TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (36)

Tomodensitometria (sinonime: tomografia axial computerizat, tomografie computerizat, scanner Rx etc.) definete o tehnic revolu ionar de radiodiagnostic, dezvoltat de inginerul !ounsfield ("#$%) i aplicat &n practica medical de ctre dr. 'm(rose ("#$)). *riginalitatea acestui nou tip de examinare radiologic const &n detec ia unui fascicul de raze + cu a,utorul unui cristal de scintila ie cu sensi(ilitate de "-- de ori mai mare dec.t a filmului radiologic i utilizarea unui calculator electronic care prelucreaz informa iile oferite de cristalul detector. Principiul metodei const &n calcularea coeficientului de a(sor( ie (atenuare) a unui volum determinat al corpului traversat de un fascicul de radia ii + i &nregistrarea acestor valori de a(sor( ie &n memoria unui computer &n vederea reconstruc iei i redrii su( forma tomografic a imaginii sec iunii traversate. /rototipul aparatului construit pe (aza acestui principiu a fost utilizat &n patologia cranio or(ital (scanner Rx cranio0or(ital). 1olimarea fasciculului care suprim radia ia secundar permite distingerea a %.--- de densit i diferite fa de patru densit i disocia(ile pe filmul radiologic clasic (os, pr i moi, grsime, aer). 1ele %.--- de valori de densitate sunt convertite pe imagine in niveluri de gri, de la al( la negru. 2alorile de densitate sunt exprimate &n unit i !ounsfield a cror scal este cuprins &ntre 0 "--- i 3 "--- 4 valoarea - corespunde apei, 0"--- corespunde aerului i 3 "--- corespunde osului. 5nit ile sunt ar(itrare dar se cunoate coresponden a lor cu densit ile diferitelor esuturi i organe. 1oeficientul de a(sor( ie i situa ia topografic a fiecrei unit i de volum sunt calculate pe computer pe o matrice de analiz. 6atele de inute pe matricea de analiz sunt restituite su( forma unei imagini pe o matrice de reconstruc ie sau de expunere, pe care fiecrui voxel &i corespunde un pixel (fiecrui volum &i corespunde o suprafa ). !ounsfield definete calitatea imaginii tomodensitometrice prin urmtorii factori: matrice: imaginea apare pe o gril de ptrate egale de a(sor( ie a radia iei +4 numrul ptratelor dintr0o matrice poate fi de 7-x7-, "8-x"8-, )%-x)%- etc. imaginea este lipsit deci de continuitate 4 granula ia filmului radiografic este &nlocuit prin mici ptrate, mai mult sau mai pu in vizi(ile 4 rezolu ie spa ial : distan a care separ ptratele matricei 4 precizia imaginii : exactitatea cu care fiecare ptrat al matricei msoara a(sor( ia sau atenuarea radia iei + 4 sensi(ilitatea imaginii : contrastul dintre tonalit i de la al( la negru, care sunt mai mult sau mai pu in numeroase, &n func ie de lrgirea ferestrei prin care este privit scala de densitate a unor structuri anatomice.

6e la prototipul !ounsfield i p.n &n prezent s0au succedat 9 genera ii de aparate, &n urma &m(unt irilor aduse principiului de micare a cuplului tu( radiogen detector, &n vederea scurtrii timpului de achizi ionare a datelor 4

la aparatele din prim genera ie (tomodensitometrie cu detector unic), cuplul tu( radiogen detector este solidar i efectueaz o micare de rota ie transla ie (principiul :), timpul de achizi ie fiind de mai multe minute 4 la aparatele de a doua genera ie (tomodensitometrie cu detectoare multiple), tu(ul radiogen i detectoarele ("- 0 ;-) sunt solidare i efectueaz o micare de rota ie transla ie (principiul :)4 timpul de achizi ie variaz &ntre %- "%- sec 4 aparatele din a )0a genera ie comport un ansam(lu de detectoare dispuse &n evantai. 5nghiul de deschidere a fasciculului de raze + acoper totalitatea sec iunii explorate i a detectorilor, ceea ce permite suprimarea micrii de transla ie. 1upla,ul tu( radiogen detector realizeaz numai c.te o rota ie pentru fiecare plan de sec iune (principiul ::). Timpul de achizi ie este de ordinul a c.teva secunde4 la aparatele din a 90a genera ie (tomodensitometria circular fr rota ia detectorilor), detectorii sunt dispui &n cerc, numai tu(ul i colimatorul secundar multicelular efectueaz o rota ie simultan (principiul :::). Timpul de achizi ie este redus la cca. % sec.

