INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT

Definiie
Incapacitatea de a asigura schimburile gazoase adecvate (exc: unt cardiac dr-stg; hipercapneea din AlM) - Component umoral: -PaO2<60 mmHg + PaCO2>46 mmHg - Component clinic: -uneori poate lipsi/poate fi nespecific

Etiologie
Boli extrapulmonare
Difuncia centrilor respiratori: medicamente (anestezice, sedative) , tulburri metabolice (alcaloz, hipoglicemie, hipocalcemie), neoplasm cerebral, infecii (meningite, encefalite), trumatisme, SSA, HTic ntreruperea impulsurilor eferente: poliomielit, SLA, traumatisme, neoplazii, hemoragii medulare Afeciuni ale nervilor i muchilor respiratori: medicamente, tulburri metabolice, infecii, traumatisme, miastenia gravis, polimiozit Afeciuni ale CRS: tumori benigne/maligne, infecii, traumatisme, compresiuni, edem glotic Afeciuni ale toracelui i a pleurei: scolioz, cifoz, toracoplastie, sclerodermie, spondilit ankilozant, boli ale pleurei

Etiologie
Boli pulmonare
Afeciuni ale CRI: broniolit, broniectazie, neoplasm bronic, BPOC Afeciuni ale parenchimului: abces, neoplasm, atelectazie fibroz interstiial Afectare vascular: embolii, ICC Alte boli: fibroz chistic, emfizem, SDRA

Forme clinice
Insuficien respiratorie acut -Debut recent (ore-zile) -Compensare nul - Dezechilibrul AB critic Insuficien respiratorie cronic -Mecanisme compensatorii (luni-ani) Insuficien respiratorie compensat -Hipoxemie moderat - SaO2=90-85; pHN; PAP20mmHg Insuficien respiratorie decompensat - Hipoxemie moderat/sever - Hipercapnee moderat/sever - pH<7,3; PAP>25mmHg

Forme clinice
TIPUL I IR fr hipercapnee -Hipoxemie uoar: PaO2=95-60 mmHg moderat: PaO2=60-45 mmHg sever: PaO2<45 mmHg - mecanism: alterarea V/P pneumonie, EPA, embolie, emfizem, b. interstiiale TIPUL II IR cu hipercapnee -Hipoxemie -Hipercapnee uoar: PaCO2=46-50 mmHg moderat: PaCo2=50-70 mmHg sever: PaCO2>70 mmHg - mecanism: hipoventilaie alveolar+V/P deprimarea centrului respirator (SNC, AVC, medicamente), boli neuromusculare, traumatisme, BPOC, emfizem, AB, bronit cronic

Tulburrile EAB
AcR hipercapnee moderat/sever: eliminarea CO2HCO3AcR acutmec. renale (1-5 zile) producia HCO3AcR cronic retenie de ap i Na hipoxemia sever+hipercapneea reabsorbiei HCO3SRAAedeme (prognostic-) asocierea AlM+AcR O2 terapie (rapid a PaCO2), K, hipovolemie (tratament diuretic excesiv, regim hiposodat, corticoterapie prelungit) iritabilitii neuromusculare, pragului convulsivant asocierea AcM+AcR pierderi g-i de bicarbonat (diaree) - abs renale de bicarbonat (acetazolamid) AlR eliminare excesiv a CO2 - hiperventilaie dat. hipoxemiei (emfizem panacinar, BPOC, AB) - stimulare primitiv a ventilaiei tahipnee anxietate, embolie, pneumonie, fibroz pulmonar

Fiziopatologia IR
Parametrii V.N. pH PaCO2 HCO3 7,42 40-45 24 AcR ac AcR cr 7,26 60 26 7,35 60 32 AlR ac AlR cr Al post-hipercapnica 7,62 20 20 7,46 20 14 7,54 40 32

Parametrii
PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 pH

V.N.
95-96 96 40-45 25 7,42

IR comp
50-60 85-90 46-60 27-30 7,42

IR dec
<50 <80 >60-70 29-39 <7,35

IR dec+AcR ac
<50 <80 >70-80 29 7,1-7,2

IR dec+AcR cr
<50 <80 60-80 35-39 7,3

Manifestri clinice- hipoxemie

- Tulb respiratorii: dispnee, tahipnee, efortul respirator - Tulb cardiace: TS, HTA/hTA, aritmii,HTP, CP - Tulb neuropsihice: cefalee, lentoarea ideaiei, tulb de concentrara i memorie, raionamentului, tulb personalitate, instabilitate motorie, alterarea strii de contien - Tulb digestive: dispepsie (dureri abd, meteorism, senz. plenitudine) - Tulb hematologice: poliglobulie - Tulb generale: astenie, G Sistematizare n funcie de rapiditatea instalrii - Acut: tahipnee, tahicardie, HTA/hta, bradicardie f severe, oc (CP ac, aritmii), sdr. de OH acut - Cronic: somnolen, lipsa ateniei, apatie, tp de reacie, personalitate paranoid, HTP+CPcr, edeme n absena IC dr (hipoxemie+hipercapnee), poliglobulie, hipocratism digital

