TRAUMATISMELE

Clinica de Chirurgie Elias

Definitie
Schimb brutal de energie intre victima si mediul inconjurator

Modificari locale: contuzii, plagi

Modificari generale : SIRS, Sepsis, MSOF, Soc, Deces (pricipala cauza de deces in populatia activa)

Agent traumatic
* mecanic * termic * chimic * electric * iatrogenic

Mediu

Victima

* favorabil * ostil * poluat * contaminat * factor agravant

* varsta * starea biologica * robustetea * numarul * agresivitatea

Organizarea unui sistem de traume

Prevenire Pregatire a cadrelor Cercetare, evaluare

Acces la sistemul medical de urgenta/comunicatii Expedierea unei echipe medicale de urgenta Triaj Control medical Evacuare, transport adecvat

SPITAL (CENTRU DE TRAUME)

SCORURI FIZIOLOGICE

Glasgow Coma Scale

Deschide ochii Spontan La stimul verbal La stimul dureros Nu isi deschide Raspuns verbal Orientat temporo-spatial Confuz 4 3 2 1 5 4

Cuvinte nepotrivite
Sunete neinteligibile Nu raspunde Raspuns motor Asculta comanda Localizeaza durerea Retrage la stimul dureros Flexie anormala la durere Extensie anormala la durere Nu raspunde

3
2 1 6 5 4 3 2 1

Trauma Score (TS)

Rata respiratorie 10-24/min. 25-35/min. >35min. 1-9/min. Nu respir Normal Superficial sau retractil 90mmHg 70-89 mmHg 50-69 mmHG 0-49 mmHg Fr puls Normal ntrziat Nu exist 14-15 11-13 8-10 5-7 3-4 4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0 5 4 3 2 1 Expansiunea respiratorie PA sistolica

Reumplere capilar

GCS

E r o r i (TS)
20% din pacienii cu leziuni grave nu sunt identificai; nu ine seama de ali factori preexisteni traumei, care pot agrava rspunsul fiziopatologic al gazdei; subestimeaz severitatea leziunilor craniene; aprecierea reumplerii capilare i a expansiunii toracice (msurtori subiective i dificil de efectuat mai ales noaptea) reprezint o surs posibil de eroare.

Revised Trauma Score

Glasgow Coma Scale (GCS) Presiunea arteriala sistolica (TAs) >89 76-89 50-75 1-49 0 Rata respiratorie (RR) Valori codificate (CV)

13-15 9-12 6-8 4-5 3

10-29 >29 6-9 1-5 0

4 3 2 1 0

Valoarea codificat 4 reprezint normalul; orice valoare sub 4 sugereaz necesitatea ngrijirii ntr -un centru specializat n traume. Evaluarea urmrilor traumei necesit utilizarea formulei: RTS = 0.9368*GCSc+0.7326*TAc+02908*RRc. C = valoarea codificat atribuit unor anumite valori ale GCS, TA i RR), RTS poate s varieze ntre 0 i 8.

Scala CRAMS (CRAMS SCALE)

Circulaie Umplere capiular normal i TA > 100 Umplere capilar ntrziat sau 85 < TA < 100 Umplerea capilar nu se evideniaz sau TA < 85 Respiraie Normal Anormal (tahipnee/bradipnee) Absent Abdomen Abdomen i torace conformat Abdomen i torace moale Abdomen rigid Rspuns motor Normal Rspuns doar la durere (pacient nedecerebrat) Fr rspuns sau decerebrat Vorbire Normal Confuz Neinteligibil
Un scor CRAMS < 8, sugereaz o traum major, iar unul < 9 o traum minor.

2 1 0 2 1 0 2 1 0

2 1 0
2 1 0

SCORURI ANATOMICE

SCALA LEZIONAL ABREVIAT (Abbreviated Injury Scale, AIS)

1 = leziune minor 2 = leziune moderat 3 = leziune sever neamenintoare de via 4 = leziune sever amenintoare de via 5 = status critic, supravieuire nesigur 6 = leziune (aproape) fatal
AIS este o list de aproape 100 de leziuni, grupate n funcie de 7 regiuni anatomice mai importante ale corpului: cap/gt, fa, coloan vertebral, torace, abdomen, extremiti, pri moi, fiecare leziune fiind codificat cu o cifr de la 1 la 6, cu semnificaiile de mai sus

