ANOMALIILE DENTO-MAXILARE PRINCIPII DE TRATAMENT CHIRURGICAL.

Anomaliile dento-maxilare reprezinta tulburari de crestere si dezvoltare a oaselor maxilare,care induc tulburari morfologice variate,incluzand,printre altele,tulburari de ocluzie,functionale si fizionomice. Diagnosticul si stabilirea conduitei terapeutice pentru pacientii cu anomalii dento-maxilare severe implica efortul conjugat al medicului ortodont si al chirurgului oro-maxilo-facial. Indicatiile tratamentului chirurgical-ortodontic sunt urmatoarele: - anomalii dento-maxilare severe pentru care tratamentul ortodontic nu are indicatie - tratamentul ortodontic este depasit (prezentare tardiva - esecuri ale tratamentului ortodontic !ontraindicatiile interventiilor de chirurgie ortognata sunt relative,fiind legate de prezenta unor afectiuni generale asociate(situatii rare,fiind vorba in general de pacienti tineri ,nivelul nerealist al asteptarilor post-terapeutice si complianta redusa fata de tratament." contraindicatie importanta este neincheierea perioadei de crestere. "biectivele tratamentului chirurgical-ortodontic al anomaliilor dento-maxilare sunt urmatoarele: - obtinerea unei ocluzii functionale - echilibrul sistemului stomatognat - obtinerea unei armonii faciale - satisfactia pacientului privind fizionomia si deci o buna reintegrare sociala - stabilitatea rezultatului tratamentului #rotocolul standard privind conduita diagnostica si terapeutica pentru pacientii cu anomalii dento-maxilare severe consta in urmatoarele etape: - stabilirea diagnosticului $ tipul de anomalie scheletala - tratament ortodontic pre-chirurgical $ % luni - tratament chirurgical - tratament ortodontic post-chirurgical $ &' luni - tratamente asociate !lasificarea anomaliilor dento-maxilare (dupa Angle : #rincipalul criteriu de clasificare este reprezentat de relatiile mandibulomaxilare in plan sagital. Anomaliile clasa I Angle reprezinta anomaliile in care raportul dintre maxilar si mandibula este corect in plan sagital,existand insa anomalii dento-alveolare. Anomaliile clasa II Angle reprezinta anomaliile caracterizate prin raporturi intermaxilare anormale,in sensul pozitionarii posterioare a mandibulei fata de maxilar.Angle descrie doua subdiviziuni in functie de raporturile dintilor frontali: diviziunea & (ocluzia adanca (in acoperis) si diviziunea * (ocluzia adanca acoperita .

Anomaliile clasa III Angle reprezinta anomaliile caracterizate prin raporturi intermaxilare anormale,in sensul pozitionarii anterioare a mandibulei fata de maxilar. ANOMALII IN PLAN SAGITAL. Anomaliile de clasa a III-a An le. !onceptual,pentru pacientii cu aomalii dento-maxilare de clasa a III-a se descriu trei situatii clinice: &. prognatism mandibular *. retrognatism maxilar +. asocierea dintre acestea #ot fi prezente totodata si alte anomalii,in plan vertical sau transversal. Indiferent de tipul anomaliei,profilul facial este concav,iar in cazul anomaliilor cu prognatism mandibular,aspectul caracteristic este de fata prelunga ((long face) . Diagnosticul diferential intre anomaliile dento-maxilare de clasa a III-a se va stabili in urma analizei cefalometrice pe baza teleradiografiei de profil. ,ratamentul ortodontic prechirurgical are ca principal obiectiv (decompensarea)anomaliei.-a acesti pacienti,in mod fiziologic,dentatia va compensa functional anomalia,pentru a obtine cea mai favorabila ocluzie in conditiile anomaliei bazei osoase.Astfel,pacientii prezinta o basculare a grupului frontal inferior spre lingual si a grupului frontal superior spre vestibular. ,ratamentul chirurgical vizeaza: - retrudarea mandibulei prognate - avansarea maxilarului in cazurile cu retrognatism maxilar - asocierea intre acestea #rincipalul obiectiv al interventiei chirurgicale este obtinerea unor relatii optime intre oasele maxilare,cu beneficii fizionomice evidente,precum si a unei ocluzii favorabile,fara tendinta de recidiva. ,ehnicile chirurgicale de osteotomie folosite in prezent pentru mandibula sunt urmatoarele: - osteotomia sagitala a ramului mandibular,cu retrudare - osteotomia verticala a ramului mandibular,cu retrudare - osteotomia (in - inversat) a ramului mandibular,cu retrudare - osteotomia cu ostectomia corpului mandibular #e langa aceste tehnici chirurgicale,adeseori este necesara o interventie asociata cu repozitionarea mentonului prin genioplastie. Osteotomia sagitala a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont) .ste cea mai frecvent utilizata tehnica pentru mandibula.Interventia se practica cu abord oral,fara a implica deci existenta unor cicatrici cutanate postoperatorii.In urma osteotomiei bilaterale,se desprinde un fragment format din corpul mandibular impreuna cu o portiune a ramului care include canalul mandibular./e permite astfel repozitionarea libera a fragmentului osos in pozitia vizata,fapt care poate implica retrudarea(pentru anomaliile de clasa a III-a sau avansarea(pentru anomaliile de clasa a II-a acestuia.De asemenea,prin acesta metoda se pot corecta intr-o oarecare masura anomaliile in plan vertical,prin

