UMF CAROL DAVILA SPITALUL CLINIC COLENTINA CLINICA DE CHIRURGIE COLENTINA

CURS Nr.2
INFECIA CHIRURGICAL: GENERALITI, ANTIBIOTICOTERAPIE

GENERALITI

Dezvoltarea chirurgiei a cunoscut n secolul al XIX-lea dou evenimente fundamentale: - introducerea anesteziei de ctre William Thomas Green Morton n 1846; - enunarea principiilor antisepsiei de ctre Joseph Lister n 1867.

Aplicarea manevrelor antiseptice a permis reducerea ratei infeciei n cazul operaiilor elective (efectuate la rece) de la 90% la 10%.

Era antibioticelor, iniiat odat cu descoperirea penicilinei de ctre Sir Alexander Fleming n 1929 (premiul Nobel pentru medicin n 1945), a oferit medicilor arma cu care s lupte mpotriva infeciei, rspunztoare pn atunci de majoritatea morbiditii i mortalitii din patologia uman.

GENERALITI Ageni agresivi externi: mecanici, fizici, chimici, dar mai ales biologici. Apariia infeciei ntr-un organism: produs pe fondul unei aprri slabe a organismului la aciunea agresiv a unor germeni patogeni (bacterii, Mycoplasme, Chlamidii, Rickettsii, virusuri, prioni, fungi patogeni etc.).

INFECIE = ptrundere a germenilor patogeni n organismul gazdei, cu multiplicare a lor i producere de modificri morfologice i funcionale ale acestuia manifestate sub forma unei boli.
Infestare = ptrundere i multiplicare n organism a unor parazii (protozoare, metazoare), cu producere de manifestri patologice. Nu toi agenii biologici duc la apariia unei boli: - germenii saprofii se gsesc pe tegumente i mucoase, stabilind un echilibru cu germenii patogeni pe care i blocheaz astfel de la multiplicare i producere a infeciei (se stabilete o simbioz ntre germenii saprofii i organismul gazd); - n cazul agenilor saprofii care nu sunt indispensabili meninerii unui echilibru biologic la nivelul porilor de intrare (tegumente, mucoase) se vorbete de comensalism.

GENERALITI CONTAMINARE COLONIZARE INFECIE

Simpla prezen a microorganismelor patogene la nivelul unui anumit esut sau organ al organismului gazd, n absena multiplicrii i a apariiei modificrilor morfofuncionale ale gazdei, reprezint procesul de contaminare.
Etapa urmtoare este reprezentat de colonizare, care definete multiplicarea germenilor, nainte de a determina apariia alterrilor morfo-funcionale. INFECIA CHIRURGICAL Sunt situaii n care, pe lng un tratament corect antibiotic i de susinere a funciilor organismului, este nevoie de alturarea unui procedeu chirurgical care s ndeprteze produii toxici de necroz ai infeciei (n absena acestuia, tot arsenalul medicamentos nu poate s i manifeste eficacitatea). Infecia chirurgical este infecia care necesit un tratament chirurgical sau care complic o intervenie chirurgical, caracterizndu-se prin prezena unui factor anatomic sau mecanic care condiioneaz vindecarea printr-un gest invaziv chirurgical sau nonchirurgical.

GENERALITI CLASIFICAREA INFECIILOR CHRURGICALE Infeciile care necesit o intervenie chirurgical se clasific n felul urmtor: a) infecii localizate (limitate la esut, organ, articulaie: abces, artrit septic etc.); b) infecii difuze (generalizate) i toxice: celulit, flegmon, infecii necrotizante ale esuturilor moi (fasceit necrozant, gangren streptococic, gangren gazoas, gangren bacterian progresiv, mionecroz clostridian, gangren Fournier), septicemie, tetanos; c) infecii ale cavitilor organismului (peritonit, pericardit supurativ, empiem pleural etc.); d) infecii asociate dispozitivelor prostetice (plase parietale, valve cardiace, pacemaker-e, grefe vasculare, proteze articulare etc.); e) leziuni chirurgicale la bolnavii infectai cu HIV. Infeciile care complic o intervenie chirurgical sunt reprezentate de: - infecii ale plgii; - abcese postoperatorii; - infecii postoperatorii ale cavitilor organismului; - peritonit teriar (postoperatorie); - infecii nozocomiale: pneumonii, infecii ale tractului urinar, infecii ale cateterelor vasculare etc..

