Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.

Popa Iai

Cerere pentru depunerea dosarului de burs social

Subsemnatul .., student n grupa..., seria, anul, din cadrul Facultii .., naintez spre aprobare i verificare dosarul pentru obinerea bursei sociale n anul universitar 201 201. Anexez la cerere urmtoarele documente (se va bifa tipul de burs solicitat i documentele anexate):

o I. Burs social pe motive medicale:

o Biletul de ieire din spital o Rezultatele testelor paraclinice folosite n diagnosticul bolii o Adeverin de luare n eviden de la dispensarul teritorial, adeverin eliberat de o Clinic de profil a U.M.F. "Gr.T.Popa" Iai care s ateste diagnosticul. Actele medicale trebuie s fie atestate prin parafa medicului din cadrul Dispensarului studenesc.

o II. Burs social solicitat de beneficiarii Legii nr. 42/1990:

Certificatul eliberat de Comisia pentru aplicarea Legii nr. 42/1990, care atest calitatea lor sau a unuia dintre parini de "Lupttori pentru Victoria Revoluiei Romne din Decembrie 1989" sau "Erou martir" (cu una din meniunile: rnit, reinut, rnit sau reinut, remarcat prin fapte deosebite), nsoit de brevet semnat de Preedintele Romniei.

o III. Burs social pe motive financiare:

Adeverin de la Secretariatul Facultii cu punctajul i menionarea faptului c studentul este integralist Adeverin n original cu venitul net realizat de prini/susintori legali pe ultimele trei luni (iulie, august, septembrie / iunie, iulie, august) Declaraie notarial a prinilor c nu realizeaz alte venituri suplimentare, n care s se fac referire i la veniturile realizate de prinii studentului n alte ri, nu numai Romnia, cu dovezi ale veniturilor realizate de acetia (dac exist) Adeverin fiscal (pentru prinii i toi membrii majori ai familiei studentului, inclusiv pentru solicitant) de la Direcia de finane a localitii de domiciliu O Anchet social de la primria localitii de domiciliu O Adeverin de venit agricol de la Primria localitii de domiciliu (pentru prinii i toi membrii majori ai familiei studentului care posed terenuri, inclusiv pentru solicitant) Copie a cuponului de pensie, dac este cazul, pe ultimele 3 luni (iulie, august, septembrie / iunie, iulie, august) Copie a cuponului de omaj, dac este cazul, pe ultimele 3 luni (iulie, august, septembrie / iunie, iulie, august)

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

Adeverin de colarizare a fratelui/surorii, n original, dac este cazul, cu meniunea privitoare la burs Copie a certificatului de natere a fratelui(frailor) aflai n ntreinerea prinilor Declaraie notarial a studentului c nu este angajat i c nu realizeaz nici un venit n Romnia sau n alte ri Studenii cstorii cu studente vor prezenta, pe lng adeverina de student a soului/soiei i copie a certificatului de cstorie i declaraie notarial a veniturilor realizate precum i declaraie notarial a prinilor c nu i ntrein. Venitul lunar mediu net pe membru de familie: lei.

Data:

Semntura studentului:

Secretariatul Facultii are obligaia de a verifica corectitudinea actelor menionate mai sus, n momentul primirii dosarului de la student. Semntura Secretarului Facultii (cu meniuni/observaii, acolo unde este cazul):

Aviz Oficiul Juridic: