HOMEOSTAZIA GLUCOZEI DEFINIREA DIABETULUI ZAHARAT CLASIFICAREA TULBURARILOR DE GLICOREGLARE ETIOPATOGENIA DIABETULUI ZAHARAT TIP1

HOMEOSTAZIA GLUCOZEI Digestia glucidelor -amilaza salivara -amilaza pancreatica Absorbtia - transport trans ! branar 1. Transportorul sinport sodiu-glucoza (utilizat in absorbtia intestinala si reabsorbtia renala a glucozei) 2. Transportorul specific de glucozei (GLUT) HOMEOSTAZIA GLUCOZEI !"#$! gliceralde%ida di%idro&iacetona #"12$# glucoza (aldo%e&oza) fructoza (ceto%e&oza) Transportori "! #$%&o'a( GLUT-1' GLUT-2' GLUT-!' GLUT-(' GLUT-)' GLUT-4: insulinosensitiv *usc%i sc%eletici *iocard +dipocite HOMEOSTAZIA GLICEMIC) IMPLIC) MULTIPLE ORGANE *I SISTEME Sist! %$ n!r+os &!ntra$ +portul alimentar si sa,ietatea ontrol nervos al secre,iei glandelor endocrine ,!s%t%ri$! p!ri-!ri&! -reluarea si utilizarea glucozei .n mu/c%i 0icatul Gluconeogeneza Pan&r!as elulele 1 secre,ia de insulin2 elulele 1 secre,ia de glucagon

 Sist! %$ "i#!sti+ +bsorb,ia glucozei "ormonii incretinici PRO.ENIENTA GLUCOZEI Glucoza sanguina -vena porta- absorbtie intestinala ' -glicogenoliza 3 gluconeogeneza Glucoza 44stocata5 sub forma de glicogen GLICEMIA NORMALA / 100 #1"$ 6nterrelatia intre metabolisme 1 7eoglucogeneza - produsi intermediari- acidul lactic' - aminoacizi' - lipide' METABOLIZAREA GLUCOZEI GL6 $L68+ 6 LUL + 686L$9 T96 +9:$;6L6 6 - <9=:> 0$>0$96L+9=+ $;6D+T6?+

ELIMINARILE DE GLUCOZA D6G=>T6?+ 9=7+L+ -- 44pragul renal5 -967 *=T+:$L68+9= @ $2 si "2$ T9+7>0$9*+9=+ GLU $8=6 67 -9$DU>6 7=GLU 6D6 6 PANCREASUL ENDOCRIN -+7 9=+>UL 7$9*+L contine A 1 mil. 6nsule Langer%ans (2B din masa glandulara)

?arietatea de celule insulare1 Tip : insulinosecretante Tip + secretante de glucagon Tip D secretante de somatostatina Tip -- secretante de polipeptid pancreatic

REGLAREA HORMONALA A GLICEMIEI =0= T "6-$GL6 =*6+7T C 67>UL67+ C 44%ormonul antidiabeticDD descoperit in 1E21 de -aulescu =0= T "6-=9GL6 =*6+7T GLU +G$7UL CIRCUITUL GLUCOZEI

SECRETIA DE INSULINA >timulul principal al secretiei de insulina este reprezentat de glucoza sanguina *odulatori ai secretiei de insulina1 G$%&a#on Ins%$in So atostatin ISLET HORMONES Glucagon F G G 6nsulin F F F >omatostatin F F F NUTRIENTS1METABOLITES Glucose F G G +mino acids G G G 0attH acids F G G NEURAL MEDIATORS - +drenergic G F F - +drenergic G G G %olinergic G G F GUT HORMONES Gastrin G G %olecHstoIinin G G G Gastric in%ibitorH peptide G G G GL-1 G G J >ecretin G G G Gastrin-releasing peptideK J G G ?asoactive intestinal peptide G G G
G - stimulates release' F - in%ibits release' J C %as no effect. - T%e amp%ibian eLuivalent4 bombesin4 often is used e&perimentallH

