SPITALUL CLINIC DE PNEUMOLOGIE Str. Dr I Cihac, 30 700115,Iai Tel 0!3!. !3"#0$ %a& 0!3!. !70"1$ '''.()e*+,-ia.i.

r,

P/OTOCOALE TE/APEUTICE I) c,)0,r+itate c* 1hi2*rile )r.$ .i )r. 1! a(r,3ate (ri) Or2i)*l )r.105" 2i) ! .e(te+3rie !00" e+i. 2e M.S .i (*3licat i) M,)it,r*l O0icial P)e*+,)ia c,+*)itar4 Criterii 2e i)ter)are ale (acie)til,r c* ()e*+,)ie c,+*)itara Vrsta mai mare de 65 ani; 1. Boli asociate: renale, cardiace, pulmonare, diabet zaharat, neoplasm, imunosupresie; 2. Leucopenie neatribuit unei a ec!iuni cunoscute "mai pu!in de 5### leucocite$mm%& %. 'tiolo(ie probabil a pneumoniei: )ta ilococcus aureus, bacili *ram ne(ati+i, anaerobi; ,. -omplica!ii supurati+e: empiem, artrit, menin(it, endocardit; 5. .mposibilitatea administrrii tratamentului ambulator sau administrrii orale a tratamentului; 6. /ahipnee mai mare de %# resp.$min., tahicardie mai mare de 1,# b$min., /as mai mic de 0# mm.1(., 2a 32 4 6# mm.1(.; 5. 6lterarea strii de con7tien!. I)ter)area 5) ATI .e rec,+a)24 5) a)*+ite .it*a6ii

.nsu icien! respiratorie se+er: o 89p %# o :ecesit +entila!ie mecanic o 9*8 ; <n mai pu!in de ,= de ore de la internare, opacitatea tip pneumonic a crescut cu 5#> sau mai mult. .nstabilitate hemodinamic se+er: o /6 sistolic mai mic de 0# mm 1( o /6 diastolic mai mic de 6# mm 1( o :ecesit medica!ie +ascoacti+ mai mult de , ore o 3li(urie mai mic de 2# ml pe or <n absen!a hipo+olemiei -riterii metabolice sau hematolo(ice o 6cidoz se+er ; p1 mai mic de 5,% o -.? o .renal acut ce necesit dializ
1

%act,ri 2e (r,1),.tic .e7er

Vrsta peste 65 ani Boli coe@istente o diabet, .9, boli pulmonare cronice, alcoolism, spitalizare <n cursul anului anterior, imunosupresie, neoplazii )emne clinice o 8ec+en!a respira!iei peste %# o /6) mai mic de 0# mm 1( o /6? mai mic de 6# mm 1( o 8ebr peste %= (rade o /ulburri mentale ; letar(ie, stupoare, dezorientare, com o Localizri e@trapulmonare ale in ec!iei;menin(ite, artrite septice /este de laborator o Leucocitele sub ,### sau peste %#### o 2a o@i(enului sub 6# mm 1( o .nsu icien! renal o 9*8 toracic ; opacit!i cu localizri multiple <n lobi di eri!i cu e+olu!ie rapid sau colec!ie pleural 1t sub %#> 6(en!i pato(eni o )tr. pneumoniae o Le(ionella

Criterii 2e .e7eritate 5) ()e*+,)ia c,+*)itar4 Criterii +i),re

o o o o o o o o

8rec+en!a respira!iilor peste %# r$min .n iltrate multilobare -on uzie sau dezorientare Aremia Leucopenia /rombocitopenia 1ipotermia 1ipotensiunea

Criterii +a8,re Ventila!ia mecanic in+azi+ o Bocul septic o :e+oia de +asopresoare C,)cl*9ii Ur+4rirea ace.t,r 1hi2*ri e.te 0acil4, 2ar (,ate 2*ce i la 2eci9ii 1reite, 2e,arece )ici *) 1hi2 )* ac,(er4 t,ate 7aria6iile i )ici *) a)ti3i,tic )* ac,(er4 t,ate eti,l,1iile i)2*c4t,are 2e P).

Trata+e)t*l e+(iric 5) ()e*+,)ia c,+*)itar4

Pacie)6i 2i) a+3*lat,r :)e.(itali9a6i; 6nterior snto7i 7i r actori de risc pentru rezisten! la dro(uri <n in ec!ia cu ). 2neumoniae 1. C6-93L.?' "6zithromDcin, clarithromDcin sau erithromDcin& ; ni+el . de e+iden! 2. ?3EF-F-L.:' ; ni+el ... de e+iden! 2rezen!a comorbidit!ilor: boala cardiac, pulmonar, hepatic, renal, diabetul, alcoolismu, mli(nitatea, asplenia, imunosupresia, utilizarea anti+ioticilor cu trei luni <nainte sau al!i actori de risc pentru rezisten! la ). 2n. 1. 8LA393GA.:3L3:' "Co@i lo@acin sau le+o lo@acin, (emi lo@acin& ; ni+el . e+iden! 2. H ; L6-/6C I C6-93L.? ; ni+el . e+iden! sau 6C3E.-.L.: ; -L6VAL6:6/ Pacie)6i .(itali9a6i :),) ICU; 1. 8LA393GA.:3L3:' 9')2.96/39.' ; ni+el . de e+iden! 2. H ; L6-/6CJ I C6-93L.?JJ J -'83/6E.C, -'8/9.6E3:, 6C2.-.LL.: JJ ?3E.-.-L.: ca alternati+ la C6-93L.? Pacie)6i trata6i 5) .ec6iile 2e tera(ie i)te).i74, c* 0,r+e .e7ere 2e ()e*+,)ie 1. H ; L6-/6C I o C6-93L.? "6K./93C.-.: ; ni+el .. e+iden!& o 8LA393GA.:3L3:' "ni+el . e+iden!& 2. 2entru in ec!ii cu 2seudomonas: o H ; L6-/6C antipseudomonas "piperacilin ; tazobactam, ce epime, imipenem sau meropenem& I -.2938L3E6-.: sau L'V38L3E6-.: o H ; L6-/6C I amino(lDcozid 7i azithromDcin o H ; L6-/6C I amDno(licozid 7i luoroLuinolon antipneumococic %. 2entru sta ilococul meticilinorezistent adu(a!i +ancomzcin sau linezolid

D*rata trata+e)t*l*i a)ti3i,tic la i+*),c,+(ete)6i ?* clinic ?urata tratamentului 2neumonia pneumococic % ; 5 zile dup ce a <ncetat ebra, minimum 5 zile 2neumonia cu enterobacterii sau 21 pn la ,2 zile pseudomonas 2neumonia sta ilococic 21 ; 2= zile 2neumonia cu Le(ionella, Czcoplasma, 1, ; 21 zile -hlamidia 2= ; ,2 zile. ?up , ; 5 zile de terapie i+ se trece la 6bcese pulmonare terapia per os. O<IGENOTE/APIA .nsu icien!a pulmonara: incapacitatea plmnului de a men!ine homeostazia (azelor san(+ine. .nsu icien!a respiratorie: e+alueaz de icien!ele de o@i(enare tisular, a+nd cauze oarte di erite "include 7i insu icien!a pulmonar& . .nsu icien!a respiratorie cronic se de ine7te prin de icien!ele unor mecanisme care asi(ur hematoza, cu apari!ia <n practica clinic a unei hipo@emii " pa32 sub 6# mm 1( 7i )a32 sub 0#>& 7i$sau o a ectare a eliminrii -32 "pa-32 peste ,5 mm 1(&. 3E.*':3/'962.6: administrarea de 32 <n concentra!ii mai mari dect cea din aerul atmos eric <n scopul de a trata sau pre+eni simptomele 7i mani estrile hipo@emiei.

