Sarcina prelungit

Autor: Manuela Russu Confereniar Universitar, ef Clinic Obstetric- Ginecologie Dr I Cantacu ino!

1. Terminologie. Definiie. "arcina #relungit, $e#%it, #ost$atat&su#ra#urtat,

#ost'atur sunt ter'eni folosii (n literatura 'e$ical ro'n %i internaional $e- a lungul ti'#urilor- $in )*+, - $e la #ri'a e$iie ./0 12itri$ge 1illia's3 #(n (n 4+)+, la a 4, a e$iie a 5ratatului $e Obstetric 1illia's .6##leton 7 8ange3, #entru a $iscuta sarcina ce $uce la na%terea unui ft cel #uin cu 4 s#t'9ni 'ai t9r iu fa $e $ata calculat, $e la #ri'a i a ulti'ei 'enstruaii0 5er'enul #ostdatare s-a aban$onat, sarcin prelungit %i depit sunt ter'eni #referai, iar ter'enul postmatur se folose%te #entru a $escrie co#ilul cu caracteristici clinice recunoscute a in$ica sarcina #relungit #atologic0 In ra#ort cu :G, se $iscut $e un ti'# o#ti' al na%terii! .;ic2olson /M, et al, 4++<3 Definiia internaional stan$ar$ a sarcinii #relungite stabilit $e OM" .)*==3 %i $e International >e$eration of G?necolog? 7 Obstetrics .>IGO, )*@<3 este sarcina cu $urat #este A4 s#t'9ni co'#lete .4*A ile3 sau 'ai 'ultB $in iua a 4*C a sarcina este #relungit A+ - A4 s#t'9ni co'#lete este #erioa$ $e atenie .)+-))D $in na%teri au loc (n Eurul s#t'(nii A43B ,D $u# A4 s#t'9ni co'#lete %i )D $intre aceste ca uri au #roble'e fetale, $eci 1% sunt prelungiri biologice.

2. Epidemiologie
2.1. Incidena. Factorii de risc Inci$ena este variabil (n ra#ort cu rile %i cu ti'#urile- $e la A la )AD (n ;orvegia .FaGGeteig 8", FergsEH I, )**)3, )+D (n "U6 .;orJit KR, et al, 4++=3, fiin$ $escris a se re#eta la aceea%i fe'eie .Olesen 61, et al, )***3, %i a se asocia cu unii factori $e'ografici ca v9rsta, #ri'i#aritatea, seLul 'asculin al ftului .Divon MM, et al, 4++43, istoric $e sarcin #relungit la 'a' .Mogren I, et al, )***3, factori genetici .8aursen M, et al, 4++A3 %i status socio econo'ic 2.2. onsecinele prelungirii sarcinii. !ortalitate "i morbiditate perinatal. Cre%terea real a $uratei sarcinii s-a $ove$it a se asocia cu 'orbi$itate %i 'ortalitate #erinatale, co'#licaii 'aterne - in$ucia travaliului %i tentative $e (n'uiere cervical!, travalii $istocice, o#eraie ce arian, trau'atis'e #erineale, 2e'oragii %i tro'boe'bolii, en$o'io'etrite #ost#artu'0 Istoric, (n interval $e a#roLi'ativ ,+ ani .)*<C- )**)3 (n "ue$ia s-a constatat un na$ir al 'ortalitii #erinatale (n intervalul ,*- A+ s#t'9ni, cu cre%tere c(n$ se $e#%esc A4 s#t'(ni, iar $e%i cresc toate for'ele $e 'ortalitate- ante#artu', intra#artu' %i neonatal, cel 'ai 'ult cre%te 'ortalitatea intra#artu' legat $e 2i#ertensiunea gestaional, travaliu #relungit #rin $is#ro#orie cefalo-#elvic, $atorit cre%terii eLcesive fetale #(n la 'acroso'ie, anoLie ineL#licabil! %i 'alfor'aii- $intre care 'ai frecvente sunt 2i#o#la ia su#rarenalian, anencefalia, $atorit insuficienei $e $e2i$roisoan$rosteron sulfat, #recursor al estra$iolului ce contribuie la $eclan%area travaliului0 In anali a re ultatelor ;ational Maternit? Nos#ital $in Dublin .)*=*-)*@<3 asu#ra sarcinii #relungite s-a (nregistrat cre%terea 'ortalitii #erinatale, trei sferturi fiin$ #rin asfiLie intra#artu' %i as#iraie $e 'econiu, cu cre%terea convulsiilor neonatale- ce re#re int un in$eL al eveni'entelor intra#artu', la C,A la )+++ ca uri fa $e la +,* la
1

