ASTMUL BRONIC

Prof. Coman Tnsescu Medicin Intern Colentina

DEFINIIE
SEMNE OBSTRUCIE BRONIC DIFUZ - VARIABIL

INFLAMAIE CRONIC A CILOR AERIENE

- REVERSIBIL SPONTAN
- TERAPIE

HIPEREXCITABILITATE BRONIC LA STIMULI VARIAI INDIVIZI SUSCEPTIBILI

MECANISMELE BRONHOSPASMULUI
MECANISM IMUN mastocite, bazofile HIPER-REACTIVITATE BRONIC SISTEMUL NERVOS CENTRAL SISTEMUL NANC ROLUL MOLECULELOR DE ADEZIUNE

LIMFOCITUL Th1 (rspunsul imun celular) Interleukina-2 Interleukina-12 Interleukina-18 Interferon- LIMFOCITUL Th2 (rspunsul imun umoral) Interleukina-4 Interleukina-5 Interleukina-6 Interleukina-13 ASTM BRONIC ALERGIC

LIMFOCITELE Th-2
+ FIBROBLATII + CELULELE ENDOTELIALE

+ MACROFAGELE
SECREIE DE CITOKINE

IL-4

LIMFOCITELE B IgE

Imunoglobulinele E
1921 reacia Prausnitz i Kustner 1966 Ishizakis i Iohanson 190.000 kD, multe hidrocarburi Distrus la 56oC, nu fixeaz complementul Sintetizat de esutul limfatic respirator, digestiv ganglionii , amigdalele Uurina de fixare pe membrana mastocitelor i bazofilelor Viaa 2,7 zile

mastocitele i bazofilele
Granule care se coloreaz metacromatic (albastru violet) Receptori membranali pentru IgE Mediaz reacie de tip I

mastocitele
Origine n esutul conjunctiv embrionar Prezente n toate organele exc. Creier ! Pulmon 107 / gram esut, lumen bronic, submucoas, perivascular, septuri alveolare Nu au mobilitate, se pot regranula Contactul cu alergenele inhalate este facil Viaa luni-ani

bazofilele
Produse de mduva hematogen Celule mobile Granulaiile nu se mai regenereaz Viaa 8-12 zile

Interaciunea IgE - celule

Receptorii pentru IgE exclusiv pe mastocite i bazofile Receptorul component integral al membranei Mare specificitate, alte Ig nu se pot fixa ! Mare afinitate, rmn fixate peste 6 spt.

activarea celulelor
Legarea ntre ele a moleculelor de IgE prin antigen Declanarea metilrii fosfolipidelor membranale Apariia de pori la nivelul membranei, prin ei se va deversa coninutul granulaiilor

METILAREA FOSFOLIPIDELOR
HIDROLIZA FOSFATIDIL COLINEI

AMP CICLIC INHIB

CORTICOIZII INHIB CRISTALELE Charcot-Leyden. INHIB

ACID ARAHIDONIC
CICLO-OXIGENAZA LIPO-OXIGENAZA

BR.CONSTR. PGD-2 PGF-2 TxA-2 PAF BR.DILAT. PGE-2

A. HIDROXIEICOSATETRANOIC

LEUCOTRIENE = SRS-A

MEDIATORII BRONHOSPASMULUI
MASTOCITE + BAZOFILE
ET.I PREFORMAI : HISTAMINA ECF-A, NCF-A ET.II NOU-FORMAI : (minute) PGD-2, PGF-2, PAF SRS-A ET.III PREFORMAI : (ore) HEPARINA, ARYLSULFATAZA PEROXIDAZA, TRIPSINA PROINFLAMATOR MODULATOR SPASM PGE-2 FOSFOLIPAZA-A ARYLSULFATAZA

EOZINOFILE
MBP, ECP, CRISTALE CHARCOT-LEYDEN HISTAMINAZA

NCF-A, MCF-A

HISTAMINA
RECEPTORII H1- contracie (digestiv, respirator) RECEPTORII H2 hipersecreie gastric, tahicardie