'ste indicat cnd hipo@emia este do+edit prin pa3246# mm 1( sau )a3240#>

' icacitatea 3L? 6re indica!ie erm <n B2332 administrat minim 15 h prelun(e7te durata de +ia! a B23-;i7tilor hipo@emici )upra+ie!uirea este e+ident in luen!at dup 5## zile de tratament; rata este de 62> la 5 ani 7i doar 26> la 1# ani; corec!ia hipo@emiei este un actor de predic!ie a supra+ie!uirii 6lte bene icii: 9educerea 1t 6meliorri neuropsiholo(ice 6meliorarea hemodinamicii pulmonare 6meliorarea dispnneei, a tra+aliului respirator prin reducerea rezisten!ei la ni+elul --6 6lte consecin!e ale o@i(enoterapiei: 2roducerea doar a unei cre7teri u7oare a 2a-32 .ne@isten!a unei to@icit!i pulmonare a 32

2632 sczut se poate asocial -nd a initatea pt 32 a 1b este crescut:

o o o

cu

)a32

normala.

2rin Variante de 1b adult normal determinate de modi icri intrinseci 2rin 6lterare a rspunsului 1b la 2,%;?2* 2rin ambele .:?.-6M.L' 3E.*':3/'962.'.

.:?.-6M.. *':'96L 6--'2/6/' B. 23).B.L'

2acien!i cu pa32 <n repaus N55 mm1( sau cu )a32 N == > <n aer ambient bolna+i <n stare stabil, r e@acerbri 7i edeme peri erice <n ultimele , sptmni "2 msurtori ale pa32 O una ini!ial 7i alta la % sptmni& pacien!i cu pa32 <n repaus <ntre 56;50 mmm1( sau cu )a32 de =0> cu sau r hipercapnie dac au: policitemie secundar "1t P55>& -2- cu .?esaturri nocturne non;apneice 1/2 "semne 9@, '-*& V'C) 4 1,5 L -ei cu pa32 Q 6# mm 1( sau )a32Q0# mm1( cu documenta!ie medical Rusti icatu+ '@; umtor de cel pu!in 1 lun sau ne umtor -omplian! bun cu olosire minim 15 h $ zi -ei cu sd. 9estricti+e c<nd pa32 4 6# mm 1(

.:?.-6M.. -3:/93V'9)6/'

Cuco+iscidoza Boli restricti+e

.:?.-6M.. 26L.6/.V'

.- <n stadii terinale -ancere pulmonare <n aze a+ansateBoli pulmonare obstructi+e sau ibrozante <n stadii terminale "32 reduce dispneea 7i ati(abilitatea&

3E.*':3/'962.' -A 6?C.:.)/969' ?369 :3-/A9:S

sindromul de apnee de tip central reduce microtrezirile 7i desaturrile reduce hiperacti+itatea simpatic amelioreaz capacitatea de e ort

)-32AL 3E.*':3/'962.'.

cre7terea 7i men!inerea pa32 peste 6# mm 1( sau atin(erea unei +alori a )a32 peste 0#>

3E.*':3/'962.6 ?' )-A9/S ?A96/S

decompensrile acute ale unei .9 pt atin(erea stabilit!ii pa32 sau pentru tatonnarea trecerii la 3L? pt episoadele de instabiltate tranzitorie a unei boli cardiace sau pulmonare B23.6stm se+er paliati+ <n a ec!iuni <n stadii terminale

C3?A9. ?' 6?C.:.)/969' 6 32 -6:AL6 :6K6LS ")3:?6 :6K6LS, /.2 3-1'L69&

lu@ ma@ % l$min nu impune neaprat umidi icare 8i32 T 2#> I , J debitul 32 <n L$min

C6)-6 86-.6LS ).C2LS .ndicate <n .96 C6)-6 86-.6LS -A -3:-':/96M.' -9')-A/S

2oate cre7te 8i32 la 6#>, cu un debit peste 6 L$min 2oate permite acel enomen periculos numit re;respira!ie O se poate e+ita prin olosirea unei +al+e care separ aerul inspirat de cel e@pirat

C6)-6 86-.6LS -A -3:-':/6M.' )-SKA/S

CSB/. -A 2'9839C6:M' 8.E' o V':/.C6)U O utilizeaz principiul Venturi CSB/. -A 2'9839C6:M' V69.6B.L' o '?.:BA9*1 Ominimalizeaz e ectul re;respira!iei

A/.L.K69'6 CSB/.L39

-u un +olum de 1##;%## ml se asi(ur un 8i32 re(labil de %5;55>, la un debit de 6;1# L$min

6

6plicabil la cei care respir doar pe (ur, cu irita!ii nazale sau epista@is ?eza+: sunt obstructi+e, nu permit comunicarea 7i alimenta!ia ?ebitul trebuie men!inut peste 5 L$min pt a e+ita re;respira!ia de -32 7i apari!ia sau a(ra+area hipercapniei

?'B./AL ?' 3E.*':

<n maR cazurilor este de 1;2 l$min la un 8i32 de 2,;2=> )itua!ii <n care e necesar un debit mai mare: o -omplica!iile 7i e@acerbrile B23o 8.? se+ere o .9 (ra+e
o

Boli <n stadii terminale

6L*39./C ?' .:.M.'9' 6 3E.*':3/'962.'. 2':/9A -'. -A 1.23E'C.' V: 9'26A) pa32 <n aer ambient "mm1(& ?ebit canul nazal "L$min& 8i32 ">& 5# 1 2, ,5 2 2= ,# % %2 %5 , %5 2acientul trebuie s men!in pa-32 sub 5# mm 1( iar titrarea se ace ast el ca )a32 s ie peste 0#> 9e;e+aluare la %# min:

?ac e stabil 7i la plecare a+ea pa-32 sub 5# mm 1(, se pstreaz debitul ?ac pa32 nu a crescut la 0# mmm 1( se impune o nou cre7tere a debitului cu repetarea (azometriei ?ac e instabil 7i pa32 este doar de 6#;65 mm 1( se poate cre7te debitul cu aten!ia ca pa-32 s nu creasc peste 5# mmm 1( dac pa-32 este peste 5# mm 1( din start, de la momentul ini!ierii sau ulterior sub o@i(en, se <ncearc titrarea debitului, cu aten!ie ca )a32 s ie peste 0#>, acceptndu;se o cre7tere u7oar a pa-32; dac la (azometrie se (sesc +alori <ntre 6#;65 mm 1(, atunci trebuie urmmrit 7i p1: o dac p1 este peste 5,% see las acela7i debit o dac p1 este sub 5,% se pre(te7te pacientul pentru +entila!ie mecanic non;in+azi+ sau in+azi+ dac se remarc o cre7tere rapid a +alorilor pa-32 cu alterarea strii clinice se trecce pe .3/ 7i +entila!ie mecanic, men!inndu;se o@i(enoterapia continu

