VARICEALE HEMORAGIILE

Pascu Oliviu

Hemoragiile vadcealerepreziDteo comPlicatieredutabili a cirozelor hepatice.Importantalor rezidd pe iar ridicatd a cirozelorhepatice, de o pafteln preyalen.ta pe care hemoragiilele severe pe de alta in consecintele au asupraprognosticuluipaciengilorAparitia hemoraporhiperrensiunii giilor estedeterrninatb de prezenta tqlg dar influen{ainsuficienteihepaticeesteeYidentlca de altfel Ei a hemoragieiasuprafuncliei hepatice(1, 2).

Fiziopatologie
.ff:peA9l'q!Ui,u pga$_ este o componenti obligaobstacolul torie a cirozelor hepatice.In cazul acestora, p circulatiaportali esteintahepatic, la nivel sinusoidal ({umefactia celulelor epiteliale $i hepatocitelor, cu de colareducerealumenului sinusoidelorildepunerea prin nodulii de rcgegen in spaqiile Dissd;:comprcsiuni Pe comunicbrilor intersinusoidale). nerarei)obstruarea pofiald poate exista Si in de alti parte, hipertensiunea afara cirozelor hepatice, prin obstacole prehepatice (tromboza de veni porti ori de vend splenicd) sau p_o!!! 9pa!i99(pedcarditeconstrictive,obstrucliide veni ale ficatul|i cavd).Existd apoi o serie de alte-gfgc-liuDi portald. cazuri. in aceste la hipertensiune care duc (schisostomiazi, poate presinusoidall fi obstmctia sarcoidozi, cirozi bitard primitivd, colangitd sclerovenozantl pdmitivd) sau po_stslqusQidalA(boala ocluziv5,sindromulBudd-Chiari)(3, 4). portaldvariazi intre 5 in condilii lrormald,presiunea portaldesteinfluentatd ;i l0 mmHg. Intlucat presiunea de presiuneaintmabdominal:iQi de presiuneacentrald

pentru eliminareaacestordoi facde umplerevenoasd, rori se preferd exprimarea g1adj-e!!ubi--dq presiule venoasi portali. Acesta reflectd .diferenta' dinte p!esiunea de iqfun{ife (cateterul impins pdnd la ramurile miii portale) si prggll11g libere in ve.na iepaticd nomale' (cateterul hepaticd).La persoane retrasin vena5 mrnHg. gradientulvenospofial,tru.depdsefte presiunii portalenu este,in toatesituComportarea a(iile, pamleld cu gladientul venosportal Astfel, in hiportall prehepatiqd pertensiunea ;i in cea h9-P4i,c3,p"tg-. si!,lsqLqul1, deqi presiunea portali este crescuta, gradientulvenos portal este normal. In hipertensiunea hepaticA presiuportaldsinusoidali Ei postsinusoidald nea portali qi gradientul venos portal crescin paralel. ' portalerfoiqgpj'qcq gmai in sfdrgit,in hipertensiunile entul venos portal este norryal, iar plesiunea portald (4, 5). crescuJ4 in ciiozete-lie-1iiti.iE;hipertensiuneapofiali are doud ponalS. ponal si rezislenta saqguin debitul comoonente: -a.p.nJ"n, dilaponal ..r. cardiacrde S"naebitul FIuxul -rftuhnl"l portal. in antulio 5i de"volumul sanguin samblu, rezulti o cirqgl4tiqj-q!&-4-h1p,e$jaga!9!. La anatorandulsau.fezislentaiascuTfdareo componentd Dis\egdisparitia ddlrjlbrozain spaliile mici reprezentatd a comunicdrilor fenesbelorsinuqgidale $i, pdn aceasta, indeosebiin hepatocitelor, intersinusoiddel$tumefactia (steatoza gdsimi de cirozelealcoolice,prin acumularea Dar de regererare. nodulilor hepaticd),l,ldompresiunea (Uezvoltarea functionald etistd si o comDonentd miofi broblastilor din celutete siieiat#fi-i'ofi broblasti care sunt capabilide conkactiesaude relaxaresub influente

carese Mai mult, circulatiacolaterala medicamentoase). dezvolte este previzuti ctl musculaturdnetedi, fiind contractili. capabili de activitate lmportantapr2rcdcia acestordate rezidi in posibilitdtile rcalc de influentarea hipefiensiuniiportalesi' in de ptevenile a henoragiilor varicea]e!i de consecin[d, inteNentie terapeutic[ in timpul hemoragiei variceale active(4, 5, 6). apilrilii] porlrle presupune Erirtenlr hipe[ten.iunii Aceastase poatedezvoltaia nivel ciI4aJigj colatglale. la nivel !9ggesofagiener elgggqn. realizAndvzu'icele veneiolrbilicale, rellqpg!:llq mentar,prin lecanalizarea neal gi Ia nivelul jgr4tiulti ala{ectde, dand nastcrcla hemoroizi. Pacientiicu cirozi hepatici pot faca hgmoragiicare si aibi cauzesi sedii fbarte diledte: din variceleesofagiene gastrice,din gastrolatia potal hipertensivd,din Mai mult, pacientii cu ciroze pot dezvolta hgttg1oiz,i. gastrit! erozive,sindrom gasglcg sauduodenale, ulcere \tllsa \angerAlii. pol li care eLc.. Mcllor)-wei"s se dezvolti din cauzahipertenVaricele esofagiene incit vor fi prezerlte siunii potale, as-a si la pacientii au portaleapdnrti din alte cauzedecatciroza hipertensiune hepatici. Pentru producereavallcclor este nevolg ca gndjentul v.,etps lortal si depisea-sci1-0-I? qrm-l]c. Studiile necfoptice arati ci varicele esofagienesunt prezentela apioximativ 607odintre cirotici. in sturliile frecventa cu care sunt depistatevariazh endoscopice, doar varicelorreprczintA Prezenli! mult, intre 3J;i 9-819. un rjsc crescutd hemoragre. Existi pacienti cu cirozl gi varice esolagienecare nu fac niciodatd rupturi variceall. Se aPreciazdcil doaro treime,dincei cate au vaice vor dezvoltaHDS. lo l5c rralaci,,proriln,.rriv Urmir;G-indelungale