modificarea angulatiei dintre corpul si ramul mandibular.Interventia permite si corectarea anomaliilor in plan transversal (asimetriile faciale ,prin avansarea sau retrudarea asimetrica a corpului mandibular in raport cu ramurile acestuia,pentru obtinerea pozitiei corecte.0ixarea fragmentelor in noua pozitie se poate face cu placute de osteosinteza si suruburi din titan,sarma sau suruburi transcorticale. Interventiile de osteotomie cu avansarea maxilarului se adreseaza anomaliilor in plan sagital sau vertical cu componenta care implica osul maxilar.#entru anomaliile de clasa a III-a cu retrognatism maxilar,cel mai adesea este indicata interventia tip -e 0ort I cu avansarea maxilarului. Osteotomia tip Le Fort I Interventia se practica pe cale orala si consta in practicarea unor osteotomii orizontale la nivelul maxilarului.In acest mod intreg blocul maxilar este desprins si se poate avansa conform planificarii preoperatorii,pentru anomaliile de clasa a III-a.De asemenea,se poate repozitiona maxilarul in plan vertical,in sensul (impactarii) sau (dezimpactarii) acestuia fata de baza osoasa craniana,precum si in plan transversal,pentru corectarea unor asimetrii in acest plan.0ixarea blocului maxilar la baza osoasa,in noua pozitie,se va realiza prin osteosinteza cu placute si suruburi din titan,cu un design specific pentru chirurgia ortognata, cu (treapta) care sa permita fixarea in pozitie avansata. Tehnicile chirurgicale alternative sunt reprezentate de: - osteotomia tip -e 0ort I (inalta) $ poate fi aplicata in unele cazuri in care deficitul de dezvoltare maxilara se intinde in intreg etajul mijlociu al fetei,pana la marginea infraorbitara - osteotomiile tip -e 0ort II sau -e 0ort III $ sunt practicate in unele cazuri cu anomalii sau malformatii faciale severe,cu hipoplazia intregului etaj mijlociu al fetei Interventiile de osteotomie bimaxilare #entru anomaliile de clasa a III-a bimaxilare (prognatism mandibular anatomic asociat cu retrognatism maxilar se va practica o interventie chirurgicala complexa care va viza atat maxilarul cat si mandibula.Astfel,cel mai frecvent se practica o osteotomie de tip -e 0ort I cu avansarea maxilarului si osteotomie sagitala a ramului mandibular,tip "b1egeser-Dal #ont,cu retrudarea mandibulei. Daca este necesar,in aceeasi etapa chirurgicala se realizeaza si o interventie de genioplastie. /e va practica intai osteotomia maxilarului,cu avansarea acestuia in pozitia vizata in planificarea preoperatorie si transferata intraoperator cu ajutorul gutierei intermediare,care ghideaza maxilarul in pozitia avansata,pe baza raporturilor de ocluzie cu caracter temporar pe care acesta le are cu mandibula inca prognata.Dupa fixarea prin osteosinteza a maxilarului,gutiera intermediara se indeparteaza si se practica osteotomia mandibulei si retrudarea acesteia cu obtinerea raporturilor ocluzale normale in plan sagital. Din cauza contactelor interdentare premature(nefunctionale care pot fi prezente si care pot afecta stabilitatea ocluziei finale,este uneori necesara o gutiera finala,care sa permita un contact interarcadic stabil,pana la consolidarea fragmentelor osoase in noua pozitie.