2':/9A -'. -A 1.23E'C.' L6 '839/

msurarea )a32 la e ort "testul de mers 6 min&

7

repetarea testului <n aer ambient cu nre(istrarea distan!ei parcurse, a scorului B39* sau a scalei +izuale analo(ice <nre(istrarea perioadei de recuperare "timpul de recuperare, )a32& 7i 5& repetarea randomizat a treptelor 2 7i % <n aer ambient

6. repetarea treptelor , 7i 5 cu un lu@ de 32 pt a aRun(e la )a32 7i pa32 dorite 5. dac testul de e ort sau scara B39* $V6) cresc cu Q 1#> atunci suplimentul de 32 este considerat util 2acientul dup aRustarea o@i(enoterapiei care se ace de obicei doar in spitale se e@terneaz a+nd debitul minim necesar stabilit anterior care asi(ur o )a32 de 0#> 7i este ree+aluat prin (azometrie arterial la %;, sptmni de la e@ternare pentru a se stabili dac se impune o continuare a 3L?. Alterior se poate ace o supra+e(here 7i uncontrol cel pu!in semestrial dac se a l ntr;o stare stabil. -ei care prezint simptome adi!ionale "ce alee matinal& trebuie re+zu!i mai repede. 6l!ii indic <n principiu:

2 (azometrii la % sptmni "la cei stabili& ree+aluare la 6 luni "primmul an& (azometrie de 2;, ori$an

.:/9'M.:'9' -3:-':/96/39 )plarea iltrului cu ap 7i spun 7i uscarea lui zilnic Veri icarea cone@iunilor de la aparat la pacient 7i la sursa de curent 9espectarea tuturor indica!iilor le(ate de manipularea 32 PLEU/E=II 1. DIAGNOSTICUL DE SIND/OM LIC>IDIAN AL MA/II CA?IT@AI a; cli)ic

durere toracic acut, intens ce poate iradia <n abdomenul superior sau <n umr "a ectarea pleurei dia ra(matice&. ?e obicei se accentueaz <n inspir pro und, la tuse 7i este calmat de apnee, decubit ipsilateral 7i acumularea de lichid intrapleural; tuse uscata, persistent; dispnee. bombarea peretelui toracic I lr(irea spa!iilor intercostale; diminuarea amplitudinii mi7crilor respiratorii la ni+elul hemitoracelui a ectat; absen!a sau diminuarea transmiterii +ibra!iilor +ocale; matitate triun(hiular cu +r ul <n a@il; diminuarea pn la abolire a murmurului +ezicular; rectur pleural, su lu pleuritic ; <n perioada de constituire sau de resorb!ie a lichidului.

3; ra2i,l,1ic
8

opacitate de intensitate supracostal "mascnd desenul bronho+ascular&, omo(en, cu limita superioar conca+ <n sus 7i <nuntru, di uz conturat superior, cu <mpin(erea mediastinului controlateral <n acumulrile masi+e; cantit!ile mici de+in +izibile pe radio(ra ia de a! cnd dep7esc %## ml.

c; ec,1ra0ia (le*ral4:

util pentru precizarea caracterului lichidian, pentru reperaRul locului de punc!ie.

2; (*)c6ia (le*ral4

con irm prezen!a lichidului; se poate e ectua cnd (rosimea lamei de lichid este de minimum 1# mm <n decubit lateral; contraindica!ii: diateze hemora(ice, tratament cu anticoa(ulante.

e; 3i,(.ia (le*ral4 (erc*ta)4

<n caz de e@sudat de cauz neclar I lim ocitoz "tbcW neoplazieW&

Vn caz de e7ec: 0; t,rac,.c,(ie B 3i,(.ie 2irec6i,)at4 sau chiar 1; t,rac,t,+ie e&(l,rat,rie. !. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC '@aminarea lichidului pleural este primul pas <n orientarea dia(nosticului. 'a permite <ncadrarea <n una din cate(orii:

lichide pleurale sero;citrine 7i sero;hemora(ice "e+aluare similar& lichide purulente "/B-, supura!ie pleural& hemotora@ul "1tQ 5#> 1t san(uine; traumatisme, ruptura de ane+rism aortic, diateze hemora(ice, supradozaR de anticoa(ulante& lichide pleurale lactescente "chilotora@ul ; re+rsare intrapleural de lim ; bo(at <n tri(liceride Q11# m($dl; lichid chili orm O bo(at <n lipide 7i colesterol "Q1($l&.

!.1. A.(ect*l i a)ali9a lichi2*l*i (le*ral 2.1.1. Lichidul clar

Caractere 2e 2i0ere)6iere a e&.*2at*l*i 2e tra)..*2at. TRANSSUDAT ne(ati+ 4% EXSUDAT 2oziti+ Q%

9

9i+alta 2roteine "($dl&

2rot. pleurale$ 4#,5 proteine serice ?ensitate 4 1#15 L?1 "A.$1& 42## L?1 pleural$ L?14#,5 seric *6$mmc 4 1### 2C: 4 5#> *9$mm% 4 5### Biopsia pleural :u e necesar

Q#,5 Q 1#15 Q2## Q#,6 Q 1### Q 5#> <n in lama!iile acute Q 1#.### necesar <n caz de e@sudat cronic sau subacut neelucidat

Ca*9e 2e e&.*2at i 2e tra)..*2at. TRANSSUDAT insu icien! cardiac ciroz hepatic ca7e@ie ne rite, ne roze compresiuni mediastinale pericardita mi@edem tumora beni(n de EXSUDAT pleurezie tuberculoas pleurezie +iral pleurezie parapneumonic pleurezie neoplazic mezoteliom pancreatite lupus eritematos sistemic o+arpoliartrit reumatoid

Lichidele sero O citrine bene iciaz de o e+aluare mai amnun!it. 1& criteriile Li(ht de di eren!iere transsudat$e@sudat" 2/, 2/ pleurale$ 2/ serice, L?1 pleural, L?1 pl$L?1 seric& 2& (licopleuria. :T#,6#; #,=# ($l. Valori sczute: pleurezia tbc, pleurezia din poliartrita reumatoid, pleurezia parapneumonic 7i cea mali(n. Valori 4 #,,($l <n pleureziile parapneumonice O risc de empiem. %& adenosin dezaminaza. Valori Q %# A.$l sunt su(esti+e pt. dia(nosticul de pleurezie tbc. ,& acidul hialuronic. Valori peste #,= ; 1 m($ml <n lichidul pleural au ost (site <n mezoteliomul pleural. 5& amilaza pleural. Valori mult crescute <n pleurezii ce <nso!esc o pancreatita, rupturi eso a(iene cu istula pleural. -re7tere moderat <n pleurezii mali(ne. 6& p1;ul pleural. Valori sub 5,2# arat risc crescut de e+olu!ie spre empiem. 5& actorul reumatoid. Valori Q 1: %2# su(esti+e pt. artrita reumatoid. Valori mai sczute <n pleurezii mali(ne sau parapneumonice. =& celulele lupice: <n pleureziile din L'). 0& anticorpii antincleari: au ost (si!i <n lichidele pleurale din L'). 1#& lizozimul pleural: +alorile nu sunt dia(nostice, nu are utilitate clinic. 'ste
10