321 dintre pacien{ii cirotici cu varice fac HDS intr-un an. Daci se iau in calcul doar cei la care viiicele esofa- Eplfi giene sunt de grad mare (l]-I), procennrlcelor care sAnla 3O(l, 5-8). gereazicre5te venos esofagirnrrtc tttlti trtultecompoSisternul vclial:pleru t veno\:uperflcial. innrcpite nentei'4trbtul nele profundeintrinseci sfiftatul adventitial(figula 2). Veneleprofunde5i cele adventilialecomunicdintre ele prin venele perfomnte.La rindul siu, stratul epitelial ntiJu6epitelial[ ;i un plex submucos. ^r. o "-oflpo Prcximal, sistenul venos esolagian se anastomozeazd cu venelebron$igg,iar distal, cu vena gastrjci stangd Imediat stpiae4r4i4lr sistemul venos supetficial este compus din numeroasetraiecte longitudinaie 5i forp-aliqldd-yelo-4ltunde comunicarea meazda5a-numita sunt Venqlepert-orante cu sistemuladventitiallipse$te. silngeltli previrzute cu valre fi nu pertnitdccattrecerea din.pre venele intrinsecispre cele rdvenlitirle La pacientii cu hipertensiuneportali, sistemul valvula.r devineineficitldl,'iar venele intlinseci, un depozit sanguin. Siiiemul venos int nsec se dilati, fbrmdnd'1-5 coloanevariceaie.

sistemului venos la acest nivel) sunt responsabilede aceasti repartizare, in celelalte-57o {in cazuri,hemoragiaseproducedin cauzarupturii vadcelorgastrice5i, fbarte rar' a varicelor duodenale.Sdngedlile din varicele gastrice sunt mai gravesi mai greu de tratat decatcele din variceleesofhgiene(8,9, l0).

*fflllx,, Celula Kuplter Fibr de reticulini Hepatocit

starati cerura
Sinusoid SpatiulDisse Organite hepatocitare

sinusoidelor!i Figura l. Elellentele care contribuie la realizareahipertensiuniiportale.Se obse|vd f'encstmrea clementecare dispar ln cirozi' aspectulfranjorat al hepatocitelor,

HipcrtcnsiuncA portall

-depunerea decolagen -rumelaclia hspatocitclor -disparilia fenestrelor

Figura 2. Factorii deteminanli ai hipertensiuniipofiale. Componenteleinfluentabile medicamentossunt cu litere cursive. prezentate

322 : L?P /i//

in functie de calibru, varicele esofagienesunt clagradul t. abia vizibile.disparla sificrte in J calegorii: pr-oemind in lumen.dar nu-l obinrufluti.,?"?iifr. strueazd5i gradul III, varicele voluminoase,care obstrueazl lumenul esofagian(frgura 3). Calibrul esofagian se-poate schimba de la o examinarela alta.
Stratul mus(nlar Rcteaua intraepitelirld

perlornnte irtrinscci Venelc

Itlcxul Ycnos supcrficial Rclcaua intrrepitelioli

extr:nsec Sisfcmul adventitial

Figura 3, Sistemul venos esofagian.

p-q
GradulI

Varice confluente \

q9 qc
Gradulll Gradullll
Figura 4. Clasificareagraduali a varicelor esofagrgne: gradul I: abia vizibile, dispar la insuflatie; gradul II: evidente,nu dispar ia insuflagie,nu obstruiazi lumenul: gradul [II: mari, tortuase,confluente,ocupd in intregime lumenul.

ffi

in general,varicele de calibru mic crescprogresiv, dar se inregistreazdsi regresii, la alcoolicii in sevraj, sau in cirozele autoimune, dupi batament. Se estimeazdcd varicele ajung la gradul III dupi aproximativ 4 ani de evolulie a hipertensiuniiportale.Varicelesunt intotdeaunamai voluminoasela nivelul jonctiunii esogastrice,pot fi acoperite de mucoasaesofagiandnormal6, avdnd q oarea acesteia,albastrd,sau albastrdeste de asemeneaimportantd: violacee. E914319194numai supracardialsau sd ocupe l/3 inferioard,l/2 din lungimea esofagului sau sd fie vizibile ;i in esofagul s u p e r i o(r1 , 5 , 6 ) . Pe slpftIfg&t-y4r1-selorpot fi prezente a$a-numitele semne rosji. Ace\ter pot fi pelele roiii cr cirelsa (ffi;e,t sfol/, striurile sau marcile longitudinale rosli (red wale marking;), care sunt dilatatii vasculare pe peretelevariceal (vq!g9-pe-v.4i99) Aceste modificiiri apar la varicele de gradul III. Riscul de sAngerare creste de la 9-107oin absentasemnelorro;ii, pAndla imEsleo conslatare suntprezenle. b0?ocdndacestea pacientitqr Pentru-propoftantd ce permite selqctarea filaxir primului episodhemoragic. B"icrierea endoscopicaa vlricelor trebuie si cuprindi mai multe preciziri, corelateapoi cu riscul de (tabelul I). sdngerare rSS:p_qltru\algqf lea.,Yari A \rfel. ca;K!g!*F (III). coi rricele de grad mare ceali, putemenumela:' roqii de pe supraloratia albastd a acestora,'sbmnele fatavaicelor (red color sign),,,mdrclle"rc$ii (red wale puncrelerogii ca cireqa 1'herry rctl spor). rr.rr,(in8J, sXperioai-culoarea rolie-difuzi. droziunild.'extinderea rd a valicelor (treimea medie si superioard)$iltlasa C Child-Pugh a cirozet. Mecanismele prin care se produee hemoragia nu suut complet elucidate.Desi tentantd,din punct de vedere teorctic, eroziulea peretelui variceal in ulma refluxului gastro-esofagiannu a putut fi demonstratd in cazul pacienflol care prezintd hemoragii,nu s-a constatatprezentacu frecventecrescutea esofagiteisi nici efectul benefic al terapieiindelungatecu antiacide TabelulI

