APENDICITA ACUTA

DATE ISTORICE
• Termenul de “apendicită” - 1886 Reginald Fitz
• Prima apendectomie – 1884, Krönlein
• Descrierea simptomaticii de AA – 1880, Charles
McBurney
 INCIDENŢA
• Apendicita acută - 5% de populatie
• Moldova – 220 : 100000
• Franţa – 400/600 : 100000
• Rusia – 400/500 : 100000
• USA – 52 : 100000

– USA – 16% de apendectomii “-”

– In USA 10000 decesuri anual – apendicita acută
FORMELE CLINICE DUPĂ VÂRSTĂ
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
 FIZIOLOGIA APENDICELUI ŞI
ETIOLOGIA APENDICITEI ACUTE
• Epiteliu columnar
• Folicule limfoidale (similare placuţelor Peyer)
– La adulţi - ≈ 200 de folicule
• Ţesutul limfoidal corelează cu predominarea
pe vârsta a AA
– La copii (ţesutul limfoidal nedezvoltat) – AA rar
– La bătrâni (ţesutul limfoidal atrofiat) – AA rar
 FIZIOLOGIA APENDICELUI ŞI
ETIOLOGIA APENDICITEI ACUTE
• Infecţia microbiană (teoria lui Aschoff).
• Mecanismul: este obstrucţia lumenului apendiceal.
• Cauzele obstrucţiei în mod obişnuit sunt:
coproliţii,
edemul,
hipertrofia ţesutului limfoid,
bariul impactat de la examinările radiologice
precedente,
diferiţi corpi străini,
sâmburi de vegetale şi fructe,
paraziţii intestinali (ascarizi).
 FIZIOLOGIA APENDICELUI ŞI
ETIOLOGIA APENDICITEI ACUTE
• Coproliti sunt depistati in:
– 40% de apendicite catarale
– 65% apendicite flegmonoase
– 90% apendicite gangrenoase
PATOFIZIOLOGIA EVOLUTIVĂ A
APENDICITEI ACUTE

Apendix intact
PATOFIZIOLOGIA EVOLUTIVĂ A
APENDICITEI ACUTE

Apendicită acută catarală

PATOFIZIOLOGIA EVOLUTIVĂ A
APENDICITEI ACUTE

Apendicită acută flegmonoasă

PATOFIZIOLOGIA EVOLUTIVĂ A
APENDICITEI ACUTE

Apendicită acută gangrenoasă

 Patofiziologia
• Lumenul apendicelui - 0,1 ml secret.
• Obstrucţia duce la distensie şi acumularea unei
secreţii de 5 ml cu o presiune aproape de 60 ml
H2O.
• Această distensie şi mişcările peristaltice
pentru depăşirea obstacolului sunt substratul
şi cauza durerii abdominale.
• Obstrucţia provoacă stază, proliferare
microbiană şi leziuni ale mucoase,
• Hipertensiunea afectează vascularizarea
parietală a apendicelui cu apariţia focarelor de
ischemie.
 Microflora
• Infectia anaeroba • Din peretele apendicelui
– Aspiratul din lumenul AA schimbat:
– 65% – Escherichia coli
– Aspiratul apendicelui – Bacteroides
neschimbat – 25% – Fusobacterum
nucleatum/necrophorum
– Peptostreptococcus
– Pseudomonas
– Lactobacilus
 CLASIFICAREA

a) Apendicita acută necomplicată:

– apendicita acută catarală,
– flegmonoasă sau gangrenoasă, necomplicată cu peritonită (în primele 12-24 ore).

b) Apendicita acută destructivă:

- apendicita flegmonoasă, gangrenoasă şi perforată, complicată cu
peritonita localizată (plastron apendicular) sau generalizată,
- abcese intraabdominale,inclusiv hepatice.

c) Apendicita cronica, după apendicita acută

 DIAGNOSTICA
• Tabloul clinic
– Anamneza bolii
– Examenul clinic
• Paraclinic
– Laborator
– Instrumental
• USG
• CT
• Laparascopie
 SEMIOLOGIA
• Debut lent în ascensiune
• Dureri deplasabile din epigastriu în fosa iliacă
dreaptă – sensibilitate de 81% si specificitate
de 53%
• Greţuri– sensibilitate de 58% si specificitate de
36%
• vomă– sensibilitate de 51% si specificitate de
45%
• Constipaţii, sau diaree
 Simptomatica locală
• Simptomul Sitkovski: dureri în fosa iliacă
dreaptă la situarea bolnavului pe partea
stângă.
• Simptomul Bartomie-Mihelson: palparea
apendicelui în poziţia sus numită provoacă
dureri violente.
• Simptomul Koup (Cope) sau semnul
psoasului: apariţia durerilor în fosa iliacă
dreaptă la ridicarea piciorului drept în extensie
sub un unghi de 90°.
 Simptomatica locală
• Simptomul Obrazţov, Iavorsski-Lapinski:
exacerbarea durerii la palparea regiunii
cecoapendiculare, în poziţia descrisă mai sus.
• Simptomul “tusei”: tusa redeşteaptă durerea
din fosa iliacă, însoţita de refluxul de
imobilizare a abdomenului.
 Alvarado score ¹ Appendicitis inflammatory response
score²
Findings Findings
Migratory right iliac fossa pain 1 Vomiting 1
Anorexia 1 Pain in the right inferior fossa 1
Nausea or vomiting 1 Rebound tenderness Light 1
Tenderness: right iliac fossa 2 Medium 2
Rebound tenderness right iliac fossa 1 Strong 3
Fever ≥36.3°C 1 Body temperature ≥38.5°C 1
Leukocytosis ≥10 2 Polymorphonuclear leukocytes
Shift to the left of neutrophils 1 70%–84% 1
≥85% 2
White blood cell count 10.0–14.9 1
≥15.0 2
C-reactive protein concentration
10–49 g/L 1
≥50 g/L 2

1. Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, Fahey T, Dimitrov BD. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Med. 2011;9:139
2. Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score.
World J Surg. 2008;32:1843-1849.
 Calcularea pentru scoruri
Appendicitis inflammatory
Alvarado score response score
• <3: Low likelihood of • 0–4: Low probability.
appendicitis Outpatient follow-up.
• 4–6: Consider further • 5–8: Indeterminate group.
imaging Active observation or
• ≥7: High likelihood of diagnostic laparoscopy.
appendicitis • 9–12: High probability.
Surgical exploration.
 DIAGNOSTICUL PARACLINIC
• Leucocitoză cu devierea formulei leucocitare
– Raportul neutrofile/limfocite > 3,5 sugestiv apendicitei acute

• Radiografia abdominală simplă

– Pentru diagnostic diferencial

• Ecografia cu presiune gradată

– AA - structură tubulară nedeformabilă, multistratificată, Ø >6 mm

• Computer tomografia
– relevă apendicita flegmonoasă şi abcesul apendicular

• Laparoscopia
 APENDICITA ACUTĂ LA COPII
• La copii <5 ani rata ap.ect. negative este de 25%, iar
rata AA perforative – 45%
• La copii pâna la un an rar se întâlnește AA
– Foliculele limfoidale slab dezvoltate
• Greu de discutat din cauza iritațiai
• Durerea difuză
• Defansul nu este localizat
• Mezadenita acută des simulează AA
» Omentul insuficient dezvoltat
» Hiperreactivitatea
» Limfocitoza și supravegherea în dinamică poate ajuta în
diagnostic
 APENDICITA ACUTĂ LA BĂTRÂNI
• Se întâlnește mai rar
• Foliculile limfoidale ale apendixului în atrofie
• Reactivitate scăzută
• Adesea se stabilesc forme distructive a AA
• Rata AA perforative este de 50-70%
• Patologia oncologică
» Patologie concomitentă
» CT de aplicat mai des
» Laparascopia diagnostică
 APENDICITA ACUTĂ LA FEMEI
• Rata erorilor diagnostice este mare
• Localizarea pelviană a apendixului poate
mimapatologia ginecologică și invers:
» Patologii inflamatorii pelviene
» Rupturi de foliculi Graaf
» Chisturi ovariene torsionate sau tumori
» Noduli endometrioși
» Sarcină ectopică întreruptă
» Menzisul
• USG (transvaginală)
• CT
• Laparascopia
 APENDICITA ACUTĂ LA GRAVIDE
• Apendicita acută -cea mai frecventă patologie
extragenitală, care impune intervenţia
chirurgicală de urgenţă în timpul sarcinii
• Incidenţa este de 1/2000 de sarcini.
• Mai frecvent apare în timpul primelor două
trimestre.
• Uterul în creștere deplasează cecul superior și
lateral
 DIAGNOSTICUL DIFERENCIAL
• Afecțiuni respiratorii • Pancreatita acuta
• Mezadenita acută • Ulcerul perforat
• Gastroenterita • Colecistita acută
• Afecțiuni genitale • Ocluzia intestinală…
masculine
• Afecțiuni urologice
• Afecțiuni ginecologice
acute
• Boala Crohn
ALGORITMUL DIAGNOSTIC
(PROTOCOL CLINIC)
 COMPLICAŢIILE APENDICITEI ACUTE
• Cu peritonită
• Localizată
• Difuză
• Generalizată
• Abces periapendicular
• Cu perforaţie
Apendicita acută • Plastron apendicular
• Peliflebită
distructivă: • Sepsis
 COMPLICAŢIILE APENDICITEI ACUTE
(tratamentul)
• Apendectomie prin incizie McBurney
Apendicita acută
distructivă cu
peritonita localizată
• Sanarea peritoneală, cu sau fără drenare

• Apendectomie prin incizie Lenander sau mediană

Apendicită acută cu
peritonită difuză
sau generalizată
• Sanarea şi drenarea cavităţii peritoneale

Apendicita acută • Similar AA distructive cu peritonită

distructivă cu
perforaţie

Plastronul
• Diferit în raport cu depistările locoregionale
apendicular
COMPLICAŢIILE APENDICITEI ACUTE

• Se dezvoltă peste 5 zile de la debut

• Implicarea organelor vecine în
limitarea procesului cu modificarea
inflamatorie a lor
Plastronul • Masă palpabilă dureroasă în fosa
iliacă dreaptă fara semne peritoneale
apendicular
COMPLICAŢIILE APENDICITEI ACUTE
 Apendectomia
• Anestezia
– Preferat generala i/v
• Acces
– McBurney, Rockey-Davis, Fowler–Weir Mitchell, Lenander, median, laparascopic
– Hemostaza perfecta pe parcurs
– Separarea cu mese sterile pentru respectarea principiului de asepsie
• Revizia
– Depistarea cecului si a apendicelui
– Meckell diverticul, Crohn, SIP, patologie renala
• Manevra principal
– Apendectomie antegrada
• Transectia mezoapendicelui si suturarea lui
• Ligaturarea bazei apendic.cu catgut, sutura punga, apendectomie, invaginare in cec, sutura “Z”
– Apendectomie retrograda
• Drenare
• Suturare
 INCIDENTELE POSIBILE
INTRAOPERATORII ÎN APENDECTOMIE
• Acces incorrect
• Greutati la depistarea apendicelui
• Hemoragie din peretele abd.
• Traumarea cecului, ilionului
• Hemoragie intraperitoneala
• Ruperea apendicelui