<ntlnit <n pleureziile /B-, mali(ne. 11& complementul 7i comple@ele imune. -omplementul total 7i rac!iunile sale sunt sczute <n artrita reumatoida 7i L'). )e utilizeaz cnd celelalte miRloace de dia(nostic sunt epuizate. 12& marXeri tumorali. 2rezen!i <n pleureziile mali(ne dar 7i <n alte pleurezii. :A 6A V6L369' ?.6*:3)/.-S. 1%& e@amene di+erse. .munelectro oreza : identi ica anti(eni bacterieni; rezer+at l aboratoarelor de +r <n cercetare. 1,& celularitatea: a& hematii sub 5#.###; 1##.###$mmc; nu d indica!ie dia(nostic sau pro(nostic. Atil determinarea +alorii 1t pleural"2#> sau Q5#>1t san(uin& b& celulele seriei albe. /ranssudatele de obicei au 4 1### cel$mmc. -ele mai celularizate lichide sunt cele parapneumonice, empimele, pleureziile asociate emboliei pulmonare sau secundare unei patolo(ii subdia ra(matice. 8ormula leucocitar este util <n orientarea dia(nostica a pleureziilor cu lichid clar:

:eutro ilele sunt rec+ente <n pleurezii parapneumonice, pancreatite, abces sub renic embolie pulmonar, pleurezie tbc la debut. Lim ocitoza pleural Q 5#> <n pleureziile tbc 7i cele mali(ne. 2redomin 7i <n lim oame 7i leucemii lim atice cronice. 'ozino ilele pot i <ntlnite <n pleurezii de cauza parazitar, un(ice, actinomicoza, medicamentoase, uneori <n lim oame.

c& celulele mezoteliale sunt prezente <n mod normal <n L2, uneori pot i con undate cu celulele neoplazice. d& celulele tumorale. acurate!ea e@amenului depinde de prelucrare, tipul histolo(ic al tumorii, e@perien!a citolo(istului. 'ste util de e@aminat cel pu!in trei probe de la recoltri separate. 15& in+esti(a!iile bacteriolo(ice: rotiu *ram, cultura pt. (ermeni pio(eni, rotiu Kiehl :ielsen, cultura pt. micobacterii.

PLEU/E=IA TUCE/CULOAS@

IMPO/TANAA cea mai rec+ent localizare seroas a /B- "11> din cazuri&:

de primoin ec!ie; de <nso!ire a /B- pulmonar "secundar&

1. A%I/MA/EA DIAGNOSTICULUI 1.1. Pre9*+6ia 2ia1),.tic4 se ace pe baza asocierii:

sindrom pleuretic "clinic 7i radiolo(ie&I sindrom de impre(nare bacilar B 61tuberculoase.

1.!. C,)0ir+area 2ia1),.tic*l*i

.?9 la tuberculin: la testarea cu 2 A 22? reac!ia apare tardi+ "dup 2 sptmni&, astzi mai rar intens poziti+, sau chiar rmne ne(ati+; poziti+area rspunsului la cea %;, sptmni are semni ica!ie dia(nostic cert.
11

'@amenul lichidului pleural

Y aspect: serocitrin <n peste 0#> din cazuri, hemora(ic "6;1#>&, purulent sau lactescent ; rarisim; Y chimic: ; proteine Q %# ($l ; (lucoza 4 #,=($l a Reun "apar 7i pleureziile neoplazice 7i bacteriene& ; L?1 pleural$ L?1 seric Q #,6 ; 6?6 Q %# ui$l Y citolo(ic: ; Lim ocite Q =#> <n perioada de stare "la debut predomin 2C:, iar la +indecare eozino ilele&; lim ocitoza apare <ns 7i <n pleureziile neoplazice, +irale 7i <n cola(enoze. ; celule mezoteliale rare sau absente; Y bacteriolo(ic: e@amenul direct 7i cultura din lichidul pleural sunt rareori poziti+e.

Biopsia pleural

permite dia(nosticul "e+iden!iind oliculii tuberculo7i& <n peste =#> din cazuri, la ne+oie, se practic toracoscopie I biopsie diriRat sau toracotomie; cultura din esut pleural permite con irmarea dia(nosticului <n 0#> din cazuri.

9adio(ra ia toracic poate e+iden!ia uneori un proces tuberculos pulmonar acti+.

:.B. <n absen!a unei alte etiolo(ii e+idente, prezum!ia clinic I e@sudatul bo(at <n lim ocite sunt su iciente pentru ini!ierea tratamentului tuberculostatic "cu +aloare 7i de prob terapeutic pentru dia(nostic&. !. DIAGNOSTICUL DI%E/ENAIAL !.1. Ple*re9ia )e,(la9ic4 "principala cauz de pleurezie la adul!ii peste 6# de ani&

e+olueaz cu lichid <n cantitate mai mare 7i cu tendin! de re acere rapid dup e+acuare; aspect adesea hemora(ie; citolo(ic "minimum % e@amene di eriteZ&: celule mezoteliale alterate "[inel cu pecete[&,celule neoplazice,hematii; proba terapeutica la tuberculostatice este ne(ati+;

e+olu!ie cu a(ra+are pro(resi+. :.B. <n (eneral, citolo(ia lichidului este mai rec+ent util dect biopsia, <ns, <n caz de citolo(ie normal sau dubioas 7i prezum!ie clinica, biopsia poate transa dia(nosticul.

!.!.

Ple*re9ia (ara()e*+,)ic4 este de obicei unilateral; predominan!a 2C: <n lichidul pleural; tendin! la <nchistare.
12

!.3.

Ple*re9ia 7iral4 este de obicei unilateral; lichid <n cantitate redus, cu predominan!a mononuclearelor;

\ in iltrat pulmonar; \ adenopatie hilar. !.#.

Ple*re9ia 2i) +e9,teli,+*l (le*ral persoane peste 6# de ani, adesea e@puse cronic la pulberi de azbest; lichid abundent, unilateral, cu predominan!a mononuclearelor; prezen!a celulelor mali(ne poate preta la con uzie cu adenocarcinomul; -/: pleura +isceral cu <n(ro7ri nere(ulate "boseluri&; biopsia pleural "deschis sau (hidat +ideoendoscopic& cu e@amen histopatolo(ic, imunohistochimic 7i electronomicroscopic tran7eaz dia(nosticul. Ple*re9ia re*+at,i24

!.5.

apari!ie la +rstnici; lichid <n cantitate redus, u(ace, unilateral, cu celularitate redus "2C:&, (lucoza sczut "4 ,# m($dl&, L?L crescute "Q 5### A.$1& 7i p1 4 5,2; actor reumatoid seric cu titru ridicat "Q 1$%2#&. Ple*re9ia 2i) (a)creatite "1#> din cazuri& simptomatolo(ie abdominal "reac!ie pancreatic&: dureri [<n bar[, ebr, (rea!, +rsturi, diaree;

!.D. Y

Y lichid de obicei unilateral, tulbure sau hemora(ie, bo(at <n 2C:, cu ni+el crescut al amilazelor "peste ni+elul seric&. !.7. Ple*re9ia l*(ic4 sur+ine att <n L'), ct 7i <n lupusul medicamentos; caracterele e@sudatului:

(lucoza Q =# m($dl, p1 Q 5,%5, L?1 4 5## A.$1;

1. raport 6:6 pleural$seric Q 1; 2. 6c anti;nucleari Q 1$%2#; %. 6c anti;histone 7i 6c anti;6?: monocatenar sunt crescu!i doar <n lupusul medicamentos. !.$. Ple*re9ia +e2ica+e)t,a.4 asociaz adesea in iltrate pulmonare 7i eozino ilie san(uina; dro(uri cauzatoare <n administrrile cronice prelun(ite: :itro urantoin, bromocriptina, amiodarona,etc. !.". Ple*re9ia car2iac4 "de <nso!ire& este de obicei <n cantitate mic, sensibil la 6.:) 7i corticoterapie; circumstan!e: post;.C6 "de obicei pleuro;pericardit&, post; cardiotomie, dup implantare de peace;maXer. !.10. Ple*re9ia *re+ic4
13

T/ATAMENT OBIECTIVE: 1. 2. %. ,. ameliorarea simptomatolo(iei: resorb!ia lichidului; pre+enirea sechelelor ibroase 7i a diseminrilor; re acerea unc!ional.

1. T/ATAMENTUL ETIOLOGIC )e administreaz tratament tuberculostatic cate(oria . sau .. <n unc!ie de <ncadrarea cazului de boal "caz nou, recidi+&. !. T/ATAMENTUL PATOGENIC C,rtic,tera(ia este util prin ac!iunile sale antialergic, antiinflamatorie, antiexsudativ 7i antifibrinoas, (rbind resorb!ia lichidului 7i pre+enind ormarea de sim ize pleurale, dar (re+i9a ,3li1at,rie e.te certit*2i)ea 2ia1),.tic*l*i eti,l,1ic P/EDNISON #,5 m($X(c$zi "administrat <n priz unic, la ora 0 a.m., postprandial& @ 1# zile, dup care se scade cu cte 5 m( la iecare 5 zile "<n total cea %;, sptmni&; este indicat <n toate ormele, dar mai ales <n cazurile <n care starea (eneral este alterat, sau <n care lichidul nu are tendin! la resorb!ie sau are chiar tendin!a de a cre7te <n cantitate. 3. T/ATAMENTUL SIMPTOMATIC Y c,+3aterea 2*rerii Y c,+3aterea t*.ei #. E?ACUA/EA LIC>IDULUI PLEU/AL Va i e ectuat doar <n unele cazuri: 1. lichid abundent "care aRun(e pn la coasta a ..;a&, determinnd insu icien! respiratorie "dispnee 7i cianoz&; 2. lichid moderat, dar simptome to@ice accentuate " ebr <nalt, remitent, stare (eneral alterat, cu adinamie 7i transpira!ii pro uze&; %. lichid mediu, dar r tendin! la resorb!ie dup 2;% sptmni "risc de pahipleurit 7i ibrotora@ pleuro(en&. 5. EINE=ITE/APIA 'ste oarte important pentru pre+enirea sechelelor ibroase. )e <ncepe dup remisiunea enomenelor acute, cnd tendin!a de resorb!ie a lichidului este e+ident. CPOC

-riterii de (ra+itate care impun internarea ; a(ra+area dispneei ;creterea cantitatii de sputa " care e+entual este purulenta & ; risoane , ebra ;edeme membrele in erioare "-2- decompensat &
14

;alterarea starii (enerale ;modi icarea senzoriului ; lapin( tremor ; cianoza ; tahicardie ; ce alee ; transpiratii pro unde ; oscilatii tensionale " 1/6 pro(nostic se+er & -ea mai prudenta atitudine este internarea in toate aceste cazuri.-azurile mai se+ere necesita supra+e(here in unitati de terapie intensi+a a+andu;se in +edere necesitatea +entilatiei asistate.

.n+esti(atii paraclinice ;'U* ;9( . toracica ;Bilant hematolo(ic si biochimic ;)a 32 (azometrie san(+ina inainte de initiere ; 1L*,96,.ono(rama4*licemie , Aree.

/ratamentul B23- in unctie de treptele de se+eritate ]^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ _)tadiul 1 ; Asor _)tadiul .. ; Coderat se+er )tadiul ... ; )e+er )tadiul .V ; 8oarte

`^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ _'ducatia pacientului _'+itarea actorilor de rise

15

_Vaccinare anti(ripala _Bronhodilatator cu durata scurta de actiune la ne+oie a^^^^^^^^^^^^^^^^^^^b^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ _Anul sau mai multe bronhodilatatoare cu durata lun(a de actiune _administrate re(ulat 9eabilitare respiratorie a^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^b^^^^^^^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ _-orticosteroizi inhalatori daca prezinta _e@acerbari repetate a^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^b^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^^^^^^ _3@i(enoterapie de _lun(a durata _-hirur(ie a^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ ^ J)/J

-onsilierea pentru se+raRul taba(ic poate i acordata de catre medicul de amilie cu competenta in domeniu sau de catre medicul specialist pneumolo(. "26L 2##0& /ratamentul armacolo(ic "terapia de substitutie cu nicotina, bupropionul$nortriptilina si$sau +areniclina& este recomandat atunci cand consilierea nu este e icienta. Vaccinarea anti(ripala anuala este recomandata tuturor pacientilor cu B23- ":i+el de e+identa 6&. Vaccinarea antipneumococica este recomandata pacientilor cu B23- cu +arsta Q 65 ani sau V'C) 4 ,#>. ":i+el de e+identa B& /ratamentul armacolo(ic in B23- poate controla si pre+eni simptomele, reduce rec+enta si se+eritatea e@acerbarilor, amelioreaza calitatea +ietii pacientului si tlerantaa la e ort. /erapia inhalatorie este de pre erat pentru tratamentul pe termen lun( al B23datorita actiunii topice, locale si datorita e ectelor ad+erse sistemice reduse. 6. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic in B23-. ":i+el de e+identa 6&
16