Caracteristicile varice lor esofagiene

endoscopicia varicelor Descrierea MArimea: mici - gradulI: abiavizibile,disparla insuflalie proemindin lumen dar nluobstrueaze mi.jlocii gradul II: persistent, tortuoase, obstrueazi lumenul mari - gradul ITI: percistente, Extindelea: supracardial l/3 int'erioard I /2 inferioard in esofagulsuperior Culoarea: albd al-bastrd rogii: Semnele petele roEii ca cireaga rogii mdrcile(striurile) Riscul de sAngerare mic mare mic mate mare mic (sub l0%) mare mare (-60?o) mare

de acest tip poate su eni si la De_zs-c.l-rj.!!-b-ta,r-ea 323 (inhibitorij receptorilorH2). tfi4ecanbfri-]acceptat daci hemo- ;;-;, ales mai B Child. pacienti A.si stadiul din ca urmare variceal, peretelui al exploziei astdziestecel care "'', ""' motiv pentru iagiaestemasivffii hL ie"6'fr8+e. Efortul de a strlgE iil!$lg.a-ntarrudijueEltggelg. rapiddqi efiiigntn a misurilor terapeutice instituirea ridicare,tusea,creftglglqllq-9,plgq!!!!!j.rU!a4bdanumdrului de raPid)suntfactoriicei are o importanti majord in creQterea mari,instalate minale(ascitele intre supruvietuitori. directd maideslntdlnili.De$inu existi o corelare in sfdrEit, hemoragia poate surveni in faza existd vadcelor, portale gradul hipetensiunii $iruptura o anglqf!{Pryilule dovezicarearat6cd estenecesar6 qi la care fiioaLic la care este prezenti er-rcefalopatia variceald pentru ca explozia se aib6 loc (49!!9!]! situin asemenea ireversibilh. este hepatici (e noiffien1a Ca faclori risc.suntde po(al,q$!g 12 mmHg). iar final, clinic parte complexul din face coreducerea a1ii, hemoragia in volumulplasmatic. tarii mb-diirczrile bolii. mersului asupra iiiu prirepercusiuni are Cu hemostaza si gmdul de afqctarea ficatului agu,la!ilj16$i exact datelecercetiriloraratdcd totusi, intrucatestedestulde dificil de evaluat ultim aspect, vire la acest pacient, CIISUF al fiecdrui hepatice sangereaza gradul afecttuii pacienliicirotici din clasa C Child-Pugh ca in speranta a hemostszei. A (l l). seneraliva fi de realizare cei din clasa decat mai ftecvent lar enceralopaoa cu functlonale. pacientii cd incd rezerve ardtat are bolnavul in Italia au Studiileefectuate varicede grad mic. fird semnerosii 5i cu rezervi a putut fi indusdsauagravati de hemoragie. intr-un procent sunt responsabile p aintl bund sdngereazd funclionalihepaticd WjglLgSSYk" $ la aproape semne varice mari. cu (67o). la cei cu pe cind sinsa;t;'iEiiioticilor,darele potfi descrise redus alterad ill;l4lggili!!.p!] profund qi clasincate hepatici Sunt 20i dintrecirotici. rogii pe suprafali funclie sdn- 1-!in care v-aric-ele. sunt o iiGiiiie a celor De asemenea, ajungela76Vo, risculde sAngerare .gasrice grave cirotici la mai exjsl5 varice Ia lqulul in care frlg/qlts ll suntmai gerdrile 9i iiofagiene. itipyl altE portald de pacieiiiiii cu cele esofagiene hipertensiune gasrric.dar sunl--in--ea!tinu-f!a!9 decdt Ia sunt@gastrice (4). varicele care (fieura 45si\llull]|in cauzd. repredin urmd Acestea ln fomix. qi UnF&iotditGp"ntruproducereahemoragiilorla late prezente.doar splenic9 venei de a tr.ombozei consumul este manifestare cirotici o zintd,adesea, egi!g@!S4g-*$99su6liniazirolul ipE&L(4,6). {jry. Unetesrudiirecente hemoragiilorvaricealeSe bjggJEq, in producerea i oale pr!n-.g!@ei nfec! cd eoisoadele 5lgereazd de secre{iei prin inducerea portald presiunea .Eill.Qre;q depenvaso.constri-ctori compugi altor a endotelind 5i
..-w.-<'..--.-!.-'--

sdneerlrilor variceale este foafl e mare. tG.ravitatiri) t#J^ cursul primului episod hemoragic. qgm6.in fiind de peste"l9%;757ddintreacestedecesesu inin hemoragiei, cursul plmei sdptimini de la declan$area Lq q-C@q!!4li de la hemoragie, mortalitatea atinge dit caztrdj.Mortalitatea este fo449 .ridiqata la 4Q-5QVa cei ce repete. in timpul spitalizdrii, hemoragia qi aproapeZlj pot repeta episodul hemoragic (6' 12). Riscul creicut de repetare a hemoragiei apare din .splahnig, survenite cauzdrlmodificid!9r din a!s191ngl hemoragic, primul episod llnumeg:festerla Le: dupd jn colaterald;3trqsJglqq circulalia zislcu-tei--v,glgmqllfi sdngelui in intestin $i sanuin,stimulatd de prezentra . lrrg$19!11pjegiunii.polale, ca urmare a mdsurilor de reechilibraresupradimensionate.

"u g"nnia. ofi G-.lt tooxi

Figura 4. Varice esofagienegr' II care se prelungesc in stomac. Gasrropatktnortal hiPertensivdeste o mani[estare a hipertensiuniiportale la-ii l gastric. Se caracteri-

seexplic6,Pede o partef prin ,:ljngg]l@dqitati g4f{4!e-4 hemoragiei,care in rupturile r4a:i poate iar pe de altd panprin r,ejgryg ducela exanghinare, hein tunctiede aceasta' rg4lad. ucp*ica figabrut't funccu rezerva la pacienlii ;oragia poateapdrea (stadiileChild A 9i B) s4lisfdq4-ta4le tionaldhepatic5 sau la pacienlii in -stadlql;C.BgYqgIgS acestoradin estefoartedificild,mai hemoiAgic episodul urmddupd s-a sauhemosnza a fost masivd hemoraeia alesdaci4 de s6nge. in iceasti siruitie.pierylerea realizaLtdrzil. hemodinamice cu consecintele Ei ischemice,derepacientiiintrandin gleazi dq-lgliv-lulclia hepatice, hqsaljgllg[ldlgui.(3. I 3). encetalopatie

zeazi piln q4#4Ly9!&4qq$l4ileg

endoscopic,

ce determindo de Elglecu aspect

gastrice Si cate, la examenul

d9.ql{pg'

pe toatdintinse punct de vedereendoscoPic,

se Gasropatia,qr1ggi] iigradi de severitate. clasificd

cataeteizeazd p:jn aspectul tigrat, in piele de 9arpe,al '(111191p apar eritemul $i mucoasei, pe cdnd in formele hemoragiilepunctiforme sau difuze (4, 5). Gastropatiaportal hiPe ensive apare ca urmare a

crgsli&*lu,sa :yrl^ ryglTlsg?::j _ff'!ti..,

si princgngg+$i1,1. cao consecin(d 324 darnrobabil in suntprezente pentrusq1g9- importait.ttipii*tlui!" si tahicardia porta le.EiiEJesponsabilhhipertensiunil qi Cap.Vlll in clirqconstatd sau se (pierderi ml) de 1500 parle. repaus In mare cazuri. rdrile ciroticilorin 8-204adin ":, ciroticilor chci. cel mai cauzaaneE-rilor reprezintd sangglLl,llqtlige' unor adesea,constituie cauza in sau ocg&).Poateregres4,lp,q44n !!!!1l94d9liipr.esaudecompresive. prin misuri med,lcale siuniiport4le, dag!:S]S&!.laptE agravdri \ S-audescris

este hemodinamic rdsunetul medii gi severe hemoraeiile

statismcu o frecvenli a pulsului de peste100bdtei/minut si scdderitensionalecu maxima sub 100 mmHg 2500 ml (pierderi de peste 2l). La pierderi de Peste qocul, iar seinstaleazd (peste din volumulsanguin) 507o --e d""gSljog!9jlrlqli,Iapid. sau Pacientii sunt cu suferintahepaticdcunoscuta vascular sgllneled!4i$g!?l?qryi-4eP4tlc&: assuntprczente icterul,rubeoza este inde-f cita,splenomegali4 circulalia.colateralE, dar labirotici, e;-aialseintelnesG(freiveru hepaticd qi encefalopatie poft se ca-' vasculare ' stelutele palmad, pfgge$-ES-S-Pi(gnstunra Ejllglggid asupm sange pierderii de de la vasculare consecintele struc-tUtilor altfel, De racterizeazdorin dilatarea o!&eigg parte, de o tfg4!L9e Pe de cu formare importante. sunt ficatutui nivelul mucoaselanhale,
deficitard reduce procesele de regenerare 9i hipoxia necrozahenatocil4ia-iar pe de alte paae. tavo*rizeazA zei {flctorilor toxici (in special amoniacul) care vor

genesubstratul prsr.ntu taf;Fiii.in itn.siinconsLinrie

pg{alar g+gefalopqtia sauaccentua declanga

Exploriri diagnostice
Endoscopia diagnosticd este obligatorie deoarece pacientii cu cirozd cunoscuti sau evidentdpot sangera gi din alte cauze: ulcere, gastrite erozive, sindrom Mallory-Weiss sau cancere' Ejxlgscopic, se evidentiazd

alte cauze potential hemoragice, coroborate cu datele

pentru hemoragie carepledeazd cliniie si gpdoscopice cirascitei, hematemez;isdr'istenta variceal*brezenta :i rt\tctsurrrcrr jlculauacolalelala lpulatiacolaterald tegumentare!?tadiul

avansat Child-

iitaie@radut mareal varicelorqi Pugh$ipocoagulabilitatea

(l' l6). acestora flemnele rosii Pe suprafala privind aspectul importante Ecografia ofera date privind arbodate fi-catu,lui,prezenta as4lqi, Precum $i velocicolaterald, circulalie rele Dortal: dimensiuni, sunt utilizate CT.?.LEW tate, &iiienla trombozelor. Figura g Stomacul in pepeneverde: se observd congestialongitudinali, radiald a mucoaseiantrale. . raft;oii)la pacientii cu hemoragii digestive,din cauza iiliratiei pacientului,dar si pentru cd nu aduc elemente diagnosticesuplimentareqi au un cost ridicat (17)

Tablou clinic

in marea majoritate a cazurilor, hemoragiase manifesti prin hematemeT; rFasiv6, in repelilie, insEltd

variceale hemoragiilor Tratamentul

Obiectivele tratamentului cuprind pe de o parte

insolite de tranzit accelerat, se pot manifesta prin (hematocheie), cazuri.seimpune ln aceste rectoragii inferioard. cu o hemoragie diferen1ial diasnosticul (Son-fa-de-5-sp-ii6!i0 diagnosendoslQpjltabileste sau' si, este laminard himoiagia cdnd ri-d@ap-. mici. mai de dimensiuni este esofagiana deci,ruplura hemoragiile in tunctied" 1@@' Pot fi mici. la cirointilnite primele. mai rar severe. [n sau nlijlgg! la tahicardie ameteli, reduse: clinice sunt semnele tici, In efort, cu scideri tensionale nesemnificative.

abun- prevenirea de melini sau qmltorgglg. lEliddl@*ste primului episodhemoragic,iar in prezenla mari, cu cheaguri. SAngeririle roqu sau cu sdnge denti, sdnger6riise impun mAsurilede reechilibrarehemodinamicd, hemostazagi apoi prevenirearecurenlei hemoragiei. Prevenirea primului episod hemoragic qi' Hemoragiilevaricealeau o gravitatedeosebitd rata mortaimportante, terapeutice cu toateprogresele al in planulterapeutic De aceea, ridicata. lit5lii rdmAne qi obiectiwl pacientilor inclus cu cirozi tebuie PreDeqi datelesunt venirii primului episodhemoragic. hainstituiriiacestui avantajele contradictorii, adesea

