HERPESVIRIDAE

Alphaherpesvirusuri: - V. herpes simplex tip 1 (HSV-1) - V. herpes simplex tip 2 (HSV-2) - V. varicelo-zosterian (VZV) Betaherpesvirusuri: - Citomegalovirus (CMV) - Herpesvirus uman 6 (HHV-6) - Herpervirus uman 7 (HHV-7) Gammaherpesvirusuri: - V. Epstein-Barr (EBV) - Herpesvirus uman 8 (HHV-8)

Infecii cu virusul varicelo-zosterian

ETIOLOGIE: VVZ este membru al familiei Herpesviridae (3)

EPIDEMIOLOGIE
a). Varicela
Omul este singurul rezervor de VVZ Varicela este o infecie a copilului (90% din cazuri apar la copilul 13 ani) i afecteaz egal ambele sexe i toate rasele Este endemic, cu episoade epidemice la persoanele susceptibile la sfritul iernii i nceputul primverii

Indicele de contagiozitate: 70-90%. Bolnavii sunt contagioi cu 48 ore nainte de apariia erupiei i 4-5 zile dup ce ultimul val de vezicule formeaz cruste

b). Herpes zoster

VVZ devine latent dup infecia primar la nivelul gg. senzitivi ai rdcinilor dorsale Reactivarea conduce la apariia herpesului zoster, o boal sporadic. Mecanismul biologic prin care VVZ i stabilete latena rmne necunoscut HZ este o boal care apare la toate vrstele dar afecteaz n principal persoanele n vrst Apare la persoane seropozitive pentru VVZ (la cei care au fcut varicel) Reactivarea pare s fie dependent de echilibrul dintre virus i factori care in de organismul gazd

 Multe persoane care dezvolt HZ nu au contact cu persoane cu V la momentul apariiei leziunilor Persoanele imunocompromise au o inciden crescut att pentru varicel ct i pentru HZ Orice episod la o persoan 60 ani impune testarea HIV HZ apare nainte de 2 ani la copilul nscut din mam care a avut varicel n timpul sarcinii i reflect varicela in utero, cu reactivare precoce n cursul vieii

MANIFESTRI CLINICE A. VARICELA

Incubaia: medie 15 zile (10-21 zile) Perioada preeruptiv: 1-2 zile, febr moderat (380C), cefalee, uneori erupie scarlatiniform fugace Perioada de stare dureaz 10-15 zile la imunocompeteni i este mai prelungit la imunodeprimai

Exantemul:
afecteaz tot tegumentul, domin pe trunchi i se extinde spre extremiti, inclusiv palme, plante i pielea capului apare n valuri succesive (2-7), la interval de 1-2 zile nsoite de accentuarea manifestrilor generale (febr) ciclul evolutiv: - macul (6-12 ore) papul (12-24 ore) vezicul cu lichid clar (24 ore) pustul (1-3 zile) pustul ombilicat (1-3 zile) crust Leziunile sunt pruriginoase Crustele cad n 10-14 zile fr a lsa cicatrici (uoar depigmentare alb trectoare). Infectarea leziunilor determin cicatrici aspect polimorf al erupiei

Enantemul

apar elemente veziculoase i pe mucoase (bucal, genitourinar) ulceraii dureroase

Alte manifestri: febr, adenomegalie, splenomegalie Varicela congenital apare la copilul nscut din mama care a avut varicel n primele 3 luni de sarcin malformaii neurocutanate (cerebral, ochi, cutanat cicatrici de deformare amputare de membre) La bolnavii imunodeprimai (leucemie): leziuni numeroase, cu component hemoragic, cu risc de complicaii viscerale (3050%) i deces (15%)

COMPLICAII
A. Suprainfecia bacterian secundar (coci Gram-pozitivi), B. Complicaii ale SNC: 1. Ataxia acut cerebeloas: 1/4000 cazuri la copilul mai mic de 15 ani, apare la 21 zile dup erupie. Este o complicaie benign, care se rezolv n 2-4 sptmni. LCR cu limfocitoz cu proteine crescute, ADN-VVZ n LCR (PCR) 2. Encefalita: 0,1-0,2%, cu mortalitate de 5-20% i sechele neurologice la 15% dintre supravieuitori Meningite Mielit transvers

3. 4.