)+++ nou nscui la ter'en . ro#le$ %& 1''130 6lte co'#licaii $escrise cu frecven crescut (n "U6 .Eden (D& et al& 1')*+ sunt in$ucia travaliului, na%terea #rin o#eraie ce arian, 'acroso'ia .fei O AC++g3 %i $istocia u'erilor0 Mortalitatea nou-nscuilor #rovenii $in sarcini #relungite, este a#reciat statistic a fi $e A ori 'ai 'are fa $e a nou-nscuilor la ter'en (n ti'# ce 'ortalitatea #rin #re'aturitate este $e )< ori 'ai 'are0 6nali e 'ai noi- #erioa$a )***-4++,, $in California, "U6 .,ruc-ner TA& et al& 4++@3 confir' aceste $ate : Pn intervalul A) s#t'9ni Q + ile la A4 s#t'9ni Q < ile cre%te 'ortalitatea neonatal .O$$ Ratio: ),,A IC *CD ),+@- ),<C3, iar $ac se sub$ivi$e intervalul $e $e#%ire $e la A) s#t'9ni Q + ile la A) s#t'9ni Q < ile 'ortalitatea neonatal cre%te fat $e cea la ter'en #recoce .O$$ Ratio: ),,= IC *CD ),+@- ),=,3, cre%terea 'ortalitii fiin$ la toate categoriile $e greutate0

.. Etiopatogenie
"unt trei categorii $e factori i'#licai (n $eter'inis'ul sarcinii #relungite: factori 'aterni, fetali %i aneLiali0 Factori materni >actorii 'aterni i'#licai (n etio#atogenia sarcinii #relungite sunt re#re entai #rintr-o serie $e criterii $e #robabilitate %i & sau certitu$ine, fr a fi necesar o $e'arcare $i$actic0 "i'#la enu'erare a acestor factori este elocvent (n a#recierea etio#atogeniei sarcinii #relungite0 6stfel, factorii 'aterni sunt re#re entati #rin: - $urata #relungit a ciclurilor 'enstruale, cu interval 'ai 'are $e 4@-,4 ileB - cicluri 'enstruale cu ovulaii tar$iveB - cicluri 'enstruale anovulatorii ce #rece$ sarcinaB - stress-ulB - 'ulti#aritateaB - factorii geneticiB - ali'entaia srac (n #roteineB - 'alfor'aii uterine ce afectea ona cervico-ist'ic, ona $e for'are a refleLului >ergusonB - $e ec2ilibre 2or'onale, .eliberare crescut $e #rogesteron, testosteronB eliberare sc ut $e estrogeni, oLitocin, 2or'oni tiroi$ieni3B - $e ec2ilibre 2i$roelectrolitice, 2i#ocalce'ie, 2i#o'agne ie'ie0 Factori fetali Di'inuarea sau absena refleLului >ergurson cu eliberare re$us sau ineListent $e oLitocin (n situaia #re entaiilor $istocice .frontal, facial, #elvian, transvers3 antrenea o aco'o$are necores#un atoare a #re entaiei la nivelul seg'entului inferior0 6ceea%i situaie se creea (n #re ena feilor anencefali0 "eLul fetal 'asculin #rin #re ena testosteronului #oate $eter'ina sarcini #relungite0 Factori anexiali i'#licai (n etio#atogenia sarcinii #relungite sunt: - insuficiena #lacentar cronic caracteri at #rin sc$erea sinte ei $e estrogeniB - 2i$ra'niosul cronic care su#ra$estin$e fibra 'uscular uterin creea $ificulti (n $eclan%area s#ontan a travaliuluiB - 'e'branele a'nioc2oriale rugoase, a$erente $e orificiul intern al colului uterin fac i'#osibil %tergerea colului %i instalarea $ilataiei0

/. Fi0iopatologie
2

"arcina #relungit con$uce la 'o$ificri la nivel $e #lacent, lic2i$ a'niotic %i ft, care aEunge (n suferin 2i#oLic /.1. Modificri la nivelul placentei Ilacenta ca#t as#ect $e #lacent ('btr9nit #re ent9n$ $e#o ite $e calciu, one $e infarcte, fibro a stro'ei, re$ucerea s#aiului $e 2e'ato la nivelul vilo itii #lacentare0 6ceste as#ecte au i'#act asu#ra 'etabolis'ului %i funcionalitii siste'ului a'nioc2orio$eci$ual, #lcii ba ale %i c2oriale a #lacentei fiin$ antrenate (n consecin 'o$ificri #recu' $i'inuarea sinte ei $e estrogeni, sc$erea a#ortului $e oLigen ctre ft, centrali area circulaiei0 Isc2e'ia renal fetal $eter'in re$ucerea $iure ei %i eL#lic oligoa'niosul0 Di'inuarea ca#acitii $e a$a#tare la 2i#oLie eL#lic #osibilitatea $e instalare a suferinei fetale acute (n travaliu0 Macrosco#ic #lacenta este ve%te$ %i 'ic0 Kc2ografia arat gra$ III $e 'aturare .$u# Granu' I, FerGovit R, Nobbins /, )*=*30 Tabel 1 %i Figura 1 Cor$onul o'bilical este flasc cu gelatina 1art2on re$us iar vasele o'bilicale sunt subiri av9n$ as#ect $e fir $e telefon, se'nul FRrger-Cliffor$0 /.2. Modificri la nivelul lichidului amniotic Sn "I se constat re$ucerea accentuat a volu'ului lic2i$ului a'niotic .863, ceea ce #er'ite la (nce#ut $eli'itarea u%oar #rin #al#are a #rilor fetale, a#oi $ificil #e 'sura re$ucerii cantitii %i $evine $ificil %i eLa'inarea ecografic00 "ca$erea 86 are consecine negative asu#ra circulaiei sanguine la nivelul cor$onului o'bilical, ce este factor $e agravare a suferinei fetale0 Oligo2i$ra'niosul este ur'area centrali rii circulatorii fetale, cu sc$erea #ro$uciei $e urin %i $e lic2i$ $in arborele res#irator0 Cantitatea $e A++ 'l este li'ita inferioar a su#ortabilitii fetale, %i i'#une eLtragerea fetal $in 'e$iul nociv0 8ic2i$ul a'niotic se colorea (n galben, a#oi (n ver$e, ca ur'are a eli'inrii $e 'econiu, #rin sti'ularea #eristalticii intestinale fetale, $ova$a #re enei 2i#oLiei %i agravrii ei0 Caracteristic #entru "I este $is#ariia #articulelor $e vernix caseosa $in 86, ca %i cre%terea ra#ortului lecitin& sfingo'ielin .aEunge A&)3 /... Modificri fetale Kle'ente sugestive $e suferin fetal se instalea (n a#roLi'ativ 4+ D ca uri cu v9rst gestaional #este A4 s#t'9ni $e a'enoree0 ;ou-nscutul $in "I #re int sin$ro' $e #ost'aturitate %i a$esea este 'acroso' cu greutate #este A+++ g %i lungi'ea #este C, c', $ar #oate avea %i caracteristici $e T s'all for $ate U .ve i "uferina fetal cu #ercentilele $e voltrii, 6leLan$er GR, et al )**<30 KLa'enul nou-nscutului evi$enia tegu'ente uscate, (ncreite, li#site $e verniL, #ielea este flasc cu $escua'rii la nivelul #al'elor %i #lantelor, esutul a$i#os este slab re#re entat0 De ase'enea, ftul $in "IC #re int #ilo itate ca#ilar 'arcat %i ung2ii crescute0 ;ou-nscutul $in "IC #are a avea 2aine $e ('#ru'ut %i #al'e $e s#ltoreas0 ;ou-nscuii $in sarcinile $e#%ite cronologic #este ,)+ ile #re int tegu'ente 'acerate, as#ect $e ft 'acerat $e viu %i atelecta ie #ul'onar0 "unt clasice se'nele Cliffor$ "N .)*CA3: - Cliffor$ I : ft ('btr(nit, slab, $es2i$ratat, cu 'ult #r %i ung2ii crescute - Cliffor$ II: ftul eli'in 'econiu %i are tegu'ente %i cor$on cu tent glbui- ver uie - Cliffor$ III: ft slab, anoLic, eli'in 'econiu gros, ca o li'ona$ glbuie
3