tanert nu sunt negale, exisdnd, asa cLllrl alll vitzllt, de intelventieln aleposibilitittilor leoretica premizele poltall l)oatc |educc,presill4e-a care miisuri orice fapt, fi eticiEilti. de la'ditildticele care scad volumui sance reduc debitul cardiac 5i guin. la bcLablocaltclc 'medicamentcle care inlluentcazi terjtofiul pdri la saupe cel al colateralelor. splahnic Trebuieletinut, maiintii. efectul favolabil al abi;Ji l l c o , ' l i c e .d r l s i t n c c l e r i t r t ' l l c ' ner1.iin cirozcle \ r r n l c o n \ u r l r ' r l oJ fc i alcoolSc inrprlne d'ii,'pliienrii !i al tratamentului-qflciellt-al -asQitei aDoi necesitatea cne peritonitei bacte a rna-iaiei srte. complicaqiilor spontanc. m c d i c . r t l t i t t l o l 'd ee p l e \ e n i l c \ i / c a / i Metodele portalc.Existd catevaposibilititl presiuDii reducerea de rntervenle. i. propr.rnololttl si naJolL'rlul ncselccli\ Bcrabloulnlii dcbliil[l-.]rtrJir':'i prittra'oa prin reclucctc,r rclrorterru constricticsplahnicil.Rezuliatulcste scidereapresiunii portale.Doza esteaceeacare,la 12 ore de la administrare, reusestesi reduci lrecventa pulsului cu 25'l'' nadololuluiestemai simpll si separe'cu Administrarea prinuJui episod Prevenirea mai putineefectesecundate. la un constatarea incAt astM hemoragic pare ccfti, lnpune hemolaglc risc cu mari cirotic a varicelot 5i (18. i9) adninistrareade duratira betablocantilor m i<osorbi t 'rl l c s d i r r r n i r i Nitriiii-rritroglicelinl. plitt lbrtttrtcade NO v.g.Xdilar,atie n,,Diirriul.prioOt-rc sistenluluj portali atdtprin dilatcrea 5i reducplesiunea (tot plin venorczistenlei port, cet si prin reduccrea si pc sistemulcircudilatatjc)la nivel post sinusoiclal care nu Se adnjnistreazlpacientilor latici colatcmle. ariltil cIc!terea Studii reccnte belablocantii. tolercazii eficientei terapeutice ptin asociereir de nadolol crt (20) isosorbit-mononitrat lii-UrSclcroterlpircndoscopicinu s-r dgvl!-i-tr.!li episodlicholagic. br trlri mull' plcreniier ptirnului -her nbiagi, Primelertudii i rtdic:ru poric b-reltlii riul defi nu existd baze incurajatoarc, tavorabile, rezllltate teoretice solidc in favoiuea utilizlrii salc Mai nlult, dificu]tatea |netodei !i complicatiile care Pot aparea, explicd, cel putin ill palte, crclterea mortalitifi ]a in sctrimb, pacientiila care s-a practicatsclelozarea. esofavaricelor a irllr i l u d i i r e c e n le r e r " n .U n e t c tFn. a;;..;.;r,;c rrtilizarea betabloprin decat prevcnireamai cficientd cantilor(21).

vitale.Solll.l{91]l?9f9qq- 325 semnelor nrici.5ireclLesarea .erul se cJnrinislrca/i trzi.rlogic .ru lecul.rre chirtr C--r r r p i r l .l r a t r s l i r z i i l c d e y l g e t o l J l \ r u p l a s n l J in proaspiiririsi gisesc utilitatea la citotici deoarece, de Cantitatea coagulare. de general, existir tulburiri senge transfuzati va 1i dictati de refacereahematoatinge30%, iar pdndcand acesta aritului:la virstnici -1a17-28clo. suplalmpleevitati Trebuie la tincri oaiii hemoragiei' repetarea ."i irl.r.rl"re caid iiii&izeaze cu HDS cirotici pacientii intrllcat o buni parte dintre cu portali pot avea grade difelite de enccfalopatie rcspiprotejalea c5ilor alterarcmentalirsi a rcflexelor' necc5lla. c' s t ei l d e \ e a L ' r i il l r i n i r l l r b a { i t f "'ii"rriionzo r. pooteobtine prin mijloace nedicale, sauchirurgicale. endoscopice

Metodele medicale Utilizarea hemostazeimedicamentoaseestefavolizatll de litPtul ci sc poate aplica rapid' firri sd 1lc Iecesari o aparaturi speciali. Din picate' rqz-9J.et9l9 concomitentlsau succesivi impun utilizarea modeste utiliMedicanentele ;i a alto| mijloacehemostatice. zate apartin grupurilor vasoptesineifi sonatostatinei' (hormonul antidiufetic, pitresina)' VttsoDresino p*c curioiiiX"EE"nulti vreme actiunearasopresinei volun.tuluiintravascular!i a6smolaritetii, clei-eglar.e-a fractiei precum;i iirlluen;a asupracordului (reducerea splahnic, sanguin fluxului teducerea ca etectie), cle 5i a|teriali splahnici. Consecinta prin vasoconstricqie estc sciderea pre.siuniiPortale Efectele hemostatice apar la num,ii 50"/o dintre Pacienti. S-au descris intarcte miocardiceca urlnare a vasoconstrictici,tapt ce limitetzd indicatiile Asociercanitratilor, prin cre$tereaofertei de NO, cu vasodilatatiela nivel sinusoidal colateral.l, pare sd crea-sci eficienta si ln circu)zrqia vasopresinei,cu reducerea concomitenti a efectelor se face intravenossauintraAclministrarea secundare. ( 0 . ( 1t 7 r n i l i l i / m i n IG / )P r " e i iontinue a r r c | r l li n p c r l u z i ! r l ' o p r e s t t t ) dar mal rles /''rlrt t r i g l y i ll l y t i t l e "r'rra care vasopreslnel ale sintetice sul'Itsuccedanee ?rresila, mai reduse secundale 1i"iT;l .ti"i"n," ;i cu ettcte (22,23). - Somqtottatillri preparatul sintetic cu actlune prelungiti, Zitlip,;'i4rt ploduc vasoconsh'iciiesplahnici selectivi. in plus se produceo inhibilie a secreliel de glucagon, de acitl clorhidric qi .t-;-pepsinnAdmise lace initial in boluscu 250 pg de somatonistrarca Tratamentul propriu-zis al hemoragiilor vartstatindsau50 pg de octreotid, urmate de pefuzii conceale tinue cu aceleagi cantitirti pe ori Rezultatele sunt pararnctrilor hemodiAre ca obiective ret'acerea oare vasopresineiqi cu efecte secundaremai namici, hemostaza 5i prevenircaunor noi episoade supe rcduse. hemoragice. beneficiile asocierii Existi date care demonstrazd gravititij TratatltentLllinillnl cuptincle eYalr+3rea, ori a analogilor ca adjuvant la terapia herloragiei prin estiflarea siingelui..pierdut,evaluAnd somatostatinei (2 1t . e n d o s c o p i c i al hematenezei, numirul virsiiturilor $i amploarezr la 4-6 ore' irrjcctabil - Met,u l, tr,ntidrl.;rLlnlini\lrat palametrilorhemocomPoltarea melenicer scaunelor -opri M e c a n i ' t n u ld e v a r i c e a l c . p n r r " i " r n i i i i i t . acestom Bolslu instabilitatea dinamici,stabilizarea sfincnivelul la contractia real)z,eaztr se actiune te,rade Prin Davul esteinternat,dc reguli, intr-un serviciu acesta t'elul in tavorizind int'erior, esofagian terului venos se unui (unor)catctel iar plasalca DieiIrtensivi, hemoslaza. volea tncepecit mai npid restaurarea i;trfi;;;ni"r

- Balona;ul t:ompresiv (sonda Sengstaken-Bkr326 kemore) esteo metodi eficienti de oprire temporari a Catvttt picate, dupi degonflare,sAnihrifera:rii variceale.Din gerarease reia la o buni pafte dintre pacienti. Balonasulcompresivesteutilizat pentru efectul hemostatic imediat, in scopul cd5tigirii de timp pentlu resuscltarea pacientului si instituirea unei netode de tntament cu efectedurabile (endoscopiciisau chirurgicali).

