Lyme bacterie

Borrelia burgdorferi Boala Lyme (sau borrelioza Lyme) este o boal infecioas cauzat de o bacterie din clasa spirochetelor, Borrelia burgdorferi. Afeciunea poate da o multitudine de manifestri cutanate, musculoscheletale, neurologice i chiar cardiace. Inocularea bacteriei n organismul uman are loc prin muctura de cpu. Cpuele din genul Ixodes sunt cele care gzduiesc B. burgorferi n stomacul lor. n Europa, specia implicat este Ixodes ricinus (numele e dat de aspectul caracteristic de boab de ricin), n timp ce n America acestea sunt Ixodes scapularis i Ixodes pacificus, iar n Asia Ixodes persculatus. De reinut: nu toate cpuele sunt purttoare de Borrelia, aadar nu toate persoanele mucate de o cpu vor dezvolta borrelioz.

Cpuele sunt mai active n lunile calde ale anului primvara, vara i toamna, iar oamenii petrec tot mai mult timp n mediul exterior odat cu ieirea din iarn, de aceea i numrul de cazuri diagnosticate n aceast perioad este mai mare, cu un vrf de inciden n timpul verii.

Sub numele de Borrelia burgdorferi sensu lato se gsete, de fapt, un grup de mai multe genospecii, dintre care 3 sunt cel mai frecvent implicate in patologia Lyme: Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia afzelii i Borrelia garinii. n America de Nord se ntlnete Borrelia burgdorferi sensu stricto, n timp ce n Europa predomin B. afzelii i B. garinii. Testele de laborator (dac nu se specific altfel) care se fac pentru Borrelia burgdorferi includ toate speciile menionate mai sus. Am inut s fac aceast precizare pentru c am citit la un moment dat pe Internet afirmaia conform creia testele din Romnia nu ar fi relevante pentru c ele nu depisteaz B. afzelii sau B. garinii, care sunt mai frecvente pe continentul nostru. Fals! n general, testele care sunt fcute pentru Borrelia burgdorferi includ toate cele trei specii: B. burgdorferi propriu-zis (sensu stricto), B. afzelii i B. garinii.

Istoric
Numele bolii Lyme e dat de localitatea Lyme din Connecticut, USA. n 1975, mai muli copii care erau vecini n aceast localitate au fost diagnosticai n acelai timp cu artrit reumatoid juvenil, ceea ce era foarte neobinuit pentru aceast afeciune i le-a ridicat suspiciuni medicilor, stimulnd cercetrile clinice i epidemiologice. Boala Lyme a fost descris complet, aa cum o tim astzi, abia n 1982, cnd s-a descoperit c anumite cpue erau infestate cu bacteria Borrelia burgdorferi i cnd, totodat, aceeai bacterie a fost izolat i din probele oferite de pacienii diagnosticai clinic cu Lyme. Astfel s-a fcut conexiunea epidemiologic ntre muctura de cpu-borrelioz i s-a stabilit agentul etiologic implicat. n Europa, n anii 1920, Garin i Bujadoux descriau un pacient care s-a prezentat cu meningoencefalit, radiculit i eritem migrator dup ce fusese mucat de o cpu, cei doi emind ipoteza c manifestrile ar putea fi cauzate de infecia cu o spirochet. Pn n anii 1930, manifestrile neurologice erau cunoscute ca meningoenfalita de cpu. n anii 1940, Bannwarth a descris mai multe cazuri de meningoradiculit limfocitar (sindrom care astzi i poart numele) care asociau i erupii cutanate.

Care credei c este cel mai vechi caz de boal Lyme cunoscut pn n prezent? tzi, omul gheurilor! Scos la iveal dintr-un ghear n 1991, tzi a fost supus unor detaliate analize genetice, anatomo-patologice, imagistice etc. Cei care i-au cartografiat genomul au descoperit i prezena a dou treimi din genomul spirochetei Borrelia burgdorferi. Nu se poate spune dac infecia i-a afectat n vreun fel existena, dar acest om din Neolitic rmne cel mai batrn purttor pe care l tim.

