1 Curs 3

Cresterea mobilitata articulare

Dintotdeauna, ntreaga atentie a gimnasticii clasice s-a concentrat pe miscare, pe amplitudinea maxima a miscarii articulare. In recuperare, adica in asistenta deficitului functional, acest obiectiv este, alaturi de cresterea fortei musculare, principala preocupare a kinetoterapeutului. Se urmaresc, in primul rind, obtinerea unghiurilor functionale si, desigur, in al doilea rind, in masura in care este posibil, redobindirea. intregii amplitudini a unei miscari. In subcapitolul ,,Bilantul articular" au fost descrisi coeficientii functionali de mobilitate" (CFM) pentru fiecare articulatie n parte. Acesti coeficienti ne dau masura importantei fiecarei portiuni din segmentul de miscare al unei articulatii . Aprecicrea valorii functionale a unei articulatii ne este data n acest fel prin valoarea totala a CFM. Aceasta valoare se obtine nmultind valoarea unghiului unei miscari cu coeficientul respectiv. Se calculeaza n acelasi fel pentru toatc tipurile de miscare a unei articulatii. Suma ne da coeficientul total exprimat ca procent, caci valoarea 100 este luata ca normala pentru mobilitatea fiecarei articulatii. Exernplu : un sold .prezinta 30 flexie, 20 abductie, 10 rotatie intern, 5 extensie, 0 adductie, 15 rotare externa. Indicii vor fi : flexie 30X 0,6 = 18

abductie (15XO,6) + (5XO,4) 11 rotaie interna 10X0,2-=2 extensie 5X0,2 1 adductie 0X0,2-=0 rotatie extern 5oX0,3=4,5 Total 36,5o/t

Orice ameliorare obtinuta prin kinetoterapie, chiar a unui singu unghi de miscare, va determina o mbunatatire a tuturor CFM articular! Deficitul de mobilitate articulara reprezinta un criteriu medical pentru evaluarea capacitatii de munca.

Cauzele care genereaz deficitul de mobilitate au fost expuse subcapitolul Bazele fiziopatologice" Ele trebuie analzate cu atentie cnd se hotaraste aplicarea exercitiilor de mobilizare. Excluznd cauzele care determin limitari de miscare indelebile (de exemplu afectiuni osoase, procese fibrotice extensive etc.), toate redorile articulare generate de leziuni ale tesuturilor moi pot fi grupate dupa metoda de lucru in trei categorii :
1. 2. 3.

Redori care necesita ntinderea" tesuturilor retracturate Redori care necesita scaderea hipertoniei musculare Redori care necesita realizarea ambelor obiective

Nu trecem aici in mod intentionat si cea de-a 4-a auza a limitarii miscrii articulare hipotonia sau atonia muscular, discutate cnd ne vom referi la alt obiectiv major, si anume cresterea fortei musculare. Totusi, se impune s precizam ca o redoare articulara determinata chiar exclusiv de sinechii ale tesuturilor moi, care necesit ntinderi ale acestora, ridic probleme deosebite si din punct de vedere muscular, probleme care trebuie cunoscute de catre kinetoterapeut si, desigur, siderate in programul de lucru. O articulatie care prezinta o redoare strnsa post-imobilizare , exemplu un cot cu redoare in jur de 90, pune doua probleme majore: scurtarea adaptativa a flexorilor si alungirea adaptativa a extensorilor la aceasta angulatie a cotului. Nelucrind o perioada mai lunga in zona scurtata a lor, extensorii devin slabi in aceasta zona. Reflexul miotatic al extensorilor nu se va mai declansa la nivelul pozitiei de repaus a cotului (cot intins), ci dela flexia de 90, de unde bucla gama este acum activat deci, impulsurile facilitatorii pentru extensorii cotului se pierd. Se impune recitigarea rspunsului la ntindere" al extensorilor aflai la nivelul muscular scurtat, adic la poziia zero a cotului. Este tiut c rezistena opus aciunii muchiului (mai ales rezistena izometric) faciliteaz motoneuronii gama statici i declaneaz aferena fusului muscular. Cu cit rezistena va fi mai lung n timp, cu att vor fi activai mai muli motoneuroni gama. Nu intensitatea rezistenei va conta, ci durata ei. Exerciiul se va executa la cel mai scurt nivel posibil al muchilor. Astfel, treptat, se reface sensibilitatea buclei gama. n momentul n care sensibilitatea s-a refcut, se va scurta timpul rezistenei opuse, dar va crete intensitatea fortei, pentru a ncepe creterea forei prin hipertrofia fibrei musculare. Se nelege deci de ce mobilizarea articular trebuie s ctige cit mai repede nivelurile de scurtare muscular pentru a se putea asigura creterea necesar a forei.