Bronhodilatatoare cu durata scurta de actiune "B6?)6& se administreaza la ne+oie pentru ameliorarea simptomelor si relati+ re(ulat in e@acerbari. "*3L? 2##=& ; beta 2;a(onist cu actiune rapida inhalator: salbutamol, terbutalina, enoterol; durata de actiune este de ,;6 ore ; anticoliner(ic inhalator: bromura de ipratropium; durata de actiune este de 6;= ore ; se pot administra si combinat in acelasi inhalator Bronhodilatatoare cu durata lun(a de actiune "B6?L6 ; anticoliner(ice si beta 2; adrener(ice& se administreaza re(ulat pentru pre+enirea simptomelor si a e@acerbarilor si ameliorarea calitatii +ietii. ":i+el de e+identa 6&. /ratamentul re(ulat cu bronhodilatatoare de lun(a durata este mai e icient si mai con+enabil decat cel cu bronhodilatatoare de scurta durata. ":i+el de e+identa 6& ; 6nticoliner(ic inhalator cu durata lun(a de actiune: tiotropium 1= c( @ 1$zi; durata de actiune este de 2, de ore ; Beta 2;a(onist cu durata lun(a de actiune inhalator "B6?L6&: salmeterol 5# c( @ 2$zi, ormoterol 1= c( @ 2$zi; durata de actiune este de 12 ore ; /eo ilina retard: =;1# m($X(corp$zi, ma@im 6## m($zi, la 12 ore ; /o@icitatea teo ilinelor este direct proportionala cu doza administrata. .nde@ul terapeutic este scazut, bene iciile de+enind +izibile doar in cazul administrarii dozelor mari, apropiate de doza to@ica. ":i+el de e+identa 6& ; ?eoarece este necesara monitorizarea concentratiilor plasmatice si a interactiunilor medicamentoase se recomanda prescrierea teo ilinei numai dupa ce s;a incercat un tratament cu bronhodilatoare inhalatorii. ; )e recomanda precautie la pacientii +arstnici. 2ot i necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de actiune di erite pentru a obtine un (rad superior de bronhodilatatie. )e reduc ast el e ectele secundare comparati+ cu cresterea dozei unui sin(ur bronhodilatator. ":i+el de e+identa 6& B. *lucocorticosteroizi )e recomanda tratament re(ulat cu (lucocorticosteroizi inhalatori la pacientii simptomatici cu B23- cu V'C) 4 5#>, care au e@acerbari repetate "e@. % e@acerbari in ultimii % ani&. ":i+el de e+identa 6& 2rescrierea acestei medicatii la pacientul cu B23- este apanaRul medicului specialist. /ratamentul pe termen lun(, cu (lucocorticoizi orali nu este recomandat. ":i+el de e+identa 6&
17

-. /erapie combinata dintre B6?L6 si -). 6socierea dintre un bronhodilatator cu durata lun(a de actiune si un (lucocorticosteroid inhalator s;a do+edit mai e icienta decat administrarea in monoterapie a componentelor in reducerea e@acerbarilor, imbunatatirea unctiei pulmonare si a calitatii +ietii. ":i+el de e+identa 6& -on orm e+identelor recente, combinatia dintre salmeterol si luticazona propionat, reprezinta una dintre optiunile terapeutice pentru pacientii cu B23- moderat spre se+er cu V'C) N 6#> din prezisa, care raman simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare si cu istoric de e@acerbari. ?. 6ntibiotice :u sunt recomandate de rutina. .si (asesc utilitatea in cazul e@acerbarilor in ectioase sau a altor in ectii bacteriene. ":i+el de e+identa 6& '. 6(enti mucolitici "mucochinetic, mucore(ulator& :u este recomandata utilizarea de rutina si pro ilactic. pacientii cu sputa +ascoasa pot bene icia de mucolitic. )e continua terapia daca simptomele se atenueaza la aceasta cate(orie de pacienti. ":i+el de e+identa ?&

8. 6ntitusi+e Atilizarea re(ulata de antitusi+e este contraindicata la pacientii cu B23-. ":i+el de e+identa ?& /ratamentul non; armacolo(ic include: ; reabilitare ; o@i(enoterapia ; inter+entiile chirur(icale sau endoscopice pentru reducerea +olumelor pulmonare 9eabilitarea pulmonara, o@i(enoterapia de lun(a durata la domiciliu si indicatia chirur(icala sunt modalitati terapeutice speciale care necesita o e+aluare comple@a a pacientului, costuri ridicate si uneori riscuri. ?in aceste moti+e prescrierea acestor metode terapeutice este apanaRul medicului specialist. 6. 9eabilitarea pulmonara 2ro(ramele de reabilitare ar trebui sa cuprinda un numar minim de elemente: pre(atire izica, consiliere nutritionala si educatie.
18

)copul reabilitarii este de a reduce simptomele, imbunatatirea calitatii +ietii si cresterea participarii pacientului la rutina zilnica. ":i+el de e+identa 6& B. 3@i(enoterapia de lun(a durata "Q 15 ore$zi& este recomandata pacientilor cu insu icienta respiratorie cronica, carora le creste supra+ietuirea prin imbunatatirea hemodinamicii si mecanicii pulmonare, a statusului mental si capacitatii de e ort si scaderea policitemiei. )copul o@i(enoterapiei de lun(a durata este acela de a creste +aloare 2a32 la cel putin 6#mm1( "=.#X2a& si$sau obtinerea unei )a32 P 0#> care asi(ura o cantitate su icienta de o@i(en necesara conser+arii unctiilor +itale. 3@i(enoterapia poate i initiata la pacientii cu B23- oarte se+er ")tadiu .V& daca: ; 2a32 N 55mm1("5.%X2a& sau )a32 N ==> cu sau ara hipercapnie ; 2a32 intre 55mm1("5.%X2a& si 6#mm1("=.#X2a& sau )a32T==> daca e@ista semne de hipertensiune pulmonara, edeme peri erice in cadrul unei insu iciente cardiace con(esti+e sau policitemie "hematocrit Q 55>&. -. /ratamentul chirur(ical sau endoscopic Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de +olume pulmonare pe cale endoscopica trebuie recomandate, cu atentie, in cazuri selectionate de pacienti cu )tadiu .V de B23- oarte se+er. :u e@ista inca do+ezi su iciente pri+ind recomandarea de rutina a chirur(iei de reductie pulmonara "LV9)& sau a inter+entiilor endoscopice pentru reducerea de +olume pulmonare in B23-.

=. C6:6*'C':/AL 'E6-'9B69.L39 B23'@acerbarea B23- este de inita ca iind orice e+eniment aparut in e+olutia naturala a bolii caracterizata prin modi icarea (radului de dispnee, a tusei si$sau e@pectoratiei pacientului, in a ara +ariatilor zilnice. '@acerbarea este un e+eniment acut si poate necesita o modi icare a medicatiei pacientului cu B23-. -ele mai rec+ente cauze de e@acerbare sunt in ectiile traheobronsice si poluarea atmos erica, dar in apro@imati+ 1$% din cazuri acestea nu pot i precizate. :ecesita internare pacientul cu e@acerbareW :u e@ista re(uli precise si +alidate pentru decizia de internare sau de tratament in ambulator a pacientilor cu e@acerbari B23-, aceasta decizie iind responsabilitatea medicului care e@amineaza pacientul. .n caz de dubiu pacientul +a i trimis la A2A pentru a i e+aluat, urmand ca la acest ni+el sa ie luata decizia de internare sau din contra, de tratament in ambulator.
19

-a re(ula (enerala +or i trimisi la A2A pentru a i e+aluati si e+entual internati pacientii cu e@acerbare se+era: ; dispnee importanta de repaus ; tulburari de constienta "scaderea +i(ilentei pana la somnolenta& ; cianoza a(ra+ata sau nou instalata ; olosirea muschilor accesori ; miscari parado@ale abdominale ; semne de insu icienta cardiaca dreapta "edeme (ambiere, hepatome(alie, tur(escenta Ru(ulara& ; instabilitate hemodinamica ; 89 Q 25$min ; 6V Q 11#$min ; )a32 J 4 0#> ?e asemenea, +or i trimisi la A2A pentru a i e+aluati, si e+entual internati, si pacientii cu: "26L 2##0& ; +arsta inaintata ; boala se+era de ond "stadiul .V& ; comorbiditati semni icati+e ; lipsa suportului la domiciliu ; dia(nostic incert ; optiunea pacientului 6. Cana(ementul e@acerbarii B23- in spital "+ezi ane@a 2, pa(. 26 & .n+esti(atii: ; radio(ra ie toracica ; )a32 "de e@plicat prescurtarea si de initia& ; (azometrie ; daca este posibil ; '-* ; hemoleuco(rama, uree, electroliti
20