Cum se manifest boala Lyme? Care sunt semnele pe care trebuie s le urmrim?
n evoluia bolii Lyme au fost descrise trei etape: prima este reprezentat de o infecie localizat, urmnd apoi etapa de infecie diseminat, culminnd n final cu afectarea tardiv, cronic. Stadiul I Boala poate afecta diferite zone ale corpului, chiar i unele mai greu observabile cum ar fi axila, zona inghinal sau cea poplitee (n spatele genunchiului). Locul propriu-zis al mucturii de cpu este i cel prin care bacteria B. burgorferi ptrunde n organism. Primul semn al infeciei este eritemul migrator (erythema migrans). Din pcate, acesta apare n numai 60-80% din cazuri i de aceea absena lui nu nseamn ntotdeauna absena infeciei cu alte cuvinte, exist 20-40% anse ca individul s fie infectat dar s nu prezinte eritemul. Totui, dac acesta apare, el este patognomonic i certific diagnosticul de borrelioz Lyme.

Eritemul migrator se poate instala oricnd ntr-un interval de cteva zile sau cteva sptmni (n general, 3-30 de zile) de la momentul mucturii i apare ca o erupie cutanat roiatic, centrat de locul de ataare a cpuei. n timp, acesta se extinde centrifug mrindu-i suprafaa, devenind o plac rotund-ovalar, deseori cu o clarificare, decolorare central de aici i aspectul de semn de tras la int sau de ochi de bou. n majoritatea cazurilor, erupia este asimptomatic, dar uneori poate fi nsoit de prurit (mncrime) sau de senzaia de arsur. n aceast etap, infecia poate asocia i un sindrom pseudogripal, manifestat prin: febr, astenie, oboseal, dureri de cap, redoare (rigiditate) sau dureri articulare, dureri musculare, limfadenopatii (ganglioni umflai). Netratat, eritemul migrator dispare n cteva sptmni.

Stadiul II n jumtate din cazurile netratate, la cteva zile dup apariia eritemului, se pot observa erupii secundare multiple (eritem migrator multiplu), ce pot interesa orice nivel al corpului, care nu sunt rezultatul direct al mucturii, ci semnific c Borrelia burgdorferi a diseminat hematogen (prin snge).

Acestea marcheaz debutul celei de-a doua etape n evoluia bolii Lyme, care va fi caracterizat i de manifestri extracutanate. Stadiul II se poate instala la distan de cteva sptmni sau chiar luni de la momentul mucturii de cpu. Simptomele specifice sunt

manifestri musculoscheletale: atralgii, artrite dureri, tumefieri sau inflamaii ale articulaiilor neurologice (neuroborrelioza Lyme): neuropatii de nervi cranieni -pareza facial, sau de nervi periferici (pareze sau plegii n alte teritorii), radiculopatii, meningit (semne ale iritaiei meningeale redoare de ceaf, fotofobie), encefalopatie stri confuzionale, tulburri de memorie, atenie, somn, personalitate etc.). cardiace: tulburri de ritm i de conducere la nivelul inimii (blocuri atrioventriculare), miocardit, pericardit afectarea cardiac putndu-se manifesta prin stri de ameeal, episoade de sincop (pierderea contienei), palpitaii, dispnee, dureri n piept.

Parez facial (stg.), Artrit (dr.) Stadiul III Cel de-al treilea stadiu se poate instala la distan de cteva luni sau ani de la infecia iniial cu Borrelia burgdorferi. La nivel cutanat se manifest prin acrodermatita cronic atrofic (Acrodermatitis chronica atrophicans) care, dup cum ne spune i numele su, are de obicei o localizare acral, adic afecteaz extremitile (feele dorsale ale minilor/picioarelor, coatele, genunchii). Iniial tegumentele apar decolorate i sunt inflamate, eritematoase, pentru ca ulterior acestea s devin atrofice, la atingere semnnd cu foile de igar. Principalele simptome sunt cele reumatologice i neurologice: encefalopatia subacut, encefalomielita cronic progresiv, neuropatii. Encefalomielita din borrelioza Lyme este rar, dar extrem de grav. Simptomele sale se pot intensifica continuu, gradual sau alternnd cu momente de ameliorare ntre atacuri acute. Cele mai frecvente sunt: hemipareza, pierderea auzului, disfuncii ale vezicii urinare, convulsii, afectare cognitiv. De asemenea, poate evolua chiar i cu parapareza spastic sau tetraparez.