LEUCOTRIENELE
6 leucotriene (A...F) Slow-releasing-substance-anaphylaxis = trei leucotriene (C, D, E) Bronhospasm, preferenial periferic, neblocat de antihistaminice X 200 20.000 fa de histamin Hipotensiune arterial sistemic

LEZIUNI EPITELIALE
EO

INFLAMAIE
SPASM BRONIC
MASTO

BR

SPASM

INFL

1.- SPASM BRONIC 2.- EDEM permeabilitate vascular crescut

3.- HIPERSECREIE DE MUCUS clearence redus

4.- REMODELAREA CILOR AERIENE

HIPERSENSIBILITATEA BRONIC
BPOC, fibroza chistic, sarcoidoz Receptorii subepiteliali reflex constrictor blocat de atropin Stimuli imunologici, toxice, infecii Receptori mai muli Prag sczut Rspuns cu intensitate mai mare

SISTEMUL NERVOS CENTRAL

n. dorsal al vagului i hipotalamus spasm prin hipnoz creterea reactivitii bronice blocat de atropin hipnoza produce spasm sau dilataie rolul SNV parasimpatic cazuri dificile

SISTEMUL NANC (purinergic )

Sistem nervos cu rol bronhodilatator bine reprezentat (adrenergic slab reprezentat) VIP peptid intestinal vasoactiv Astm term. nerv. VIP-ergice puine VIP administrat I.V. Rspuns slab Bronhoconstrictor substana P

MOLECULE ADEZIUNE
INTEGRINE epiteliu-membrana bazal SELECTINE
Adeziune leucocit-endoteliu

- reacia inflamatorie
Adeziune alergene

Citokinele (IL-1, IL-6, TNF) regleaz funcia moleculelor de adeziune

Fazele reaciei astmatice

RAPID spasmogenic, 10-15 minute Histamina, reflexe vagale NCF, leucotriena B4 Inhibat de cromoglicai, antihistaminice Corticoizii nu sunt eficieni administrai nainte

Fazele reaciei astmatice

TARDIV edematoas, mai sever
La 6 8 ore de la expunere Instalare i remisiune lent Hiperinflaie sever Infiltrare cu neutrofile, mastocite activate Asocierea eozinofiliei, leucotriene, prostaglandine, tromboxani Inhibat de administrarea anterioar a cortizonului

Fazele reaciei astmatice

SUBACUT Faz inflamatorie Predomin eozinofilul, infiltrate ale mucoasei bronice ECP seric se coreleaz cu astmul Astmul este un proces inflamator, dei clinic pare numai bronhospasm ! Nu este prezent fibroza i aspectul cronic

Forme etiopatogenice
1.- ALERGIC (EXTRINSEC) - ATOPIC ASTM CU REAGINE TIP I - NEATOPIC CU PRECIPITINE TIP III - MIXT 2.- NONALERGIC POTENIAL ALERGIC ?? FORME MIXTE

ASTM ALERGIC
Alergene aeriene
exterior polenuri, fungi interior acarieni, animale, gndaci, fungi

Alergene profesionale Alergene medicamentoase

ASTM ATOPIC
Atopie (30%) cutanat, digestiv, rinita alergic 50% din cei cu un printe, 75% ambii prini atopici Istoric alergie Debut copilrie Sexul masculin predomin IgE crescute

ASTM ATOPIC
Teste cutanate pozitive precoce (20 min) Truse de teste 3 din 21 alergene uzuale Prognostic bun din decese primvara

ASTM CU PRECIPITINE

Anticorpi IgG sau IgM CIC Precipit in vitro CIC + Complement fen. ARTHUS Aspergilius, proteine aviare, b.subtilis (n unii detergeni), etanolamina Nu n copilrie Teste cutanate pozitive tardiv

