CALITATEA VIEII LA PACIENII CU AFECIUNI ONCOLOGICE I PATOLOGIE DEPRESIV-ANXIOAS COMORBID

ADRIANA MIHAELA DAVID SORINA NSTASE

rticolul de fa prezint calitatea vieii la pacienii cu afeciuni neoplazice i comorbiditi depresiv-anxioase, din perspectiv bio-psiho-socio-spiritual. Folosind observaii personale nesistematice, este subliniat impactul pe care componenta psihologic l are asupra evalurii calitii vieii. Este trecut n revist dublul determinism dintre patologia somatic i cea psihic, cu sublinierea interferenelor depresiei i anxietii asupra calitii vieii i sunt descrise modalitile de mbuntire a calitii vieii la pacienii cu afeciuni oncologice i tulburri depresive sau anxioase comorbide. Cuvinte-cheie: calitatea vieii, depresie, anxietate, afeciuni oncologice.

CONCEPTUALIZAREA CALITII VIEII DIN PERSPECTIV PSIHOLOGIC

I N RELAIE CU STAREA DE SNTATE

Calitatea vieii este un concept holist. El ofer o perspectiv integratoare asupa vieii oamneilor i a societii n care acetia trisc (Mginean i Precupeu, coord., 2008). Katsching prezint o conceptualizare a calitii vieii polarizat n trei domenii: subiectiv psihologic (care include o component cognitiv i una afectiv), nivel de funcionare socio-economic i factori contextuali fizici, pe care i rezum n condiii de via. Ultimele dou le consider ca dimensiuni sociale ce se polarizeaz n dimensiunea psihologic (1998). Actualmente se acord o atenie din ce n ce mai sporit aspectelor spirituale i existeniale, sensului pe care pacientul l acord existenei umane, descriind astfel dimensiunea spiritual a calitii vieii.
Adresele de contact ale autorilor: Adriana Mihaela David, Spitalul Universitar de UrgenBucureti, departamentul Psihiatrie de legtur, Str. Splaiul Independenei, nr. 169, sector 5, cod 050098, Bucureti, e-mail: adidav2002@yahoo.com; Sorina Nstase, Hyperclinica MedLife Bneasa, os. Bucureti-Ploieti, nr.10, e-mail: sorinanastase@gmail.com. CALITATEA VIEII, XXIII, nr. 1, 2012, p. 4562

46

ADRIANA MIHAELA DAVID, SORINA NSTASE

PERSPECTIVA PSIHOLOGIC A CALITII VIEII

Calitatea vieii este un concept multidimensional cuprinznd nelegerea dezvoltrii indivizilor n cadrul comunitilor, precum i ntinderea pn la care procesele psihologice sunt influenate de factori de mediu i de semnificaia pentru om a vieii sale, rezultat al evalurii globale, din punctul de vedere al persoanei umane, a propriei viei (Dissart, 2000). Calitatea vieii este un concept evaluativ, fiind rezultanta raportrii condiiilor de via i a activitilor care compun viaa uman, la necesitile, valorile, aspiraiile umane. Se refer att la evaluarea global a vieii (ct de satisfctoare este viaa pe care diferitele persoane, grupuri sociale, colectiviti o duc), ct i la evaluarea diferitelor condiii sau sfere ale vieii: calitatea mediul ambiant, calitatea uman a muncii, calitatea relaiilor interpersonale, calitatea vieii de familie. Procesele psihologice stau la baza conceptualizrii calitii vieii, fiind implicate n evaluri i n raportarea rezultatelor acestor evaluri la propriile nevoi, ateptri i valori. Calitatea vieii se refer att la condiiile obiective n care viaa uman se constituie, ct i la modul subiectiv n care fiecare i evalueaz propria sa via starea de satisfacie, fericire, mplinire. Perspectiva psihologic a calitii vieii se refer la percepiile, evalurile i strategiile pe care individul le aplic n situaia n care se afl, privind n principal latura subiectiv, n timp ce n perspectiva sociologico-politic, interesul cade, n primul rnd, pe determinarea factorilor obiectivi care sunt responsabili de variaia calitii vieii i a strategiilor social-politice de aciune, n vederea sporirii acesteia. Diferenierea ntre elementele obiective i cele subiective ale calitii vieii este uneori dificil de trasat. Dificultile distinciei in de probleme metodologice ale msurrii, dat fiind c strile afective i distorsiunile cognitive duc la evaluri variate ale aceleai situaii obiective (Katschnig, 1998). Starea de bine subiectiv nu se rezum la o trire afectiv. Intr n joc i o evaluare, un factor cognitiv, de apreciere. n cazurile de distorsiune cognitiv, cum sunt cele din depresia prelungit, scderea calitii vieii poate deriva din aceast modificare de optic. Factorul cognitiv este foarte important atunci cnd se cere o evaluare pe termen lung, cnd se ntreab despre mulumirea global n raport cu vrsta, sau cnd e atins problema fericirii. nelegerea cognitivist a calitii vieii, dup opinia profesorului Mircea Lzrescu, arat faptul c unii oameni chiar dac au trecut prin episoade de boal pot fi optimiti ncreztori n ei nii, proactivi, i include aceste caracteristici la capitolul predispoziiei genetico-dispoziionale a caracterului (Lzrescu, 1999).

CALITATEA VIEII N RELAIE CU SNTATEA I CALITATEA SERVICIILOR

DE SNTATE

Conform Organizaiei Mondiale a Sntii, calitatea vieii este definit ca fiind percepia de ctre oameni a poziiei lor n via, n relaie cu scopurile lor i cu sistemul de valori pe care ei l-au acceptat i ncorporat n perspectiva deciziilor

CALITATEA VIEII LA PACIENII CU AFECIUNI ONCOLOGICE

47

pe care le iau. Prin calitatea vieii, n medicin se nelege bunstarea fizic, psihic i social, precum i capacitatea pacienilor de a-i ndeplini sarcinile obinuite, n existena lor cotidian. Prin aceast formulare se are n vedere un concept ceva mai specific, i anume calitatea vieii n relaie cu sntatea, care reprezint statusul sntii subiective (perspectiva pacientului asupra sntii) i impactul pe care l are aceast percepie asupra capacitilor lui de via. Ca i concept, calitatea vieii n relaie cu sntatea ncorporeaz att aspecte pozitive, ct i negative ale sntii fizice, psihice, sociale. Evaluarea calitii vieii, pe lng criteriile clinice obiective, a devenit necesar n momentul n care s-a pus problema eficacitii interveniilor medicale n cazul bolilor cronice sau incurabile, n care se poate obine doar o ameliorare temporar, iar scopul ngrijirii este de a face viaa pacientului mai confortabil. Scopul ngrijirii i al tratamentului este de a prelungi viaa i de a aduga calitate acesteia. Calitatea vieii, privit ca rezultat al ngrijirilor medicale, redirecioneaz punctul de vedere al cercettorului de la rezultate cum sunt supravieuirea dup intervenie, rata complicaiilor, indicatori fizici i biochimici, spre impactul bolii i al tratamentului asupra strii fizice i emoionale i asupra stilului de via al pacientului. Din perspectiva evoluiei cazurilor critice, adesea este dificil s se mai fac trimitere la dimensiunea subiectiv, la stare de well-being, happiness etc. (Funch i Marshal, 1983). Calitatea vieii n relaie cu sntatea depinde, direct proporional, de calitatea ngrijirilor de sntate, un concept care se refer la calitatea profesional a serviciilor de sntate (standardele de bun practic), calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacia pacientului) i managementul calitii totale, care se refer la eficiena utilizrii resurselor n cadrul limitelor stabilite. Calitatea serviciilor de sntate reprezint componenta valoric, frecvent subtil, care nsoete i, totodat, asigur performana n domeniu, prin cunoaterea i depirea ateptrilor pacienilor n relaia cu ngrijirile de sntate solicitate.