GENERALITI
Termeni important de cunoscut: - infecie = invadare a esuturilor sterile de ctre microorganisme, cu rspuns inflamator al organismului gazd; - bacteriemie = prezen de bacterii n culturile sangine fr semne sistemice de infecie; - pioemie = prezen a piocitelor (leucocite modificate) n torentul sangvin; - septicemie = prezena bacteriilor n culturile sangvine (punct de plecare ntr-un focar infecios) + semne de infecie sistemic; sunt prezente determinri septice secundare (metastaze septice); - sindrom de rspuns inflamator sistemic (SIRS = systemic inflammatory response syndrome) = rspuns inflamator sistemic declanat de diferite agresiuni clinice severe (infecii, arsuri, traumatisme, pancreatit acut, pneumonie chimic de aspiraie etc.), caracterizat prin prezena a doi sau mai muli dintre urmtorii parametri: - temperatur > 38C sau < 36C, - frecvena btilor cardiace (AV) > 90 b/min, - frecvena respiratorie > 20 respiraii/min sau PaCO2 < 32 torr (mm Hg), - leucocitoz > 12.000/mm3 sau leucopenie < 4.000/mm3; - sepsis (sindrom septic, stare septic) = tablou clinic de infecie sistemic (cu origine ntr-un focar septic neevideniat), fr culturi sangvine pozitive; este un SIRS determinat de infecie; un exemplu este peritonita teriar; - oc septic = sepsis nsoit de hipotensiune arterial areactiv la msurile de resuscitare hidroelectrolitic, cu modificri de perfuzie tisular ce includ acidoz lactIc, oligurie, alterri mentale etc.; iniial se constat debit cardiac (DC) crescut i rezisten vascular sistemic sczut (faza hiperdinamic), ulterior fiind DC sczut (faza hipodinamic); ocul septic reprezint principala cauz de deces postoperator n unitile de terapie intensiv, cu o mortalitate specific de 50-60%; - hipotensiune arterial (tendin la colaps) = tensiune arterial sistolic < 90 mm Hg sau o scdere cu > 40 mm Hg a tensiunii arteriale obinuite n absena altor cauze de hipotensiune; - insuficiena de organ (MSOF multiple systemic organ failure, MODS multiple organ dysfunction syndrome) = disfuncie secvenial a diferitelor organe (ordinea obinuit de instalare: plmn, rinichi, inim, tract intestinal), aprut n mod acut i necesitnd tratament de urgen.

GENERALITI Clasificarea plgilor chirurgicale dup riscul septic:

TIPUL INTERVENIEI I. Intervenii curate: (risc de infecie n jur de 2%) CARACTERISTICI - programate (elective), nedrenate, cu sutur primar; - netraumatice, neinfectate; - fr leziuni inflamatorii; - tehnic chirurgical corect, cu respectarea asepsiei; - neinterceptare a tractului respirator, alimentar, genito-urinar sau orofaringian; - interceptare controlat a tractului alimentar, respirator sau genitourinar fr contaminare deosebit; - apendicectomie; - interesare a orofaringelui sau vaginului; - interceptare a tractului genitourinar sau biliar n absena urinei sau bilei infectate; - viciu minor de tehnic chirurgical; - drenaj mecanic postoperator; - plag traumatic recent; - scurgere masiv din tractul gastrointestinal; - interesare a tractului genitourinar sau biliar n prezena urinei sau bilei infectate; - viciu major de tehnic; - incizii n prezena inflamaiei acute nepurulente; - plgi traumatice cu reinere de esut devitalizat, corpi strini, contaminare fecal, tratament ntrziat, sau cu surs murdar; - perforaie de viscer cavitar; - inflamaie bacterian acut purulent ntlnit n cursul interveniei chirurgicale.

II. Intervenii curat-contaminate: (risc de infecie n jur de 4%)

III. Intervenii contaminate: (risc de infecie n jur de 8%)

IV. Intervenii murdare i infectate: (risc de infecie de pn la 40%)

GENERALITI ETIOPATOGENIE Clasic: infecia chirurgical = rezultant a interaciunii dintre agresivitatea agentului patogen (microb, virus, fung, parazit) i capacitatea de aprare a organismului prin factori locali care mpiedic multiplicarea agresorului. Modern: pe lng anumite condiii locale favorabile dezvoltrii infeciei (n cazul pacienilor diabetici, obezi, cu prezen de colecii sangvine rezultate n urma traumatismelor etc.), elementul determinant pentru prognosticul pacienilor chirurgicali aflai n stri foarte critice este reprezentat de amploarea rspunsului organismului (SIRS), independent de prezena, numrul i caracteristicile de agresivitate ale agenilor patogeni, ca i de controlul medical al infeciei. DETERMINANII INFECIEI: 1. Patogenicitatea microbian. 2. Mecanismele de aprare ale gazdei. 3. Tehnica chirurgical.

GENERALITI
1. Patogenicitatea microbian este rezultatul interaciunii dintre virulena agentului patogen i capacitatea defensiv a gazdei (pot fi ntlnite infecii potenial letale la indivizi cu mecanisme de aprare sever compromise date de germeni altfel incapabili de a produce infecie). Majoritatea infeciilor chirurgicale sunt determinate de 3 grupe bacteriene: coci grampozitivi, bacili gramnegativi i bacterii anaerobe.

Cocii grampozitivi de importan chirurgical includ stafilococii i streptococii; n timp ce stafilococii produc

infecii chirurgicale cu tendin la autodelimitare de tipul abcesului, streptococii produc infecii cu tendina la necroz i progresiune de tipul flegmonului. n ultimii 40 de ani supremaia cocilor grampozitivi a fost detronat treptat de bacilii gramnegativi (mai ales n asociere cu bacteriile anaerobe); sunt reprezentai n principal de enterobacteriacee, care populeaz tractul GI.

