FIA DE OBSERVAIE CLINIC I.

DATELE DE PAAPORT Numele de familie, prenumele : Andrievschi Tamra Vrsta: 55 ani ,sexul - femenin Profesiunea i specialitatea:- bucatareasa omiciliul: !loresti ata i ora internarii: "#$%%$"&%' ia(nosticul de indreptare: )ri*a hipertonica severa$+TA (r ,,-,,,$ )ardiopatie ischemica $,nsuficienta cardiaca (r ,$ -ncefalopatie discirculatorie de tip mixt ia(nosticul de internare )ri*a hipertonica$+TA (r ,,-,,, risc inalt$ ia(nosticul clinic de ba*a:+TA (r ,,-,,,$)ardiopatie ischemica $,nsuficienta cardiaca (r ,$ II. ACUZELE BOLNAVULUI .imtome ma/ore: ispnee,cefalee,ameteli,(reat,voma,durere toracica$ .imtome de ordin (eneral: iafore*a,acufene,epistaxis,TA ma/ora la ambele brate$ )efalee occipitala ,de obicei dimineata la tre*ire ,tulburari de memorie si concentratie ,modificari de caracter,cefalee cu caracter pulsatil$ urerea toracica nu iradia*a$ III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI .e socoate bolnava de aproximativ 5 ani$Periodic administrea*a tratament antihipertensiv ,se afla la evidenta medicului cardiolo($Pe fonul stresului ,efortului fi*ic cifrele TA atin( "&&0%1&mm0+($

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII %$2olnava s-a nascut in orasul !loresti,intr-o familie de ' copii,prima la numar$A urmat scoala medie apoi,mai bine de %& ani a lucrat bucatareasa intr-o scoala primara$-ste casatorita$Are " copii si " nepoti$Acasa, dupa spusele bolnavei are parte de o alimentatie diversificata,biolo(ic echilibrata,suficienta in plan cantitativ cit si calitativ$Alcool consuma moderat 3de sarbatori 4$Nu a fumat niciodata$ espe alte boli concomitente pacienta nu ne relatea*a,se internea*a in stationar pentru ale(erea corecta a tacticii tratamentului$ in anamne*a eredo-colaterala aflam ca mama si bunica au suferit la fel de +TA $ "$Activitatea de munca - 5a locul de munca nu se atesta conditii nocive : temperature aerului,umiditatea,presiunea aerului atmosferic coincide normelor sanitaro-i(ienice$6radul efortului fi*ic este ma/orat$Nu se respecta re(imul de munca si odihna$ '$Antecedentele personale fi*iolo(ice:-Primul semn de maturi*are sexual a aparut la virsta de %7 ani$.-a nascut la "& de ani$A suportat " sarcini fara complicatii$8enopau*a a aparut la virsta de 1# ani$ 1$ eprinderile nocive:-Nu a fumat niciodata$!oloseste alcool in cantitati mici ,9de sarbatori:$)onsum exa(erat de sare si (rasimi$ 5$Antecedentele personale:-A suferit un traumatism al (itului $)ontact cu bolnavii de tuberculo*a,hepatite si alte boli infectioase nu se atesta$ 7$Anamne*a aler(olo(ica:-Nu este aler(ica nici la preparatele medicamentoase,nici la produsele alimentare si nici la un fel de aler(eni de diferite ori(ini$ ;$Anamne*a de asi(urare sociala:-Pacienta activea*a la locul de munca cu exceptia perioadei in care este in stationar$A observant o pierdere a capacitatii de munca in ultimile " saptamini$Pre*inta polita de asi(urare medicala$

V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI 1. Inspec ! "ene#!$%. S&!#e! "ene#!$% ! '($n!)*$* : de (ravitate medie$ C(n+& n! '($n!)*$* : tulbur<ri de contiin=<,confu*ie ,somnolenta$ P(, ! '($n!)*$* : pasiv<$ E-p#es ! .ee : trist<, edema=iat<$ T p*$ c(ns& &* (n!$: hiperstenic$ )onforma=ia corpului: %,75 #5 >($ Te"*/en&e$e + /*c(!se$e ) , ' $e: p e$e!0 culoarea ?palid< cu ciano*a extremitatilor ,te(umente curate si uscate@ Modificri patologice A Nu se atesta$ /*c(!se ) , ' $e- culoarea ?ro*a pala$fara eruptii @$ P<rul:cu luciu,nu este fra(il$!ara re(iuni de lipsa$ Un" $e: in norma,forma semiovala ,culoarea cianotica$ 1#!2*$ 2e n*&# e A .atisfacator,in re(iunea in(hinala '$5-1 cm$ -deme:pre*ente la nivelul extremitatilor membrelor superioare si inferioare$ 1!n"$ (n $ /.!& c : submaxilari ,supraclaviculari,si subclaviculari,axiali,cubitali,in(hinali,poplitei au forma rotunda cu dimensiuni in norma,indolori,mobili ,(an(lionii cervicali mariti$ )apul: )raniul proportional corpului ,dureri in re(iunea occipitala$ 13&*$: proportional$5ipsa pulsatiei patolo(ice a arterelor carotide$Tur(escenta venelor$6landa tiroida nu este marita si nu e vi*ibila$ 8uchii: de*voltarea satisfacatoare ,dureri in re(iunea toracica $ O!se$e: fara deformatii,fara durere si deformatii la apasare si percutie,forma de(etelor pastrata$ A#& c*$! $e: forma pastrata ,dimensiuni normale,fara schimbarea confi(uratiei,indolore,fara crepitatii,limitarea miscarii in extremitati$

4.

APARATUL RESPIRATOR Ac*,e$e 5ipsa secretiilor nazale. ispnee cu caracter inspirator ,intensitate medie$ ureri in re(iune toracica ,intensitate medie$

Inspec ! Toracele este nedeformat ,ambele hemitaorace participa la respiratie$Betractii parietale nu se determina $!osele supra si infraclaviculare sunt uniforme pe ambele hemitorace ,retractia sau proeminenta lor nu se determina $Tipul respiratie este Atoracica$8iscarile respiratorrii sunt ritmice %#0 min$ P!$p! ! .imetria:in actul de respiratie participa ambele hemitorace$ -lasticitatea cutiei toracice?C@$ Pe#c* ! Pe#c* ! c(/p!#!& )%5 caracterul sunetului percutor pe re(iuni simertice a cutiei toracice ?clar pulmonar@ Pe#c* ! &(p("#!. c%5 3n%$ /e! !pe-e$(# p$%/3n $(# din partea Anterior dreapta 1cm$ .uper$ de clav$ stDn(a 1cm$ .uper$ de clav
"

Posterior

L% /e! 'en, $(# 6#(n n" L / &! n.e# (!#% ! p$%/3n $(# lin$ parasternal<

Apofi*a spinoas a a vert$); 5 cm$

Apofi*a spinoasa a vert$); 5 cm$ ----)oasta ; )oastaE )oasta # )oasta%& 5a niv Th %%$ 1 cm

.patiul in0cosTal 5 lin$ medioclavicular< )oasta7 lin$ axilar< anterioar< )oasta; lin$ axilar< medie )oastaE lin$ axilar< posterioar< )oasta# lin$ scapular< )oasta% & lin$ paravertebral< 5a niv Th%%$ M(' $ &!&e! /!- /!$% ! $ / &e n.e# (!#e a pl<mnului Pe linia axilar< medie 5 cm L% /e! 7 $*$* p*$/(n!#