DUBLUL DETERMINISM DINTRE PATOLOGIA SOMATIC I FACTORII

PSIHOLOGICI

De sute de ani, medicii au fost contieni c factorii psihologici influeneaz dezvoltarea i prognosticul bolilor somatice. Confirmarea tiinific a acestor intuiii clinice s-a acumulat rapid. Psihoimunologia a documentat faptul c stresul i depresia pot torpila imunocompetena. n cazul patologiei oncologice, exist din ce n ce mai multe dovezi n literatura de specialitate care atest faptul c durata de supravieuire, calitatea vieii i nsui prognosticul bolii depind de echilibrul psihic al pacienilor i c procesele psihologice pot modula activitatea tumoral (Garland, 1999). Tulburrile din spectrul depresiv i anumite stiluri maladaptative de a face fa dificultilor, precum i lipsa suportului social par a reduce ratele de supravieuire (Funch, 1983). Depresia are un rol demonstrat ca factor predictiv al mortalitii

48

ADRIANA MIHAELA DAVID, SORINA NSTASE

la pacienii cu cancer, dup transplantul de celule stem, cu o rat a mortalitii cu aproximativ trei ani mai mare fa de pacienii fr depresie (Prieto, 2005). Unele studii au demonstrat asocierea dintre tipul de comportament C (represiv) cu patologia oncologic, fr a determina dac acest tip de comportament este o consecin a patologiei oncologice sau un factor premergtor instalrii acestei patologii. Tipul de comportament C se caracterizeaz prin atitudine rbdtoare, capacitatea de a accepta constrngeri, nclinaia spre reflecie, supunere, conciliere, evitare a conflictelor, dependen de opiniile i aprobarea celorlali. E asociat cu factori de prognostic negativ n afeciunile proliferative oncologice i n cele cu substrat imunitar. Este caracterizat prin mecanisme de aprare puternice, incapacitate de verbalizare i de recunoatere a emoiilor, n special a celor negative, cu precdere a suprrii i printr-un complex de reacii negative secundare, precum autodepreciere, sentimente de neputin i de pierdere a controlului. Relaia tipului C cu cancerul este vzut de unii autori (Bruchon-Schweitzer) ca fiind nu cauzal, ci n sens invers (tipul C fiind secundar bolii). Ali autori (Contrada) gsesc o relaie ntre acest tip psihocomportamental i o disfuncie a sistemului imunitar (n special celulele natural kiler NK), indus de activarea cronic a axului hipotalamohipofizo-corticosuprarenalian i avnd ca rezultat final apariia unor infecii cronice, dar i a unor neoplazii (Mitrofan, 2009). Fawzy i colaboratorii au realizat o trecere n revist a studiilor referitoare la pacienii oncologici care au primit intervenii psihologice, evalund ratele de supravieuire ale acestora (1995). Au urmrit cele mai frecvent utilizate tipuri de intervenii psihologice: psihoeducaia, antrenamentul comportamental, psihoterapia individual i interveniile de grup, subliniind impactul pozitiv al acestora asupra sntii psihice i fizice. Mecanismele biologice care stau la baza corelaiei pozitive ntre ratele de supravieuire i strile psihice echilibrate nu au fost nc elucidate. Psihoneuroimunologia susine faptul c strile de distres, precum depresia sau anxietatea, sunt corelate cu disfuncii ale sistemului imun, oglindite printr-o mai mare frecven a rcelilor i o cretere a titrurilor virusului herpetic i Epstein-Barr. Mogotsi i colaboratorii au trecut n revist aproximativ 100 de studii din perioada anilor 19802000, care au urmrit calitatea vieii la pacienii cu tulburri de anxietate, demonstrnd asocierea acestor tulburri cu scderea calitii vieii (2000). Studiul realizat de Sharpe i colaboratorii a inclus 5 613 de pacieni, de ambele sexe, care sufereau de variate tipuri de cancer, care au completat iniial o scal autoadministrat pentru identificarea anxietii i a depresiei la pacienii nonpsihiatrici: HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale), iar ulterior au fost identificai 196 de pacieni cu tulburare depresiv major, prin utilizarea interviului clinic structurat pe baza criteriilor DSM-IV (manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale). Doar 13% dintre acetia primeau tratament antidepresiv la doze adecvate i doar 2% primeau tratament psihoterapeutic anterior acestui screening pentru depresie. 85% dintre pacienii oncologici cu depresie nu primeau nici un tratament pentru depresie, cu toate c impactul medicaiei antidepresive este unul pozitiv asupra calitii vieii, a ratelor de supravieuire i evoluiei la pacienii oncologici (2004). Medicaia psihotrop prezint avantajul

CALITATEA VIEII LA PACIENII CU AFECIUNI ONCOLOGICE

49

posibilitii administrrii pe scar larg, comparativ cu psihoterapia, a crei administrare depinde de posibilitatea (disponibiliti financiare, de timp, precum i anumite particulariti cognitive) de a apela la un psihoterapeut. Tulburrile depresiv-anxioase la pacienii cu patologie oncologic pot fi independente de patologia oncologic sau secundare modificrilor produse de diagnosticul oncologic, diseminrilor secundare ale bolii (metastaze cerebrale) sau tratamentului oncologic. S-a dovedit c satisfacia de via a pacienilor se coreleaz strns cu prezena anxietii i depresiei, astfel nct msurtorile calitii vieii necesit o dublare a evalurii prin scale ale statusului mental (Breakey, 2001).

CALITATEA VIEII LA PACIENII CU AFECIUNI ONCOLOGICE

I TULBURRI DEPRESIVE COMORBIDE

Cercetrile actuale cu privire la impactul depresiei asupra sntii merg dincolo de simpla estimare a prevalenei, a severitii simptomelor i a complicaiilor, i includ studii care ncearc s stabileasc modul n care depresia influeneaz calitatea vieii persoanelor afectate. Evaluarea calitii vieii la pacienii cu patologie oncologic i depresie poate dezvlui diferene ntre grupurile de pacieni cu depresie i cele de control, modificri ale scorului de calitate a vieii, pe msur ce tratamentul i face efectul i poate furniza informaii suplimentare cu privire la mbuntirea funcionrii psihosociale, care poate avea un ritm diferit fa de ameliorrile celorlalte simptome depresive. Cnd depresia i boala neoplazic coexist, depresia poate fi o complicaie a bolii somatice, un factor de agravare a evoluiei acesteia sau o coinciden. Simptomele depresiv-anxioase influeneaz n sens negativ calitatea vieii pacienilor cu patologie oncologic, att prin impactul simptomatologiei propriu-zise asupra funcionalitii socioocupaionale, ct i prin impactul psihologic al diagnosticului de cancer. Pacienii cu patologie oncologic au rate mai mari de tulburri depresive i anxioase, comparativ cu populaia general. Impactul psihologic al diagnosticului de cancer poate fi caracterizat de lips de speran, idei de culpabilitate, fric de moarte, de dependen, de modificarea imaginii personale, de scderea sprijinului social, i de disconfort i durere n stadiile finale ale bolii (McDaniel, 1995). Depresia poate s creasc riscul de cancer, complic evoluia oncologic i chiar poate grbi progresia bolii (Bukberg, 1984). n plus, depresia poate scdea aderena la tratamentul medical i este asociat cu alterarea funcionalitii i cu scderea calitii vieii (Weitzner, 1997). Factorii care sunt asociai cu o mai mare prevalen a depresiei sunt durerea, dizabilitatea fizic i stadiile mai avansate ale cancerului (Blazer, 1994). Aproximativ jumtate din pacienii diagnosticai cu cancer ntrunesc criteriile pentru un diagnostic psihiatric, cele mai frecvente fiind tulburarea de adaptare, cu simptome depresive i anxioase, tulburarea depresiv i anxietatea (Derogatis, 1983). Aproape 90% din tulburrile psihiatrice observate la pacienii cu cancer sunt