Germenii anaerobi reprezint microoganismele cel mai des ntlnite n tractul gastrointestinal normal (inclusiv gura). Germenul anaerob izolat cel mai frecvent din infeciile chirurgicale este Bacteroides fragilis. Un alt gen anaerob important gsit n cazul infeciilor chirurgicale este Clostridium, responsabil mai ales de infeciile
necrotizante ale esuturilor moi. Fungi: - patogeni primitivi (produc infecii la gazde cu aprare neafectat: Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces); -oportuniti (afecteaz gazde cu capacitate de aprare compromis: Candida, Cryptococcus i Aspergillus). Virusuri (nu produc infecii care s aib ca soluie vreun gest chirurgical, ns pot complica activitatea chirurgical prin contaminare a pacientului sau chiar a personalului medical): - membri ai familiei Herpesviridae (virusuri ADN: Cytomegalovirusul, virusul Herpes simplex, virusul Varicelazoster i virusul Epstein-Barr) pot produce infecii la pacienii ce beneficiaz de transplant de organ i la ali pacieni imunosupresai; - virusul hepatitei B, virusul hepatitei C i HIV prezint importan pentru chirurg datorit posibilitii de

GENERALITI

ATENIE!
Principalele surse de infecie pentru cei implicai n activitatea sanitar sunt sngele sau orice alt produs biologic contaminat (lichid pleural, peritoneal, pericardic, sinovial etc.), virusul putnd fi transmis transmucos, transcutanat (n caz de timp de contact lung i leziuni dermatologice) sau posttraumatic (neptur cu lam de bisturiu, ac, foarfece, etc. risc de infecie apreciat la 0,4%).

GENERALITI
2. Mecanismele de aprare ale gazdei: - mecanisme locale: stratul epitelial de la nivelul tegumentelor i mucoaselor, anumite caracteristici de mediu local care nu permit ataarea i multiplicarea germenilor: absena umezelii (la nivelul pielii), aciunea de splare prin lacrimi i urin, mobilitatea ciliar (traheobronic), peristaltismul, mucusul, lizozimul, pH-ul (la nivelul tractului gastrointestinal) i imunitatea local (IgA); - mecanisme sistemice de inactivare i distrugere a agenilor microbieni: celulele fagocitare, cascadele moleculare (sistemul complement), sistemul coagulant, sistemul kininic, eicosanoizi (leucotriene, prostaglandine, tromboxani), citokine, interferon, endorfine, histamin, serotonin i alte molecule biologic active. Condiii care modific rezistena organismului: - condiii generale: vrste extreme (vrst avansat, prematuritate etc.), diabet zaharat, afeciuni neoplazice (leucemie etc.), traumatisme severe, arsuri, malnutriie (cachectici, alcoolici, avitaminoze), administrare de droguri imunosupresoare (corticoterapie, chimioterapie, imunosupresie posttransplant) sau transfuzii, status postoperator, tuberculoz activ, insuficien renal (uremie), insuficien hepatic, insuficien cardiac, afectare cortico-suprarenalian (boal Cushing, boal Addison), mixedem, afectare splenic (hipo/hipersplenism), obezitate, anemie, boal de iradiere, defecte congenitale (coagulopatii, imunodeficien motenit agranulocitoz, a-gamma-globulinemie etc.) etc.; - condiii locale: ischemie regional, boal reumatismal, neuropatii, afeciuni pulmonare cronice etc.

GENERALITI

3. Tehnica chirurgical (n cazul infeciilor postoperatorii) este necesar s se respecte urmtoarele principii: - manipulare blnd (atraumatic) a esuturilor, cu evitare a traciunilor excesive i delabrante; - folosire judicioas a instrumentarului; - ndeprtare a esuturilor devitalizate; - evitare a folosirii excesive a cauterului; - evitare a practicrii de anastomoze intestinale n tensiune sau n caz de suspectare a unei vascularizaii insuficiente; - hemostaz ngrijit, ndeprtare a sngelui i a altor poteniali adjuvani care pot promova creterea microbian (se impune lavaj al plgilor i al cmpului operator); - folosire corespunztoare i evitare a utilizrii inadecvate a tuburilor de dren (pentru a fi eficient, un dren trebuie poziionat direct i decliv; meninerea ndelungat i nejustificat crete posibilitatea contaminrii postoperatorii).

GENERALITI Mecanisme patogenice responsabile de manifestrile locale i generale ale infeciei: -inflamaie (cu pentada caracteristic: rubor, tumor, dolor, calor, functio laesa), cu constituire a exsudatului inflamator ce poate evolua spre supuraie (colecie purulent), organizare (false membrane), cazeificare sau fibroz; n caz de reacie inflamatorie exagerat (hiperpermeabilizare membranar la poarta de intrare), cu fenomene generale i/sau producere de compresiuni mecanice (prin edem masiv sau volumul coleciei constituite) pe trunchiurile vasculo-nervoase sau organele de vecintate, se justific administrarea medicaiei antiinflamatorii; -fenomene toxice, prin eliberare de toxine bacteriene (exotoxine, endotoxine, neurotoxine);

-fenomene alergice (pn la instalare de oc anafilactic);