Metodele endoscopice de hemostazd Sunt cele mai eticiente ii mai utilizate in prezent. intrucAt endoscopiadiagnosticdse praaticl de rutini, c o n s l r J l e ao r i g i n i i v t r i c e a l el h e m o r a g i eiit n p u t l e in aceea$isedintd. aplicarea hemostazei - Stleroterupid varicelor esofagienea fost intro'30 de cdtre Crafbord Frenkner, dusd inci din anii 5i care au injectat chinind cu ajutorul unor endoscoape publicd o seriede I I parigide. Apoi Moersch,in 19,11, cienti pentru ca, o dati cu dezvoltarcachirurgiei de in . anii t u t i nu t i t i z a r a s d n u m r i f t c d e c r ip sunt. metoda Figura 7. Tehnica scleroterapieiparavarict'ril::-. 1978- 1979,Paquetsi Tcrblanchepublici serii mari de de o partesi d: ,.:. . injecteazi2-3 ml de sclerozant "'' -:cazuri la care se obtin rezultatefavorabile,cu lata de v a l i c e a l e . c i n c e p a n d u j o n c t i u n ec traieclelor de 1-i.: 'de peste907o.Era perioadade declin a iunIa distanle hemostazd niveluri tricd;i urcAnd 3-4 mare de encefircauza numirului portocave, din turilor lopatii hepatice inregistate la cei operati. Utilizarea prin care se producehemost;2. :, Mecanismele existe trei necan:.::. Teoretic, rigide pdrca o conditie necesari, comendoscoapelor suntcompletelucidate. po$bile..iMai intai, tromboza traiectelor varice;]. presiuneacu endoscopul la locul injectirii fiild intravariceal. StLrr: . urma injectirii sclerozantului socotitdfavorizanti pentru mentinerealocald a sclercendoi:-:-' modific;rilor arati cd produccrea efectuate Ultedor, s-a coneflcielttei acastuia. zatului fi cresterea z:.. fomlirii trombuiui,-necesiri lui veros, necesare llexibile statatci rezultateleobtinute cu endoscoapele A doua in minute. t:':se produce pe candhemostaza procedurii mult mai uqor sunt similare, iar executarea pararari;:.. injecliilor de adeptii exploatatd bilitate tot o extindere pacient. Metoda a cipdtat de suportatd a:u::sustine efectul compresiv al sclerozantului rnai larg5, deqi pentru executareasa este nevoic de o .- ittjectarr., trriccai-sangeiJnd. De aici. lraiecrului tehnicaendoscopicifoarte buni, avandin vederclaptul p . e n t r uo c o m p r e r i u r - - . c a n r i t d lm i rri de sub.lanld hepatici, la bolcd se practicduneori in encetitlopatie de complicatiiimponc:. mai buni, urmatd adesea navii cirotici care au pieldut sdngesi al ciror comporui,l De fapt, esteiluzoriu si credemcd o substante tament Si reflexe sunt alterate.Chiar $i astizi, dupi i n j e c t a l i n t r - u nt e \ u l I a x e s l ec a p a h r . " difuzabili. ligaturilor elasticesaua qunturilortransjuintroducafea Arguln.:-:produci hemostazi prin compresiune. gulare (TIPS), scleroterapiase practici in cele mai supremimpotriva acasteiipotezeestecal al constai::. multe servicii de endoscopie. estein-:-' eficientei hemostazei,cltiar daci substanta Scleroterapiaa fost. pinir nu de mult, metoda de treia ipoli-: in sfAlsit,:.a tatd exclusiv intravar.iceal. elcctie pentru oprirea henoragiilor variceale.Tehnica i n j e e t : rrc -r :. r r r i c e a l l a \usline c o n l r a c t ir r b o r e i u i de injectare este aceea$ica la injecliile hemostatice, substantestdine, conrractie doveditd atat experin-,::' utilizandu-se un injector de firmi sau manufacturat. tal, Catai prin radiograt-lerea de contra:: , cu substan(d Solutiileutilizate pot fi: polidocanolI2o/r,, eranola- \ c r i c e l o r , l u p i i n j e c t a r e .A c e T t t n e c a n i s ml r - : minl oleati 57o, tetradecyl, moruat de sodiu 57o, e r p l i c a a p r r i t i ah e m o i l r z e ii m e d i a td u p a i n ' e c t : - pats ', dextrozi sau alcool (6, 24). in t e l o c u li n j e c l i r i i . sclerozantulu i .d i f e r e nd in traiectele vari(24, poate facc direct 25). Injectarea se intravariceal Hemostllzl'i O imediatesuntexcelente. intravaricealii)sau paravari_ceal. Rezultatele ceaie(scleroterapie :u::: iar resdngeririle dintre cazud, obtine la peste9070 a treia posibilitate estedditiectare conb,i!la!e,para- ii de loturile;: tatl 5070 si ele mai redusecu aproape in hemoragiile variintravadceali (figura 6). De 1'apt, cat qi, mai ales,supra\l:control.Atat resangerdrile, ceale active este destul de dificil de aplicat o tehnici tui|ea sunt strAnslegatede stareafunctionaii hepalic". selective. la pacier::: cele mai bune rezultateinregistdndu-se lu fiecare loc de injectare, Se injccteazi l-|ql (26, 27). A_Child din stadiul in zona cu traiectul variceal sdngerdnd, incepdndu-se ulterioare sc realize;z: singerdrilor .Prgvcnirea cu o apoi circular in.,6-8pr.trcte, imediat supmcardiald, prin scleroterapiirepetate la intervale variabile de -. de 10-_lJ ml (24,25). totaliidc sclerozant cantitate

