Cerere de nscriere n Colegiul Medicilor din Municipiul Bucuresti

Domnule Preedinte,
Subsemnatul(a)
Nume:_____________________ Iniiala tatlui:____ Prenume:______________________
v rog s-mi aprobai inscrierea in Colegiul Medicilor din Bucuresti si eliberarea
Certificatului de mebru al Colegiului Medicilor din Romania n conformitate cu datele
personale completate mai jos i cu actele doveditoare anexate cererii (acte pe care le declar
conforme cu originalul).
Cod numeric personal:________________, act identitate ______ serie ___ nr.:______
Nume anterior: ____________ Data naterii: _______ Cetenia: __________, ______
Titlul oficial de calificare n medicin:
Instituie absolvit: ________________________________________ promoia: _____
Diploma (serie, numr, data eliberrii): __________/_____ cod paraf: ____________
Pregtirea profesional
Specialitate: ___________________________ grad rezident specialist primar
A doua specialitate: _____________________ grad rezident specialist primar
Atestate de studii complementare __________________________________________
_____________________________________________________________________
Doctor in medicin; grad cercetare ____________; grad universitar: ___________
la universitatea: ____________________________________________
Loc de munc (activitate medical / Spital pltitor pentru medicii rezideni):
Unitatea medical: ______________________________________________________
Adresa ______________________________________________ tel. _____________
Modaliti de contact
Domiciliul: oras:_______________ str.:__________________________ nr.:________
bloc:_____ scara: ____ etaj: __ apartament: ___ sector (judet):__________ cod______
Telefon fix:______________ mobil:_________________ e-mail _______________________

Adresa de corespondenta (dac este diferit de adresa de domiciliu)

str.:_________________ nr.:____ bl:_____sc: ____ et: __ ap: ___ sector:____cod ___
Declar pe proprie rspundere c nu contravin prevederilor art.382 i 383 din Legea
nr.95/2006, sunt de acord cu prelucrarea datelor personale cuprinse n prezenta cerere i voi
anuna orice modificare a acestor date.
Semntura
____________

Data
__________

Domnului Preedinte al Colegiului Medicilor din Municipiul Bucureti

Formular CMMB 1.1.1 ver 1.4 actualizat 05.12.2012
CMMB 2009 - 2012
Colegiul Medicilor din Municipiul Bucureti este inscris la pozitia 16089 in Registrul prelucrarilor de date cu caracter personal