Manifestri clinice - hipercapneea

Acut -Sdr neurologic: encefalopatia hipercapnic (PaCO2>7080-com) somnolen, DTS, confuzie, anxietate, tremurturi, asterixis clearence-ul CR este nul n com; centrul respirator poate fi stimulat doar de Ac secundar hipoxemiei. -Sdr cardiovascular: amestec de VD+VC (VD cerebralHTintracranian, VD local extr calde), TS, HTAhTA, aritmii -Sdr respirator: tahipnee, PCO2 severdeprim respiraia (dispneea se atenueaz) Cronic -HTic simuleaz tumora cerebral (cefalee, ameeli, edem papilar, tremor, asterixis) - valorile PaCO2 instalate lent pot fi tolerate bine dac pacientul primete O2-terapie continu cu debit mic

Manifestri clinice - AcR

AcR singur poate induce: -Tulb ale strii de contien -HTP -Aritmii

Diagnostic pozitiv - IR
Evidenierea tipului de IR i aprecierea severitii

Investigaii paraclinice
1. 2. 3. Dozarea Pp ale gazelor sangvine (PaO2, PaCO2), SatHb neinvaziv: oximetria lobul urechii/degetului invaziv: recoltarea probelor prin catetere arteriale Dg AcR dozarea HCO3 (ASTRUP), pH, electrolii serici Explorarea ventilaiei: spirometru portabil - debitul expirator instantaneu de vrf PEF evoluia sdr obstructiv (AB); CV, CVf<20mmHg iminen IR/<10mmHg- ventilaie mecanic Determinarea gazelor n aerul expirat: senzori pt O2, CO2 Radiografie toracic: SDRA, pneumonie de aspiraie, BPOC, ICC, TEP, PTX, revrsat lichidian complicaii, evoluie,poziionarea cateterelor Evaluarea etiologiei infiltratelor pulmonare: ex sput, aspiraie tr-br (LBA), biopsie Bronhoscopie: dg+trat atelectaziei, aspiraia de corp strin, dg hemoptiziei, biopsie ECG TS,BS progn-, TAM-IR dec, CPac-crize nocturne Monitorizare hemodinamic invaziv: bolnavi critici (ATI)

4. 5.
6. 7. 8. 9.

Complicaii
ACUTE 1. Pulmonare: embolie (dg.angiografic), sdr. baro-traumatic (PTX, PM, E subcutanat ventilaia mecanic din SDRA), fibroza (post-SDRA), pneumoniile, complicaiile iatrogene 2. Gastro-intestinale: pneumoperitoneu (ventilaie mecanic), hemoragii g-i (SDRA-ulcer de stress/defect coagulare) 3. Renale: IRA (progn-) hipovolemie, hTA, septicemie, medic nefrotoxice, deshidratare diuretic, hemoragie g-i 4. Cardiovasculare: aritmii, hTA (sec hipoxemiei, acidozei, hipoK) 5. Infecioase: pneumonia nosocomial 6. Hematologice: anemia (hemoragii), trombocitopenie/CID (SDRA) 7. Nutriionale: creterea PCO2 dup adm de carbohidrai

Complicaii
CRONICE - poliglobulie, denutriie, HTA, CPC ICMR Boli toraco-pulmonare: travaliul resp>>capacitatea contractil - B. obstructive obstr CRS/CRI: AB, BPOC, fibroz, emfizem - B. Restrictive obezitate, cifoscolioz, fibroz pleural Boli neuro-musculare: fora muscular <<necesarul N - Af. medulare, neuropatii periferice, miastenia gravis, miopatii, distrofii IR ac + AcR tahipnee cu resp superficiale, micri resp asincrone ale toracelui + abdomenului cu alur spasmodic (brusc)teste speciale pt ICMR

Tratament - BPOC
1. Oxigenoterapie 2. Tratamentul obstruciei bronice - BD-2 cu aciune scurtameliorare2 cu aciune scurt -anticolinergice, teofilin - Corticoterapie n urgen iv 3. Tratamentul infeciei: ampi+genta/CFII-III+AMG 4. Controlul secreiei bronice - hidratare, umidificarea aerului - mucolitice? 5. Suprimarea deprimantelor (opiacee, barbiturice, sedative) + stimulante respiratorii (teofilina, almitrina, doxapram, acetat de medoxiprogesteron)

Tratament - BPOC
6. Tratamentul HTP+CPC O2, tratamentul bolii de baz, diuretice (! Hipovolemie, hTA, IRA prerenal, AlM, hipoK), digitala IVS, TSV (controversat n hipoxemie, acidoz, diselectrolitemie toxicitate la doze terapeutice!) 7. Corectarea deficienelor nutriionale - 35-40cal/kg/zi travaliul respirator - diet bogat n grsimi, proteine N, sarac n carbohidrai producia CO2 8. Tratamentul complicaiilor - aritmii - agravarea IC - embolie - hemoragie g-i