7.zile,apoi la o lun[, qi la 3 luni. hemolagic: episodui Obiectivul declarat al celor mai multi endoscopisti prin procesulde,, variceale esteeraiicareatraiectelor y' trombozl care apare. 59 prefeld injectar-ea'inftavariPractic, injectareapaavariceali ceali sau combiData. i produce fi b-rozaepiteliuLu es:F dii logici, cleoarece esolagian,ficAndu-l mai putin vulnerabil la rupturi, li oblitereazdconcomitent plexurile intraepitelial si superficial cate, dttpir tronbozarea t.ilicctelor variceale intrinseci, vor deveni sediul principal ai sdnger ilor. Complicaliile.clerotc|apieisunl numero!se dar apailLi-ff66in1i ridicrtr. indeosebicelc tnin.rc. disconfortul sau dureLeare[ostemali Dintre acestea, apare cel mai frccveot la 25-50olodintre pacienli Uneo se manifesti ca odinofagie Amploarea manrfestiritor depindede profunzimeainjectirii; cu cat este cu atat durerile suntmai frecventeii mai mai prot'undd, intense. febla aparela l0-157odintre pacienti.Complicaqiilemai ievere, ca pgdgatri, elr]lolii sau coleslii 5unt deshll dc frecpleuralc,apar rtr. Baclerientiile vente $i pe seamaloise pune dezvoltarea Pedtonitelor bacteriene spontane postscleroterapie H-emoragiile pdn qeqrQzi extensivi pot apfueacand se esofagiene injecteazdcantit.i(i mafi de sclerczantagresiv (alcool, sunt posibiie moruat de sodiu). Stictudle e-sot'agiene dupi iedinle repetatc de scleroterapie.In serviciul nostru, doud studii efectuatein 1988 fi 2002 arati cA tchnica plopde de injectarc palavariceali a unor canesteurmati de complicaqii titli modemtede sclerozant minore fi putjn frecvente(ligura 7) (1. 2'1,28).
(0,6401) pleurale Coleclii D shgie (9,20%) (16,91%) Pirexia 6 (56,95olo) Dureretoracic

fdri experientedeosigure chiar de cdtre endoscopi5ti 327 vr|icelor eso[agiligitlura de farr 'ebili. in mornenlul t ;r;, ene capilr o ra'pindire lot mli mlre si esleprelerata de cele mai multe servicii de endoscopieAre dezavantajul costului mai ridicat.

t.*t#j ffi
Figura 9. Ligatura endoscopicda varicelor esofagiene. Complicatiile sunt mai putin numeroase,dar acest!i-c!uri,hemoragii din sclerote.aPie: teasiir-ti ulcerele ce iau naltere dupd ligatur5, infeclii pulmostdcturile sunt nflre,bacterienii. Fatd de scleroterapie, semnificativ mai nre (;1,30). Plevenireaunor noi episoadede hemoragiese face Ia o luni distantl, a prin aplicareain sedintesuccesive, varicelor' unor Iigaturi noi, pAnl la erndicarea r8ular .inrrahepntic enic t rnt tsjt Suntu lp,,rt osirtcareirnbinr me(odele m"odeJnd erte o rnero<id 1TIPS.1 angiogratice si ultrasonograficepentru plasareaunul tub tle comunicare intre sistemul port 5i cel cav' Aceait'anecesitdo indemdnaredeosebiti' dar se oblin rezultatefoarte bune, mai ales in urgenfi. Se practici de diametrevariabile,reducu protezeautoextensibile 607ose encefalopatiei. cdnd asifelfbarte mult frecven.ta colmateazi dupi primul an. Aceasta este considerati netoda de electie in hemoragiile variceale refractare transplantuluihepatic (31, 32). peni la practicarca

^4::2!:E:!J!,w1."3!s
Sunt practicatepentru reducereapresiunii portale prin derivareasdngeluiPortal. 50 100 150 200 250 300

de dupd'188 sclcloterapiei Figula 8. Complicaliile cu glucozi endoscopicl qedi|tede sclerotcrapie hiPerbnicd. esteo a voricclor esofagiene LiBanua endoscopicti

de rrfirizitn 6-i;iiiii3t;afi i; iiiinpln lnet;i'ffi6ii:Eaie

plasarea unor incle elastice(de cauciuc) pc tmiectele variceale.Aoesteasunt aspiratein interiorul unui n'lic tub ata$at vdrfului endoscopului apoi se elibereazl inelul dc cauciuccare stranguleazivaricele Dupd neinelul de cauoiuc cade. Inilial, zona crozarcaacestuia, ligaturatdafe un aspect de polip cu pediculul realizat de inelul de cauciuc.Trornbozaaparenumai dupd ziua a 2-a de la ligaturi, fiind constanti dupi zina a 5-a. L^ locul ligatu i sc ploduce necloza ischemicl a mufibroasi coasci,tbrmareaunui ulccr 5i apoi cicatrizarea (figum 8) (29). par a fi supelio-areRezu[-4[91-e -scleroterapieiin in seobqine Hemostaza abundente. active, hemolqgjile pcste 907o dintre cazuri. Datoritir aplicdrii rapide si Figun 10. Suntu A. Suntul troncular porto-cav.B. $untul spleno-renal.