; determinare teo ilinemie "daca este accesibila& daca pacientul era in tratament cu teo ilina la internare ; e@amen microscopic " rotiu (ram& din sputa si cultura din sputa daca aceasta este purulenta J)a32 ; saturatia in o@i(en /ratament non; armacolo(ic: ; se administreaza o@i(eno;terapie pentru a mentine )a32 Q 0#> "se repeta (azometria la %#;6# min& ; se e+alueaza necesitatea +entilatiei non;in+azi+e "V:.& ; daca este accesibila J V:. trebuie olosita ca tratament de electie pentru insu icienta +entilatorie persistent hipercapnica din timpul e@acerbarilor care nu raspund la tratament medicamentos, ori de cate ori este posibil ":i+el de e+identa 6& ; trebuie e ectuata de personal cali icat /ratament armacolo(ic: Bronhodilatatoare ; se pre era B6?)6 "salbutamol& ":i+el de e+identa 6& ; se cresc dozele si$sau rec+enta administrarilor ; se pot combina beta 2 a(onisti cu anticoliner(ice ; se recomanda utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor ; se poate incerca administrarea de teo iline in cazul unui raspuns insu icient sau inadec+at la B6?)6; desi sunt utilizate pe scara lar(a, rolul teo ilinelor in tratamentul e@acerbarilor din B23- ramane contro+ersat *lucocorticosteroizi ; se administreaza oral sau .V ca terapie asociata la bronhodilatatoare ":i+el de e+identa 6& ; %#;,# m($zi echi+alent prednisolon oral pe o durata de 5;1# zile 6ntibiotice: ; se recomanda in caz de: ":i+el de e+identa B& ; a(ra+area dispneei ; intensi icare +olumului sputei
21

; cresterea purulentei sputei ; administrarea pe cale orala si .V depinde de pacient si de armacolo(ia antibioticului ; administrarea orala este pre erata; daca este necesara administrarea .V se recomanda trecerea la administrarea orala imediat ce pacientul este stabilizat ; uzual terapia antibiotica in e@acerbarile B23- se recomanda empiric ; cultura si antibio(rama din sputa sau$si din aspiratul bronsic este recomandata numai in cazurile cu e@acerbari se+ere sau daca terapia antibiotica initiala recomandata empiric nu a dat rezultate ; antibiotice recomandate empiric: ; e@acerbari usoare: beta;lactamine, tetracicline, biseptol ; e@acerbari moderate: beta;lactamine, tetracicline, biseptol$"amo@icilinaIacid cla+ulanic& ; e@acerbari se+ere: beta;lactamine, tetracicline, biseptol$"amo@icilinaIacid cla+ulanic&$ce alosporine (eneratia .. si ...$ luorochinolone 6lte recomandari: ; se monitorizeaza echilibrul hidro;electrolitic si starea de nutritie a pacientului ; se ia in considerare administrarea subcutanata de heparine cu (reutate moleculara mica ; se identi ica si se trateaza comorbiditatile asociate "insu icienta cardiaca, aritmii& ; se monitorizeaza atent e+olutia bolii pe toata perioada internarii ; se stabilesc recomandarile si schema de tratament de urmat la domiciliu ; se are in +edere consult multidisciplinar daca este cazul B. /ratamentul e@acerbarii B23- in ambulator 3 proportie considerabila a pacientilor cu B23- si e@acerbari pot i tratati la domiciliu. 9eperele pentru tratamentul in ambulator al unei e@acerbari B23- sunt urmatoarele: ; .nceperea sau intensi icarea tratamentului bronhodilatator ; 6ntibiotic ; '+aluarea raspunsului la tratament ; -orticosteroid oral
22

a& .nceperea sau intensi icarea tratamentului bronhodilatator: ":i+el de e+identa 6& ; salbutamol inhalator la ,;6 ore "prima doza in cabinet& ; 2 pu uri prin camera de inhalare sau nebulizare 2,5m( in 2 mL "daca pacientul are nebulizator personal& ; asociere bromura de ipratropium 2;6 pu uri la 6 ore b& 6ntibiotic ":i+el de e+identa B& ; indicatie: sputa purulenta plus accentuarea dispneei si$sau cresterea +olumului sputei. ; cale administrare: per os; administrare parenterala de e@ceptie la cei cu intoleranta di(esti+a ; ara actori de risc pentru (ermeni rezistenti: o de prima intentie: amo@icilina 1( @ %$zi per os o alternati+a: amo@icilinaIacid cla+ulanic 1( @ 2$zi; ce uro@im a@etil 5## m( @ 2$zi; macrolide de (eneratie noua: claritromicina 5##m( @ 2$zi ; cu actori de risc pentru (ermeni rezistenti "comorbiditati, B23- se+era, Q % e@acerbari$an, tratament antibiotic in ultimele % luni&: o de prima intentie: "amo@icilinaIacid cla+ulanic& cu eliberare prelun(ita$)9 2( @ 2$zi ; alternati+a: ce uro@im a@etil 5## m( @ 2$zi, o luorochinolone respiratorii "le+o lo@acina 5##m($zi sau mo@i lo@acina ,##m($zi& in aler(ia la penicilina ; durata tratamentului: 5;5 zile c& '+aluarea raspunsului la tratament ; la inter+al de 2,;,=h, la cabinet sau domiciliu, in unctie de conte@t ; ameliorarea simptomelor "dispnee, tuse, e@pectoratie&, continua tratamentul, ree+aluare peste 5 zile ; ara ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau daca a luat deRa corticosteroid oral trimitere A2A ; semne de se+eritate "+ezi =& ; trimitere A2A d& -orticosteroid oral ":i+el de e+identa 6& ; cale de administrare: per os; prin e@ceptie parenteral la cei cu intoleranta di(esti+a ; doza: %#;,# m( prednison sau 2,;%2 m( metilprednisolon in doza zilnica unica dimineata
23

; durata: 5;1# zile ; se asociaza pe perioada administrarii re(im hiposodat si e+entual omeprazol ,# m( seara la cei cu antecedente recente de ulcer (astroduodenal ; principalul e ect ad+ers: cresterea (licemiei