-fenomene autoimune (apariie de autoanticorpi fa de antigene particulare formate din propriile produse tisulare ale gazdei sub aciunea germenilor patogeni sau a toxinelor acestora); - fenomene generale: hipercatabolism, febr (dat de substane pirogene endogene rezultate din interaciunea organismului cu agentul patogen);

GENERALITI
Mecanisme patogenice responsabile de manifestrile locale i generale ale infeciei:
-manifestri cutanate: sunt expresie fie a dezvoltrii infeciei la poarta de intrare (stafilococii cutanate, placard erizipelatos etc.), fie a diseminrii hematogene (cu flebit, peteii, echimoze etc.), limfatice (cu limfangit) sau chiar cutanate;

-modificri hematologice: alterri ale hemoleucogramei cu modificri cantitative i calitative ale leucocitelor (obinuit leucocitoz cu neutrofilie; leucocitoza marcat cu neutrofile tinere constituie o reacie leucemoid, ntlnit n caz de infecii bacteriene grave sau colecii nchistate; leucopenia cu neutropenie reprezint un semn de gravitate n infeciile severe de tipul septicemiei, dar se ntlnete i n caz de tratamente anterioare cu citostatice sau ca reacie advers la unele droguri cum sunt cloramfenicolul, sulfamidele etc.; eozinofilia este caracteristic infestrilor parazitare, infeciilor date de unele protozoare i bolilor cu substrat alergic), anemie (prin deficien de aport, absorbie i metabolizare a fierului, aciune toxic asupra mduvei eritropoietice, producie sczut de eritropoietin), modificri plachetare (n caz de apariie a trombozelor vasculare se nregistreaz creteri plachetare; sindromul de coagulare intravascular diseminat [CID], posibil complicaie a infeciilor severe, poate fi urmat de un sindrom fibrinolitic secundar, n care biologic se constat scderea factorilor coagulrii prin consum i trombocitopenie); VSH crescut (prin creterea fibrinogenemiei, creterea globulinelor serice i scderea albuminelor), reactani de faz acut: protein C reactiv (CRP crete n procesele infecioase i inflamatorii), fibrinogen (crescut) etc.;
- tulburri bioumorale: tulburri ale echilibrului hidric, ionic i acidobazic.

GENERALITI
Principii terapeutice:

- mecanismele de aprare ale gazdei mpreun cu antibioticoterapia sunt suficiente pentru rezolvarea majoritii infeciilor;
- n unele infecii se pot aduga manevre terapeutice conservatoare de recuperare: fizioterapie toracic n cazul pacienilor cu pneumonie (mai ales atunci cnd exist secreii ngroate), creterea aportului lichidian cu stimulare a diurezei la pacienii cu infecii ale tractului urinar, imobilizare i poziionare ridicat a extremitii membrului afectat de celulit, limfangit sau flebit (se obine reducerea stazei i a durerii); - tratamentul chirurgical este necesar n general atunci cnd mecanismele de aprare ale gazdei nu pot funciona corespunztor sau cnd exist contaminare continu cu microorganisme; n aceste situaii, tratamentul chirurgical i propune aplicarea urmtoarelor principii: - drenare a coleciilor fluide infectate dup abordarea lor prin incizare (vezi i drenaj percutan n caz de colecii abdominale), - debridare a esutului necrotic infectat (toaleta plgii infectate), - ndeprtare a corpilor strini (post-traumatici sau iatrogeni) infectai; - defectele tractului gastrointestinal reprezint surs continu de contaminare bacterian care depete rapid capacitatea defensiv a gazdei, necesitnd operaie de desfiinare a fistulei intestinale (nchiderea breei) sau de aducere a segmentului ce poart defectul la exterior (construirea unei ileo-stomii sau colonostomii).

GENERALITI
PROFILAXIA INFECIILOR CE POT COMPLICA INTERVENIA CHIRURGICAL
1. Evitarea contaminrii bacteriene, prin urmtoarele direcii de aciune: - controlul factorilor de mediu n spaiile cu risc de contaminare; - pregtirea preoperatorie a pacientului; - ndeprtarea prului. 2. Disciplina n sala de operaie: - corect sterilizare a instrumentarului, materialului moale i apei utilizate la splarea minilor echipei operatorii; - respectare a normelor de splare a minilor; - respectare a normelor de mbrcare a halatelor i mtilor sterile, ca i a mnuilor sterile; - mnere sterile ale lmpilor scialitice. 3. Evitarea contaminrii endogene (factor fundamental) ce poate apare n momentul deschiderii tractului gastrointestinal, genitourinar sau respirator. Trebuiesc respectate normele de asepsie (izolare corect a ariei operatorii de restul cmpului operator, ligatura capetelor nainte de secionarea lor etc.) i antisepsie (badijonare cu iod a tranelor de seciune, lavaj cu antiseptice etc.) ori de cte ori este necesar deschiderea unui viscer cavitar. Pe perioada desfurrii unui timp operator septic trebuie folosit alt set de instrumente care trebuie nlturat, odat cu mnuile i eventual i halatele echipei de chirurgi, imediat dup depirea momentului septic i revenirea la momente operatorii aseptice. 4. Respectarea unei corecte tehnici chirurgicale.

GENERALITI PROFILAXIA INFECIILOR CE POT COMPLICA INTERVENIA CHIRURGICAL

5. Corectarea factorilor sistemici (malnutriie etc.). 6. Consideraiuni sociale: supraveghere a pacientului chirurgical i dup ce acesta prsete spitalul, cu evaluare atent a evoluei postoperatorii a plgii chirurgicale. N.B.: Supuraie = infecie cronic microbian, caracterizat prin formare de puroi i eliminarea lui prin fistulele care apar (nu orice colecie lichidian serom, hematom, etc. exprimat la nivelul unei plgi chirurgicale reprezint a supuraie). 7. Imunoterapia activ i pasiv are importan n prevenirea numai a ctorva infecii chirurgicale specifice: a) plag cu potenial tetanigen (plag anfractuoas, murdar, mucat, nepat, contaminat cu pmnt sau resturi biologice etc.): - atent debridare chirurgical cu ndeprtare a tuturor esuturilor devitalizate, lavaj antiseptic i lsare deschis; - anamnez atent pentru evaluarea strii de imunitate antitetanic a pacientului i completarea acesteia prin administrare de vaccin (imunizare activ) sau imunoglobuline specifice (imunizare pasiv); - administrarea sistemic de antibiotic (de exemplu penicilin timp de 7-10 zile); b) plag cu risc de infecie rabic: - toalet complet a plgii, - lsare deschis a plgii, - aplicare de pansament necompresiv, - administrare de vaccin antitetanic i de antibiotic, - imunizarea antirabic a persoanei. 8. Reducerea ncrcturii bacteriene prin antibiotico-chimioterapie profilactic: reprezint o component important a prevenirii apariiei complicaiilor infecioase.

GENERALITI
FACTORI IMPORTANI N PREVENIREA INFECTRII PLGII OPERATORII
Du antimicrobian preoperator. ndeprtarea prului prin tundere, nu prin radere, imediat naintea operaiei. Vigilen n evitarea defeciunilor de tehnic a asepsiei de ctre echipa operatorie. Antibioticoterapie profilactic (atunci cnd este indicat) cu nivele terapeutice meninute pe toat durata interveniei operatorii. Folosire limitat a electrocauterului pentru disecie.

Folosire limitat a suturilor i ligaturilor.

Utilizare pentru suturi a firelor monofilament. Preferarea drenajului nchis aspirativ n faa drenajului deschis; evitarea drenajului nenecesar. nchidere meticuloas a pielii. Coninut nalt al oxigenului n aerul inspirat postoperator. Supraveghere a infectrii plgii chirurgicale cu revizuire a msurilor preventive.

GENERALITI

TABLOU CLINIC AL INFECIEI CHIRURGICALE

Semne locale de inflamaie acut: rubor, calor, tumor, dolor, functiolaesa (diminuare a mobilitii segmentelor mobile, cu blocare n flexie a articulaiilor vecine); se adaug semne specifice fiecrui tip particular de infecie. Semne regionale: limfangit, adenit, adenoflegmon. Semne generale: febr, frison (rezultat al bacteriemiei i toxemiei, precede sau nsoete ascensiunea termic), transpiraie (nsoete mai ales sfritul reaciei febrile), tahicardie, alterare a strii generale (astenie, adinamie, inapeten, insomnii, agitaie, stare de prostraie etc.), semne particulare i de gravitate (icter, erupii cutanate, hemoragii, oligurie, dispnee etc.).

GENERALITI
EXPLORRI PARACLINICE 1. Explorri necesare identificrii germenului i a sensibilitii sale la antibiotice: - frotiu din plag sau secreie, cu coloraie Gram pentru bacterioscopie direct (identific natura germenilor i orienteaz aplicarea tratamentului empiric, de urgen); - culturi din plag sau secreie, n aerobioz sau anaerobioz, cu identificarea germenilor i a sensibilitii lor la antibiotice (antibiogram); - hemoculturi (se preleveaz n plin frison n caz de septicemii sau bacteriemii, pentru identificarea germenilor i a sensibilitii acestora).

2. Explorri necesare evalurii potenialului biologic al organismului: - hemoleucogram: precizeaz eventuala anemie, gradul leucocitozei i formula leucocitar; - reactani de faz acut cu valori crescute (fibrinogen, protein C reactiv etc.); VSH crescut, hiper--globulinemie; sunt indicatori nespecifici; - dozri ale ureei, glicemiei, transaminazelor etc. (arat alterarea funciei unor organe n cadrul procesului infecios).
3. Explorri destinate precizrii existenei unor eventuale focare infecioase (colecii profunde) greu de identificat clinic: - echografie (ultrasonografie); - scintigrafie cu Ga67 sau Au198 coloidal; - scintigrafie cu leucocite autologe marcate cu In111 (atenie la imaginile fals pozitive prin concentrare intrasplenic sau n eventuale spline accesorii); - tomografie computerizat (tomodensitometrie, CT-scan); - rezonan magnetic nuclear (magnetic resonance imaging = MRI).