Indiferent de tipul de interventie,de caracterul monomaxilar sau bimaxilar si de metoda de osteosinteza,se recomanda imobilizarea intermaxilara,care se mentine aproximativ 2 saptamani,dupa care,in cazul in care dupa indepartarea imobilizarii relatiile ocluzale se mentin,se renunta definitiv la aceasta si se incepe imediat etapa ortodontica postchirurgicala. ,ratamentul ortodontic postchirurgical are ca obiectiv principal contentia ocluzala a rezultatului operator. Anomaliile de clasa a II-a An le. !onceptual,pentru pacientii cu anomalii dento-maxilare de clasa a II-a Angle se descriu trei situatii clinice: &. retrognatism mandibular *. prognatism maxilar +. asocierea intre acestea #ot fi prezente totodata alte anomalii,in plan vertical sau transversal. #rincipial,interventiile chirurgicale ortognate sunt similare celor pentru anomaliile de clasa a III-a,in aceste cazuri vizand insa avansarea mandibulei si3sau retrudarea maxilarului.#entru avansarea mandibulei este necesara uneori folosirea unei grefe osoase de interpozitie,pentru asigurarea continuitatii osoase a fragmentelor de osteotomie.!ea mai utilizata este grefa monocorticala de creasta iliaca. Interventii de osteotomie cu avansarea mandibulei. ,ehnicile chirurgicale de osteotomie folosite pentru avansarea mandibulei sunt practic similare celor pentru retrudare: - osteotomia sagitala a ramului mandibular ("b1egeser- Dal #ont - osteotomia verticala a ramului mandibular cu avansare si grefa de interpozitie - osteotomia (in - inversat) a ramului mandibular #e langa aceste tehnici chirurgicale,uneori este necesara o interventie asociata de genioplastie cu avansare. Interventii de osteotomie cu retrudarea maxilarului. /e practica osteotomia tip Le Fort I cu retrudarea maxilarului. Osteotomia tip Le Fort I segmentara cu retrudare presupune realizarea si a unei osteotomii verticale cu ostectomia unui segment osos maxilar,precum si o osteotomie cu ostectomie a unui segment (in 4) din palatul dur. ANOMALIILE IN PLAN !ERTICAL si ANOMALIILE IN PLAN TRANS!ERSAL beneficiaza si ele,in formele grave,de tratament chirurgical ortognat. ELONGAREA OSOASA DIRI"ATA IN ANOMALIILE DENTO-MAXILARE. 5etodele de elongare osoasa dirijata ((osteodistraction) au fost folosite initial pentru oasele lungi,cum ar fi femurul si tibia,recent fiind dezvoltate si pentru scheletul viscerocraniului. Au fost aplicate in cazurile de retrognatism mandibular sau hipoplazie a etajului mijlociu al fetei.

,ehnica consta in practicarea unei osteotomii strict corticale perpendiculare pe directia de tractiune si aplicarea unui dispozitiv de alungire osoasa graduala, fixat cu suruburi din titan,care prezinta o componenta de activare care va fi situata in vestibulul bucal sau la nivelul tegumentului.Dispozitivul se activeaza gradual,timp de *6-+6 de zile si se mentine in pozitia finala inca '-7 saptamani. 5etoda permite formarea unui calus osos care urmeaza deplasarea progresiva a fragmentelor osoase.De asemenea,este permisa adaptarea progresiva a partilor moi la modificarile substratului osos.