A*sc*$&! ! C!#!c&e#*$ #esp #! e : !re(venta respiratiei %#0min$Pe toata aria pulmonara se determina murmur ve*icular$ Z"(/(&e$e #esp #!&(# s*p#!!2%*"!&e:Nu sunt pre*ente$ 8. APARATUL CARDIO0 VASCULAR Ac*,e$e ispnee: sub forma de accese,la efort fi*ic ?in timpul mersului obisnuit,urcari pe scari@,emotii$ Palpaii i alte senzaii nepl<cute n re(iunea cordului:nu pre*inta$ Edeme: tran*itorii dupa mers indelen(at,al membrelor inferioare ,(ambei si osului tibial$ Inspec ! 5a inspectia vaselor (itului nu se determina pulsatie patolo(ica a arterelor caotide,tur(escenta venelor /u(ulare sau puls venos po*itiv$5a inspectia re(iunii precardiale nu se determina bombarea sau retractia$.ocul apexian se determina pe linia medioclaviculara ,spatiul intercostal V cu " cm lateral$Pe membrele inferioare se detrmina varice$ P!$p! ! 5a palpatia socului apexian situat in spatiul intercostal stin( V,cu " cm medial de linia medioclaviculara$.uprafata socului apexian aproximativ " cm la patrat,inaltimea ,puterea si re*istenta in norma$.ocul apexian nu se determina in epi(astru$!reamat sisttolic si diastolic la palpatie nu se detrmina $ Pe#c* ! reapta .patiul ,V intercostal,cu .tin(a .patiul V intercostal cu .uperioara .patiul ,, intercostal pe
'

%$5cm 5ateral de mar(inea dreapta a sternului

%$5cm 5ateral de linia medioclaviculara

linia parasternala

000 5imitele pediculului vascular sunt :spatiul ,, intercostal de la punctul aortei pina la punctul arterei pulmonare F 7cm$ imensiunea transversala a cordului constituie %" cm$ A*sc*$&! !

G(otmotul , A se auscult< mai bine la apex A este puternic, de o tonalitate /oas<, prelun(it G(omotul ,, A se auscult< mai bine la ba*a inimii, mai slab dect primul, scurt, de o tonalitate nalt< Accentuarea sau atenuarea patolo(ic< a primului sau celui de-al doilea sunet nu este pre*ent<$ 8odific<ri de ritm, dedubl<ri nu se determin<$ G(omote supraad<u(ate nu se auscult<$
E-!/en!#e! )!se$(# s!n") ne 5a inspectia si palparea arterelor radiale ,carotide,femurale,poplitee,arterelor re(iunii dorsale a labei piciorului:starea satisfacatoare a peretilor arterelor$ Pulsu$ l pe artera radiala: !re(venta-;"0min, Bitmul-ritmic, Amplitudinea-moderata Be*istenta-moderata, .imetria-simetric$ .incronismul-sincronH 5a auscultatia aortei abdominale,arterelor carotide,subclaviculare,intercostale ,renale$iliace$femurale $popliteene nu s-au evidentiat *(omote patolo(ice$ )irculatia colaterala superficiala ? cavo-cavala superioara ,inferioara ,portocavala@nu sunt pre*ente$ Auscultatia arterelor carotide si subclave$ -videntierea dublului ton Traube si dublului suflu uro*ie*-Vini(radov pe arterele femurale$ ,nspectia si palparea venelor: Tur(escenta si pulsatia venelor (itului.tarea venelor membrelor inferioare ,dilatarea varicoasa a venelor ,hipermia te(umentelor deasupra lor,evidentierea sedimentelor dure si durerii la palpatie pe traseul venelor Auscultatia venelor (itului: eterminarea *(omotului de drimba$ Tensiunea arteriala:Tensiunea arteriala la mina stin(a "&&0%1&,dreapta %#50%'&$

FORMULAREA FIEI STUDENELTI DE OBSERVAIE CLINIC

IN,V-B.,TAT-A - .TAT - 8- ,),NJ ., !AB8A),- KN$ T-.T-8,LANIM )+,N,NJI

)AT- BA 8- ,),NJ ,NT-BNJ -.-8,O5O6,Neful catedrei PPP,starati Valeriu )onduc<tor de (rup< : )hetrus Ol(a .tudentul examinator: 6odea )ristina 6rupa%'"; anul ,,, !acultatea PP8edicina ,

!,NA - O2.-BVAL,- )5,N,)J Nr ata examin<rii : &5$%"$"&%' ata pre*ent<rii fiei de observa=ie :%#$%"$"&%'$ Nota PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP