Dializa este o metoda de eliminare a reziduurilor, toxinelor si excesului de

apa din sange si de restabilire a echilibrului hidroelectrolitic. Aceste functii sunt in mod normal indeplinite de rinichi. Cele doua forme principale de dializa sunt hemodializa si dializa peritoneala. Dializa este indispensabila in cazul insuficientei cronice terminale -atunci cand functia renala este redusa la 10 -15 % din valorile normale. Dializa indeplineste urmatoarele functii: elimina toxinele, sarurile si apa in exces pentru a preveni acumularea acestora in organism mentine unele substante chimice (potasiu, sodiu si bicarbonat) la un nivel lipsit de riscuri contribuie la controlarea tensiunii arteriale Insuficienta renala nu este intotdeauna ireversib Dializa este folosita pentru a reinlocui artificial functia renala pierduta datorita insuficientei renale. Dializa poate fi folosita la pacientii bolnavi care si-au pierdut brusc dar temporar functia renala-insuficienta renala acuta sau pentru pacienti stabili care si-au pierdut permanent functia renalainsuficienta renala cronica stadiul V. Pentru pacientii cu boala renala ila. Unele cazuri de insuficienta renala acuta se vindeca cu ajutorul tratamentului, iar dializa este necesara doar o scurta perioada de timp pana la recuperarea functiei renale. In cazul insuficientei renale cronice sau terminale, rinichii nu se vindeca, iar pacientii necesita dializa tot restul vietii. ultimul stadiu declinul functiei renale survine intr-o perioada de luni pina la ani de zile pina cind se atinge un nivel la care tratamentul este necesar pentru supravietuire. Functia renala poate fi recistigata printr-un transplant renal. Totusi multi pacienti nu sunt candidati pentru aceasta procedura. Ca rezultat pacientii devin dependenti de dializa pentru a reinlocui apa si functiile de epurare renale.

Rinichii au un rol important in mentinerea sanatatii. Rinichii sanatosi mentin echilibrul intern al corpului pentru apa si minerale. Metabolismul acid si produsii finali de care corpul nu poate scapa prin respiratie sunt excretati prin rinichi. Rinichii au si rol in formarea celulelor singelui si producerea de vitamina D. Dializa este un tratament imperfect de a restabili functia renala deoarece nu corecteaza functia endocrina a rinichilor. Tratamentul prin dializa inlocuieste unele din aceste functii prin difuziune si ultrafiltrare (inlaturarea rezidurilor si a apei) . Dializa lucreaza pe principii de difuziune a solutiilor si ultrafiltrare a lichidelor de-a lungul unei membrane semi-permeabile. Difuzia descrie o proprietate a substantelor in apa. Substantele in apa tind sa se miste in zona in care exista o concentratie mai mare. Singele curge pe o parte a membranei semipermeabile iar un dializat (solutie speciala) curge pe cealalta parte. O membrana semi-permeabila este un strat subtire de material care contine diferiti pori. Solutiile mici si fluidul trec prin membrana, dar aceasta blocheaza pasajul substantelor mari (celulele din singe, proteinele) . Cele doua tipuri principale de dializa: hemodializa si dializa peritoneala inlatura reziduriile si apa in exces din singe prin moduri diferite. Hemodializa inlatura rezidurile si apa prin circularea singelui printr-un filtru exteriordializor care contine o membrana semipermeabila. Singele curge intr-o singura directie iar dializatul in cealalta. In dializa peritoneala rezidurile si apa sunt inlaturate din singe in interiorul corpului folosind membrana peritoneala naturala. Acestea se acumuleaza intr-o solutie speciala de dializa in cavitatea abdominala cu o compozitie similara cu a componenta fluida a singelui. Folosirea pe termen lung a dializei nu este dezirabila pentru pacient precum este un rinichi functional.

Dializa peritoneala
In cadrul acestui tip de dializa, sangele este curatat in interiorul corpului. Medicul plaseaza in abdomen un tub din plastic numit cateter, prin care va introduce lichidul de dializa. Sangele ramane in arterele si venele care iriga cavitatea abdominala (peritoneala), in timp ce excesul de lichide si toxinele sunt indepartate. Desi indeplineste o parte din functiile rinichilor si elimina numeroase probleme cauzate de insuficienta renala, dializa nu vindeca bolile renale. Numerosi pacienti continua sa lucreze dupa ce se obisnuiesc cu dializa, cu conditia ca munca lor sa nu implice efort fizic. In dializa peritoneala o solutie sterila care contine minerale si glucoza este introdusa printr-un tub in cavitatea peritoneala. Cavitatea peritoneala a corpului actioneaza ca o membrana semipermeabila. Aceasta membrana este un strat de tesut care contine vase de singe care inconjoara organele interne si tapeteaza cavitatea abdominala. Dializatul este lasat pentru o perioada de timp pentru a absorbi produsele de degradare fiind apoi drenata la exterior prin tubul de dializa. Acest ciclu este repetat de 4-5 ori in timpul zilei. Ultrafiltrarea apare prin osmoza. Dializa periotoneala este mai putin eficienta decit hemodializa, dar deoarece poate fi efectuata de mai multe ori efectele de eliminare a deseurilor si apei este similar hemodializei. Dializa peritoneala este efectuata la domiciliul pacientului.

Regimuri de dializa peritoneala:

Se clasifica in dializa peritoneala continua si intermitenta. Cea continua presupune prezenta permanenta in cavitatea peritoneala a solutiei de dializa (24 de ore pe zi, 7 zile pe saptamina), in vreme ce forma intermitenta se administreaza numai citeva zile pe saptamina sau citeva ore pe zi. Dializa peritoneala continua ambulatorie este o forma de dializa portabila care nu necesita alte echipamente decit pungile cu lichid de dializa si o linie de conectare a acestora la cateterul de dializa. Schimburile sunt efectuate manual de catre pacient. Simplicatea sa, pretul redus si independenta de

aparatura automata au facut ca aceasta forma sa devina forma cea mai populara de dializa.

Plasmafereza
Plasmafereza reprezinta tehnica extracorporeala de separare a singelui in plasma si elemente figurate, urmata de ultrafiltrarea printr-o membrana speciala a plasmei in vederea epurarii unor molecule cu greutate mare, care nu sunt eliminate prin tehnicile de dializa obinuite. Plasma odata separata poate fi indepartata si inlocuita cu o solutie (plasma proaspata congelata sau albumina umana) sau poate fi purificata prin utilizarea unui al doilea filtru si reintrodusa in organism dupa ce este pusa din nou in contact cu elementele figurate. Plasmafereza se utilizeaza in boli in care se produc mari cantitati de proteine cu proprietati imunogenice importante-autoanticorpi. Principalele boli in care intervine acest mecanism patogenic sunt: boala Goodpasture, miastenia gravis, trombocitopenii de etiologie imuna, cazurile severe de lupus eritematos sistemic sau glomerulscleroza focala sau segmentala. De asemenea se utilizeaza in boli in care se produc cantitati mari de proteine cu diferite proprietati patogenice (paraproteine, crioglobuline, complexe imune circulante) . In mod obisnuit plafmafereza se asociaza cu medicatia specifica permitind depasirea unui punct critic dincolo de care actioneaza aceasta medicatie. Fiind o tehnica costisitoare si pretentioasa, plasmafereza are indicatii clare: -crioglobulinemie, boala Goodpasture -polineuropatie acuta demielinizanta -sindrom de hiperviscozitate, purpura trombotica trombocitopenica -sindromul hemolitic uremic, miastenia gravis in crize, hipercolesterolemia familiala -lupus eritematos sistemic, supradozarea diferitelor medicamente -boala lanturilor usoare, glomerunefrita rapid progresiva

-mielom multiplu.

Metoda necesita un numar variabil de sedinte in functie de factorul care trebuie inlaturat si de raspunsul clinico-biologic. Ulterior in cadrul imunoglobulinelor patogene sinteza poate fi redusa prin asocierea terapiei imunosupresoare. Incidenta complicatiilor este redusa daca monitorizarea pacientului si a parametrilor tehnici sunt efectuate adecvat. Complicatii asociate cuprind: -hematom, pneumotorax, hemoragie retroperitoneala -hipotensiune arteriala, hemoragii, reactii alergice, tulburari de ritm -hipocalcemie usoara si alcaloza metabolica.

Complicatiile dializei
Toti pacientii care efectueaza dializa renala dezvolta tulburari metabolice si alte afectiuni asociate. Aceste afectiuni necesita tratament adecvat. Abordul terapeutic variaza de la pacient la pacient si include modificari ale dietei alimentare si corectarea anomaliilor metabolice.

Dieta:
Dieta trebuie atent controlata. In general pacientii cu hemodializa tind sa fie anorexici si trebuie incurajati sa consume zilnic 35 kcl/kg corp pentru copii si 70 kcal/kg la adulti. Aportul de natriu trebuie limitat la 2 g, de asemeni potasiul si fosforul. Aportul de fluide este limitat pina la 1000-1500 ml/zi si monitorizat prin cintarire intre sedintele de dializa. Pacientii cu dializa peritoneala necesita aport de proteine. Supravietuirea este ridicata la pacientii care mentin o albumina serica normala. Anemia insuficientei renale:

Anemia care apare in insuficienta renala trebuie tratata cu eritropoietina umana recombinata si fier. Deoarece absorbtia fierului este limitata multi pacienti necesita fier perfuzabil.

Boala coronariana arteriala:

Factorii de risc necesita terapie agresiva deoarece multi pacienti sunt hipertensivi, dislipidemici sau diabetici. Dializa peritoneala continua este mai eficienta decit hemodializa in inlaturarea fluidului, ca urmare acesti pacienti necesita mai putine antihipertensive. Hipertensiunea poate fi controlata la 90% dintre pacienti doar prin filtrare. Hipocalcemia si hiperparatiroidismul secundar: Aceste complicatii coexista frecvent ca rezultat al alterarii productiei renale de vitamina D. tratamentul cu calcitriol este oral sau intravenos. Toxicitatea la albumina: Toxicitatea este un risc in hemodializa. Manifestarile sunt osteomalacia, anemia microcitara si dementa de dializa (pierderea memoriei, dispraxie, halucinatii, grimase faciale, mioclonus, convulsii) . Deferoxamina leaga aluminiul din tesuturi. Boala de oase: Osteodistrofia renala este o mineralizare anormala a oaselor. Are cauze multiple incluzind deficitul de vitamina D, cresterea fosfatului seric, hiperparatiroidism secundar, acidoza metabolica cronica si toxicitate la aluminiu. Deficitul vitaminic: Deficitul de vitamine rezulta prin pierderea de apa prin dializa si a vitaminelor solubile. Poate fi refacuta prin administrare de vitamine. Calcifilaxia:

Este o tulburare vrara cu calcificari arteriale sistemice care determina ischemie si necroza in zone localizate de grasime si piele a trunchiului, feselor si extremitatilor inferioare. Cauza este necunoscuta, desi hiperparatiroidismul, suplimentarea cu vitamina D si calciul, fosforul crescut par a fi favorizante.

Constipatia:
Este o consecinta minora a dializei de lunga durata. Interfera prin distensia intestinala cu drenajul prin cateter in dializa peritoneala. Multi pacienti necesita laxative osmotice. Laxativele care contin magneziu sau fosfat trebuie evitate.

Cefaleea, intoleranta digestiva:

Sunt posibile in special la pacientii cu retentie azotata ridicata, la care se practica o dializa prea intensiva. O forma severa insotita de tulburari neurologice este sindromul de dezechilibru de dializa cauzat de edemul cerebral consecutiv unor prime dialize intensive, in absenta unor masuri de precautie. Pruritul: Este un semn de dializa ineficienta. Aritmiile: Sunt favorizate de schimburile rapide de ioni in cursul sedintei de dializa. Apar la pacientii cu cardiomiopatie uremica severa. Peritonitele: Peritonitele infectioase reprezinta complicatii majore ale dializei peritoneale, care ramin si in prezent prima cauza de esec al dializei. Manifestarile clinice sunt dureri abdominale, tulburari digestive, febra, frisoane. Abdomenul este sensibil la palpare si dureros difuz spontan. Tratamentul curativ consta in administrare de antibiotice intraperitoneal.

Hiperglicemia: Glucoza din dializat se absoarbe si poate induce hiperglicemii la pacientii nediabetici. Consecintele pe termen lung sunt hiperinsulinismul, agravarea dislipidemiei, obezitatea si malnutritia proteica. Cresterea in greutate: Este frecvent intilnita la pacientii cu dializa peritoneala in primul an de la initierea dializei, in special la femei, la diabetici si la obezi. Aceasta grestere in greutate este legata de absorbtia glucozei din dializat. Concluzii: Ca urmare a unei dialize corecte starea generala se imbunatateste rapid, pacientul putind duce o viata aproape normala, cu o activitate profesionala ajustata si o viata afectiva satisfacatoare. In conditiile unei dialize eficiente si in absenta complicatiilor spitalizarea nu este necesara. In prezent hemodializa se practica in Rominia ambulator, in centrele judetene de dializa, pacientii fiind adusi cu salvarea de la domiciliu, de 3 ori pe saptamina. Dializa peritoneala se practica la domiciliu.

Hemodializa
Hemodializa presupune utilizarea unui rinichi artificial (hemodializor) in scopul eliminarii toxinelor si a excesului de apa si de substante chimice din sange. Pentru a conecta pacientul la hemodializor, medicul realizeaza o legatura intre o artera si o vena pentru a obtine un vas sanguin de calibru mai mare (fistula). Atunci cand vasele sanguine ale pacientului nu sunt apte pentru realizarea unei fistule, se poate utiliza un tub din material plastic pentru a uni artera si vena (grefa). Ocazional conectarea se poate realiza cu ajutorul unui tub ingust din plastic, numit cateter, care se insereaza intr-o vena de calibru mare din gat.

In mod obisnuit, sedintele de hemodializa dureaza aproximativ patru ore si se efectueaza de trei ori pe saptamana. Principiile hemodializei sunt similare ca si pentru alte metode de dializa. Implica difuziunea solutiilor de-a lungul unei membrane semipermeabile. Aceasta foloseste un flux contracurent intr-un circuit extracorporeal. Fluxul contracurent mentine gradientul de concentratie de-a lungul membranei la maxim si creste eficienta dializei. Inlaturarea fluidului are loc prin alterarea presiunii hidrostatice a compartimentului dializatului determinind miscarea a apei si a unor solutii dizolvate de-a lungul membranei. Solutia de dializa care este folosita este una sterila din ioni minerali. Ureea si alti produsi de degradare, potasiul si fosfatul difuzeaza in solutia de dializa. Se adauga bicarbonat de sodiu pentru a corecta aciditatea singelui, alaturi de o cantitate mica de glucoza. Frecventa sedintelor de hemodializa este prescrisa de un medic specialist nefrolog care va specifica variatii paramentri ai hemodializei. Acestia cuprind frecventa, durata fiecarui tratament si cantitatea de dializat folosita. Dializatul este uneori ajustat pentru sodiu, potasiu si bicarbonat. In general cu cit greutatea corpului este mai mare cu atit sedintele sunt mai numeroase. 3-4 ore de tratament de 3 ori pe saptamina este recomandarea tipica. Sedinta de doua ori pe saptamina este limitata pentru pacientii cu functie renala reziduala. Patru sedinte pe saptamina sunt indicate pacientilor obezi si cu incarcare fluidica. Efecte adverse si complicatii: Hemodializa implica frecvent inlaturarea fluidului deoarece acesti pacienti nu urineaza normal. Efectele adverse prin inlaturarea fluidului din corp cuprind scaderea presiunii, oboseala, dureri precordiale, crampe ale picioarelor, greata si cefalee. Aceste simptome pot apare in timpul tratamentului si pot persista dupa tratament. Sunt frecvent denumite mahmureala dializei. Severitatea lor este proportionata cu cantitatea si rapiditatea inlaturarii fluidului. Acestea pot fi evitate prin cresterea aportului de apa intre tratamente sau cresterea dozei de dializa.

Deoarece hemodializa necesita acces la sistemul circulator, pacientii sunt expusi la microbi care pot conduce la sepsis, infectie care afecteaza valvele cardiace-endocardita sau oasele-osteomielita. Riscul de infectie variaza in functie de tipul de acces. Poate apare hemoragia. Infectiile pot fi minimalizate prin practici de control.

Heparina este folosita ca anticoagulant in hemodializa, fiind in general bine tolerata si rapid reversibila prin sulfat de protamina. Alergia la heparina poate reprezenta o problema si determina trombocitopenie. Sindromul primei utilizari este rar dar sever si reprezinta o reactie de soc anafilactic la rinichiul artificial. Simptomele cuprind stranut, wheezing, dispnee, durere retrosternala, durere precordiala sau deces subit. Poate fi cauzata de sterilul din substanta rinichiului artificial sau de materialul membranei. Complicatiile de lunga durata ale hemodializei cuprind: amiloidoza, neuropatia, diferite forme de boala cardiaca.

Echipamentul folosit:
Masina de hemodializa pompeaza singele pacientului si dializatul prin dializor. Noile masini de dializa sunt computerizate si monitorizeaza continuu parametrii de siguranta, incluzind singele, rata de dializa, sulutia de dializa, conductivitatea solutiei. Verifica prezenta de aer in sistem, scaparea de singe si pH-ul. Sistemul de apa este absolut necesar. Deoarece pacientii sunt expusi la pierderea unor cantitati mari de apa, care este amestecata cu concentratul de dializat, se pot filtra in acesta si bacterii sau minerale ajungind in singe. Deoarece rinichii nu isi pot efectua functia de inlaturare a impuritatilor, ionii introdusi in singe prin apa pot determina numeroase simptome, chiar deces. Din acest motiv apa folosita la hemodializa este purificata atent.

Hemofiltrare
Hemofiltrarea este o tehnica de epurare extracorporeala continua reprezentind o alternativa la hemodializa la pacientul cu insuficienta renala acuta in stare critica, fiind practicata relativ frecvent la sectiile de terapie intensiva in tarile dezvoltate. Hemofiltrarea prezinta multe similaritati de principiu cu hemodializa. In ambele tehnici este necesar accesul la circulatia pacientului, iar singele trece printr-un circuit extracorporeal. Totusi mecanismele prin care este modificata compozitia singelui sunt diferite. Singele sub presiune intra in contact cu o membrana cu permeabilitate inalta, pemitind trecerea atit a apei cit si a substantelor cu greutate moleculara mare printr-un mecanism convectiv, similar cu acela din filtrarea glomerulara normala. In cazul hemofiltrarii nu exista lichid de dializa acesta fiind inlocuit cu un lichid de substitutie. Ca si la hemodializa exista pe circuitul extracorporeal senzori alarme care detecteaza presiunile venoase reduse si prezenta aerului. Durata tratamentului este de 18 ore/zi. Exista controverse asupra superioritatii hemofiltrarii fata de hemodializa. Inca nu este documentata superioritatea nici unei tehnici. Indicatiile hemofiltrarii sunt: -insuficienta renala acuta la pacientul critic, instabil hemodinamic -insuficienta cardiaca congestiva refractara la tratamentul standard. Dezavantajele hemofiltrarii sunt: -costul semnificativ mai mare -riscul de singerare mai mare -imobilizarea prelungita a pacientului.

Dializa hepatica
Dializa hepatica numita si dializa albuminica reprezinta o tehnica moderna de epurare extracorporeala a substantelor cu toxicitate sistemica si hepatica legate de albumina. Un numar insemnat de metaboliti printre care si bilirubina se acumuleaza in insuficienta hepatica acuta, majoritatea prezentind o legare importanta de albumina. Ipoteza fiziopatologica de la care s-a pornit in dezvoltarea dializei hepatice a fost aceea ca acumularea de toxine legate de albumina duce la niveluri tisulare ridicate ale acestor metaboliti. Indepartarea selectiva a toxinelor din circulatie ar conduce la redistributia si scaderea nivelurilor plasmatice si tisulare din circulatie. Toxinele legate de albumina au un potential hepatotoxic ridicat fiind responsabile de initierea mortii celulare hepatice. In consecinta indepartarea toxinelor hepatice cu ajutorul acestui sistem ar permite o stabilizare a functiei hepatice. Ca principiu al dializei hepatice singele pacientului intra in contact cu o solutie de albumina umana prin intermediul unei membrane semipermeabile realizate de catre capilare similare celor folosite in hemodializa. Rezulta un ultrafiltrat primar care contine toxine hidrosolubile si albumina incarcata cu toxine hidrofobe. Acesta este trecut intr-un circuit secundar inchis alcatuit dintr-o membrana semipermeabila, carbune activat si rasini schimbatoare de ioni, care are rolul de a retine substantele hidrosolubile si de a genera albumina pura, nelegata. Albumina este recirculata preluind noi molecule de toxine care vor fi la rindul lor epurate de catre sistemul secundar. Principala indicatie a dializei hepatice este insuficienta hepatica acuta survenita pe un ficat anterior indemn sau ca urmare a decompensarii unei hepatopatii cronice severe. Insuficienta hepatica acuta indiferent de etiologie este grevata de o mortalitate ridicata iar tratamentul clasic de sustinere cit si metodele traditionale de epurare extrarenala nu aduc beneficii majore la majoritatea cazurilor. Utilizarea hemodializei hepatice are ca scop sustinerea organismului in fata agresiunii toxice endogene pentru a cistiga timpul necesar regenerarii hepatice sau efectuarii transplantului hepatic. De asemeni este utila in unele cazuri de sindrom hepatorenal.