5. Sd. Reye: n stadiile tardive ale varicelei: - vrsturi, iritabilitate, scdere progresiv a strii de contien cu edem cerebral encefalopatie
Asociat cu nivel crescut al amoniemiei, diatez hemoragic, hiperglicemie i valori crescute ale transaminazelor Administrarea de aspirin este asociat statistic cu dezvoltarea sd. Reye Se contraindic administrarea de aspirin la persoane cu varicel

 Pneumonia variceloas apare mai frecvent la aduli i la imunodeprimai. Apare la 3-5 zile de la debutul erupiei: tuse, dispnee i febr. Rx: pneumonie interstiial. Este amenintoare de via la gravid n trim II i III de sarcin
Alte complicaii: miocardit, nefrit, diatez hemoragic, hepatit Varicela perinatal este asociat cu o rat mare a mortalitii cnd mama face varicel cu 5 zile nainte de natere 48 ore dup natere. Mortalitatea la nou-nscut 30%, cu afectare visceral, n special pneumonie

B. HERPES ZOSTER

Se caracterizeaz prin erupie veziculoas unilateral, cu distribuie dermatomeric Dermatomerele toracice i lombare sunt cel mai frecvent interesate Afectarea ramurilor nv. V: oftalmic, maxilar i mandibular

 Afectarea ramurii oftalmice: keratit care poate fi urmat de iridociclit sever, glaucom secundar sau keratit neuroparalitic n leziunile ramurilor II i III de trigemen este interesat i mucoasa bucal (palat, amigdale, limb) Afectarea gg. geniculat sd. Ramsay Hunt: dureri +vezicule la nivelul meatului auditiv extern, pierderea gustului n 2/3 anterioare ale limbii i paralizie facial ipsilateral

COMPLICAII
Cele mai frecvente manifestri asociate cu HZ ( la aduli i la vrstnici): nevrita acut i nevralgia postzonatoas (25-50%), cu durere care persist 1lun. Durerea este intens noaptea sau la expunerea la frig

Alte complicaii: - meningoencefalite sau encefalite - angeita granulomatoas cerebral - paralizia motorie, prin extinderea leziunilor la coarnele anterioare - sd. Guillain-Barre, mielit transvers, miozit

 La persoanele imunodeprimate HZ este mult mai sever. Formarea de leziuni continu 2 sptmni i crustele nu apar dect dup 3-4 sptmni de boal. Exist risc de diseminare i afectare visceral (pneumonie, hepatit, meningoencefalit). Apare la 8-11% din persoanele cu infecie HIV

Complicaii: retinit cu VVZ, necroz acut retinian, encefalit cronic progresiv i leziuni cronice de herpes zoster (tulpini rezistente la acyclovir)

DIAGNOSTIC
Epidemiologic + clinic + de laborator: Citodiagnostic Tzanck: frotiu din baza leziunii celule multinucleate gigante Imunofluorescen pentru detectarea ag. ADN viral n LCR (PCR), Izolarea virusului, Serologie: ELISA (IgM)

TRATAMENT
Are drept scop reducerea riscului de complicaii

A. Varicel: Igiena este important, bi, soluii astringente, unghii tiate scurt, Reducerea pruritului. NU aspirin
B. HZ: Soluii astringente: acetat de aluminiu sau soluie Burow Nu aspirin

 Terapia cu Acyclovir oral la copilul normal, adolescent i adult reduce durata formrii leziunilor cu aproximativ 1 zi, reduce numrul total al leziunilor noi (cu aproximativ 25%), reduce manifestrile sistemice.
Se recomand tratament la adolesceni i aduli, ca i la grupuri cu risc crescut (prematuri, alte afeciuni), n 24 ore de la debutul bolii

La copilul de 2-16 ani doza oral: 20 mg/kg x 4 ori/zi- 5 zile

(800 mg x 4/zi) Adolesceni i aduli: 800 mg x 5 ori/zi

 Concentraia necesar pentru inhibarea replicrii VVZ este uor de atins dup administrarea IV i mai dificil dup administrarea oral (chiar doze mari). Se recomand IV doze de 5-10mg/kg la 8 ore.
Recent se recomand prodroguri de acyclovir cu biodisponibilitate superioar:

- Valaciclovir: 1g x 3/zi: 7-10 zile,

- Famciclovir: 500mg x 3/zi: 7-10 zile.

 Administrarea corticosteroizilor rmne controversat; amelioreaz calitatea vieii

Se recomand 800 mg acyclovir x 5 ori/zi + prednison: 60mg/zi - 7zile 30mg/zi -7 zile 15 mg/zi 7 zile Analgezice, amitriptilin, gabapentin n cazul nevralgiei postherpetice

PROFILAXIE
Izolarea bolnavilor pn la cderea crustelor, dei acestea sunt considerate necontagioase dup 4-6 zile de la ultimul val eruptiv Izolarea contacilor susceptibili de a face varicel din ziua a 10-a pn n ziua a 21-a de la contactul infectant Imunglobuline specifice: 0,3 ml/kg n doz unic pn la maximum 4 zile de la contactul infectant. Se recomand la cei susceptibili cu risc crescut de varicel grav Profilaxia activ: vaccin cu virus viu atenuat administrat n jurul vrstei de 1 an. Se recomand la imunodeprimai cu risc crescut de varicel sever. Eficacitate de 98%