50

ADRIANA MIHAELA DAVID, SORINA NSTASE

manifestri ale bolii sau reacii la tratament sau la diagnostic. Gndurile automat negative i amintirile unor evenimente de via stresante, mai ales legate de cancer, complic i intensific simptomele anxioase i depresive la pacienii cu cancer (Brewin, 1998). Avnd n vedere faptul c aprecierea calitii vieii ine cont, n primul rnd, de subiectivitatea pacientului, este de ateptat ca persoanele cu depresie s raporteze scoruri mai nefavorabile ale calitii vieii, prin nsi prisma cogniiilor specifice depresiei, care presupune gnduri negative referitoare la sine, la cei din jur i la viitor. n afar de caracteristicile propriu-zise ale episodului depresiv, care pot influena percepia calitii vieii, din cauza afectelor de tristee, anhedonie, a cogniiilor negative mai sus menionate i a comportamentelor, caracterizate prin lips de implicare, de iniiativ, retragere social i ocupaional, lipsa energiei, este bine s fie luate n calcul i trsturile care definesc personalitatea pacienilor. Acestea se ntind pe un spectru larg: de la un sentiment sczut al coerenei, pesimism constituional, o stim de sine precar sau oscilant, pn la trsturi depresive ale personalitii, tulburare de personalitate depresiv (comorbiditate de Ax II) sau chiar distimie (comorbiditate de Ax I). Toate aceste trsturi predispun la o evaluare mai sumbr a calitii propriei viei, comparativ cu persoane care, din punct de vedere obiectiv, au condiii similare de trai, inclusiv prezena unei afeciuni cronice, alta dect depresia. Starea de bine subiectiv este cu att mai alterat cu ct depresia este mai sever. Pacienii depresivi prezint, adesea, scoruri mici la scala de bine subiectiv, chiar dac au o funcionare socioprofesional bun, condiii contextuale i de suport bune. Depresia cronic se asociaz cu deficiene importante n rolul parental, n activitile gospodreti, la munc i n activitile educaionale, de instruire i sociale. Studiile au artat faptul c persoanele care sufer de depresie au o reducere a calitii vieii care poate fi atribuit direct tulburrii afective i c dimensiunea acestei reduceri este direct proporional cu severitatea depresiei (Demyttenaere, 2002). Chiar i depresia subsindromal are un impact asupra calitii vieii (Barros, 2007). Cei mai muli autori noteaz o prevalen mai mare a depresiei la pacienii cu cancer care sufer de malnutriie i scdere marcat n greutate. Evaluarea depresiei la pacienii cu cancer este dificil, datorit limitelor incerte i arbitrare ntre formele nonpatologice subclinice i clinice de depresie. Trebuie difereniat depresia primar, de tulburrile mai puin severe de adaptare la boala neoplazic, i simptomele depresive, de manifestrile induse de boala somatic. Aceast din urm difereniere este dificil de fcut, avnd n vedere c exist o baz real pentru sentimentele de tristee i inadecvare, i pentru faptul c anumite simptome, cum ar fi anorexia, fatigabilitatea sau scderea elanului vital pot fi rezultatul direct al neoplaziei. Nu se tie exact dac depresia secundar bolilor somatice a aprut ca urmare a dizabilitii sociale sau demoralizrii antrenate de aceste boli, sau dac nsui procesul fiziopatologic al bolii de baz nu interfereaz cu mecanismele neurobiologice generatoare de depresie. Strile de tristee, descurajare, disperare, ca i cele de reacie negativ situaional, nemulumire existenial sunt frecvent

CALITATEA VIEII LA PACIENII CU AFECIUNI ONCOLOGICE

51

ntlnite n patologia oncologic, dar fr a ndeplini n totalitate criteriile diagnostice pentru tulburarea depresiv. Riscul suicidar este acelai cu cel din populaia general, dei studiile nu cuprind pacieni n stadii avansate de boal. Creterea riscului suicidar se poate datora stadiului avansat de boal, delirului, durerii dificil de controlat, depresiei, tulburrilor psihiatrice preexistente, lipsei suportului socioeconomic (Montgomery, 1998). Depresia ar putea fi cea mai precoce manifestare a cancerului, chiar nainte de apariia disconfortului i dizabilitilor bolii. Un mecanism etiologic propus este ipoteza c anticorpii formai de sistemul imunitar mpotriva proteinelor eliberate de celulele neoplazice ar putea bloca receptorii serotoninergici, pe baza reactivitii ncruciate. Alte mecanisme care concur la depresia secundar cancerului cuprind: metastazele cerebrale, infeciile sistemului central nervos, agenii chimioterapici, tulburrile de alimentaie i caexia neoplazic (Brown, 1982). Alte mecanisme implicate includ tulburrile metabolice (hipercolesterolemia, hipercalcemia) i endocrine (parathormonul, vasopresina) i efectul substanelor psihoactive (metionin-enkefalina) (Cassano, 1987). Studiile asupra neoplasmelor cerebrale au gsit o rat mai mare a depresiei i anxietii n neoplasmele supratentoriale i de lob frontal i temporal (McDaniel, 1995). De asemenea, n metastazele cerebrale date de neoplasmele pulmonare, gastrointestinale, renale i mamare, proporia depresiei este important (Drapiewski, 1944). n ceea ce privete chimioterapia din neoplazii, studiile asupra vincristinei i asparaginazei au artat c pot aprea tulburri depresive n primele luni de tratament. n cazul acestor pacieni, i tratamentele cu interferon i steroizii pot determina depresie, tulburri cognitive, dezorientare, confuzie, halucinaii vizuale. Probleme de diagnostic se pun n cazul depresiei preexistente cancerului, unele simptome comune ambelor afeciuni fiind de mic valoare pentru diagnosticul diferenial (scderea apetitului alimentar, oboseala, pierderea n greutate). Diagnosticul tulburrii depresive trebuie s rmn psihologic i nu somatic: anhedonia, disforia, sentimente de lips de fericire, idei de autoculpabilizare, idei suicidare. Depresia secundar din afeciunile neoplazice se manifest prin dispoziie depresiv persistent, declarat att de pacient, ct i de anturaj. Pacienii sunt lipsii de elan vital, de sentimentul de siguran i de speran, au regrete pentru faptul c s-au mbolnvit i nu mai au posibilitatea de a face lucrurile pe care le puteau face nainte. Plnsul este frecvent ntlnit la pacieni. Pierderea interesului pentru activiti anterior plcute are loc mai ales la nceputul afeciunii, cnd confruntarea cu diagnosticul i dezarmeaz, determinndu-i de multe ori s renune la obinuina de a urmri emisiuni la televizor sau radio, de a lucra manual sau de a citi. Unii dintre ei nu mai fac fa sarcinilor de serviciu, iar alii abandoneaz activitile casnic-gospodreti. Alturi de dispoziia depresiv este ntlnit anxietatea, cu manifestri somatice i psihice, exprimate prin sentimente de nesiguran, spaim, legate de boala oncologic. Sunt ntlnite frica de apariia dizabilitilor care creeaz dependen de ceilali, teama de schimbarea aspectului exterior (prin cderea prului, scderea masiv n greutate), teama de moarte iminent i subit, teama c

52

ADRIANA MIHAELA DAVID, SORINA NSTASE

boala se poate agrava brusc i iremediabil, teama c nu-i va putea controla durerile. Alte simptome care nsoesc afeciunea neoplazic sunt: insomnia, hipocondria, indecizia i lentoarea ideativ, tulburrile de atenie i memorie, pierderea autostimei i autoaprecierii, lipsa de speran, neajutorarea. Toate simptomele descrise prezint fluctuaii pe parcursul etapelor afeciunii neoplazice. Dac la debut poate predomina nencrederea n diagnosticul comunicat sau anxietatea marcat la aflarea lui, pe parcurs, n funcie de rspunsul la chimioterapie i de existena unei evoluii favorabile, starea psihic se poate mbunti cu reapariia speranei, cu creterea tonusului vital i reapariia planurilor de viitor. Un alt simptom frecvent ntlnit este fatigabilitatea, generat de curele repetate de citostatice, repausul prelungit i apariia reaciilor secundare tratamentului. Pacienii descriu oboseal cronic, nsoit uneori de lipsa interesului pentru mediul nconjurtor i activitile lor obinuite. Uneori, aceste simptome pot reprezenta o depresie mascat. n alte cazuri, mai ales la pacienii tineri, este prezent dorina de a munci, dar acest lucru este limitat datorit internrilor frecvente pentru cure repetate de citostatice i reaciilor adverse aprute n urma lor. Durerea este un simptom frecvent ntlnit la muli pacieni. Durerea este nespecific, localizat n diferite regiuni (durerile osoase, nesistematizate, durerile de spate, greutate n membre i durerile de cap, mai ales n formele cu determinri meningeale). Este cunoscut faptul c durerea genereaz un nivel nalt de suferin i invaliditate i altereaz calitatea vieii. Ea poate fi att un simptom al depresiei, ct i al bolii neoplazice. Uneori durerea precede depresia, alteori este exprimarea unei somatizri a depresiei i poate fi semnul singular al unei depresii sau depresia este o cauz major de amplificare a durerii. Depresia netratat accentueaz percepia acuzelor somatice, mai ales a durerii, precum i disfuncionalitatea consecutiv acestora, duce la neglijarea autongrijirii i a aderenei la regimurile medicale, avnd i efecte fiziologice maladaptative directe, modulate prin neuronii vegetativi, hipotalamus i efecte imunologice. Mai mult de 50% dintre pacienii cu depresie raporteaz numai acuze somatice, cel puin 60% dintre acestea fiind legate de durere. Prezena durerii afecteaz negativ recunoaterea i tratamentul depresiei, pacienii atribuind frecvent simptomele fizice dureroase unei afeciuni somatice i adresndu-se, n consecin, diverselor specialiti medicale nonpsihiatrice solicitnd tratament pentru durere. Depresia subiacent, mai ales dac este de intensitate mic sau medie, poate fi nedectat i, n consecin, netratat de ctre medic. Ca rezultat, aceti pacieni sunt la risc de polifarmacie, efecte adverse medicamentoase i dependen narcotic sau benzodiazepinic (Bair, 2003). Antidepresivele triciclice au fost utilizate n tratamentul depresiei comorbide afeciunilor oncologice, fiind raportate nc din anul 1960 proprietile lor antialgice la pacienii cu cancer (Gatchel, 1996). Cu toate c, la doze mari, antidepresivele triciclice sunt asociate cu toxicitatea, la doze mici sunt printre cele mai bine studiate antidepresive ca i adjuvante n analgezie.

CALITATEA VIEII LA PACIENII CU AFECIUNI ONCOLOGICE

53

Kautio i colaboratorii au cercetat efectele dozelor mici de amitriptilin asupra neuropatiei postchimioterapice i asupra calitii vieii, pe un lot de 44 de pacieni, cu vrste cuprinse ntre 20 i 65 de ani. Acetia au fost tratai cu amitriptilin timp de opt sptmni, doza de start fiind de 10 mg de amitriptilin zilnic, care a fost crescut treptat pn la 50 mg zilnic, n funcie de tolerabilitate, iar apoi doza a fost meninut stabil minim patru sptmni. Pacienii au completat zilnic un jurnal, n care i-au notat intensitatea durerii, a paresteziilor, ameliorarea global i eventualele efecte adverse i au completat trei scale: pentru intensitatea durerii neuropate, pentru severitatea anxietii i a depresiei i pentru calitatea vieii. Concluzia acestui studiu a fost c amitriptilina n doze mici a avut efect antialgic n neuropatia indus postchimioterapic, a mbuntit calitatea vieii i, n plus, a fost bine tolerat (2008). Depleia de serotonin i noradrenalin din depresie afecteaz sistemul modulator al durerii (structurile limbice, celulele on and off din substana gri periapeductal), ceea ce duce la amplificarea semnalelor minore din corp i focusarea ateniei i emoiei asupra lor. Aceasta explic de ce pacienii cu depresie descriu simptome dureroase multiple i de ce durerea lor este frecvent asociat cu concentrarea ateniei asupra acestei acuze i implicare afectiv negativ. Prin creterea serotoninei i noradrenalinei, antidepresivele duale au efecte pe modularea semnalelor dureroase, prin amplificarea activrii neuronilor descendeni inhibitori (King, 1981; Magni, 1987). Venlafaxina este eficient n controlul durerii din polineuropatiile consecutive terapiei cancerului de sn. Ea are unele asemnri moleculare i de metabolizare cu tramadolul, analgezic din grupa antagonitilor opioidelor: ambele substane au grupri metilfenil, N,N-demetilamino i hidroxiciclohexil i sunt metabolizate de izoenzima P450 2D6, avnd metabolii farmacologic activi obinui prin desmetilare (Markowitz, 1998). Theobald i colaboratorii au realizat un studiu pilot care a investigat eficiena mirtazapinei la 20 de pacieni cu cancer, depresie i simptome algice. Dozele de mirtazapin folosite au fost de 15 mg sau de 30 mg, administrate seara, la culcare. A fost evaluat efectul mirtazapinei asupra severitii depresiei, intensitii durerii, apetitului alimentar, insomniei, greutii corporale i asupra calitii generale a vieii, fiind demonstrate mbuntiri ale acestor multiple simptome (2002). A fost studiat i efectul bupropionului, antidepresiv dopaminergic i noradrenergic, la pacienii oncologici, urmrindu-se influena sa asupra calitii vieii, depresiei i oboselii. Studiul a cuprins 21 de pacieni cu cancer cu diverse localizri, iar dozele de bupropion, cuprinse ntre 100 i 300 mg zilnic, au fost titrate pe parcursul a patru sptmni, n funcie de tolerabilitate. Rezultatele obinute sunt ncurajatoare, fiind obinute ameliorri semnificative ale simptomelor depresive i ale calitii vieii (Moss, 2006). Torta i colaboratorii au urmrit efectul duloxetinei la pacienii cu depresie i cancer. Lotul de studiu a cuprins 27 de pacieni, care au primit doze de 60 sau 120 mg de duloxetin pe zi, timp de 12 sptmni. Au fost constatate ameliorri ale depresiei, anxietii, intensitii simptomelor globale, ceea ce recomand duloxetina

54

ADRIANA MIHAELA DAVID, SORINA NSTASE

10

ca un aliat de ndejde n tratamentul depresiei i al anxietii, la pacienii cu afeciuni oncologice (2011). Ezitarea de a administra tratament psihotrop acestor pacieni se bazeaz pe miturile legate de existena depresiei la pacienii cu cancer, considernd-o o reacie psihologic explicabil. Cea mai frecvent concepie greit este credina c cei mai muli pacieni cu boli neoplazice sunt depresivi i c depresia este o tulburare subneleas ca o reacie la circumstanele pe care le presupune diagnosticul oncologic, deci nu necesit tratament. O alt presupunere fals ar fi c tratamentul antidepresiv este ineficace sau duntor acestor pacieni. n cazul pacienilor oncologici, care primesc tratament citostatic, sunt preferate ca antidepresive i anxiolitice milnacipranul, duloxetina i tianeptina, datorit interaciunilor lor minime cu sistemul enzimatic hepatic.