Diagnostic i tratament

Diagnosticul de boal Lyme se stabilete prin recunoaterea tabloului clinic caracteristic, urmat de confirmare serologic adic evidenierea prezenei anticorpilor mpotriva Borrelia burgdorferi n sngele pacientului, innd ntotdeauna cont i de contextul epidemiologic. Se vor efectua dou tipuri de teste: ELISA i Western Blot, pentru confirmare. Din pcate, exist i anumite limitri ale testelor serologice, deoarece la debutul bolii (n prima lun), titrul (nivelul) anticorpilor este redus i poate da rezultate fals negative. Antibioticele administrate n primul stadiu al infeciei pot supresa producerea de anticorpi i pot da rezultate fals negative. Rezultatele fals pozitive pot fi obinute la pacienii cu alte boli produse de spirochete (sifilis, febra recurent, leptospiroz), sau n contextul unor boli autoimune. De aceea, intotdeauna diagnosticul de laborator trebuie folosit pentru a sprijini diagnosticul clinic , bazat pe semnele i simptomele specifice. Exist i alte teste care pot fi efectuate: examenul microscopic, culturi bacteriene, tehnici moleculare (PCR), ns acestea sunt mai rar folosite pentru c sunt mai laborioase sau nu sunt suficient de sensibile. Dei nu se recomand testarea de rutin pentru

boala Lyme, o persoan mucat de o cpu poate efectua testele serologice specifice n dinamic, adic unul imediat dup muctur, i apoi cel de-al doilea peste cel puin o lun (cnd se consider c exist anse mai mari de a gasi anticorpii formai mpotriva Borreliei). Astfel, dac rezultatul primului test este negativ, iar rezultatul celui de-al doilea e pozitiv, se consider c a avut loc o conversie serologic i se poate pune diagnosticul de borrelioz. Aproximativ 10% dintre pacienii infectai pot fi asimptomatici. Tratamentul const n administrarea de antibiotice, ns tipul antibioticului (doxiciclin, ceftriaxon etc.) i durata administrrii sale (care poate varia de la cteva zile la cteva luni) va fi stabilit de medicul specialist n funcie de vrsta pacientului i de manifestrile prezentate (eritem migrator/afectare cardiac/neurologic .a.m.d.). Totui, indiferent de ct de bine a fost aleas schema terapeutic, pot aprea recidive, n aceste cazuri fiind necesar o a doua cur. Anticorpii pot persista uneori timp de mai muli ani chiar dac tratamentul a fost efectuat corect, de aceea serologia nu este intotdeauna un indicator fidel al eficacitatii tratamentului antibiotic. n majoritatea cazurilor, boala Lyme se vindec cu antibioterapie, mai ales dac pacientul se prezint ntr-un stadiu precoce. Se consider c prognosticul celor tratai n faza de eritem migrator este excelent. Din pcate, o predicie asupra evoluiei bolii dac aceasta este descoperit n stadii mai avansate este greu de fcut. n general, tratamentul tardiv presupune i o perioad de convalescen mai ndelungat, iar anumite deficite neurologice sau cognitive, odat instalate, se pot dovedi mai greu de tratat unele deficite nu se remit sub antibioterapie i se pot permanentiza. Cea mai bun profilaxie a bolii Lyme se face evitnd muctura cpuelor sau ndeprtndu-le pe acestea ct mai curnd cu putin. n principiu, nu se recomand administrarea de antibiotic preventiv pentru orice muctur dac nu ne aflm ntr-o zon endemic, mai ales dac cpua nu a fost ataat mai mult de 36 de ore. Dar n anumite cazuri medicul poate recomanda o cur scurt cu antibiotice, i e bine s urmai indicaiile.

Cum ne ferim de cpue, diminund astfel riscul de a contracta boala Lyme?