1. Gaura interverte ral!" 0 se &ntinde de la pediculul superior la cel inferior 0 poate fi &mpr it ar(itrar &n ) zone: '.superioar: cea mai mare con ine rdcina nervului delimitare: o anterior: corpul verte(ral o superior: pediculul o posterior: lama apofizele articulare nu sunt vizi(ile la acest nivel <.mi,locie corespunde spa iului discal se afl su( nervul respectiv apofizele articulare superioare se pot vizualiza i devin din ce &n ce mai mari pe msur ce sec iunile sunt mai ,os 1.inferioar: e foarte mic e situat deasupra pediculului inferior delimitare: o inferior: apofizele articulare superioare o anterior: corpul verte(ral #. $i%cul interverte ral e mai dens dec.t =1R se pot o(serva modificri de structur (vacuum discal), form, dimensiuni, localizare &. R!d!cinile nervoa%e 1ele care ies trec pe su( pediculul respectiv i prin partea superioar a gurii interverte(rale, deasupra nivelului discului

 1ele de traversare &i au originea &n sacul dural. >nainte de a iei din sacul dural se orienteaz antero0lateral i apar ca forma iuni hiperdense &n sac, la nivelul discului. =a =;0?" ele pot fi complet separate de sac. =a nivelul gurilor interverte(rale inferioare ele se vizualizeaz la nivelul recesului lateral. 6up ce au ieit din gaura interverte(ral rdcinile se mresc i formeaz ganglionul posterior. 1hiar dac sunt &ncon,urate de =1R &n cantitate mic, rdcinile individuale din interiorul sacului dural nu pot fi vizualizate fr contrast intratecal. '. Gr!%imea epidural! &ncon,oar i delimiteaz structurile din interiorul canalului medular i a gurilor interverte(rale ea poate fi mascat &n cazul unor hernii, a unor modificri degenerative sau a unor opera ii anterioare (. )i*amentele *al ene apar ca o (and tisular su( ire situat &ntre lame, &n partea postero0lateral a canalului medular pot fi uneori calcificate +. Apo,i-ele articulare &ncep s apar la nivelul por iunii mi,locii a gurilor interverte(rale apofiza articular superioar a verte(rei inferioare e situat anterior i lateral fa de apofiza articular inferioar a verte(rei superioare pe msur ce &naintm cu sec iunile apofiza articular inferioar se micoreaz iar cea superioar se mrete. =a extremitatea inferioar a gurii interverte(rale apofiza articular superioar devine continu cu pediculul su(,acent. 'pofiza articular superioar formeaz extremitatea posterioar a recesului lateral. .. /enele verte rale anterioare sunt de multe ori vizi(ile i nu tre(uie confundate cu rdcinile nervoase plexul venos intraverte(ral sau venele verte(ro(azilare comunic cu venele epidurale i apar ca un defect pe linia median &n spatele corpului verte(ral. 6ac spa iul epidural anterior con ine un plex venos epidural proeminent el poate aprea ca o zon de densitate crescut, neomogen, situat anterior de sacul dural i &n acest caz poate fi confundat cu o hernie de disc. 5n (olus rapid de contrast intravenos poate amplifica aceste structuri venoase epidurale. Fig. 12 : Cupe axiale CT coloan lombar, trecnd la nivelul corpului vertebral i pediculilor (a), gaura de con ugare (b) i di!cul intervertebral (c).

a.

(.

c.

".@xaminarea verte(ro0medular prin 1T a devenit o rutin &n orice caz &n care exist procese localizate verte(rale sau leziuni neurologice de focar. de o(icei se &ncepe cu examenul radiologic clasic. uneori &n suspiciunea patologiei discale se &ncepe direct cu 1T &n cazul compresiilor radiculare 1T0ul aduce mai multe informa ii fa de :RA prin eviden ierea modificrilor osteoarticulare. nu eviden iaz (ine con inutul canalului rahidian. 1T nu eviden iaz suficient de (ine pr ile moi ale canalului spinal, mduva spinrii i rdcinile, cu excep ia mielo01T. mielopatiile nu sunt o indica ie pentru 1T ci pentru :RA. %. 1T0ul nu tre(uie folosit ca un examen de B de(rouillage C se determin regiunea de examinat &n func ie de clinicDradiografie standardDmielografie. &. Te0nica e1amin!rii a. Er in,ectarea su(stan ei de contrast ( nativ ): 0 grosimea sectiunii )mm, pas )mm ptr. coloana toracala i lom(ara 0 grosimea sectiunii %mm, pas %mm ptr. coloana cervicala 0 evaluarea osului : - traumatisme - malforma ii - canal &ngust - tumori strict verte(rale - patologie discal ca prim inten ie (. 1u in,ectarea su(stan ei de contra%t triiodat nonionic i.v. 0 pentru procese inflamatoriiDinfec ioaseDtumoraleDcicatriciale &n pr ile moi 0 &n hernii discale cervicale, nu i lom(are c. :n,ectarea %u %tan2ei de contra%t 0idro%olu il! intratecal! Aielo01T. ?e efectueaz la %0) ore de la in,ectare ?e apreciaz: Eorma mduvei - mduv mrit &n dimensiuniDmic - deformat de compresie extrinsec

Arimea spa iului su(arahnoidian Aorfologia grosier a rdcinilor 6etectarea cavit ilor siringomielice i a comunica iilor

d. >n anumite situa ii (ilan traumatisme severe verte(rale D tumori cu punct de plecare verte(ral i extensia intracanalara se poate utiliza achizi ia &n mod %piral cuplat cu in,ectarea intratecal de su(stan de contrast iodat, centrat la nivel lezional. /rin aceast tehnic se pot realiza reconstruc ii multiplanare sau )6 de suprafa ce aduc informatii suplimentare necesare interpretrii. Elemente de te0nic! a e1amenului tomoden%itometric /lanul de sec iune utilizat &n 1T de coloan verte(ral este orizontal (transversal). Eiltrul utilizat depinde de tipul leziunilor studiate. >n patologia tumorala metastatic verte(ral putem folosi datele (rute pentru reconstruc ia imaginilor osoase cu filtru dur (<$- la ?iemens 2olume Foom) i imaginea esuturilor moi cu filtru intermediar (<)-), care sunt de cele mai multe ori suficiente &n studiul tumorilor maligne. ?uplimentar se pot reconstrui sec iunile folosind un filtru foarte GmoaleH (<"-), pentru a utiliza imaginile la reconstruc ii A/R i mai ales ??6 de foarte (un calitate ("ig. 1#, 1$) @ste necesar analiza imaginilor &n mai multe ferestre: &n fereastr osoas, cu lrgime de aproximativ %;-- 5! (I) i nivelul mediu in ,ur de 9-- 5! (1enter sau =evel) &n fereastr de pr i moi: I%-- 1;- 5! :n,ectarea de produs de contrast i.v. nu a fost sistematic, ci s0a efectuat: &n cazul suspiciunii invadrii pr ilor moi4 pentru sta(ilirea gradului de vasculariza ie a matricei tumorale (de exemplu &n metastazele cancerului renal, foarte vascularizate)4 Aielo01T a fost efectuat fie imediat dup in,ectarea a )09 ml contrast intratecal, fie la 908 ore dup mielografie clasic pentru a avea imagini lipsite de artefacte . Po-i2ionare /acientul este aezat &n supinatie cu capul &nainte. >n mielo01T se prefer pozi ia de decu(it ventral, pentru a preveni localizarea posterioar a contrastului intratecal sau rsucirea pacientului &nainte de scanare. /entru studiul coloanei lom(are se plaseaz o pern su( picioarele pacientului pentru a reduce lordoza lom(ar i a face mai conforta(il pozi ia pacientului. ?0au utilizat urmatoarele protocoale " T0in3lice3pi Topograma &n inciden lateral ;"% mm4 ?canare &n mod spiral, cu rezolu ie &nalta, pentru studiul de fine e al structurii osoase4 "%-J2, ))- m's4 colimare 9 (r.nduri de detectori) K " mm4

grosimea real a sec iunii reconstruite % mm4 pasDrota ie %,; mm4 timp de rota ie -,$; s4 increment % mm4 lrgimea volumului scanat 8- mm 4 E*2 %; cm maxim4 doza de iradiere efectiv -,-" m?v4 &n plus recon%truc2ii "