(A) Ei Figura I L Operatii de devascularizare (B). transectie devascularizare li

dife tele lor variante: 15.Yusot'tI, BrennanR Ormonde D, LaurenceB_Ar-son plasma coagulation for treatamentof watermelonstomach. (figura 9) rezolvi de fapt Partialesau se :r::]1ensiunea portald, fiind misura ceamai argumen- Endoscopy2002; 34: 407-412. 16. PascuO. indrautitor pr.tctic d" endoscopie ::i; patogeneticde prevenile a resengeririlor. Din pd_ di14e:i,.tI superioorci. Cluj Napoca:Ed. Dacia, 1982:45-48. .i{.. mortalitateaopemtorie fidicatd $i complicatiile, I7. BadeaR. Ficatul. In. Tt.tttctt tle ultrasonogMfe clitlit ti l|)ocorcbl encetrtgp.qtn. care iptle Ia 20_50q dinre Bucuresti: Ed. Med 2000: I05-175. pacienti, liniteazl mult indica{iile. De asenenea, re_ 18. Poynard T, Cales P, PastaL er al. Beta adrener-ci,, ducereafluxului porl are efecte negativeasupraafec_ antagonistdrugs in the preventionof gastroinesiinal bleedjri tiunii hepatice(33, 34). iI pJlienls wilh uirrhosi\i]nd esoplngellvi]rtce.: rtr ,r. l, ... o[ dala and progno.rlc g;ofa&L!.Ni. rcallzati. prin tranfcctor{in 58rJ p.ltirnl, trom r"ur ::,-. Qewy.ttt-alc1yi1q 1i.gt. domized clinicalrrials, sectjesi ligatud are el'ectebune imediate, dar resdn_ N Engl J Med 199l: 324: l53l 15-:S. l9- Conn HO, GraceND, BoschJ et al. p.opranololin ::: seririle ulterioare sunt frecvente (10). prevention of the first hemonhage fiom esophago_easrr-Trunqtktnt.ul .hepiic* rezolvd nu numai hipertenvarices: A multicenter,mndomizedclinical trials. Hepa!olr.!,. 'iLineaportali, dar si boala de ficat carea determinat,o. l99l: 1:902-907. in ciudaimpedimentelor legate de tehnicitate, de imu20. Angelico M, Carli L, Piat C et al. Effecrs ol i\o..: nosupresie, dar md ales de penuria de donatori, rI_ bide 5-mononitratecompared with propranolol on i::.: mine totusi netoda ideali de tratament. bleedingand long-tem survival in cinhosis,Gastroerrerol.r:l
l 9 u 7 ; I l J : l 6 J 2 -t 6 . l q . 21. SarinSK. LambaCS, KumarM et al. Compari:Lr. .: endoscopiciigation and propranolol fbr the printan prer::tion of varicealbleeding,N Eng J Med 1999:3J0: 99S-It_f,ij 22. GarciaPagan JC, EscorsellA,Moin(inhoE er al l: fluence of pharmacologicalagentson portal hemod\nan:a. Basis for its use in the teatmentof portal hypertension. Se: Liver Dis 1999; t9t 42't 431. 23. Tripathi D, Hayes PC. Review anicle: A drug rherar.. I b r ' r h e p r c \ c n t i o n o l \ i r i c c a l h a c m o l r h a g eA . rrnl:. PharmacolTher 2001; 11: 131,1 42. 2.1. PascuO. Which endoscopic sclerotherapy techniqu. :i preferableto control and then preventvaiceal hemonhage Gastrointest Endosc 1988;34: zl83-484. 25. PascuO, Paul J Porr. Endoskopische Wandskler.,ri:nnrg von Osophagusvarizen, Med Klin 1998:l7:56-5-56-. 26. Smith PM. Variceal sclerotherapy:futher progreti. ArL 1981 ; 28: 615-652. 2?. Banoughs AK, D'Heygere F, Mclnryre N. pirfaus i: studies of prophylactic therapy fbr variceal bleedinc ;: cinhotics, Hepatology 1986i6: 1407-1411. 28. IobagiuS, Pascu O, Popovici Cornelia. Complicarjil: scleroterapiei endoscopice cu glucozi hipertoni 607.. Clur!Medical,vol LXXIY 200t; 3: 305-309. 29. Polski JM, Brunr EM, Saeed ZA. Chronologyofhisl._ Iogical changesafter baDd ligation ol esophageal varicei :: humans,Endosopy200l 33: 143-449. 30. Laine L, Cook D. Endoscopicligatjon compared\\ r:-l sclerotherapy for treatlnentofesophagealvadcealbleedins:.i m e t c - a n a l ) . iA \. n n I n t e f\ 4 c d l q 0 5 ; 1 2 3 2 : 80-18-. 31. Papatheodoridis CY Goulis J. LeandroG et al. T.J..jugular intrahepaticportosystemicshDnt compared\r::, endoscopic treatmentfor preventionof varicealrebleedlns meta analysis,Heparology 1999 30: 612-61'l. 32. Groupe d'etude des anastomoses intra-hep3ii,rr:, TIPS versussclerotherapy and propranolol in the pre\enil.: of varicealbleeding:preliminary resultsof a multicenrerr::r domized trial, Hepatology 1995:22: 29j A,-3Ot A. 33. Rikken LF, Jin G. Langnas AN er al. Shunrsurge^ dunng theeraofliver transplantation, Ann Surg1997:226:51-:5. 34- Vlad L. Hipertensiuneapofialr: tratamentulchirur, gical. In: GrigorescuM, Pasctr C).Tattt de gatsttaetlenk)!it tlinicd. Yol lI, Bucure$ti: Ed Tehnici 1997:153-l56.

ttocave il

Bibliografie
L Pascu O. Hemoragiile digestive superioare.in: Gri_ lorescu M, Pascu O. Trutut ale gustroenterologieclitlicii. \bl.l. Bucuresd; Ed. Tehnici 1996:56-tr+. L Dombal FI. Clarke JR, Clamp SE et al. prognosric tactors in upperGI bleeding, Endoscopy t986; lg:6-l l. 3. Sherlock S, Dooley J. The pofial venous systemancl l-.onal hypertension. In: SherlockS. Dooley J (eds).Dlr"d.re.r ,,i the li|er and biliory qjlen. London: Blackwell Sci pub 1993: 132-178. i. Bass NM, Yao FY Portal hypertensionand variceal L.leeding.In: Slcisenger&Fordtran's.(;astr()ijltestinol aruj .irer liseuse. Philadelphia:Saunders 2002: l4Bj-1193. 5. GroszmannRJ, Arterbury CE. The pathophisiology of prfial hypertension, Seln Liver Dis 1982:21 l'jj-1g2. 6. Whipple AO. The problem of portal hyperrensionin reliiron to the hepatosplenopathies, Ann Surg ig45; t2231 .1-19-155. 7. SocierareaRonrAni de Endoscopie Digestivi (Ed). Termonologia standadizati in endoscopiadigestivi. Cluj_ \zpoca: 2002: 26-27. 8. Sivak MY Blue MG: Endoscopic sclerothcrapyof .rophagealvarices.In: Sllvis SE. Therapeut ic gt$trointestitl.ll .rr./.)icopl New York: Igaku Shoin 1992:42-9'7. 9. Barthel JS. Gastrointestinalbleeding. In: Achar E. Cli\i.al gqsttoenterolog). London: Lea-Febiger1992: l3-19. 10.Kitano S, Terblanche J, Kahn D, Bomman pC. Venous :natomy of the lower ocsophagusin ponal hypertension: :rirrricalinrplications, Br J Surg 1986; 73: 525-532. I L Polio J, GroszmannRJ. Hemodynamictactorsinvol_ ' :i in $e development and rupture ol esophageal varices:a :ii.Lrphysiological approach to rreatnenr, Sem Liver Dis , ! 6 : 6 1 3 1 83 2 2 . Il. PascuO, AcalovschiI, CodreanuC. Sclercterapia en_ i-.'r..Frcd a va.icelor esolagiene, Mcd Int l9gg; 40: 451-457. l:. Burroughs AK. The natural history of va.ices, J :'::ir.rl 1993: l 7 ( s u p p l 2 )l:0 - 1 5 . : i. Slotzer PO, Wiilen R, Kilander AF. Watermelonsto.-.:: .ot onl\, an antral disease,Gastrointest Endosc2002: r: r:- 901.

lr
I,

(.
:ji:a