1. Cnd facei o drumeie sau ieii la iarb verde, se recomand s purtai haine deschise la culoare (pe care se vor observa mai uor eventualele cpue), pantaloni lungi introdui n osete, bluze cu mnec lung, apc i, eventual, mnui. E de preferat s folosii nclminte fr orificii sau decupaje pantofi sport n loc de papuci, sandale. 2. ncercai s v abatei ct mai puin de la crri i evitai s trecei prin tufiuri sau zone cu iarb lung. Folosii pturi pentru picnic deschise la culoare, folosii plase anti-insecte/folie de protecie cnd dormii n aer liber sau n cort. 3. Se recomand tratarea (splarea i uscarea cel puin 1 h cu aer cald/fierbinte) hainelor folosite n teren dup activiti n zone cu potenial de infestare cu cpue. 4. Dup activitile n aer liber, inspectai-v corpul cu atenie; de asemenea, inspectai i tegumentele copiilor, i blana cinelui vostru. Cpuele pot avea dimensiuni extrem de reduse,

dac observai o leziune suspect pe piele putei folosi o lup pentru observare. De asemenea, cpuele se pot fixa oriunde (chiar i n locuri ferite precum zona inghinala, axil, n spatele genunchilor, gtul, scalpul), i pot s nu provoace niciun disconfort la ataare sau n timpul hrnirii. La copii, cpuele sunt adesea detectate pe cap, la rdcina firului de pr. De obicei, muctura de cpu are aspectul unei mici umflturi nchise la culoare cu o coaj care nu poate fi nlturat la pieptnat. 5. Facei un du cnd v ntoarcei din excursie/de la picnic. Cpuele pot sta pe piele chiar i cteva ore fr s se ataeze, aadar e posibil s scpai de cele nefixate cu o simpl mbiere. 6. Dac locuii la curte, ngrijii cu mare atenie grdina, spaiile de depozitare, pereii casei mai ales eventualele crpturi aprute. Curai corespunztor tufiurile, ndeprtai frunzele uscate, tundei periodic iarba, depozitai lemnele n locuri expuse la soare. 7. E foarte important s deparazitai extern, conform indicaiilor medicului veterinar, cinii/pisicile din gospodrie. n general, cinii inui n curte necesit deparazitare extern lunar. Pentru aceast procedur se folosesc compui de tipul Frontline, Advantix. 8. Putei folosi, de asemenea, i substane repelente. DEET (dietil-toluamid) se aplic pe pielea ce urmeaz s vin n contact cu zone infestate de cpue (mini, bra-antebra etc.), se gsete sub diverse formulri (spray, unguente, loiuni). Pentru c DEET se absoarbe prin piele s-au semnalat cazuri de iritaii, alergii i reacii toxice (rare) i prin urmare aplicarea trebuie limitat n timp i suprafa la strictul necesar. Pe haine (n special pantofi, osete, pantaloni) se pot pulveriza repeleni pe baz de permetrin. Permetrinul are o toxicitate redus pentru mamifere, se metabolizeaza rapid iar absorbia lui prin piele este redus; totui, studii efectuate arat c poate genera iritaii ale pielii i mucoaselor, astfel nct se recomand aplicarea exclusiv pe haine! 9. Nu exist vaccin pentru prevenia bolii Lyme! (A fost pe piaa american la un moment dat, se numea Lymerix, dar a fost retras n 2002 pentru mai multe studii.) 10. Boala Lyme nu confer imunitate! Chiar dac ai fost diagnosticat n trecut cu borrelioz i v-ai vindecat, asta nu nseamn nu v mai putei mbolnvi nc o dat.

Ce facem dac ne muc o cpu?

n primul rnd, NU intrai n panic. Dup cum am spus mai spus, numai o mic parte din oamenii care sunt mucai de cpue ajung s fie infectai cu Borrelia burgdorferi i dezvolt boala Lyme pentru c nu toate cpuele sunt purttoare ale sprirochetei. E foarte important s ndeprtm cpua ct mai repede posibil, dar ndeplinind nite criterii de siguran pe care le voi detalia. Se consider c agenii patogeni pe care i poate transmite o cpu ptrund n organismul nostru numai dac respectiva cpu a stat ataat de piele (prin muctur) timp de cel puin 36-48 h. Aadar, dac ndeprtm cpua n primele dou zile de la implantare, riscul de a contracta boala Lyme este extrem de mic!