RECEPTORUL INSULINIC

REGLAREA HORMONALA A GLICEMIEI =0= T "6-$GL6 =*6+7T C 67>UL67+ C >timuleaza intrarea si utilizarea celulara a glucozei 6n%iba glicogenoliza si gluconeogeneza 6n%iba lipoliza >timuleaza sinteza proteica =0= T "6-=9GL6 =*6+7T1 GLU +G$7UL glicogenoliza G gluconeogeneza G +D9=7+L67+ $9T6>$L "$9*$7UL D= 9=>T=9= ?+>$-9=>67+ HORMONII INCRETINICI - sunt %ormoni intestinali care cresc secretia de insulina ca raspuns la aportul de nutrienti. - sunt eliberati de celule endocrine din intestinul subtire ca raspuns la consumul de nutrienti S%nt r!sponsabi$i "! !-!&t%$ in&r!tini&2 &! asi#%ra 30-405 "in ins%$ina tota$a !$ib!rata2 &a %r ar! a a" inistrarii ora$! "! #$%&o'a6 DIABETUL ZAHARAT - DEFINI,IE DIABETUL ZAHARAT define/te o tulburare metabolic2 comple&2 care poate avea etiologie multipl24 caracterizat2 prin %iperglicemie cronic2 asociat2 cu modific2ri ale metabolismului glucidic4 lipidic /i proteic4 rezultate din deficien,a .n insulinosecre,ie4 insulinorezisten,2 sau ambele. Hiperglicemia cronic2 din diabet se asociaz2 pe termen lung cu alter2ri4 disfunc,ii sau insuficien,2 ale diferitelor organe4 .n special ale oc%ilor4 rinic%ilor4 nervilor4 inimii4 vaselor sanguine. DIABETUL DE TIP 2 SCREENING

IFG = impaired fastin lu!ose -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IGT = impaired lu!ose toleran!e CRITERII DE DIAGNOSTIC D6+:=TUL 8+"+9+T M cel pu,in dou2 determin2ri ale glicemiei bazale4 cu valori N 12# mgOdl .n absen,a simptomatologiei sau se efectueaz2 TTG$ TTG$- interpretare1 #$i&! i! ba'a$7 P 1JJ mgOdl4 la 2% P1(J mgOdl - 7$9*+L 1JJ - 12# mgOdl4 la 2% P1(J mgOdl - 60G 1JJ - 12# mgOdl4 la 2% 1(J-1EE mgOdl - 60G 3 6GT /iOsau N 12# mgOdl4 la 2% N 2JJ mgOdl - D6+:=T 8+"+9+T IFG = impaired fastin lu!ose IGT = impaired lu!ose toleran!e

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Glicemie bazala R 12# mgOdl la doua determinari Sa% Glicemie R 2JJ mgOdl la 2 ore in cadrul TTG$ Sa% -acient cu simptomatologie clasica de %iperglicemie si o glicemie intamplatoare R 2JJ mgOdl Sa% "b +1c R #4)B (metoda standardizata) TEHNICA DE EFECTUARE TEST DE TOLERANTA LA GLUCOZA ORALA TTG$ se efectueaza dimineata4 dupa minim S ore de repaus caloric (post nocturn)' 6n ultimele ! zile anterioare testului4 subiectul va avea o dieta libera4 cu un continut minim de 1)Jg " ' u 2( ore inaintea testului C nivel obisnuit al activitatii fizice' >e vor consemna medicatia4 prezenta unei stari febrile sau alta afectiune ce poate influenta TTG$' 7u se fumeaza si se pastreaza repaus' 6nitial se recolteaza o proba bazala de sange4 apoi se ingera in !-) min. Q)g glucoza an%idra dizolvata in 2)J-!JJ ml apa' La 2 ore dupa aceasta se recolteaza a doua glicemie. CLASIFICAREA SI DIAGNOSTICUL STARILOR DE TOLERANTA LA GLUCOZA G$%&o !tabo$i& o$1L8 #1"$9 &at!#or: So%r&! C$assi-i&ation &rit!ria

7ormal glucose regulation (7G9) T"$ 0-G P #.1 (11J) 3 2 % -G P Q.S (1(J) +D+ (1EEQ) 0-G P #.1 (11J) ADA 8;00<9 FPG / 36= 81009 6mpaired fasting glucose T"$ 0-G N #.1 (11J) and P Q.J (12#) 3 2% -G P Q.S (1(J) +D+ (1EEQ 0-G N #.1 (11J) and P Q.J (12#) ADA 8;00<9FPG / 36= 81009 an" / 460 81;=9 6mpaired glucose tolerance (6GT) T"$ 0-G P Q.J (12#) 3 2% -G N Q.S and P 11.1 (2JJ) 6mpaired glucose %omeostasis (6G") T"$ 60G or 6GT Diabetes mellitus (D*) T"$ 0-G N Q.J (12#) or 2% -G N 11.1 (2JJ) +D+ (1EEQ) 0-G N Q.J (12#) +D+ (2JJ!) 0-G N Q.J (12#)

?alues are e&pressed as venous plasma glucose 0-G M fasting plasma glucose' 2% -G M tUo %our post-load plasma glucose (1mmolOL M 1S mgOdl)