;ou-nscutul $in "I are ten$in la 2i#oglice'ie0

1. Diagnostic
Diagnosticul "IC este clinic %i #araclinic0 1.1. Diagnostic clinic 6#recierea $iagnosticului $e sarcin #relungit se ba ea #e ana'ne %i istoric al 'a'ei %i sarcinii, ccea ce #er'ite obinerea $e infor'aii cu #rivire la $ata ulti'ei 'enstruaii, $urata ciclurilor 'enstruale, $ata #erce#erii 'i%crilor active fetale, $ata lurii (n evi$en0 Clinic se constat sc$erea (nli'ii fun$ului uterin, re$ucerea circu'ferinei ab$o'inale #rin re$ucerea cantitii $e lic2i$ a'niotic, c9t %i re$ucerea intensitii 'i%crilor active fetale $e ctre 'a'0 8a eLa'enul vaginal colul este T neco#t U, fibros, ne#regtit #entru na%tere0 1.2. Diagnostic paraclinic 1.2.1. Echografia este (n #re ent investigaia cea 'ai util %i utili at, %i $e 'are acuratee, fiin$ in real-time0 "e a#recia ftul la 'o'entul #re ent %i se iau (n consi$eraie ecografia $e #ri' tri'estru #entru lungi'ea cranio-cau$al .Reuss M8, et al, )**C3, %i se a#recia corect :G0 "e a#recia gra$ul $e 'aturare #lacentar .Tabel 1 %i Figura 13, cu veloci'etria #e artera o'bilical, lic2i$ul a'niotic0 Figura 1. 2radele ecografice de maturare placentar .$u# Granu' I, FerGovit R, Nobbins /, )*=*30

Velocimetria Doppler In$eLul $e re isten o'bilical , .Iourcelot3, IRV"-D&" este $e +,C) la sarcina la ter'en %i cre%te la +,CA (n ca urile $e "I fiin$ un criteriu $e a#reciere a #rognosticului sarcinii0 Oligohidramniosul este un criteriu ec2ografic i'#ortant (n $iagnosticul "IC fiin$ 'artorul suferinei fetale cronice, care se #oate acuti a .Cle'ent D, et al, )*@=3 "e obiectivea #rin absena unei #ungi $e lic2i$ a'niotic $e O ) c' (n 4 #lanuri #er#en$iculare sau $e I86 . in$eL $e lic2i$ a'niotic3 W A c' .valoare total a 'surrii (n #lan vertical (n A ca$rane30 6cest #ara'etru face #arte $in cei C #ara'etrii ce $efinesc scorul biofi ic fetal #ro#us $e Manning R .)*@)3: testul $e non stres, tonusul fetal, 'i%crile active fetale, 'i%crile res#iratorii fetale, cantitatea $e lic2i$ a'niotic0 "corul biofi ic $e @ asociat cu oligoa'nios re#re int un se'n i'#ortant $e alar' #entru evoluia sarcinii0 Tabel 1. 2radele ecografice de maturare placentar .$u# Granu' I, FerGovit R, Nobbins /, )*=*30 2rad 3 2rad I 2rad II 2rad III #lacenta o'ogen, #laca corial $evine i'uiri (n #laca $ensitti ecogene ca #laca corial on$ulat, cu corial, #lus virgulele, ce arat nete$.este (n #ri'a $ensitti ecogene $ensitti ecogene %i se#turile Eu'tate a sarcinii3 ran$o'i ate, care (n stratul ba alB este intercotile$onare, nu sunt (n stratul #lacenta la ter'en #laca corial este ba al foarte i'uit .#lacenta cu senescen caracteristic sarcinii cu ter'en $e#%it3 1.2.2. Amnioscopia 6'niosco#ia (n situaia "I #er'ite vi uali area $e 86 'o$ificat la culoare, galben -ver iu, uneori 'econial0 Iarticulele $e verniL sunt re$use& absente %i nu eList circulaie (ntre co'#arti'entele cavitii a'niotice0 Radiografia fetal Ire ena #unctelor $e osificare confir' 'aturitatea fetal fr s constituie criterii $e "IC0 Ra$iografia fetal este o 'eto$ $e investigaie $e#%it $e noile 'eto$e $e $iagnostic0 "e a#recia c o cre%tere a $ia'etrelor #unctelor $e osificare $e la C-< '' la * - )+ '', . Feclar$, )&, inferioar a fe'urului, 5a#ou, )&, su#erioar a tibiei %i )&, su#erioar a 2u'erusului3 cores#un$e unei sarcini la ter'en0 6#ariia #unctelor $e osificare la nivelul osului 'are, cuboi$ului, calcaneului, osului astragal re#re int criterii $e sarcin $e#%it cronologic s#ecifice unei sarcini $e A, s#t'9ni0 Ritmul cardiac "u#raveg2erea rit'ului car$iac constituie o 'eto$ util (n a#recierea strii fetale0 5estul $e non stres, .5;"3, reactiv #robea starea $e bine a ftului: #e #arcursul unui interval $e 4+ 'inute car$iotocograful (nregistrea cel #uin $ou e#isoa$e $e accelerari ale frecvenei cor$ului fetal cu 'ini'u' )C bti & 'inut cu o $urat 'ai 'are $e )C secun$e $e la a#ariie #9n la revenirea la frecvena anterioar accelerrii0
5

5estul $e non stres are valoare #re$ictiv #entru evoluia ulterioar a sarcinii #entru un interval $e = ile sub re erva #osibilittii re$ucerii nu'rului $e 'i%cri active fetale0 Kvi$enierea 'o$ificrilor $e rit' car$iac 'anifestate #rin $eceleraii re#etate #recoce, tar$ive sau variabile, sc$erea oscilaiilor sub C bti & 'in, a#ariia ta2icar$iei fetale atrag atenia asu#ra suferinei fetale0 5estul $e stres la contracii const (n in$ucerea $e contracii uterine cu aEutorul unei #erfu ii ocitocice #ornin$u-se $e la $o e 'ici $e oLitocin $e +,C 'U & 'in care se $ublea la interval $e )C 'in0 "e ur're%te $eclan%area a , contracii (n interval $e )+ 'inute, fiecare contracie cu $urata $e A+ secun$e05estul $e stres la contracii este a#reciat negativ $ac $u# $ou ore $e contracii uterine in$use nu a#ar 'o$ificri ale btilor cor$ului fetal, res#ectiv nu a#ar $eceleraii unifor'e tar$ive, ceea ce #robea o stare bun fetal #entru un interval $e o s#t'9n, re erva res#iratorie #lacentar fiin$ neafectat0 1.2..0 Amniocenteza 6nali a lic2i$ului a'niotic evi$enia : ra#ort 8&" foarte crescut s#re valori $e ,,C'gD, celulele oranEofile #re ente (n =C-@+DB cre%terea concentraiei creatininei $e la 4-,,C 'g DB cre%terea os'olaritaii #rin sc$erea nivelului $e lic2i$ a'niotic, sc$erea #roteinelor $e la < g D la )-4 gD0 Meto$a %i-a #ier$ut $in i'#ortan las9n$ locul #osibilitilor i'agistice $e $iagnostic0 1.2./. Examen citovaginal hormonal Citologia vaginal este $e ti# regresiv $atorit sc$erii #rogesteronului0 >rotiul se caracteri ea #rin $is#ariia celulelor naviculare, sc$erea glicogenului, a#ariia celulelor ba ale si #araba ale0 1.2.1. Dozarile hormonale Do arile 2or'onale #un (n evi$en sc$erea #regnan$iolului %i a estriolului0 "c$erea estriolului sub )C +++ X $enot #re ena suferinei fetale0 :aloarea estriolului $e )4 +++ X sesi ea starea $e alar', valoarea estriolului $e A+++ X #le$ea #entru i'inena $e 'oarte fetal (n utero, iar valoarea estriolului $e )+++ X susine $iagnosticul $e 'oarte fetal (n utero0 Morbi$itatea fetal este influenat $e ur'torii factori: $urata #relungirii sarcinii, #aritate, v9rsta 'a'ei, greutatea ftului la na%tere, ti#ul $e #re entaie, stri 'orbi$e 'aterne asociate sarcinii0 Obstetrica 'o$ern #reci ea $iagnosticul $e sarcin #relungit #e ba a ana'ne ei, eLa'enului clinic, eLa'enului ec2ografic efectuat (n $ina'ic cu evi$enierea se'nelor $e 'aturitate #lacentar, o#rire (n cre%tere sau instalarea 'o$ificrilor s#ecifice suferinei fetale0

4. !anagement 5n sarcina prelungit

)0 "u#raveg2erea evoluiei sarcinii0 "e $iscut $e atitu$ine #asiv cu testare fetal re#etat %i $e atitu$ine activ, $e a se sti'ula&in$uce travaliul c9n$ eList sigurana v9rstei gestaionale "tarea ftului $e centrali are a circulaiei %i $e re isten la 2i#oLia travaliului se reali ea #rin testul la oLitocin .$e stres la contracii30 5estul se efectuea s#t'9nal la sarcina $e A) s#t'9ni %i bis#t'9nal la sarcina $e A4 s#t'9ni $e a'enoree0 5estul $e stres la contracii #o itiv i'#une efectuarea o#eraiei ce ariene0

"tu$ii 'ai vec2i .Oxford Database of Perinatal Trials- CroJle? I, )**)3 arat sc$erea 'ortalitii #erinatale #rin in$ucia travaliului .+,, #er )+++ sarcini la #este A) s#t'9ni3 fa $e 4,C la )+++ sarcini cu testare fetal0 40 Declan%area %i su#raveg2erea travaliului const (ntr-o serie $e 'eto$e clinice %i 'e$ica'entoase care au $re#t sco# $eclan%area contraciilor uterine $ureroase (n 'sur s $eter'ine 'o$ificri ale colului ur'ate $e a#ariia $ilataiei (n concor$ant cu 'onitori area strii ftului0 !etodele obstetricale, #osibile, a$a#tate ca ului obstetrical sunt re#re entate #rin: a3 $ecolarea 'e'branelor a'nioc2oriale la nivelul #olului inferior cu sti'ularea refleLului >ergursonB b3 ru#erea artificial a 'e'branelor a'nioc2oriale0 !etodele medicamentoase reco'an$ate sunt re#re entate #rin: a3 oleu $e ricin, AC g .in2ib colinestera a %i 're%te sensibilitatea la acetilcolin 3B b3 calciu clorat, ) fiolB c3 Kstrogeni : sintofolin <-)4 fiole& i, a$'inistrate i0'0 la interval $e <+ 'inuteB $3 ocitocice: sublingual : san$o#art, tb0C+ ui L )+ tb& i, la interval $e ,+ 'inute, #arenteral oLitocin, fiole $e0 4u0i0, Cui, nu 'ai 'ult $e )+ u0i & C++'l ser fi iologic&gluco CD, cu rit' =-@ #icturi&'inutB crescut la )C- ,+ 'inute (n ra#ort cu rs#unsul la 4+-A+ #ic& 'inB sub 'onitori are C5G e3 #rostaglan$ine .IG3, ce se #ot a$'inistra sub 'ai 'ulte for'ule far'acologice %i ci: #arenteral: Kn a#rost, .#rostaglan$ina >26& 7 +,CYg&'l3, Irostin, .#rostaglan$ina K26 7 2&1Yg&'l3 tablete $e IG .'iso#rostol3 4C 'icrogra'e la < ore fun$urile $e sac vaginaleB sau oral 4C 'icrogra'e la 4 ore .>IGO, 4++* B4+)43 buEii: intracervicalB cateter : eLtraa'niotic, en$ovenosB 8peraia ce0arian se i'#une (n ur'toarele situaii: a3 suferin fetalB b3 #2-ul s9ngelui #relevat $in scal#ul fetal este 'ai 'ic $e =,4+ la $ou $eter'inri succesive (n situaia (n care nu sunt (n$e#linite con$iiile $e a#licare a force#suluiB c3 ft 'ort (n antece$ente, cau a $ecesului fiin$ "ICB $3 ft a#reciat clinic %i ec2ografic $e $i'ensiuni 'ari0 "e reco'an$ ca na%terea s se efectue e (n #re ena ec2i#ei $e la neonatologie, fiin$ 'ereu ca uri cu risc crescut