Pentru ndeprtarea cpuelor, este total contraindicat s folosii metode folclorice, tradiionale precum aplicarea de cldur/cear/aceton/ulei/vaselin/benzin pe cpu deoarece scopul nostru e s desprindem ct mai repede cpua, nu s ateptm s se arunce ea singur de pe noi. De asemenea, orice agresiune asupra cpuei o poate determina s-i deverseze coninutul stomacal n organismul nostru, i odat cu el poteniale virusuri i bacterii, ceea ce trebuie s evitm cu orice pre. Ca s desprindem cpua avem nevoie de o penset. Trebuie s ncercm s fixm penseta pe capul cpuei i ct mai aproape de piele posibil. Scopul e s extragem cpua cu tot cu cletii cu care s-a ataat, nu numai corpul su. Restana capului la nivelul tegumentului poate duce la inflamaie local i infecie. Tragem cu atenie, dintr-o singur micare, dar nu brusc i fr s smulgem sau s rsucim cpua. Sub nicio form nu trebuie s strivim corpul cpuei din motivul expus mai sus (vrsarea coninutului stomacal).

Dup ndeprtare, nfurm cpua inut n penset n hrtie igienic i o aruncm n vasul de toalet, dac nu inteionm sau nu avem posibilitatea s o testm. Exist instituii (n general, Faculti de Medicin Veterinar) care pot identifica specia cpuei (numai anumite specii pot transmite Lyme) sau care ne pot spune dac cpua respectiv e infestat cu Borrelii. Nu strivii cpua cu minile goale i nici nu o aruncai la ntmplare prin cas sau curte. Dup ce am eliminat cpua, ne splm pe mni i folosim tot ap i spun pentru a spla poriunea de piele afectat, i apoi aplicm soluie antiseptic (spirt sau iod/betadin). Se poate folosi local i un unguent cu antibiotic. Dac aparatul bucal al cpuei a rmas n ran, putem atepta s dispar de la sine, iar leziunea ar trebui s se vindece n cteva zile. Totui, n aceast situaie, exist riscul ca la locul mucturii s apar o infecie piogen. Conform ECDC, riscul de infectare cu Borrelia burgdorferi nu este mai mare dac rmn n piele resturi ale aparatului bucal, dar pentru linitea voastr i ca s prevenii o eventual infecie local e bine s mergei la medic pentru a ndeprta i prile din cpu pe care nu le-ai extras. Dac nu suntei siguri c tii ce trebuie s facei, putei s v prezentai de la bun nceput la medic. Acesta v poate ajuta s ndeprtai cpua i v va putea urmri evoluia medical. Dac decidei s gestionai singuri situaia, e bine s notai data la care ai fost mucat de cpu i s fii ateni la eventuala apariie a simptomelor caracteristice bolii Lyme (sau altor boli transmise de cpue). n cazul n care observai apariia unor probleme de sntate inexplicabile n termen de o lun de la momentul mucturii, trebuie s informai medicul despre data calendaristic la care a avut loc incidentul i despre zona de pe corp n care s-a produs. Societatea American de Boli Infecioase, pe baza analizei studiilor clinice existente, ofer urmtoarea recomandare: profilaxia de rutin cu antibiotice nu este recomandat, dar o singur doz de doxiciclin (200 mg n cazul adulilor, sau 4mg/kg n cazul copiilor cu vrsta mai mare de 8 ani, n limita a 200 mg) poate fi oferit persoanelor care ndeplinesc toate condiiile urmtoare

cpua identificat este din genul Ixodes scapularis atenie: n America, aceasta este cpua care transmite boala Lyme; n Europa, cpua implicat este Ixodes ricinus; n America exist o varietate important de specii de cpue, de aceea e necesar aceast identificare; situaia se regsete parial i n Europa, iar o identificare a speciei poate fi cu siguran util), iar cpua a stat ataat mai mult de 36 de ore tratamentul profilactic poate ncepe n maximum 72 de ore de la momentul ndeprtrii cpuei (s-a demonstrat c un tratament aplicat dup aceast perioad nu mai e eficient n prevenia transmiterii bolii Lyme) exist date conform crora cpuele din zona geografic n care a avut loc muctura sunt infestate cu Borrelia burgdorferi ntr-o poporie mai mare de 20% (n America, s-au efectuat studii care au documentat aceast rat de infestare. De exemplu, se tie c infectarea cpuelor cu agentul bolii Lyme este >20% n New England, Minnesota, Wisconsin etc. Ar fi de dorit ca i n Romnia s se declaneze astfel de anchete ecologice.)