ASTM ALERGIC MIXT

ATOPIC + PRECIPITINE

Problem de diagnostic

ASTM NONALERGIC
Fr antecedente de familie IDR negative IgE normal

infecios
Declanat de infecie, alergici, nonalergici

aspirin
AINS, colorani Idiosincrazie, tulb. metab. a. Arahidonic Nu imunologic !! Polipoza nazal, sinuzita hiperplazic Reacie general eritem, prurit, urticarie hipotensiune, sincop

poluarea, profesional
Tokio-Yokohama Factor general de risc Idiosincrazie, toxicitate SO2, alergic ?

efort
Dup efort, toi astmaticii, prag bronic

 stress, emoional spasm vagal nocturn reflex boli ORL

Agent etiologic unic greu de identificat de multe ori

- aspecte clinice -

anamneza

antecedentele familiale atopia aprecierea gravitii istoria crizelor frecvena, rspunsul la terapie cauza precipitant alergen (fav) infecie, necunoscut (defav)

examen fizic Criz de dispnee paroxistic expiratorie

examen fizic

Dispneea vorbire facil n plin - vorbire cu pauze moderat - monosilabic moderat/sever - nu poate vorbi sever Wheezing absent bine/ru !! Tusea forme moderate, aspect sput (perlat, purulent)
Astmul tusigen

examen fizic

Muchii respiratorii accesori Emfizem subsutanat supraclavicular Tegumente transpirate Cianoza de tip central gravitate Tegumente deshidratate

examen fizic

Plmn hipersonor, expir prelungit, raluri sibilante i ronflante - sileniu respirator f.grav Cord tahicardie (peste 130 f.grav) - puls paradoxal peste 18 mmHg - HTA (de stress !) - hipotensiune Starea psihic anxietate, confuzie, somnolen, com

criterii severitate - peste 4 din 7 = sever

Puls peste 130/min Tahipnee peste 30 resp/min Puls paradoxal peste 18 mmHg Dispnee moderat/sever Retracie sternocleidomastoidieni Wheezing PEF sub 250 l/min

risc de moarte iminent

Sileniu respirator Cianoza sever Respiraie paradoxal Bradicardie Transpiraii profuze Tulburri contien

spirometrie

Disfuncie ventilatorie obstructiv VEMS CVT IT VEMS/CVT < 80% VEMS sub 0,5 l sau sub 30% prezis = hipoxie TEST BRONHODILATAIE ( + 12% ) TEST PROVOCARE NESPECIFIC TEST PROVOCARE SPECIFIC ( - 12%)

examen sput

Citologie eozinofile ? - bacteriologie

testri alergologice

Teste cutanate Teste provocare bronic RAST radio-alergo-sorbent-test FAST fluorescent ......... Dozare IgE test facultativ
Sindrom JOB hiper IgE

gazele sanguine
Grad 1 2 3 4 5 O2 N N CO2 N N pH N N

alte examene

Radiografie pulmonar Hemograma Electrocardiograma

diagnostic diferenial

BPOC Astm cardiac Tumora carcinoid - histamin Aspergiloza alergic Mucoviscidoza test sudoraie Boala Addison Sarcoidoza Infarct pulmonar Sindrom CHURG - STRAUSS

diagnostic pozitiv URGEN MEDICAL !!

Astm n criz
Stare de ru astmatic

Astm n afara crizelor (atopic !) GINA Global INitiative for Asthma - nivelul de control al astmului

diagnostic pozitiv

Astmul este o boal sistemic Boala cilor aeriene unite (united airways disease) Rinita alergic
Clinic prezent la cca 70% din astmatici Infiltrat inflamator probabil la 100% Identificarea asocierii