S-a discutat despre extensori, deoarece se tie c n general acetia au punctul optim de tonifiere n zona scurtat, n timp ce flexorii i1 au n zona mijlocie. In cadrul obiectivului de cretere a mobilitii articulare, indiferent c avem de-a face cu rodori nu putem ignora deci hipotonia muscular. Incadrarea metodologiei de recuperare utilizate ntr-una din cele trei categorii artate mai sus, n funcie de cauza real a redorii articulare, reprezint prima condiie a realizrii obiectivului de cretere a mobilitii articulare. A doua condiie este alegerea tehnicilor de lucru adecvate fiecrui obiectiv Redori care necesit ntinderea" esuturilor Marea majoritate a redorilor determinate de leziuni ale esuturilor moi se corecteaz prin tehnici de ,,ntindere" tisular. Fiecare esut i are propriul grad de elasticitate sau, invers, de rezisten la ntindere. Compliana este uurina cu care se las destin- un esut. Structurile articulare i periarticulare snt structuri de colagen, i colagenul poate fi elongat. Muchiul are o complian mult mai mare dect tendonul su, dar n stare de retractur aceasta scade mult. Pielea este mai uor extensibil dect capsula, deci aceasta are o complian mai mare dect ligamentul. Aplicarea prelungit de cldur are o mare influen asupra ameliorrii gradului de alungire a esuturilor colagene, uurnd efectul ntinderii mecanice. Este de preferat ca ntinderea s se execute concomitent cu aplicarea de cldur pe un timp mai lung, dar s fie meninut nc un anumit timp dup oprirea cldurii, pentru a nu permite esuturilor s revin la lungimea iniial. 1. ntinderea prin poziiile (posturile) corective (libere, liber ajutate, fixate) are avantajul c poate fi prelungit n timp, permind paacientului s desfoare i alte activiti (uneori chiar profesionale). Cele mai indicate sint poziiile seriate fixate n orteze amovibile, care se schimb pe msur ce se ctig, prin exerciii, noi unghiuri de micare articular. Aceste poziii corective fixate sint indicate, mai ales, pentru noapte sau dac nu se poate asigura o frecven suficient a exerciiilor de ntindere. Obiectivul care st la baza acestei tehnici este de a nu permite tesuturilor s retrocedeze la dimensiunile scurtate. De altfel, se tie c ntinderea continu este mult mai eficace dect cea intermitent. De o mare valoare snt aceste posturi fixate in profilaxia retracturilor n cazul traumatismelor articulare sau dup intervenii ortopedo-chirurgicale.

2. ntinderea prin mobilizare pasiv reprezint, mpreun cu diversele ei tehnici de realizare, un important mijloc kinetic de limitare a redorilor. Desigur, dintre toate aceste tehnici, cea asistat executat de mina kinetoterapeutului este cea mai valoroas dac este posibil participarea activ a pacientului, este de preferat s se lucreze n tehnica pasivo-activ, cci prin contracia voluntar a agoniltilor se obine o relaxare reflex a ncordrii antagonitilor care particip la realizarea redorii. Mna kinetoterapeutului trebuie s imprime si s controleze fora, viteza, direcia, gradul micrii i ntinderii. Apariia durerii la mobilizarea pasiv ghideaz dozajul" excrcitiului. Dup ce la un anumit unghi a aprut durerea, kinetoterapeutul va continua, pentru cteva grade, micarea. Acest nivel, peste punctul dureros de micare, poarta numele de punctul de maxim ntindere" i segmentul trebuie meninut aici cteva secunde sau chiar minute, dac pacientul poate suporta. Imediat dup slbirea ntinderii durerea trebuie s dispar sau, oricum, s se amelioreze mult. Dac rmne vie, suprtoare, mai mult de o or este semn c ntinderea a fost prea mare, putindu-se ivi pericolul lezrii esutului moale sau chiar a vaselor. Durerea este un factor de limitare a ntinderii. Eventual, poate recomandat administrarea medicaiei antalgiee. Nu se recomand ns ifiltraiile locale nainte de exerciii. In schimb, o serie de artificii" de tehnic au o mare valoare pentru scderea durerii n timpul ntinderii. Astfel, pentru umr se recomand telescoparea (compresiunea) capului humeral n glen, cu ntinderea concomitent ; pentru pumn, degete i articulaiile membrului inferior, din contr, traciunea n ax amelioreaz durerea din timpul ntinderii. De asemenea, de real folos pentru amcliorarea durerii (dar nu numai pentru aceasta) este aplicarea cldurii concomitent cu ntinderea sau mcar nainte de nceperea exerciiilor In general, ntr-o edin de lucru se fac cteva micri de ntindere, dintre care cel puin o mobilizare trebuie s ating punctul de maxim ntindere". Este mult mai indicat ntinderea blnd a esuturilor dect cea brusc, rapid, care pe de o parte declaneaz reacia de aprare a esuturilor, prin creterea rezistenei acestora la ntindere, iar pe de rupturi tisulare. edinele de lucru trebuie repetate zilnic, de preferat de mai muli ori pe izi. S-a constatat c depirea unui interval de 24 de ore intre aceste edine declaneaz refacerea retraciei i contracturii. 3. ntinderea pirin mobilizare activ i activ asistat se realizeaza prin contracia musculaturii antagoniste direciei de retractur. Pacientul controleaz voluntar fora, viteza, alt parte poate duce la