tratamentul cu doxiciclin nu este contraindicat (doxiciclina nu trebuie administrat, n principiu, n cazul copiilor mai mici de 8 ani i femeilor nsrcinate)

Conform Centrul Naional de Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile (Romnia), leziunile inelare roiatice aprute la cteva ore dup neptura capuei sunt de natur alergic i nu sunt catalogate drept eritem migrator, apariia lor nensemnd instalarea bolii Lyme. Societatea American de Boli Infecioase afirm acelai lucru: dac o reacie local cu aspect urticarian apare n timp ce cpua e nc ataat sau n primele dou zile de la muctur, e foarte probabil s nu fie vorba de eritem migrator, ci de o reacie de hipersensibilitate. De obicei, o astfel de leziune de natur alergic la locul mucturii are un diametru mai mic de 5 cm i spre deosebire de eritemul migrator, nu i mrete suprafaa n timp i se remite (dispare) n 1-2 zile. Totui, pentru c o persoan obinuit nu poate face ntotdeauna diferena ntre o simpla reacie local i apariia unor semne de infecie sau a eritemului migrator, considerm c ar fi oportun s consultai medicul pentru sigurana voastr dac observai o leziune suspect n zona n care a avut loc muctura de cpu.

Boala Lyme n Romnia

n anul 2011, au intrat n supraveghere 861 de cazuri cu suspiciune de borrelioz Lyme, fa de 566 n anul 2010. Dintre acestea, 50,2% au fost infirmate, 41,1% au fost confirmate, iar 8,7% au rmas cazuri probabile. Aadar, un total de 429 de cazuri confirmate sau probabile, fa de 317 n 2010. Att n 2010, ct i n 2011, cel mai mare numr de cazuri s-a nregistrat n judeul Sibiu: 69 de cazuri confirmate sau probabile n 2011, respectiv 161 n 2011. Pentru mai multe informaii, consultai analizele epidemiologice efectuate pe populaia din Romnia pe care le gsii la aceast adres. (sus)

Chiar a crescut numrul cpuelor? De ce auzim n ultima vreme de tot mai multe cazuri de Lyme?
Exist ri care raporteaz o cretere a gradului de infestare cu cpue, precum Canada sau Suedia: un studiu care s-a fcut n Canada zice c Lyme-transmitting ticks were virtually unknown in Canada in 1990, but today they may be found in areas where 18% of the countrys population lives; altul suedez: The results suggest that Ixodes ricinus (o specie de cpue) has expanded its range in North Sweden and has become distinctly more abundant in Central and South Sweden during the last three decades. Cert e c pentru aceast cretere sunt suspicionai diveri factori, cum ar fi: schimbrile climatice, nmulirea cprioarelor (n Suedia, America), defriri ptrunderea aezrilor umane mai adnc n zonele forestire, extraurbane etc. Pe de alt parte, boala Lyme a fost caracterizat relativ recent, dup cum spuneam, abia n 1982. De asemenea, o mare parte din creterea incidenei bolii se datoreaz i unei supravegheri mai atente testele de laborator, algoritmii de diagnostic s-au mbuntit progresiv, iar raportarea cazurilor s-a fcut cu din ce n ce mai mult consecven. Metodologia de supraveghere a bolii Lyme a fost introdus n Romnia n 2010. Creterea de 3 ori, in anul 2010, a incidenei bolii n Romnia, comparativ cu anul precedent, a determinat introducerea de ctre CNSCBT a Fiei de supraveghere a cazului de Boal Lyme, pentru a obine informaii epidemiologice care analizate s permit o nelegere mai corect i recomandarea de msuri de snatate public, ne spune Centrul Naional de Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile. Cel mai important e s nu ne panicm: doar o mic parte din cpue sunt infestate cu diveri ageni patogeni, iar dac ndeprtm cpua n cel mult 2 zile de la muctur sanele s facem boala Lyme sunt foarte mici.