Personalul medical care ngrijete pacientul Nume i prenume Statut profesional

1 2 3 4 5

Dr. Svetlana David Dr. Voicu A. David As. Adriana C. Ardelean As. Gabriela Torcos Dr. Alexandru Todor

Medic specialist stomatolog Medic specialist stomatolog Asistent medical generalist Asistent medical generalist Medic stomatolog (colaborator)

CABINETE ASOCIATE AF STOMATOLOGIE 2D 310100 Arad, Str. Ludovic Szantay nr.1 Tel: 0040-257.281.691

www.dentistdavid.ro

ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

Acest document a fost realizat, emis, ncheiat i este semnat n conformitate cu reglementrile identice din Uniunea European, n temeiul reglementrilor legale din Romnia: Legea nr. 95 / 2006 privind reforma n sntate (i normele de aplicare), Legea nr. 46 / 2003 a drepturilor pacientului (i normele de aplicare), reglementrile profesionale specifice ale CMDR. Acest document are anexele obligatorii: Chestionar de evaluare a starii generale de sntate (pe verso), Fia protetic de laborator (in caz de tratament protetic). 1. Datele pacientului Nume, prenume: Cod Numeric Personal: Domiciliul: Contact: tel. fix......................................tel. mobil......................................e-mail.................................. 2. Reprezentantul legal: Nume i prenume: Ptr.minori (0-18 ani) sau Cod Numeric Personal: adulti fr discernmnt In calitate de parinte al minorului In calitate de reprezentant legal 3. Acte medicale (descriere tratamente stabilite de medicul stomatolog n funcie de diagnostice i necesiti de tratament): Tratamente profilactice i de ntreinere a sntii orale, precum nvarea igienei corecte, controale anuale pre ventive, etc. Tratamente de calmare durere i reducere inflamaie precum anestezii, calmante, devitalizante, drenaje, antibiotice, antiinflamatoare Tratamente ale infeciilor osului i esuturilor vecine precum incizii, extracii, rezecii, decapuonri, mici intervenii chirurgicale, etc. Tratamente de ndeprtare a cariilor dentare i ale altor leziuni i nlocuirea acestora cu diferite materiale de obturaie, etc. Tratamente de ndeprtare a nervului (pulpei) infectat, de dezinfectare repetat i obturare a canalelor radiculare, etc. Tratamente de ndeprtare a tartrului, a obturaiilor vechi, neadaptate, a lucrrilor protetice vechi, necorespunztoare, etc. Tratamente complexe ale afeciunilor gingiei i esuturilor adiacente : gingivite, parodontite, parodontoze, migrri, etc. Tratamente ale afeciunilor prilor moi ale gurii, ale mucoaselor, ale limbii, etc.; Diverse tratamente medicamentoase necesare, etc. Tratamente de reconstituire a coroanei dentare distruse cu diferite materiale, tifturi radiculare, dispozitive prefabricate, coroane, etc. Tratamente de nlocuire dini lips cu elemente de nlocuire fixe: puni dentare din materiale fizionomice, nefizionomice, mixte, etc Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire mobile: proteze scheletate, pariale acrilice, totale acrilice, etc. BIFAI CU X TOATE RSPUNSURILE CORESPUNZTOARE !: Da Nu Datele despre starea de sntate buco-dentar Diagnosticele stomatologice 4. Informaiile legate de Interveniile i strategia terapeutic propuse starea de sntate bucoRiscurile poteniale dentar furnizate Alternativele de evoluie, cu i fr tratament pacientului Prognosticul, evoluia afeciunilor Complicaiile posibile Riscurile neefecturii tratamentului Riscurile nerespectrii recomandrilor medicale 5. Consimmntul pentru Sunt de acord cu eventuala recoltare n vederea analizelor de laborator a recoltare produselor biologice rezultate n urma unor tratamente deosebite 6. Consimmntul pentru Sunt de acord cu urmtoarele investigaii necesare: radiologie dentar, investigaii cefalometrie, modele de studiu, analize de laborator, alte investigaii 7. Alte informaii care au Informaii despre identitatea i statutul profesional al personalului care l trateaz fost furnizate pacientului: Informaii despre serviciile medico-dentare disponibile n cabinet Informaii despre Regulamentul de Ordine Interioar al cabinetului Informaii despre dreptul la o a doua opinie medical Informaii despre natura i scopul tratamentelor propuse Informaii despre riscurile i consecinele tratamentelor Informaii despre planul de tratament protetic (de restaurare) Informaii asupra costurilor estimative ale tratamentelor 8. Nu sufr de nici o boal psihic care mi afecteaz discernmntul 9. Doresc s fiu informat n continuare despre starea mea de sntate buco-dentar 10. Subsemnatul pacient (reprezentant legal al pacientului.............................................) declar c am neles toate informaiile furnizate de ctre medicul stomatolog i enumerate mai sus, c am prezentat medicului stomatolog doar informaii adevrate i prin prezenta mi exprim consimmntul informat pentru efectuarea tratamentelor medicale stomatologice. Data...Semntura pacient (sau reprezentant legal) care consimte informat la efectuarea actului medical...................
Acest formular obligatoriu e afisat in sala de asteptare si pe site-ul www.dentistdavid.ro. Se completeaza obligatoriu in continuare Chestionarul de sanatate de pe verso.