CALITATEA VIEII LA PACIENII CU AFECIUNI ONCOLOGICE

I TULBURRI ANXIOASE COMORBIDE

Anxietatea este un simptom unanim declarat de pacienii diagnosticai cu neoplazii, mai ales n faza de debut. Cuprinde att anxietatea somatic, evideniat prin simptome abdominale, tremurturi ale extremitilor, tremor perceput n tot corpul, transpiraii, ct i anxietatea psihic, exprimat prin sentimente de nesiguran, spaim resimit cnd se discut despre boal, teama de a fi desfigurat i neacceptat de ceilali, teama de evoluia imprevizibil a bolii, de imposibilitatea de a controla durerile, frica de dependen i de sfritul inevitabil. Se pot ntlni toate categoriile tulburrilor de anxietate, dar cu predilecie au fost evideniate tulburarea de anxietate generalizat, tulburarea de panic i tulburarea obsesivo-compulsiv. Una din cele mai frecvente tulburri psihice asociate afeciunii neoplazice este tuburarea mixt depresiv-anxioas, care nsumeaz simptomele depresive celor de anxietate. Dup Elisabeth Kubler Ross, rspunsul emoional al pacienilor oncologici urmeaz o evoluie sinusoidal, n funcie de timpul scurs de la aflarea diagnosticului: iniial, imobililate afectiv, urmat de negare i furie, ulterior se trece la faza de negociere, care poate fi urmat de experimentarea depresiei, a perioadei de adaptare la noua situaie i n final, de acceptare a situaiei existeniale, cu tot ceea ce implic afeciunea oncologic, tratementul i evoluia ei imprevizibil (1985). Etapele descrise sunt distincte i antreneaz din partea bolnavilor cu astfel de afeciuni un efort afectiv dublat de cel cognitiv pentru adaptarea la noua situaie de via, la noile schimbri aduse de boala nsi i de tratamentele urmate. De aici se ridic necesitatea diagnosticrii timpurii a tulburrilor psihice secundare afeciunii neoplazice, pentru tratarea lor farmacologic i psihoterapeutic, n vederea mbuntirii evoluiei afeciunii de baz, ctigndu-se astfel, la aceast categorie de bolnavi, un interval de supravieuire n care calitatea vieii lor s fie satisfctoare sau chiar bun.

11

CALITATEA VIEII LA PACIENII CU AFECIUNI ONCOLOGICE

55

INSTRUMENTE DE EVALUARE A CALITII VIEII LA PACIENII

CU AFECIUNI ONCOLOGICE

SCL-90-R (Symptom Checklist Revised Inventarul Simptomelor Revizuit, cu 90 de itemi, Derogatis, 1983) este cel mai frecvent utilizat chestionar pentru msurarea calitii vieii la pacienii cu afeciuni somatice, fr a fi ns specific persoanelor cu afeciuni neoplazice. Are nou scale ale simptomelor primare: somatizarea, tulburrile obsesiv-compulsive, anxietatea, depresia, sensibilitatea interpersonal, ostilitatea, fobiile, psihoticismul, ideaia paranoid. Cu ct scorurile sunt mai mari, cu att este mai sczut calitatea vieii persoanei respective.

Instrumentele specifice de msurare a calitii vieii pentru pacienii cu afeciuni neoplazice

Rotterdam Symptom Checklist (Inventarul de Simptome Rotterdam, autoare principal Johanna de Haess, 1990) are 39 de itemi i trei subscale: scala suferinei produs de cancer (cu 22 de itemi), scala suferinei psihice generat de cancer (cu opt itemi), scala activitilor cotidiene (cu opt itemi). Acest inventar de simptome realizeaz o apreciere general a strii de sntate pe o scal de la 1 (foarte slab) la 7 (excelent). Cu ct scorurile sunt mai mari la primele dou scale, starea de sntate este mai grav . La scala activitilor zilnice i la scala aprecierii generale, scorurile mari indic o funcionalitate mai bun a pacientului. EORTC QOL-30 (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life C 30, Aaronson et al., 1993, 1996), destinat evalurii pacienilor cu neoplazii, este compus din 30 de itemi, care exploreaz 15 domenii: funcionalitatea fizic (cinci itemi), funcionalitatea psihic (patru itemi), funcionalitatea cognitiv (doi itemi), funcionalitatea social (doi itemi), starea general a sntii pacientului (doi itemi), oboseala, greaa i voma, durerea (doi itemi). Cele 15 scale se grupeaz pe categorii: scale funcionale, scale ale simptomelor, scale cu un singur item i scala strii generale a sntii. La scalele funcionale i la scala de santate general scorurile mai ridicate indic o mai bun calitate a vieii, iar la scalele de simptome i cele cu un singur item scorurile mai ridicate indic o calitate mai sczut a vieii pacienilor. Se calculeaz scoruri individuale pe fiecare scal.

STRATEGII DE MODIFICARE A FACTORILOR BIOLOGICI, PSIHOLOGICI, SOCIOECONOMICI I SPIRITUALI, N SCOPUL

CRETERII CALITII VIEII LA PACIENII CU AFECIUNI ONCOLOGICE I COMORBIDITATE DEPRESIV-ANXIOAS

Factorii biologici sunt clasificai n cei asupra crora putem interveni prin tratament (depresia, anxietatea, patologia oncologic) i cei constituionali (determinismul genetic). n cazul pacienilor cu neoplazii, care primesc tratament

56

ADRIANA MIHAELA DAVID, SORINA NSTASE

12

citostatic, sunt preferate ca antidepresive i anxiolitice milnacipranul, duloxetina i tianeptina, datorit interaciunilor lor minime cu sistemul enzimatic hepatic, ns exist cercetri in vivo care susin faptul c antidepresivele serotoninergice ar putea avea potenial anticancerigen. Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei sunt considerai prima linie de tratament att pentru depresia, ct i pentru anxietatea ntlnite n leucemia acut. Exist anumite dovezi care sprijin faptul c aceste antidepresive ar avea i proprieti anticanceroase. Unele studii recente sprijin ipoteza conform creia inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) ar avea capacitatea s omoare limfocitele B de origine malign din limfomul Burkitt i, drept urmare, au fost propuse ca o nou abordare terapeutic n tratamentul limfomului i al leucemiei. S-a ncercat diferenierea cilor de semnalizare care stau la baza acestui efect al ISRS, n funcie de tipul de celule a cror apoptoz o determin, dar mecanismul care st la baza acestui efect nu este limitat la o linie celular specific i este dependent de concentraiile micromolare, fr a avea legtur cu efectul de inhibare a recaptrii serotoninei, care are loc la concentraii nanomolare (Scuster, 2007). Dup prerea unei alte echipe de cercettori, acest efect antitumoral al inhibitorilor recaptrii serotoninei i noradrenalinei este unul specific asupra celulelor tumorale n limfomul Burkitt i nu i asupra celulelor sangvine normale, fr a avea vreo legtur demonstrabil cu inhibarea recaptrii monoaminergice (Cloonan, 2010). Efectele citotoxice ale antidepresivelor serotoninergice asupra celulelor tumorale au fost studiate in vitro i au inclus att inhibarea proliferrii, ct i inducerea apoptozei, demonstrat prin scderea ncorporrii timidinei i creterea activitii enzimatice a 3-caspazei, precum i o scdere n expresia protooncogenelor Bcl-2. Mecanismul complet nu este nc pe deplin elucidat. Atunci cnd sunt combinate cu chimioterapia, sertralina (n concentraia de 7,5 microM) a mbuntit semnificativ efectele vincristinei i doxorubicinei, sugernd faptul c antidepresivele ISRS au un potenial de chemosensibilizare a celulelor canceroase la regimurile chimioterapice (Amit, 2009). Factori psihologici. Starea psihologic a pacienilor cu cancer este corelat cu fazele bolii: se constat o scdere a ratelor de depresie i anxietate, atunci cnd pacienii sunt n fazele de remisie i o cretere a acestora n cazul recderilor. Trsturile imunogene de personalitate au un rol favorabil asupra evoluiei leucemiei acute. Umorul, optimismul, reziliena, memorizarea experienelor pozitive anterioare, sugestibilitatea pozitiv, locusul de control intern (asumarea responsabilitii pentru monitorizarea primelor simptome ale unui nou episod, aderena la tratamentul medicamentos) sunt factori care pot fi cultivai, prin psihoeducaie, n scopul determinrii unei evoluii ct mai favorabile a bolii de fond leucemia acut. Toate aceste trsturi imunogene sunt factori de protecie mpotriva depresiei i a anxietii.