clasificare dup severitate

- dup GINA -

Astm Astm Astm Astm

intermitent uor persistent uor persistent moderat persistent sever

Astm intermitent uor

Simptome diurne
sub o data pe sptmn asimptomatic ntre crize

Simptome nocturne
1-2 crize pe lun

VEMS / PEF
peste 80% prezis variabilitate sub 20% V = Vmax Vmin / Vmax

Astm persistent uor

Simptome diurne
peste o dat pe spt, dar nu zilnic

Simptome nocturne
peste 2 crize pe lun

VEMS / PEF
peste 80% din prezis variabilitate 20-30%

Astm persistent moderat

Simptome diurne
zilnice beta-2-agoniti zilnic limitarea activitii

Simptome nocturne
peste o dat pe sptmn

VEMS / PEF
60-80% variabilitate peste 30%

Astm persistent sever

Simptome diurne
continue limitarea activitii fizice

Simptome nocturne
frecvente

VEMS / PEF
sub 60% prezise variabilitate peste 30%

caracteristica

Simptome diurne Limitare activitate Simptome nocturne/trez ire

Controlat Parial Necontro controlat lat (toate) (1-2) (minim trei Peste 2 pe fr de astm sptmn parial fr oricare controlat)
fr oricare
peste 2 pe sptamn
Sub 80% din prezis

Nevoie tratament
Funcie pulmonar

fr
normal

Exacerbri

fr

Una/an

Una/spt

prognostic

brevet de via lung Vindecare spontan, terapie copii 50%, aduli 20% Ameliorare 40% Staionar 30% Agravare insuf. resp. cronic Fatal 3-5%

terapia astmului
PACIENT

FAMILIA

MEDIC

terapia astmului

ANTI-INFLAMATORII
corticoterapie anti-leucotriene cromone

BRONHODILATATOARE
beta-2-agonitii cu durat scurt sau lung de aciune aminofilina anticolinergicele

Preferabil cale inhalatorie

terapia astmului

Terapie de salvare (reliever)

beta-2-agonitii cu aciune scurt administrare la nevoie

Terapie de control (controller)

zilnic, pe durat lung

terapia astmului

Corticoterapia inhalatorie
Ct mai precoce Beclometazona 1000g (7 mg prednison sistemic) Budesonid 800g Fluticazona - 500g

Efecte nedorite locale - sistemice Cale oral sau iv

terapia astmului

Antileucotrienele
Antagoniti receptori cisteinilleucotriene montelukast 10 mg Antagoniti 5-lipooxigenaza

Responsivitate 50%, cost crescut Adiional la corticosteroizi Astm cu rinit, astm la btrni

terapia astmului

Anticorpi monoclonali anti-IgE Omalizumab

Fixare pe receptorii IgE i pe formele circulante IgE Subcutanat Astm sever nonresponsiv la cortico Costositor, limitat

terapia astmului

BD cu aciune lung 12 ore Salmeterol, formoterol Formoterol efect imediat la 3 minute, maxim la 60 minute
Nu se folosesc n monoterapie, ci numai cu CG inhalatori

Seretide salmeterol+fluticazona Symbicort fromoterol+budesonid

terapia astmului

BD cu aciune scurt Inhalator, oral. Iv Salbutamol, terbutalina Palpitaii, cefalee, tremurturi Desensibilizare Risc abuz peste 2 butelii pe lun

terapia astmului

Aminofilina
Iv, oral eliberare prelungit Efecte nedorite

Anticolinergice
inhalatorii

Alte msuri
Hidratarea, alcalinizarea Ventilaie mecanic, aspiraie

terapia astmului

Starea de ru astmatic
Oxigen Betaagoniti (ds) repetat ineficient ! Corticoizi injectabil 1mg/kg corp Metilxantine Ventilaie asistat semne severe Hidratare, acidoza!

severitate

zilnic

Alte opiuni

Astm uor intermitent

neindicat Corticoizi inhalatori Sub 500micro Teo retard Montelukast Cromone

Astm uor persistent

Astm moderat persistent

Corticoizi inhalatori 2001000 micro + Beta AL

+ teo retard +antileucotrien + cortico peste 1000 micro

Astm sever persistent

Cortico peste 1000 micro + beta AL + teofilina sau antileuco

Corticoizi oral sau iv