direcia i intensitatea ntinderii in cadrul toleranei la durere. Avantajul utilizrii mobilizrii active este dat de posibilitatea pacientului de a repeta exerciiul de cteva ori pe zi. ' Tehnicile de mobilizare snt cele discutate , dintre acestea hidrokinetoterapia i scripetoterapia fiind cele mai importante, terapia ocupaional ocupind i ea un loc principal. Motivaia micrilor pentru a ndeplini o anumit activitate permite un bun exerciiu contra redorilor. Micarea activ st i la baza ntreinerii unei mobiliti in limite normale n cadrul programelor profilactice primare, dar i de prevenire a redorilor in procesele articulare, reumatice sau n cele care se imobilizeaz odat cu virsta. ntinderea" esuturilor ca metod de baz a recuperrii redorilor trebuie s in seama de urmtoarele considerente : esuturile inflamate nu se ntind dect dup ce procesul inflamator ncepe s diminue sub tratamentul medicamentos i fizical. O deosebit pruden se recomand mai ales. n inflamaia articular. Mobilizarea esuturilor inflamate crete procesul inflamator, determina dureri mari care, reflex, mresc contracturile, deci, n fond, limiteaz i mai mult mobilitatea articular. Pe de alt parte, inflamaia esutului colagen slbete mult rezistena acestui esut, de unde pericolul de a rupe fibre, vase. Aceast sngerare creeaz premisele accenturii redorilor prin organizarea fibroas a edemului, prin formarea de cicatrici tisulare i ulterioare depuneri calcare. Redori care necesit scderea hipertoniei musculare S-a artat deja c micarea articular poate fi limitat de procesul de contractur muscular. Spasticitatea din sindroamele neurologice centrale piramidale (de exemplu din hemjplegie) sau extrapiramidale (de exemplu din parkinsonism) reprezint un element de mare severitate clinic, tradus prin redori articulare. In aceste situaii nu vom realiza nimic prin tehnicile de ntindere tisular. Trebuie sczut hipertornia muscular, deziderat pentru care ne stau la dispoziie :

Metoda Bobath pentru inhibarea activitii neuronale responsabile de producerea spasticitii Tehnicile kinetice neuroproprioceptive cu rol inhibitor asupra tonusului muscular i de cretere a amplitudinii de micare, cum ar.fi;

iniierea ritmic relaxarea-opunere relaxarea-contracie

stabilizarea ritmic rotaia ritmic balansarea sau rostogolirea ritmic stimulul termal tapotarea uoar paravertebral poziia capului sub nivelul trunchiului semnalul vizuali comanda verbal vibraia antagonistului ntinderea prelungit presiunea pe tendoane stimulul termal atingerea uoar semnalul vizual comanda verbal

Stimulrile senzitive cu efect de scdere a tonusului muscular general:

Stimulrile senzitive cu efect do scdere a tonusului muscular local :

Redori care necesit ntinderea" esuturilor i scderea hipertoniei musculare Exist redori care beneficiaz de asocierea celor dou metode, n cele mai variate modaliti. Redoarea are drept componente cauzale, alturi de elementul muchi (contractat-rctracturat), i scurtri sau aderene ale altor structuri moi (capsul-ligament, tegument etc.). In majoritatea cazurilor, pierderea complet a mobilitaii unei articulaii intr n aceasta a treia categorie. Atragem atenia c alctuirea exerciiilor fizice de recuperare a micrilor nu se va baza pe ntinderile pasive tradiionale, ci pe tehnicile de relaxare, de inhibiie a tonusului muscular, enumerate mai sus. Oricum, cu ele trebuie s se nceap, ntinderile pasive completnd rezultatele obinute.