13

CALITATEA VIEII LA PACIENII CU AFECIUNI ONCOLOGICE

57

Strategiile de a face fa dificultilor pot fi factori importani care influeneaz calitatea vieii i depresia, i pot fi nvate de ctre pacienii cu leucemie acut (van Laarhoven, 2010). Mecanismele de coping sunt o serie de strategii contiente de ajustare (cognitive i comportamentale) elaborate de individ pentru a face tolerabil tensiunea interioar (stresul psihic) indus de o situaie care depete resursele personale, inclusiv situaia de a suferi de leucemie acut, cu tot cortegiul de implicaii psihologice ale unui astfel de diagnostic. Strategiile de ieire din impas (coping) depind de mijloacele de dotare ale individului (ereditare i achiziionate), ca i de natura situaiei cu rol de agent stresor n cazul de fa, aceasta nefiind limitat strict la diagnosticul de leucemie acut n sine, ci i la reaciile celor din reeaua social de sprijin. n ceea ce privete consecinele de ordin practice pentru evitarea sau diminuarea stresului, conduitele de coping ar putea fi selecionate, fie voluntar (n cazul unei cunoateri corespunztoare, i al unei voine i motivaii puternice), fie cu ajutorul psihoterapeutului (Iamandescu, 2003). Sentimentul de coeren se refer la atitudinea de baz a unei persoane, care o ajut s prelucreze n mod pozitiv stresorii cu care se confrunt. Cu ct o persoan are un sentiment de coeren mai accentuat, cu att este mai probabil s aib o calitate a vieii satisfctoare, chiar i n circumstanele n care sufer de depresie sau de anxietate comorbide unei leucemii acute. Sentimentul de coeren are trei componente: capacitatea de nelegere, capacitatea de a face fa problemelor i existena unui rost, a unei semnificaii. Capacitatea de nelegere se refer la faptul c stimulii externi sau interni ntlnii pe parcursul vieii sunt considerai explicabili i predictibili. O persoan care se confrunt cu diagnosticul de leucemie acut poate trage concluzia c viaa nu este nici explicabil, nici predictibil, generaliznd situaia de boal asupra celorlalte domenii ale vieii. Capacitatea de a face fa problemelor se refer la convingerea persoanei de a putea rezolva eventualele dificulti care pot aprea, fie prin mijloace proprii, fie apelnd la resurse externe. n cazul pacienilor cu leucemie acut, cel mai frecvent acetia pot apela la personalul medical (n scopul tratamentului i sprijinului psihologic) i la reeaua de suport social, care, n cazul unui astfel de diagnostic, poate fi instabil. Multe persoane nu tiu cum s se raporteze emoional la o persoan care sufer de leucemie acut, ajungndu-se astfel n situaia de evitare verbal sau situaional, pn la izolare. Prezena unei persoane al crei deces este predictibil ntr-o perioad relativ scurt de timp poate crea anxieti profunde, legate de instinctul de conservare. Dac aceast surs de disconfort nu este identificat i explicat, persoanele din jurul pacientului pot s se ndeprteze de acesta, din cauza disconfortului emoional propriu pe care l resimt. Existena unui rost, a unei semnificaii este o caracteristica esenialmente cognitiv, ce exprim modul persoanei de a percepe, judeca i interpreta lumea i pe sine (Antonovsky, 1987). Se refer la faptul c sarcinile de zi cu zi sunt considerate a avea un sens, un scop, deci implicarea n rezolvarea lor este justificat. Dup Antonovsky, un om marcat de un puternic sentiment de coeren reacioneaz la cerine identificndu-le ca provocri i activndu-i resursele de rezisten. Un sentiment de coeren slab

58

ADRIANA MIHAELA DAVID, SORINA NSTASE

14

dezvoltat duce dimpotriv la perceperea cerinelor ca pe o suprasolicitare. Cu ct este mai dezvoltat simul coerenei, cu att mai mare este posibilitatea de a depi stressorii cu succes i cu efecte pozitive asupra sntii (Ben Amar, 2004). n cazul persoanelor care sufer de afeciuni neoplazice, este important ca atunci cnd se discut sensul i semnificaia bolii s fie excluse culpabilizarea legat de un anumit stil comportamental premergtor diagnosticului. Muli dintre pacienii cu cancer se simt vinovai c nu au gndit corect i au incertitudinea de a fi avut o contribuie n declanarea bolii. Informaiile din mass-media sunt contradictorii, i pe un fond depresiv-anxios secundar aflrii diagnosticului, aceti pacieni sunt mai susceptibili la posibilele idei de autoculpabilizare. Terapia cognitiv-comportamental include strategii de management al stresului i de rezolvare a problemelor, tehnici de relaxare, grupuri de ntrajutorare, intervenii specifice pentru unele din simptomele secundare chimioterapiei, precum i monitorizarea gndurilor i comportamentelor i modificarea acestora, n sensul de a deveni mai adaptative (Thase, 2001). Educaia pacienilor cu patologie neoplazic include, de obicei, informaii despre afeciunea oncologic, managementul simptomelor i/sau discutarea opiunilor terapeutice i pot fi utilizate materiale informative tiprite, video sau alte materiale educaionale (Lindstrm, 2006). Factorii socioeconomici. Suportul social este definit ca ansamblul relaiilor interpersonale ale unui individ care i procur acestuia o legtur afectiv pozitiv: suport emoional (simpatie, prietenie, dragoste, consolare etc.), un ajutor practic (suport material financiar, instrumental), informaii i evaluri referitoare la situaia amenintoare: suport informaional. Unii autori includ aici i stima celor din jur (Matlin). Suportul social poate fi acordat de familie, colegi, prieteni, dar i de instituii, precum biserica sau diverse forme de protecie social. Suportul social joac un rol protectiv n calea agenilor stresori care predispun la depresie i anxietate (Dobson, 2001). n planul suportului social, oferta informaional manifestat sub forma unei propagande active (coal, mass-media) n favoarea conduitelor salutogenetice poate constitui un factor care crete calitatea vieii la persoanele cu depresie sau anxietate comorbide neoplaziilor, i poate avea un rol n prevenia secundar (de exemplu, n acele cazuri care apeleaz la alcool sau alimentare excesiv pe post de antidepresiv sau anxiolitic). Suportul socioeconomic influeneaz calitatea vieii la persoanele cu depresie i anxietate comorbide cancerului, deoarece cei care beneficiaz de acest suport pot avea mai uor acces la tratamentul medical atunci cnd acesta este necesar (inclusiv la psihoeducaia oferit de personalul medical), pot avea o diet mai sntoas i pot efectua exerciii fizice ntr-un cadru organizat. Suportul social este un sprijin extrem de util i pentru depirea evenimentelor de via stresante i poate fi unul din factorii care contribuie la augmentarea stimei de sine. Mediul social suportiv echilibreaz sistemul cardio-vascular, scade tensiunea arterial i hormonii de stres i poate chiar s mbunteasc imunofuncionarea, toate acestea contribuind la o mai bun calitate a vieii la persoanele cu depresie i/ sau anxietate comorbide patologiei oncologice.