GENERALITI DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv: se stabilete pe baza semnelor clinice (locale, regionale, generale) i a explorrilor paraclinice prezentate. Diagnostic diferenial: se face cu infeciile nonchirurgicale i ntre diversele forme clinice de infecii chirurgicale. EVOLUIE I COMPLICAII Evoluia infeciilor se face n general spre agravare cu afectarea esuturilor din jur sau cu tendin la generalizare; vindecarea spontan se obine extrem de rar, n caz de infecii de gravitate redus, localizate superficial. Complicaiile sunt reprezentate de: - extensii locale; - distrugeri tisulare loco-regionale cu posibil apariie de hemoragii, tulburri neurologice, miozite, osteite, artrite etc.; - septicemii, septicopioemii.

GENERALITI ATENIE LA REGULI CE TREBUIE RESPECTATE LA RECOLTAREA HEMOCULTURII: - Hemocultura se recolteaz reptat; - Recoltara se face la intervale fixe; - Se recolteaz snge din ambele brae; - n caz de frison se va recolta o prob suplimentar; - Este necesar ca mediile de cultur pe care se recolteaz sngele s fie potrivite att pentru germeni aerobi ct i anaerobi. CERCETAREA LICHIDULUI PURULENT PRELEVAT PRESUPUNE MAI MULTE ETAPE:

1. Cercetare macroscopic: poate orienta asupra germenuui cauzal (puroiul pneumococic este verzui, cel stafilococic este inodor cremos-vscos, cel streptococic este fluid cel produs de anaerobi este fluid cenuiu-murdar urt mirositor uneori cu gaze). 2. Bacterioscopie direct: frotiu colorat Giemsa sau cu albastru de metilen. 3. nsmnare puroi pe medii de cultur. 4. Identificare germene prin coloraii specifice. 5. Antibiogram.

GENERALITI
PRINCIPII TERAPEUTICE Tratament profilactic: evitarea traumatismelor, tratarea corect a plgilor i a traumatismelor cu potenial septic, respectarea regulilor de asepsie i antisepsie, igiena pielii i a regiunilor piloase, imunizri active, antibiotico-terapie, etc.. Tratament curativ: - medical (adjuvant): local (pung cu ghea, priessnitz cu antiseptice i revulsive n scopul diminurii reaciei inflamatorii) i general (antibioticoterapie, vaccinoterapie nespecific, tratament simptomatic analgezice, antipiretice, perfuzare i/sau transfuzare n scopul reechilibrrii hidroelectrolitice i restabilirii homeostaziei); - chirurgical: - are drept scop evacuarea puroiului i oprirea extensiei infeciei; - se realizeaz sub anestezie adecvat gravitii infeciei (se recomand anestezie regional sau general, deoarece anestezicele au efect slab n focarul inflamator i faciliteaz difuziunea infeciei); - se realizeaz prin incizii largi n zona de infecie asociate eventual cu contraincizii n zone situate la distan de incizie (pentru a evita retenia puroiului i a sfacelurilor), debridare a esuturilor necrotice (desfiinare a septurilor cu transformare a coleciei ntr-o cavitate unic), excizia esuturilor necrozate pn n esut sntos, lavaj antiseptic al cavitii restante, drenaj eficient (tuburi, lame, mai rar mee), pansament i, eventual, imobilizarea regiunii.

ANTIBIOTICOTERAPIA N CHIRURGIE

PARTICULARITI ALE INFECIEI CHIRURGICALE: - este frecvent polimicrobian; - pacientul chirurgical prezint un status imunologic alterat; - raportul cost / beneficiu este net favorabil ideii de prevenire a infeciilor postoperatorii printr-o antibioticoterapie profilactic ori de cte ori este cazul.

TIPURI DE ANTIBIOTICOTERAPIE N CHIRURGIE: - antibioticoterapie profilactic; - antibioticoteraie curativ.

ANTIBIOTICOTERAPIA N CHIRURGIE
1. ANTIBIOTICOTERAPIE PROFILACTIC: Reprezint administrarea de antibiotice nainte de realizarea contaminrii plgii chirurgicale; se adreseaz interveniilor chirurgicale de tipul II (curat-contaminate) i de tipul III (contaminate), n cazul interveniilor de tipul I (curate) decizia trebuind s fie individualizat de la caz la caz. n funcie de durata interveniei chirurgicale, de caracterul posibilei contaminri microbiene (aerobi, anaerobi) i de timpul de njumtire al antibioticului folosit, se poate opta pentru una dintre urmtoarele scheme terapeutice:

- administrare n doz unic (single shot therapy): n cazul interveniilor care nu au n planul operator un timp septic este suficient profilaxia prin monoterapie = administrare intravenoas n momentul induciei anestezice (cu - 1h nainte de intervenie) a unui antibiotic cu spectru larg (de obicei o cefalosporin din generaia a III-a); atunci cnd intervenia chirurgical presupune i o posibil contaminare cu anaerobi (deschiderea unor segmente septice ale tubului digestiv, etc.) se impune profilaxia prin asociere de antibiotice (cefalosporin + metronidazol sau alt antibiotic cu spectru pe flora anaerob);
- administrare n mai multe doze (flash therapy): atunci cnd intervenia chirurgical dureaz mai mult dect dublul timpului de njumtire al antibioticului (2-3 ore), acesta trebuie administrat din nou intravenos dup 3 ore de la debutul interveniei chirurgicale, eventual o a treia doz dup nc 3 ore; administrarea postoperatorie nu are sens ca profilaxie.

ANTIBIOTICOTERAPIA N CHIRURGIE

ATENIE!

Administrarea antibioticului dup producerea contaminrii tisulare nu mai reprezint o profilaxie i n plus este inutil i ineficient (marginile plgii chirurgicale au vasele obturate prin ligaturi, electrocoagulare sau trombozare spontan, iar esuturile care mrginesc plaga chirurgical se acoper cu o pelicul de fibrin, blocndu-se astfel accesul antibioticului ntr-un spaiu ce prezint toate condiiile pentru multiplicare bacterian aerob i anaerob.

Folosirea nediscriminatorie sau oarb a antibioticelor trebuie descurajat deoarece poate duce la apariia tulpinilor de microorganisme antibiotic-rezistente sau la reacii serioase de hipersensibilitate; n plus, prelungirea administrrii de antibiotice n scop aa-zis profilactic (pe o durat mai mare de 12 ore) poate masca semnele unei infecii instalate, fcnd diagnosticul mult mai dificil.

ANTIBIOTICOTERAPIA N CHIRURGIE

2. Antibioticoterapie curativ: debuteaz sub forma unei terapii empirice odat cu diagnosticul de infecie i se continu cu o terapie intit odat ce antibiograma efectuat pe cultur precizeaz germenul incriminat (bacterioscopia direct poate avea i ea un rol n alegerea - corectarea terapiei empirice cu cea intit, electiv).

ANTIBIOTICOTERAPIA N CHIRURGIE a) Terapia empiric are acest nume deoarece nu se adreseaz unor germeni identificai, cu sensibilitate la antibiotice stabilit, ci utilizeaz antibiotice cu spectru larg care s acopere i germenii cel mai probabil incriminai (experiena clinic anterioar permite aprecierea microbismului specific infeciilor cu diferite localizri). Ea debuteaz odat cu diagnosticul de infecie i este continuat pn n momentul cnd rezultatele antibiogramei permit transformarea ei ntr-o antibioticoterapie intit. Este fundamental alegerea unei combinaii adecvate de antibiotice: - cele mai utilizate actual sunt carbapenemele; - asociaia cefalosporin generaia III-IV + aminoglicozid + metronidazol etc.. Exist i o antibioticoterapie local, care are rolul de a reduce incidena infeciei n plgile contaminate i folosete antibiotice cu spectru adecvat germenilor incriminai; antibioticul utilizat trebuie s fie compatibil cu administrarea parenteral, iar doza folosit nu trebuie s depeasc doza maxim admis n administrarea parenteral. Se atribuie o importan minor antibioticoterapiei locale n comparaie cu cea sistemic.

ANTIBIOTICOTERAPIA N CHIRURGIE b) Terapia intit este dictat de antibiogram i trebuie meninut cel puin 5 zile (infeciile severe impun prelungirea ei att timp ct datele clinice i paraclinice o cer). ATENIE! n cazul n cae terapia iniial a avut rezultat favorabil i antibiograma sosit ulterior arat sensibilitate sczut sau absena sensibilitii "in vitro" la antibioticele administrate iniial empiric, se va da credit rezultatului "in vivo", continundu-se schema iniial. Cele mai obinuite cauze nonchirurgicale de infecie postoperatorie i febr: - infecia tractului urinar, - infecia tractului respirator, - infecia asociat cateterului endovenos; - celelalte cauze importante de infecie postoperatorie i febr, reprezentate de infecia plgii i infecia intraabdominal, necesit tratament chirurgical asociat obligator antibioticoterapiei.

ANTIBIOTICOTERAPIA N CHIRURGIE

ATENIE!
Testul cel mai sensibil de detectare a infeciei i de determinare a localizrii ei continu s fie reprezentat de efectuarea unei anamneze ngrijite i a unui examen fizic de ctre un medic contiincios. Evaluarea de laborator i radiologic numrtoare a globulelor albe, culturi sangvine, tomografie computerizat poate suplimenta datele oferite de examinarea fizic. Febra uoar-moderat aprut n primele 3 zile postoperatorii are cel mai probabil o cauz non-infecioas; atunci cnd febra apare la mai mult de 5 zile de la operaie, cel mai adesea este vorba de o infecie postoperatorie.

ANTIBIOTICOTERAPIA N CHIRURGIE

n cazul febrei aprute n primele 36 de ore de la o laparotomie exist numai dou posibile cauze infecioase (pot fi diagnosticate uor dac sunt suspectate i supuse unei examinri minuioase): - injurie intestinal cu scurgere anastomotic (apar sensibilitate abdominal difuz i modificri hemodinamice marcate, cu tahicardie urmat de hipotensiune i diurez diminuat, necesarul de fluide fiind mare); - infecie invaziv a esuturilor moi cu punct de plecare la nivelul plgii produs de streptococi -hemolitici sau de specii clostridiale (inspecia plgii i coloraia Gram executat pe frotiul secreiei prelevate i leucograma pot orienta diagnosticul; leucocitoza prezent n infeciile streptococice poate fi absent n cazul infeciei cu Clostridium perfringens).