A. @T'/@: ". mod de reconstructie cu rezolu ie &nalta i filtru de os 5#-u (se poate utiliza i <;- sau <$-)4 %. grosimea sec iunii de ",%; mm i increment de -,8 mm4 ). se &ncarc acest set de imagini &n G)6H i cu a,utorul func iei A/R (multiplanar reconstruction) se realizeaz alte imagini n alte planuri (sagital, coronal, o(lic) ("ig. 1%) 9. se &ncarc seria &n G)6H i se activeaz func ia A:/ GgrosH (reproducerea tuturor densit ilor cu valoare maximal din tot volumul scanat) ceea ce ofer tot o imagine tridimensional a segmentului osos scanat, cu particularitatea aspectului transparent al acestuia, permi .nd vizualizarea unor detalii, cum ar fi linii de fractur complexe cu fragmente multiple4 ;. se &ncarc seria &n sta ia grafic G)6 2irtuosoH &n modalitatea G)6 RealTimeH, o( in.ndu0se o imagine tridimensional ce poate fi rotat, sec ionat, stocat. >n aceast variant se poate pstra i imaginea pr ilor moi sau a vaselor &ncrcate cu contrast., su( forma unei imagini de culoare diferit fa de os (la alegere). 6in pcate lipsa posi(ilit ii de stocare a acestor imagini de la sta ia grafic fac imposi(il afiarea lor &n aceast lucrare. 4. @T'/@ : ". chiar dac este denumit 5!R ?pi se poate realiza, pe (aza aceleiai achizi ii, i o reconstruc ie pentru studiul pr ilor moi4 %. se folosete un filtru de reconstruc ie pentru esuturi moi 5)- (sau <"- pentru o imagine ??6 i A/R c.t mai (un 0 "ig.1&)4 ). grosimea sec iunii de ",%; mm i incrementul de -,8 mm sunt necesare pentru ca imaginile s fie utilizate &n continuare la reconstruc ii )64 9. se &ncarc aceast serie de imagini &n G)6H i cu a,utorul func iei ??6 (reconstruc ie volumic de suprafa )4 se o( ine o imagine tridimensional a osului scanat, put.ndu0se vizualiza &n ansam(lu modificrile de form sau dimensiuni, traiectele de fractur etc. ale acestui segment osos4 imaginea astfel o( inut poate fi rotat &n orice sens, cut.ndu0se inciden ele sugestive care pot fi stocate 5 ("ig.1#). ;. &n locul func iei ??6 se poate utiliza seria pentru reconstruc ii &n alte planuri, A/R simple sau tip A:/ thin D thicL ("ig. 1') 8. doar pentru studiul pr ilor moi, se poate reconstrui cu grosimea sec iunii de 90 ; mm. Com i3pi com(in din start protocolul de la 5!R?pi cu reconstruc ie special pentru pr ile moi "%-J2, #- m's colimare 9K " mm pas 9 mm

timp de rota ie -,$; mm mod de reconstruc ie <8-s (pentru os) i <)-s (pentru pr i moi) grosimea minim a sec iunii reconstruite ",%; mm utilizat dac se fac reconstruc ii )6 pentru studiul pe sec iunile axiale se poate reconstrui cu grosimea sec iunii de )09 mm increment " mm (-,8 mm) respectiv ; mm doza efectiv de iradiere -,-8 m?v E*2 poate fi i mai mare de %; cm se poate utiliza, pe (aza seriilor astfel o( inute, orice modalitate de reconstruc ie tridimensional sau (idimensional (A/R, ??6, A:/, )6 RT) 3pine3pi scanare de tip spiral special pentru examinarile coloanei verte(rale "%- J2, )-- m's colimare 9K%,; mm pas -,$; mm timp de rotatie -,$; s increment ) mm grosime minim a sec iunii reconstruite ) mm E*2 )- cm doza de iradiere M % m?v mod de reconstruc ie <%-s i <8-s reconstruc ie multiplanar Routine3e6 scanare de tip secven ial special pentru examinarea coloanei verte(rale (&n special lom(ar) "%- J2, )8- m's colimare 9K%,; mm (9 sec iuni odat, de %,; mm grosime) pas "-mm timp de rota ie " s E*2 %- cm doza de iradiere max ) m?v mod de reconstruc ie <%-s i <8-s reconstruc ie multiplanar Fig. 1% : Reconstrucie CT MPR n plan sagital (a.) i coronal (b.)

a.

(.

Fig. 1&: Reconstrucii MPR comparativ filtru e p!ri moi " filtru #ig# resolution a. coronal$ b. sagital

a. Fig . 1# : Reconsrucie CT 3% &&%

(.

Fig. 1': 3% M'P t#in (a.) respectiv t#ic( (b.)

a.

(.

Fig. 1$: %iferena e imagine ntre reconstruciile av)n la ba*! cupe cu filtru e p!ri moi i cele cu filtru +,R- primele fiin mult mai reuite (mai nete- mai puin *gomotoase)

a.

b.