SCORUL DE SEVERITATE LEZIONAL (Injury Severity Score, ISS)

ISS este un scor folosit la evaluarea leziunilor politraumatizailor i are valori cuprinse ntre 1-75

ISS se calculeaz nsumnd ptratele a trei dintre cele mai ridicate valori AIS din trei regiuni diferite (cap/gt, fa, torace, coloan vertebral, abdomen, coninut pelvin, extremiti, pri moileziuni externe)
Un ISS = 16 sugereaz o probabilitate de deces de aproximativ 10% Un pacient cu AIS = 6 va avea un ISS = 75 Erori: ISS se bazeaz pe cele mai ridicate AIS din orice regiune a corpului, considernd laziuni cu acelai AIS de gravitate egal, fr s in cont de localizarea acestora

EXAMENE DE LABORATOR
Hemograma : Hb, Ht, Grup, Rh, Leu, Plt Sumar de urina- hematurie Glicemie, Alcolemie, Toxice Transaminaze Uree, Creatinina Lipaza, amilaza Procalcitonina Coagulare Test de sarcina

EXAMEN RADIOLOGIC
Torace Fracturi : coaste, stern, clavicula Revarsate : pneumotorax, hemotorax Modificari : parenchim, cord, mediastin, diafragm Abdomen Fracturi : vertebre, bazin Revarsate : pneumoperitoneu, retroperitoneu, imagini hidroaerice Corpi straini Craniu, Coloana cervicala, Membre Fracturi Corpi straini

Pneumotorax

Hemopneumotorax

Fracturi costale

Fractura ram pubian

Fractura de bazin

Pneumomediastin

Pneumotorax traumatic

Ruptura diafragm

ECOGRAFIA
Focused Assessment With Sonography for Trauma

Lichid

Punctie virtuala

Pleura

Pericard Perihepatic Perisplenic Pelvis

Organe parenchimatoase : Ficat,splina,rinichi Organe cavitare : stomac, intestin subtire si gros

Ruptura de splina cu hemoperitoneu

Examen tomografic
Tomografie cerebrala Tomografie toracica Tomografie abdominala si pelvina Gold standard Stabileste diagnostice vitale si ierarhi terapeutice Performante superiore si decisive craniu coloana vertebrala torace vase mari Reconstructii tridimensionale Stadializari cu consecinte terapeutice - CT abdominal Nu necesita ortostatism Substanta de contrast functia renala

() Stabilitate hemodinamica

Ct hematom retroperitoneal

Ct traumatism cu leziuni hepatosplenice grd v

Leziune hepatica

Ruptura de splina cu hemoperitoneu

Plaga penetranta pericardocardiaca

CT. contuzie pulmonara

Hemopericard

Leziune renala stanga

Ruptura diafragmatica

Ruptura diafragmatica

Leziune traumatica de colecist si cai biliare extrahepatice

Ruptura splenica cu hemoperitoneu

Hematom postraumatic hepatic

Leziune de intestin subtire cu pneumoperitoneu

Leziune aortica cu imagine de pseudoanevrism

Alte explorari imagistice

utilizare limitata indicatii restranse

1. Angiografia diagnostica - leziuni vasculare terapeutica organe parenchimatoase, retroperitoneu, pelvis 2. Urografia,Cistografie ruptura arborelui urinar:bazinet-ureter nefrograma dupa CT 3. Scintigrafia teoretic

Explorari invazive

clinica laborator ecografie CT

conservator punctie abdominala punctie toracica laparoscopie laparotomie

Lichid abdominal incert (eco,CT,Rx,clinic,biochimie)

Punctia abdominala / Lavajul peritoneal

negativ
Lichid
clar

neclar

pozitiv
Intestinal, bila, sange

Hematii Leucocite

50000

50-100000

100000

100

100-500

500

Puncia toracica
Mai frecvent decat cea abdominala-RxPozitiva
aer lichid sange Efect terapeutic- pleurostomie toracoscopie

Negativa -

risc de leziune pulmonara!