ANTIBIOTICOTERAPIA N CHIRURGIE

ATENIE LA EFECTELE ADVERSE ALE ANTIBIOTICELOR!:

1. Fenomene alergice: - manifestri de la fenomene minore (urticarie, prurit, hiperemie) pn la fenomene majore (oc anafilactic); - n lipsa informaiilor despre antecedente se impune testarea sensibilitii la antibiotic (infiltrare intradermic a unei diluii 1/10.000. 2. Fenomene toxice (depind de doza administrat, durata administrrii, clearance-ul antibioticului): - neurotoxicitate: peniciline, oligozaharide, colistin; - mielotoxicitate: cloramfenicol; - nefrotoxicitate: gentamicin, kanamicin, colistin; - fenomene miasteniforme: neomicin, streptomicin, colistin, bacitracin (n seroase). 3. Selecia germenilor (dezvoltare de rezistene microbiene).

ASEPSIE - ANTISEPSIE

Dezinfecia reprezint totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice i farmacologice care urmresc ndeprtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu. Sterilizarea, forma cea mai complet de dezinfecie, capabil s distrug germenii chiar i n forma lor sporulat, cuprinde dou componente: asepsia i antisepsia.

ASEPSIA (a = fr, sepsis = putrefacie) reprezint un ansamblu de msuri prin care este mpiedicat contactul germenilor cu plaga operatorie (contaminarea plgii), fiind o metod profilactic. Louis Pasteur (18221895) este considerat printele asepsiei moderne, ali savani al cror nume se leag de acest domeniu fiind rusul Elie Metchnikoff (1845-1916) i romnul Victor Babe (1854-1926).

Louis Pasteur 1822-1895

ASEPSIE - ANTISEPSIE

ANTISEPSIA (anti = mpotriva, sepsis = putrefacie) este alctuit din totalitatea mijloacelor prin care se urmrete distrugerea germenilor patogeni prezeni ntr-o plag, pe tegumente sau n mediu; este deci o metod curativ. Sir Joseph Lister este considerat promotorul antisepsiei n chirurgie.

Sir Joseph Lister 1827-1912

ASEPSIE - ANTISEPSIE

Asepsia se adreseaz tuturor momentelor ce prezint riscul contaminrii plgii chirurgicale; ea presupune urmtoarele gesturi: splarea minilor chirurgului i protejarea lor cu mnui sterile, dezinfecia tegumentelor cmpului operator, sterilizarea tuturor instrumentelor, cmpurilor i materialelor folosite ntr-o intervenie chirurgical, acoperirea plgiicu un pansament steril. Asepsia folosete urmtoarele metode fizice i chimice: - mijloace mecanice: curirea mecanic i splarea (se adreseaz instrumentarului, materialului moale, minilor chirurgului i cmpului operator); - cldura uscat (flambare, clcare, nclzire la rou, sterilizare cu aer cald - Poupinel) i cldura umed (fierbere, autoclavare); - sterilizare la rece: mijloace radiante (raze ultraviolete, raze gamma, ultrasunete), sterilizare chimic (formol sub form de vapori la rece sau la cald, etilenoxid).

ASEPSIE - ANTISEPSIE

Antisepsia folosete o serie de mijloace chimice denumite antiseptice sau dezinfectante. Se obinuiete s se denumeasc antiseptic substana cu aciune bactericid sau bacteriostatic care se aplic pe esuturi vii, iar dezinfectant substana folosit pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte, produse septice sau din mediul extern.

Pentru a putea fi folosit n condiii bune, o substan antiseptic trebuie s ndeplineasc anumite condiii: - s aib aciune rapid i durabil; - s distrug ct mai muli germeni n concentraii ct mai mici; - s nu acioneze toxic pe esuturile pe care se aplic i s nu tulbure mecanismele de aprare favoriznd astfel o infecie bacterian; - s nu deterioreze suprafeele, instrumentele sau materialele care urmeaz s fie dezinfectate; - s fie uor solubil n ap iar odat solvit s dea un amestec stabil (s nu-i modifice proprietile n timp); - s-i menin proprietile antiseptice n orice mediu.

ASEPSIE - ANTISEPSIE
Substanele chimice folosite ca antiseptic sau dezinfectant :

1 iod: tinctur de iod, soluie Lugol, iodofori (preparate mai puin iritante pentru piele: Betadine, Septozol etc.);
2 alcool 70%: nu se poate aplica direct pe plag sau pe zone fr stratul cornos, deoarece produce deshidratare i denaturare celular (coagulare a proteinelor);

3 substane pe baz de clor: hipoclorit de sodiu, cloramine, clorhexidine ;

4 substane care degaj oxigen: ap oxigenat, permanganat de potasiu ; 5 acizi i baze: acid boric ; sod caustic (folosit numai la dezinfecia obiectelor de mobilier i a spaiilor contaminate); 6 derivai ai metalelor grele (mercur, argint): fenosept , nitrat de argint etc.; 7 detergeni: anionici , cationici , amfolitici ; 8 alii: formol , fenol, acid fenic, violet de genian , rivanol etc.