15

CALITATEA VIEII LA PACIENII CU AFECIUNI ONCOLOGICE

59

Stigmatizarea patologiei psihiatrice i a celei oncologice poate duce la scderea demonstrat a complianei la tratament a pacientului, care se nscrie ntrun cerc vicios: fiecare nou recdere (de exemplu, n cazul schizofreniei sau al depresiei psihotice) accentund stigma din partea anturajului. Factorii spirituali. n strns legtur cu factorii psihologici sunt cei spirituali, care reflect cutarea personal a sensului i scopului vieii, cutare a adevrului transcedental, care poate include comuniunea cu ceilali, cu natura sau cu divinul. Este un concept mai larg dect religia, aceasta fiind doar una dintre faetele spiritualitii. Religia impune o serie de comportamente salutogenetice, constituie o surs luntric de rezisten fa de depresie i anxietate, un factor de cretere a calitii vieii la persoanele depresiv-anxioase. Rolul religiei n salutogenez const n suport moral n lupta mpotriva anxietii i a depresiei, duce la o remisiune mai rapid, recomandrile de via susinute de comunitile religioase susinnd stilul de via salutogenetic (Beechmam, 1992).

DISCUII I CONCLUZII
n trecut, cele mai multe studii tiinifice din psihiatrie se concentrau pe reducerea simptomelor. Actualmente, atenia este centrat asupra impactului pe care l au tulburrile psihiatrice i tratamentul lor asupra calitii vieii. Este necesar extinderea cercetrii i a practicii clinice dincolo de simpla evaluare a dimensiunii simptomelor, iar inta tratamentului s fie nu numai reducerea simptomelor, ci i mbuntirea calitii vieii (Krouse, 2003). Este un fapt de mult remarcat acela c stilul de via al pacientului cronic cu depresie sau/ i anxietate sufer modificri cauzate de mbolnvirea per se (disconfortul psihic i somatic), dar i de privaiunile la care acesta este supus prin msurile igienico-dietetice (evitarea consumului de substane psihoactive, precum cafeina, tutunul i alcoolul, care n cazul unora dintre pacieni constituie mici satisfacii ale existenei), ct i prin efectele secundare ale medicaiei administrate. La toate acestea, n cazul pacienilor oncologici, se adaug impactul asupra personalitii fiecruia, inclusiv prin acceptarea unui nou statut i rol social, acela de bolnav de cancer, cu implicaii n inseria sa familial i socioprofesional. lezndu-i, uneori, aspiraiile i expectanele (Bourland, 2000). Practica medical a demonstrat c exist situaii frecvente n care evoluia episodului depresiv sau a simptomelor anxioase sunt stopate sau mult diminuate de o medicaie psihotrop adecvat i de un complex de msuri psiho-socio-spirituale eficace, n timp ce bolnavul se simte tot mai stnjenit n desfurarea unor activiti compatibile cu o stare de sntate normal. Aceast situaie paradoxal este denumit n literatura american going well, feeling bad. Din acest motiv, aprecierea calitii vieii la persoanele cu depresie i/sau anxietate devine necesar att referitor la simptomele netratate, ct, mai ales, la preul pe care individul

60

ADRIANA MIHAELA DAVID, SORINA NSTASE

16

l pltete noilor medicamente menite s atenueze sau chiar s amendeze acuzele bolnavului (Freeman, 2001). Calitatea vieii este un subiect care a devenit din ce n ce mai important n ultimii ani, apreciindu-se c, adesea, msurile standard ale evoluiei simptomatologiei nu evalueaz adecvat calitatea vieii pacienilor. n prezent, este neles din ce n ce mai mult faptul c, pe lng msurarea rezultatelor n termenii simptomelor i ai altor aspecte ale funcionrii, atunci cnd se compar diverse abordri, este important perspectiva pacienilor asupra tratamentului i modului de administrare a acestuia.

BIBLIOGRAFIE
1. Amit, B. H., Gil-Ad, I., Taler, M., Bar, M., Zolokov, A., Weizman, A., Proapoptotic and chemosensiting effects of selective serotonin reuptake inhibitors on T cell lymphoma/ leukemia (Jurkat) in vitro, n European Neuropsychipharmacology, no. 19(10), 2009, pp. 726734. 2. Antonovsky, A., Unraveling the mystery of health: how people manage stress and stay well, San Francisco, Jossey-Bass Publishers, 1987. 3. Bair, M. J., Robinson, R. L., Katon, W., Kroenke, K., Depression and pain comorbidity, n Archives of Internal Medicine, no. 163, 2003, pp. 24332445. 4. Barros da Silva Lima, A. F., Pio de Almeida Fleck, M., Subsyndromal depression: An impact on quality of life?, n Journal of Affective Disorders, no. 100(1), 2007, pp. 163169. 5. Beechmam, J. K., Knapp, M. R. J., In: Wing J, Thornicroft G, Brewin C, editors, Costing psychiatric interventions. Measuring mental health needs, London, Gaskell, 1992. 6. Ben Amar, M., La polyconsommation de psychotropes et les principales interactions pharmacologiques associes, Montral, Qubec, Comit permanent de lutte la toxicomanie, 2004. 7. Blazer, D. G., Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Swartz, M. S., The prevalence and distribution of major depression in a national community sample: the National Comorbidity Survey, n American Journal of Psychiatry, no. 151(7), 1994, pp. 979986. 8. Bourland, S. L., Stanley, M. A., Snyder, A. G., Novy, D. M., Beck, J. G., Averill, P. M., Swann AC. Quality of life in older adults with generalized anxiety disorder, n Aging & Mental Health, no. 4(4), 2000, pp. 315323. 9. Breakey, W. R., Servicii integrate de sntate mintal. Psihiatrie comunitar modern, Bucureti, Editura Fundaiei PRO, 2001, pp. 181182. 10. Brewin, C. R., Watson, M., McCarthy, S., Hyman, P., Dayson, D., Memory processes and the course of anxiety and depression in cancer patients, n Psychological Medicine, no. 28(1), 1998, pp. 219224. 11. Brown, J. H., Paraskevas, F,. Cancer and depression. Cancer presenting with depressive illness: an autoimmune disease?, n British Journal of Psychiatry, no. 141, 1982, pp. 227232. 12. Bukberg, J., Penman, D., Holland, J. C., Depression in hospitalized, n Psychosomatic Medicine, no. 46, 1984, pp. 199212. 13. Cassano, G. B, Musetti, L., Perugi, G., Major depression subcategories: their potentiality for clinical research. Diagnosis and treatment of Depression: Quo vadis?, EDS. Biziere K, Garattini S, Simon P. Sanofi Group Symposium, Montpellier, France, 1987. 14. Cloonan, S. M, Drozgowska, A., Fayne, D., Williams, D. C., The antidepressants maprotiline and fluoxetine have potent selective antiproliferative effects against Burkitt lymphoma independently of the norepinephrine and serotonin transporters, n Leukemia &Lymphoma, no. 51(3), 2010, pp. 523539. 15. Deller, S. C., Quality of life in the planning literature, n Journal of Planning Literature, no. 15(1) 2000, pp. 135161.

