaus

Inspecia:

(orma cutiei toracice este normal/$ /r/ de orma6ii vi!i'ile. (osele supra# :i in raclaviculare s.nt p/strate$ uni orme de am'ele p/r6i. Respiraia na!al/ li'er/. Respira6ia este ritmic/$ recven6a mi:c/rilor respiratorii este de 1=>min.$ am'ii )emitorace particip/ .n actul de respira6ie.
.alpaia:

&lasticitatea toracelui este p/strat/. ;i'ra6iile vocale s.nt uni orme pe ariile simetrice ale toracelui. "uncte dureroase palpator nu se determin/.
.ercuia comparati#:

5unet clar pulmonar. *usculta6ia:(recven6a respira6iei este 1=>min."e .ntreaga arie pulmonar/ respira6ie ve!icular/ li'er/$ !gomote. <n pulmoni se aude murmur ve!icular. Raluri nu se aud.
.ercuia topogra$ic:

1. +imitele pulmonare ape0iene a8 anterioare '8 posterioare 2. *ria c.mpului @rAnig +imitele pulmonare in erioare dup/ liniile topogra ice clasice a8 parasternal/ '8 medioclavicular/ c8 a0ilar/ anterioar/ d8 a0ilar/ medie e8 a0ilar/ posterioar/ 8 scapular/ g8 paraverte'ral/ 9o'ilitatea 'a!ei

Dreapta

5t.nga

? cm superior de clavicul/ ? cm superior de clavicul/ "rocesus spinosus C 7 "rocesus spinosus C 7 5 cm 5 cm Dreapta 5pa6iul intercostal B 9arginea superioar/ a coastei B 9arginea superioar/ a coastei 7 9arginea superioar/ a coastei = 9arginea superioar/ a coastei 9 9arginea superioar/ a coastei 10 +a nivelul verte'rei %) 11 7 cm 5t.nga

9arginea in erioar/ a costei 7 9arginea in erioar/ a costei = 9arginea in erioar/ a costei 9 9arginea in erioar/ a costei 10 +a nivelul verte'rei %) 11 7 cm

pulmonare pe linia a0ilar/ medie

/.Sistemul car%io#ascular:
Acuze:

Cardialgii$dispnee la e ort minim$ dispnee nocturn/$ dureri in regiunea cordului$ce alee.

Inspecia : (egumentele sint pali%e.

;i!ual :ocul ape0ian nu se determin/$ g)e' cardiac$ pulsa6ie epigastral/ nu este pre!ent/. Cona pericardial/ /r/ modi ic/ri vi!i'ile.
.alpaia regiunii precor%iale:

Docul ape0ian se palpea!a spa6iul intercostal 5 cm pe linia medioclavicular/. "uterea$ amplituda$ re!isten6a :ocului ape0ian s.nt moderate.
.ercuia cor%ului:

"ercutor limita dreapt/ a matit/6ii relative cordului se a l/ .n spa6iul intercostal ? din dreapta$ cu 1 cm. lateral de marginea sternului$ limita st.ng/ a matit/6ii relative 3 .n spa6iul intercostal st.ng 5$ cu 1$5 cm. medial de linia medioclavicular/ st.ng/$ limita superioar/ 3 la nivelul coastei 3$ pe linia parasternal/ st.ng/. Dimensiunile pediculului vascular .n spa6iul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal/ a cordului este de 1? cm. Con igura6ia cordului este mitral/.
Auscultaia cor%ului:

Cgomotele cardiace sonore$aritmice$ su lu sistolic la ape0. (recven6a contrac6iilor cardiace este de 120#150>min
Inspecia #aselor:

5e atest/ semne de trom'o le'it/ sau le'otrom'o!/. +a nivelul gam'lelor sint pre!ente edeme si pete purpurii.
(ensiunea arterial:

%* este 130>70 mm.Eg. 0cg: (i'rilaie atrial/. (CC#120#150 '>min. 1.Sistemul %igesti#:
Acuze:

9/rirea a'domenului .n volum

Inspecia ca#itii !ucale:

9ucoasa cavit/6ii 'ucale este ro!#pal/$ curat/. +im'a umed/$ curat/.inspecia v/lului palatin nu relev/ modi ic/ri.
Inspecia a!%omenului:

*'domenul este moale marit .n volum.

.alpaia super$icial:

+a palpa6ia super icial/ a'domenul indolor. +ipse:te de ansul muscular :i simptomul DciotFin 3 Glum'erg este negativ. "alpa6ia pro und/ glisant/ dup/ H'ra!6ov 3 5traIesco: a'domenul moale $ indolor.

.ercuia:

+a percu6ia a'domenului sunet timpanic pe toat/ supra a6a peretelui a'dominal$nu se determin/ luctua6ia lic)idului
2icatul:

&ste marit in volum$sc)im'ari di u!e in parenc)imul icatului

Vizica !iliar:

(orma :ovala "eretii:ingrosati Calculi:a'senti 3.Sistemul uro 4 genital:

Acuze:

Nu pre!int/
Inspecia regiunii lom!are:

Nu se determin/ modi ic/ri 3 )iperemie$ tume iere sau retrac6ii .n regiunea lo'ilor. 9ic6iunea li'er/ indolor/.
.alpaia:

"alpaia 'imanual/ 3 rinic)ii nu se palpea!/. Durere la palpare .n regiunea lom'ar/ nu apare.

.ercuia regiunii lom!are:

5imptomul 1iordani este negativ 'ilateral.

Auscultaia regiunii lom!are:

Nu se auscult/ su luri . 15.Sistemul *ematopoetic:

Acuze:

#dispnee #sl/'iciuni Inspecia: starea tegumentelor i mucoaselor vi!i'ile sunt palide $ edeme pe git supraclavicular$ .n osele a0ilare$ .n regiunea ing)inal/ nu se o'serva.&deme la nivelul gam'elor si pre!enta petesiilor pe picioare. 5plina este marita.
.alpaia:

1anglionii lim atici peri erici nu se palpea!/."ielea din adiacen/ nemodi icat/ 5plina se palpea!a.
.ercuia:

5en!aii de durere la percuia oaselor nu se atest/. 5plina nu se percutea!/.

Auscultaie:

(rotaie peritoneal/ 3 nu este.

11.Sistemul en%ocrin:
Acuze:

pacientul acu!e nu pre!int/

Inspecia:

Nu relev/ modi ic/ri

.alpaia:

9odi ic/ri in dimensiunile glandei tiroide nu sa depistat.