HB A1C
CLASIFICAREA ETIOLOGIC) A DIABETULUI ZAHARAT 8DZ9 Diab!t Za>arat tip1 V autoimun V idiopatic Diab!t Za>arat tip; V cu predominan,a insulinorezistentei asociat2 cu deficit relativ de insulin2 V cu predominan,a deficitului secretor asociat cu insulinorezisten,2 A$t! tip%ri sp!&i-i&! "! "iab!t 'a>arat 8rar!9 Diab!t G!sta?iona$ 8&% "!b%t sa% "ia#nosti&at @n &%rs%$ sar&inii9 MODIFIC)RI ETIOLOGICE2 STADII E.OLUTI.E Sta"ii !+o$%ti+! Tipuri de diabet Nor ! o#$i&! i Hip!r#$i&! i!

Glicoreglare normal2

-+lterarea Diabet za%arat toleran,ei la -7u -7ecesit2 glucoza necesit2 insulin2 -Glicemie bazal2 insulin2 pentru modificat2 control

-7ecesit2 insulin2 pentru supravie,uire

DZ tip 1 DZ tip ; A$t! tip%ri sp!&i-i&! Diab!t #!sta?iona$

DIABETUL GESTATIONAL D!-initi!( Orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut au prima recu!oa tere i! timpul arci!ii"

SCREENING SI DIAGNOSTIC 6ndicatie maWora C femei cu risc crescut de a dezvolta diabet gestational1 X obeze X diagnostic anterior de diabet gestational X antecedente %eredocolaterale de diabet za%arat *omentul optim C saptamanile 2( - 2S de sarcina Y dia nosti! intr-o etapa C prin efectuarea de TTG$ C la femeile cu risc crescut TESTUL DE TOLERANTA LA GLUCOZA - TTGO A 43 # #$%&o'a A OMS G$i&! i! a E) mgOdl ).! mmolOL B!%n 1> 1SJ mgOdl 1J mmolOL ;> 1)) mgOdl S.# mmolOL GLICOZILAREA PROTEINELOR "=*$GL$:67+ GL6 $86L+T+ Glucoza @ +ldimina Z (instabila) "b+1a4 "b+1b4 HbA1&

@ Transf.+madori

<etamina (stabila)

METODE DE APRECIERE A ECHILIBRULUI METABOLIC "b+1c 44memoria diabetica de lunga durata5 0ructozamina 44memoria diabetica de durata medie5 Glicemia bazala4 glicemia postprandiala Glicozurie4 etonurie EPIDEMIOLOGIA DIABETULUI ZAHARAT -redictie pentru anul 2J2) N !JJ mil. adulti Diabet za%arat tip 2 SJ-EJ B din cazuri Diabet za%arat tip 1 A 1J B din cazuri 6ncidenta sezoniera D8 tip 1 ?arf de aparitie la grupa de varsta 1J - 1( ani A EJ B din cazurile de D8 diagnosticate pana la !J ani sunt D8 tip 1 9isc de aparitie a D8 tip 1 la rudele de gradul 11 ) - 1J B DIABETUL ZAHARAT TIP1 - CARACTERIZARE GENERALA -acientii cu D8tip1 necesita insulina pentru supravietuire' *aWoritatea pacientilor sunt tineri4 insa e&ista cazuri de D8tip1 si la N #) ani' >imptomatologia clasica este prezenta4 uneori insotita de scadere ponderala si intoleranta digestiva' perioada prediagnostica scurta' Unii pacienti pot prezenta o perioada de 44remisie54 dupa inceperea insulinoterapiei' -acientii cu D8tip1 dezvolta in principal complicatii cronice microvasculare(nefropatie4retinopatie4neuropatie)'

1J

*ortalitatea in D8tip1- de (-Qori mai mare decat in populatia generala(deces prin 69 terminala sau accident acut coronarian)

ETIOPATOGENIA DZ TIP 1 - Ar#% !nt! pri+in" ba'a #!n!ti&a ( 1. +gregarea familiala a cazurilor 2. >tudii pe gemeni !. Date epidemiologice Fa&torii G!n!ti&i 44 gene de susceptibilitate5 si 44 gene protectoare5 9egiunea "L+ brat scurt cromozom # (alele D9! si O sau D9(' D[S ) 9egiunea genei insulinei cromozom 11 Fa&torii "! M!"i% Fa!torul viral: =nterovirusuri1 o&sacIie +4 :( 9ubeolic itomegalovirus Urlian =pstein-:arr ' ?aricela-8oster Fa!tori alimentari: 6ntroducerea precoce a alimenta,iei artificiale cu lapte de vac2 aren,a de ?itamina D ' aren,a de 8inc on,inutul crescut de 7itra,i C 7itri,i C 7itrozamine SISTEMUL IMUN SI ETIOPATOGENIA DZ TIP 1 D8 tip 1 se asociaza frecvent cu boli autoimune - 6nsulita - infiltrat format din macrofage si limfocite T - +socierea cu anumite %aplotipuri "L+ - "ertur#ari ale imunitatii !elulare- defi!iente ale a!tivitatii limfo!itelor N$ !ir!ulante si T %sus!epti#ilitatea pt& '( tip ) este aso!iata !u o fun!tionare defi!itara a sistemului imun !are impiedi!a mentinerea tolerantei fata de !el& *+ - *odificari ale imunitatii umorale PATOGENIA DIABETULUI ZAHARAT TIP 1 E.ENIMENT AGENT sa% RASPUNS >usceptibilitate genetica Gene "L+ F +ctiunea factorului din mediu F 6nsulita F +ctivarea autoimunitatii F F ?irus (\)4 %rana (\) F 6nfiltratie cu limfocite T activate F Tranzitie self @ nonself F

11

+tac imun asupra celulelor beta F Diabet za%arat

+nticorpi anticelule insulare4 imunitate mediata celular F N EJ B celule beta distruse

MARCERI DE AUTOIMUNITATE +nticorpi1 -antiinsulina -anti- gad #) O #Q' -anti celula insulara C ica #E' -anti transportor glucoza C GLUT - 2 FORME PARTICULARE DE DIABET ZAHARAT L+D+ C Latent +utoimmune Diabetes in +dults *$D] C *aturitH $nset Diabetes of t%e ]oung CLASIFICAREA DIABETULUI LA DZ tip 1 .arsta copilarie D!b%t acut4 sever MarE!ri prezent a%toi %nitat ! S!&r!ti! foarte scazuta ins%$ina S!nsibi$itat! normal $a ins%$ina C!to'a $a @ (J B "!b%t Ob!'itat! ca si in populatie Proporti! A SJ B AHC 5 ) C 1J B Trans it!r! non mendeliana COPII ADZ pubertate acut4 sever absent

MODD pubertate bland absent

DZ tip ; pubertate bland4 sever absent

moderat scazuta normal prezenta ca si in populatie N 1J B N Q) B -autosomal dominant

variabila normala rara neobisnuita P)B 1JJ B -autosomal dominant

variabila scazuta @ !!B N EJB A 2JB A SJB -non mendelian -agregare familiala

DIABETUL ZAHARAT TIP ; A CARACTERIZARE GENERALA -acientii cu D8 tip 2 pot sa prezinte la debut simptomatologia clasica (polidipsie4 poliurie4 polifagie4 scadere ponderala) sau pot fi asimptomatici Uneori4 D8 tip 2 poate fi diagnosticat odata cu complicatiile cronice 6n general4 pacientii cu D8 tip 2 nu dezvolta cetoacidoza decat in conditii e&ceptionale (infectii4 traumatisme4 stress c%irurgical) -acientii cu D8 tip 2 pot sa dezvolte complicatii cronice microangiopate si macroangiopate

12

Decesul poate surveni mai ales ca urmare a complicatiilor cronice macroangiopate (6*+4 +? )

CATEGORII DE PERSOANE LA RISC 16 P!rsoan! s%prapon"!ra$! sa% ob!'!2 &ar! aso&ia'a a$ti -a&tori "! ris& ( - >edentarism - +ntecedente %eredocolaterale de diabet za%arat - +numite minorit2,i etnice - -ersoane cu afectare coronarian2 pree&istent24 afectare cerebrovascular24 boala arterial2 periferic2 sau "T+ - 0emei cu istoric de diabet gesta,ional sau macrosomie - 0emei obeze cu boala ovarelor polic%istice - -ersoane cunoscute anterior cu 6GT ori 60G sau "b+1c R )4Q B ;6 In abs!nta &rit!rii$or ant!rioar!2 t!star!a in&!p! $a F3 ani <6 T!star!a tr!b%i! r!p!tata $a < ani int!r+a$ sa% "%pa &a'6 TINTE TERAPEUTICE ACTUALE HbA1c < 6,5 % (7 %)* Glicemie preprandiala 80 - 110 mg/dl (90 - 130 mg/dl) Glicemie postprandiala 100 - 145 mg/dl (< 180 mg/dl) Colesterol LDL < 100 mg/dl Colesterol DL ! 40 mg/dl (50 mg/dl) "rigliceride < 150 mg/dl "ensi#ne arteriala < 130/80 mmg g $%C 19 - &4'9 (g/m)

1!