17

CALITATEA VIEII LA PACIENII CU AFECIUNI ONCOLOGICE

61

16. Demyttenaere, K., Fruyt, J. D., Huygens, R., Measuring quality of life in depression, n Current Opinion in Psychiatry, no. 15, 2002, pp. 8992. 17. Derogatis, L. R., Morrow, G. R., Fetting, J., Penman, D., et al., The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients, n Journal of the American Medical Association, no. 249, 1983, pp. 751757. 18. Dissart, J. C., Deller, S. C., Quality of life in the planning literature, n Journal of Planning Literature, no. 15(1) 2000, pp. 135161. 19. Dobson, K., Handbook of cognitive-behavioral therapies (2nd ed.), New York, The Guilford Press, 2001. 20. Drapiewski, J. F., Carcinoma of the pancreas: a study of neoplastic invasion of nerves and its possible clinical significance, n American Journal of Clinical Pathology, no. 14, 1944, pp. 549556. 21. Fawzy, F. I., Fawzy, N. W., Arudt, L. A., Pasnau, R. O., Critical review of psychosocial interventions in cancer care, n Archives of General Psychiatry, no. 52, 1995, pp. 10013. 22. Freeman, C., Tyrer, P., Metode de cercetare n psihiatrie, Bucureti, Editura Fundaiei PRO & Liga Romn pentru Sntate Mintal, 2001. 23. Funch, D. P., Marshall, J., The role of stress, social support and age on survival from breast cancer, n Jounal of Psychosomatic Research, no. 27, 1983, pp. 7783. 24. Garland, M., Walsch, N., Neuroimmune mechanism in cancer: implications for psychiatry, n Irish Journal of Psychological Medicine, no. 16 (3), 1999, pp. 8283. 25. Gatchel, R. J., Psychological disorders and chronic pain: cause and effect relationships, n Edited by Gatchel, R. J., Turk, D. C., Psychological Approaches to Pain Management: A Practitioners Handbook, New York, Guildford Publications, 1996, pp. 3352. 26. Iamandescu, I. B., Luban-Plozza B., Stresul psihic plac turnant a Medicinei Psihosomatice, n Iamandescu, I. B., Luban-Plozza, B., Dimensiunea psihosocial a practicii medicale, Bucureti, Editura Infomedica, 2003, p. 77 27. Katschnig, H., Freeman, H., Sartorius, N., Quality of life in Mental Disorders, Hamburg, ed. John Willey &Sons, 1998. 28. Katschnig, H., How Useful is the Concept of Quality of Life in Psychiatry, in Quality of life in Mental Disorders, Hamburg, ed. John Willey & Sons, 1998. 29. Kautio, A. L., Haanpaa, M., Saarto, T., Kalso, E., Amitriptyline in the treatment of chemotherapy-induced neuropathic symptoms, n Journal of Pain and Symptom Management, no. 35(1), 2008, pp. 3139. 30. King, R. B., Neuropharmacology of depression, anxiety, and pain, n Clinical Neurology and Neurosurgery, no. 28, 1981, pp. 116136. 31. Krouse, H. J., Efficacy of video education for patients and caregivers, n ORL-Head & Neck Nursing, no. 21(1), 2003, pp. 1520. 32. Kbler-Ross, E. in Lausanne, Learning life thanks to the dying. Interview by Brigitte Kocher, n Krankenpfl Soins Infirm, no. 78(11), 1985, pp. 7778. 33. Lzrescu, M., Calitatea Vieii n Psihiatrie, Bucureti, Editura InfoMedica, 1999. 34. Lindstrm, B., Eriksson, M., Contextualizing salutogenesis and Antonovsky in public health development, n Health Promotion International, no. 21(3), 2006, pp. 238244. 35. Magni, G., On the relationship between chronic pain and depression when there is no organic lesion, n Pain, no. 31, 1987, pp. 121. 36. Markowitz, J. S., Patrick, K. S., Venlafaxine tramadol similarities, n Medical Hypotheses, no. 51, 1998, pp. 167168. 37. Mrginean, I., Precupeu, I., (corod.), Calitatea vieii i dezvoltarea durabil. Politici de ntrire a coeziunii sociale, Bucureti, Editura Expert, 2008. 38. McDaniel, J. S., Musselman, D. L., Porter, M. R., Reed, D. A., Nemeroff, C. B., Depression in patients with cancer. Diagnosis, biology, and treatment, n Archives of General Psychiatry, no. 52, 1995, pp. 8999. 39. Mitrofan, I., Impactul unor factori de stres asupra personalitilor fragile n declanarea i ntreinerea unor boli psihosomatice cu potenial invalidant, Tez de doctorat, Bucureti, UMF, 2009.

62

ADRIANA MIHAELA DAVID, SORINA NSTASE

18

40. Mogotsi, M., Kaminer, D., Stein, D., Quality of Life in the Anxiety Disorders, n Harvard Review of Psychiatry, no. 8(6), 2000, pp. 273282. 41. Moss, E. L., Simpson, J. S., Pelletier, G., Forsyth, P., An open-label study of the effects of bupropion SR on fatigue, depression and quality of life of mixed-site cancer patients and their partners, n Psychooncology, no. 15(3), 2006, p. 259. 42. Prieto, J. M., Atala, J., Blanc, J., Carreras, E., Rovira, M., et al., Role of Depression As a Predictor of Mortality Among Cancer Patoents After Stem-Cell Transplantation, n Clinical Oncology, no. 25, 2005, pp. 60636071. 43. Sharpe, M., Strong, V., Allen, K., Rush, R. et al., Management of major depression in outpatients attending a cancer centre: a preliminary evaluation of a multicomponent cancer nursedelivered intervention, n British Journal of Cancer, no. 90, 2004, pp. 310313. 44. Scuster, C., Fernbach, N., Rix, U., Superti-Furga, G., et al., Selective serotonin reuptake inhibitors a new modality for the treatment of lymphoma/ leukaemia?, n Biochemical Pharmacology, no. 74(9), 2007, pp. 142143 45. Theobald, D., An open-label, crossover trial of mirtazapine (15 and 30 mg) in cancer patients with pain and other distressing symptoms, n Journal of Pain and Symptom Management, no. 23(5), 2002, pp. 442447. 46. Thase, M. E., Entsuah, A. R., Rudolph, R. L., Remission rates during treatment with venlafaxine or selective serotonin reuptake inhibitors, n British Journal of Psychiatry, no. 178, 2001, pp. 234241 47. Torta, R., Leomburni, P., Borio, R., Castelli, L., Duloxetine for the treatment of mood disorder in cancer patients: a 12-week case-control clinical trial, Human Psychology: Clinical and Experimental, vol. 26 (45), 2011, pp. 291299.. 48. Van Laarhoven, H. W. M., Schilderman, J., Bleijenberg, G., Donders, R., Vissers, K., Verhagen, C., Prins, J. B., Coping, Quality of Life, Depression, and Hopelessness in Cancer Patients in a Curative and Palliative, End-of-Life Care Setting, n Cancer Nursing, no. 34(4), 2010, pp. 302314. 49. Weitzner, M. A., Meyers, C. A., Stuebing, K. K., Saleeba, A. K., Relationship between quality of life and mood in long-term survivors of breast cancer treated with mastectomy, n Supportive Care in Cancer, no. 5(3), 1997, pp. 241248. his paper presents the quality of life in patients with cancer and depression-anxiety comorbidity from bio-psycho-sociospiritual point of view. The impact of the psychological component on the assessment of the quality of life is outlined, using unsystematic personal observations. The double determinism of somatic and mental pathology, with emphasis on the interference of depression and anxiety with the quality of life is reviewed and strategies about how to improve the quality of life in patients with cancer and comorbid anxiety disorders or depression are described. Keywords: quality of life, depression, anxiety disorders, oncology. Primit: 27.06.2011 Acceptat: 21.12.2011 Redactori: Ioan Mrginean, Manuela Sofia Stnculescu