SDRA
Sinonime -plmnul de oc, boala cu membrane hialine, atelectazie congestiv

Definiie IRA caracterizat din punct de vedere clinic prin dispnee sever, tahipnee, cianoz i hipoxemie refractar iar radiologic prin prezena infiltratelor alveolare difuze bilateral

SDRA condiii asociate

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. oc septic, hemoragic, cardiogen Infecii pneumonii virale, bacteriene (gr-) Aspira ia lch gastric ph<2,5 Traumatisme arsuri, contuzii, traumatisme Inhalare gaze toxice O2, NO2 Medicamente: heroin, barbiturice, colchicin, dextran 40 Condiii metabolice: acidoza diabetic, uremie Altele: pancreatit acut, embolii grsoase, transfuzii, CID, postcardioversie

SDRA - fiziopatologie
3 faze -Exudativ (24-96h) edem+mb.hialine -Proliferativ precoce (3-10 zile) infiltrate celulare+mb.hialine

-Proliferativ tardiv (7-10 zile) fibroza mb.hialine i a septurilor

SDRA: sdr.restrictiv cu reducerea complianei pulmonare

SDRA - clinic
Etape 1.Cauza acut: tahicardie, tahipnee+AlR, fr semne fizice/ radiologice 2.Perioada de laten: stabilitate clinic

3.Perioada de stare: insuficiena respiratorie acut: tahipnee, dispnee marcat, complianei pulmonare, radiologic infiltrate difuze, obiectiv raluri crepitante difuze
4.Decompensarea - hipoxemie refractar, AcR+M

SDRA diagnostic pozitiv

Clinic: istoric, tahipnee>20 resp/min, excludere: EPA, IVS, boli pulm cr Radiologic: infiltrate difuze interstiialealveolare Respirator: PaO2<50mmHg, compl pulm, refractar la O2-terapie +fluxul O2, Pcp<18-19mmHg, PAS=N Anatomic: plmni grei, umezi, atelectazie, mb.hialine, fibroz

SDRA - tratament
1. Msuri indispensabile: monitorizarea funciilor vitale (CR) 2. Tratamentul cauzal: infecie, hipovolemie, intoxicaie - dei dup instalarea SDRA are eficacitate limitat 3. Blocarea injuriei alveolo-capilare (C5a) - Corticoterapie metilprednisolon/HHC - Atc specifici antiTNF - Ibuprofen iv - Antioxidani: Se, vit C, vit E, beta-caroten, catalaza, SOD - Surfactant 4. Tratamentul suportiv respirator ventilaie mecanic sub monitorizare gaze sangvine+hemodinamic (Swan-Ganz) - PEEP barotraum/DC prin ntoarcerii venoase

SDRA - tratament
5. Tratamentul complicaiilor limitate cvMSOF -EPA-se produce prin mecanism lezional diureticele sunt ineficiente dac nu exist hipervolemie (rar); Pcp blocat=N -Adm lichide hipovolemie, hTA, oligurie - se prefer transf sngeHt=40% - sol cristaloide (Ringer, NaCl9%)/coloidale (albumin, Dextran) controversate, tind s agraveze EPA -Susinere cardio-circulatorie-hTA, sdr debit mic DOPAMIN (I+, flux renal, VC) -Tratament specializat al altor complicaiiprevine MSOF -ProfilaxiaTEP- 5000UIheparin/12ore; barotrauma, colonizarea cu flor patogen, sngerri g-i-antiacide (pH<3,5)

Sindromul de sleep apneea

N: hipoventilaie/apnee<30/noapte10 sec; PaO2 scade cu 3-10 mmHg BPOC: hipoventilaie/apnee200-400/noapteasufocare, anxietate, PaO2=20-40 mmHg, desaturarea Hb, HTP Polisomnografia 3 tipuri de apnee (flux aer nas-gur, SaO2, efort respirator) -central: oprirea flux nas-gur, fr mic resp -obstructiv: oprirea flux nas-gur, cu mic resp -mixt Complicaii: HTP, IC dr, agravarea IVS

SSA - clinic
Sdr de apnee central -G=N, insomnie, treziri frecvente din somn, sforit=/0, stare depresiv, disfuncie sexual minim Sdr de apnee obstructiv -G=, somnolen diurn, treziri rare din somn, sforit=, capacitate intelectual, disfuncie sexual, enurezis nocturn, inserie social dificil, tulb emoionale, pierderea memoriei -riscHTA, AVC, IMA! -ex clinic: hipertrofia amigdalelor, macroglosie, edemul palatului moale, micrognaie, retrognaie

SSA - tratament
1. CPAP ventilaie continu cu presiune pozitiv (pres aerului din faringe cu meninerea deschis a CRS) 2. G 3. proteze dentare pentru avansarea mandibulei, ndeprtarea chirurgical a peretelui moale, traheostomie, intervenii chirurgicale pe mandibul 4. Antagonist de glutamat SABELUZOLUL amelioreaz desaturarea nocturn a Hb