Laparoscopia

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Indicatii
Diagnostic incert, investigatii negative Diagnostic incert, punctie lavaj pozitiva Diagnostic incert in context chirurgical ortopedic, toracic Contuzii abdominale -leziune intestinala, mezenterica -leziune hepatica, splenica hemoperitoneu Plagi abdominale - leziuni diafragmatice - leziuni colorectale Fracturi severe de bazin Coma , imposibilitatea urmaririi Hipotensiune izolata , neexplicata Comorbiditati accicentale ex.: sarcina rupta Experienta chirurgilor

Laparotomia

Pacient instabil hemodinamic -semne clinice evidente de peritonita -lichid cert in cavitatea peritoneala -puntie lavaj pozitiva - excluderea certa a etiologiei extraperitoneale Pacient stabil hemodinamic -leziune de organ intraparenchimatos -leziune de tract gastrointestinal -leziune de vezica urinara- uroperitoneu -peritonita masiva, biliara, stercorala -retentie de corp strain -hematom mezenteric, retroperitoneal masiv -leziune de diafragm Laparotomia inutila 20% Neterapeutica rationament Negativa laparoscopie echipa pluridisciplinara

1. 2.

Traumatismele partilor moi

integritatea tegumentului

Contuzii

Plagi

Contuzile
Etiopatogenie
Agent vulnerant extern/ Corpul victimei
1. 2. 3. 4. lovire directa simpla lovire directa sprijinita ( strivire ) accelerare / decelerare Alte surse de energie ex. : suflu explozie Factori de diferentiere

Intensitate Directie Conditia victimei Mediul ambiant septicitatea

Contuzile Forme clinice

Contuzii superficiale
1. 2. 3. Echimoza Hematomul supra-aponevrotic (Morel-Lavalle) Seromul

Contuzii profunde (1)

Hematomul profund sub-aponevrotic expansiune - septicitate compresie tromboflebita,ischemie Atitudine Expectativa Expectativa + echo, CT, arteriografie Chirurgie simpla Chirurgie complexa + antibioterapie

Contuzile profunde (2)

Sindromul de strivire
Perioda de strivire 12 ore
contuzii multiple anaerobioza catabolism mioliza

Perioada Postlezionala
- revascularizare - edem rezorbtie de mioglobinea - IRA - IRA ireversibila

Tratament
Boala sistemica strategie terapeutica Reechilibrare Atibioterapie Chirurgie Amputatie de necesitate Hemodializa

Echimoza

Hematom intramuscular

Morel Lavalle

Hematom subunghial

Echimoza coapsa

Echimoza picior

Ecografie parti moi

Plagile clasificare (1)

A. In functie de profunzime. (cavitati seroase) 1. Plagi nepenetrante - simple, fara leziuni viscerale - complexe, cu leziuni viscerale 2. Plagi penetrante - simple, fara leziuni viscerale - complexe, cu leziuni viscerale B. In functie de timpul scurs de la trauma (6 h)* - plagi recente - plagi vechi * Septicitatea este elementul esential de prognostic al unei plagi

Plagile clasificare (2)

C. In functie de mecanismul de producere 1. Plagi intepate - chirurgicale : septicitate variabila severitate variabila - nechirurgicale : plante, tintari, albine, scorpioni, viespi, paianjeni, serpi, animale marine 2. Plagi taiate 3. Plagi contuze 4. Plagi muscate
tratament local

tratament general

leziune tisulara septicitate locala septicitate indusa

Plagi prin arme de foc

Proiectile primare
alice , gloante

Proiectile secundare
fragmente osoase

Orificiu de intrare

traiect

orifiu de iesire

Cavitatie ciupercizare (*) leziuni asociate - cadere, proiectare - proiectile secundare

Plaga contuza maxilo-faciala

Plagi intepate

Muscatura de paianjen/caine

Plagi prin impuscare/injunghiere

Plaga prin injunghiere

Plaga injunghiata cu lezare jejunala

Plaga impuscata - alice

Plaga impuscata cu leziune hepatica

Tratamentul plagilor
Principii medico chirurgicale
1. 2. 3. 4. Toaleta locala Bilant lezional consult interdisciplinar Extirparea zonelor necrozate amploare variabila Hemostaza - temporara - chirurgicala Sutura plagi - primara - secundara Antibiotice Profilaxie antitetanica, antirabica

5.

6. 7.

Etapele vindecarii plagii

TRATAMENTUL MODERN AL PLAGILOR COMPLICATE IN MEDIUL CHIRURGICAL

Conf. Dr. Adrian MIRON

Vindecarea plagilor este un proces complex si dinamic aflat intr-o legatura permanenta cu mediul inconjurator si statusul biologic al individului. Cunoasterea fiziologiei fazelor de vindecare a unei plagi (hemostaza,inflamatie,granulatie si maturare ) sta la baza intelegerii principilor de vindecare a plagii.

Fazele vindecarii plagii

Hemostaza Inflamatia Proliferarea sau Granularea Remodelarea sau Maturarea

Hemostaza
Trombocitele sunt cele care sigileaza vasele lezate, vasele de sange raspund prin vasoconstictie , insa raspunsul lor este unul temporar .Sub influenta ADP (adenozinfosfataza) trombocitele adera la colagenul vascular expus in urma leziuni. De asemenea trombocitele secreta substante ce declanseaza cascada factorilor de coagulare ce duce in final la transformarea fibrinogenul in fibrina ce va intari cheagul trombocitar , realizandu-se astfel hemostaza definitiva.

Inflamatia
Aceasta faza dureaza de obicei pana la 4 zile dupa aparitia plagii. Ea se asociaza la nivel local cu triada: eritem,edem si hipertermie locala , la care adauga frecvent si durerea. Raspunsul inflamator local duce la cresterea permeabilitatii vasculare si eliberarea de PMN (polimorfonucleate) in tesuturile din imediata vecinatate.Acestea , prin fagocitoza detrisurilor si a microorganismelor , indeplinesc rolul de prima linie de aparare impotriva infectilor. Urmatorea linie de aparare este reprezentata de macrofage care au rol in fagocitoza bacterilor dar si in initierea urmatoarei faze (proliferarea) prin secretia de interleuchine (IL-1) si factori de crestere (FGF ,TGF si FGF)

Faza proliferativa
- Aceasta incepe la aproximativ 4 zile de la aparitia leziunii si dureaza de obicei pana in ziua 21 . Aceasta faza este caracterizata clinic de aparitia : 1 Tesutului de granulatie 2 Procesului de contractie a plagii
- Celulele implicate preponderent in aceasta faza sunt fibroblastii care secreta matricea de colagen ce va servi drept baza pentru regenerarea tesutului epitelial (epitelizarea). Exista deasemenea si fibroblasti specializati care au rol procesul de contractie a plagii.

EPITELIZAREA
Epitelizarea este realizata de catre keratinocite , care spre finalul procesului sunt supuse unui fenomen de diferentiere celulara formand astfel stratul exterior al pielii (stratul scuamos)

Faza de remodelare
Pricipalele celule implicate in procesul de remodelare sunt fibrocitele . Acest proces poate dura pana la 2 ani , acest fapt explicand fragilitatea unei plagii aparent vindecate in aceasta perioada .

Fazele vindecarii plagii

Fazele vindecarii Interval dupa aparitia plagii imediat Celule implicate in aceasta faza Trombocite hemostaza

Inflamatie

Ziua 1- 4

Neutrofile Macrofage

Proliferare

Ziua 4- 21

Contractie Epitelizare Ziua 21 2 ani Remodelare

Macrofage Limfocite Angiocite Fibroblasti Keratinocite

Fibrocite

Fazele vindecarii plagii

Factori ce interfera cu vindecarea plagii

Traumatism (initial sau repetitiv) Arsuri atat termice cat si chimice Retentie de corpi straini Compromiterea vascularizatiei ,arteriale ,venoase sau mixte Infectia Imunitate scazuta Stari patologice coexistente (insuficienta cardiaca / respiratorie, disfunctii hepatice, renale,neoplazie,discrazii sanguine) Boli metabolice ,incluzand diabetul Malnutritie Iradiere Reactii adverse ale unor medicamente Factori psihosociali

Principii terapeutice ale tratamentului modern in mediul umed de vindecare al plagilor Scade deshidratarea si moartea celulara Stimuleaza angiogeneza Stimuleaza debridarea autolitica Stimuleaza reepitelizarea Scade rata infectilor ,reprezentand o bariera antibacteriana Scade durerea Scade costurile

Caracteristicile pansamentului ideal :

Indepartarea excesului de exudat si toxine Umiditate crescuta la nivelul interfetei dintre plaga si pansament Permite schimburile de gaze Asigura o buna izolatie termica Protejaza impotriva unei infectii secundare Nu contine elemente toxice