A.t+*l 3r,).ic 6stmul este de init prin prezen!a simptomelor astmatice 7i a unei obstruc!ii +ariabile a cilor aeriene; hiperreacti+itatea bron7ic 7i in lama!ia bron7ic au ost incluse ca 7i componente ale bolii <n de ini!ii mai recente, dar contribu!ia lor la mani estrile clinice ale bolii, metodele optime de e+aluare ca 7i contribu!ia la mana(ementul astmului sunt <nc incomplet precizate. -a urmare dia(nosticul 7i tratamentul astmului se bazeaz <n continuare cu unele e@cep!ii pe mani estrile clinice 7i unc!ionale respiratorii. ?ia(nosticul corect de astm este necesar datorit consecin!elor sociale 7i psiholo(ice ale punerii acestui dia(nostic ct 7i datorit necesit!ii unui tratament cronic pe termen lun( cu e ecte secundare mici dar prezente. ?ia(nosticul astmului este di icil datorit aptului c mani estrile astmatice sunt intermitente 7i relati+ nespeci ice 7i datorit absen!ei unui standard de re erin! pentru dia(nosticul bolii. ?in acest moti+ nu pot i cute recomandri clare bazate pe do+ezi pentru dia(nosticul astmului. C6:6*'C':/AL 'E6-'9BS9.. 6)/C6/.-' "'E6& '@acerbarea astmatic "sinonime: atac de astm, astmul acut& este un episod de intensi icare a simptomelor astmatice "dispnee, tuse, dheezin( 7i senza!ia de constric!ie toracic& dincolo de ni+elul obi7nuit cronic, asociat cu o scdere a debitului aerian e@pirator ce poate i cuanti icat prin msurarea unc!iei pulmonare "V'C) sau 2'8&. '@acerbarea astmatic: e poate i prima mani estare a bolii astmatice e se instaleaz de cele mai multe ori pro(resi+, pe parcursul a mai multor zile; la o minoritate din pacien!i se instaleaz rapid <n cte+a ore e intensi icarea simptomelor 7i cre7terea consumului de medica!ie simptomatic apar de obicei <naintea alterrii unc!iei pulmonare "scderea 2'8& e alterarea unc!iei pulmonare "scderea 2'8& este un indicator mai precis al se+erit!ii e@acerbrii dect intensitatea simptomelor + Cedicul trebuie s ia <n considerare dia(nosticul de e@acerbare astmatic la orice pacient cunoscut cu astm sau nu 7i care prezint o apari!ie$a(ra+are a simptomelor astmatice dincolo de ni+elul obi7nuit al simptomelor astmatice cronice
24

5.1. 29'V':.9'6 ?'-')'L39 29.: 6)/C 2re+enirea deceselor prin astm constituie unul din obiecti+ele esen!iale ale mana(ementului e@acerbrilor astmatice. ?ecesele prin astm ar putea i pre+enite prin: e identi icarea pacien!ilor la risc de deces prin astm e tratamentul prompt 7i corect al '@6 se+ere 7i amenin!toare de +ia! "+ezi mai Ros& fgfgfg -aracteristicile pacien!ilor la risc de astm atal sau poten!ial atal au ost identi icate prin anchete con iden!iale asupra deceselor prin astm 7i prin studii obser+a!ionale sau caz;control: e astm se+er "una sau mai multe&: e antecedente de astm aproape atal "+entila!ie mecanic sau acidoz respiratorie&spitalizare pentru '@6 se+er <n ultimul an e +izite repetate la A2A pentru '@6 <n ultimul an e tratament cronic cu sau se+raR recent de corticosteroid oral e consum mare de H"2&;a(onist cu ac!iune rapid "Q 2 lacoane salbutamol inhalator pe lun& e astm [ ra(il[ "[brittle[ asthma& e mana(ement medical de icitar "una sau mai multe&: e tratament inadec+at cu corticosteroid "inhalator sau oral& e consum e@cesi+ de H"2&;a(onist e absen!a monitorizrii obiecti+e a bolii astmatice "prin msurarea unc!iei pulmonare& e absen!a planurilor scrise de mana(ement e caracteristici comportamentale sau psihosociale ad+erse "una sau mai multe&: e non;complian! la tratament sau monitorizare e neprezentare la control medical e e@ternare din spital la cerere e psihoz, depresie sau alt tulburare psihiatric, consum maRor de tranchilizante sau sedati+e, abuz de alcool sau dro(uri e di icult!i de <n+!are e obezitate
25

e 7omaR, +enituri reduse, izolare social, stres se+er domestic, marital sau le(al h h Cedicul trebuie s 7tie c pacien!ii cu astm se+er, cu mana(ement medical inadec+at 7i caracteristici comportamentale sau psihosociale ad+erse sunt la risc de deces prin astm. + 2acien!ii cu antecedente de astm aproape atal, cu astm [ ra(il[ 7i cu astm se+er re ractar trebuie urmri!i inde init de un medic specialist <n astm + 2acien!ii cu antecedente de e@acerbare astmatic se+er ce a necesitat internare <n spital trebuie urmri!i timp de un an de un specialist <n astm. 5.2. 'V6LA69'6 )'V'9./SM.. 'E6 '+aluarea se+erit!ii '@6 este necesar pentru ale(erea msurilor terapeutice necesare precum 7i a locului de <n(riRire. 5.%. 2696C'/9. -L.:.-. B. 2696-L.:.-. fgfg .ntensitatea simptomelor precum 7i anomalii la e@amenul izic respirator sau cardio+ascular pot identi ica pacien!ii cu '@6 se+er: dispnee se+er care <mpiedic terminarea unei propozi!ii <ntr;o sin(ur respira!ie, polipnee, tahicardie sau bradicardie, hipotensiune, cianoz, silen!ium respirator la ausculta!ia toracelui. 6bsen!a acestor caracteristici nu e@clude <ns o e@acerbare se+er. fgfgfg 2ulsul parado@al este un indicator imprecis al se+erit!ii '@6. fgfgfg Csurarea unc!iei pulmonare <n '@6 permite o e+aluare mai precis a se+erit!ii e@acerbrii 7i in luen!eaz semni icati+ mana(ementul acestor pacien!i. )pirometria "cu determinarea V'C)& este mai precis, dar determinarea 2'8 este mai rapid, mai simpl 7i mai ie tin 7i din aceste moti+e mai rec+ent disponibil <n ur(en!. '@primarea 2'8 ca procent din +aloarea anterioar ma@im a pacientului este cea mai util clinic. Vn lipsa unei in orma!ii cu pri+ire la +alori determinate anterior se +or olosi +alorile prezise. h h V'C) sau 2'8 trebuie determinate la orice pacient cu '@6. Cedicul care nu dispune de posibilitatea determinrii unc!iei pulmonare +a trimite pacien!ii la A2A sau la medicul specialist la cel mai mic semn de e@acerbare se+er. fgfg Csurarea satura!iei peri erice <n o@i(en f)a3"2&g cu aRutorul unui pulso@imetru este util pentru aprecierea se+erit!ii '@6, aRustarea o@i(enoterapiei 7i pentru indica!ia de e ectuare a (azometriei arteriale. fgfgfg *azometria arterial este util pentru identi icarea insu icien!ei respiratorii la pacien!ii cu astm amenin!tor de +ia!, mai ales la cei cu )a3"2& 4 02>.

26

fg 9adio(ra ia toracic este util <n suspiciunea de: pneumomediastin, pneumotora@, sindrom clinic de condensare pulmonar, astm amenin!tor de +ia!, rspuns insu icient la tratament, +entila!ie mecanic, dia(nostic incert "7i '-*&. h h '+aluarea clinic "simptome, e@amen izic& 7i msurarea unc!iei pulmonare trebuie e ectuate la to!i pacien!ii cu '@6. + Vn absen!a posibilit!ii de msurare a unc!iei pulmonare "peaX lodmetru sau spirometru& se +a lua <n considerare trimiterea pacientului cu '@6. h Csurarea )a3"2& cu aRutorul unui pulso@imetru este recomandabil la to!i pacien!ii cu '@6, mai ales la cei ce prezint semne de '@6 se+er.

h h *azometria arterial trebuie e ectuat la pacien!ii ce prezint astm amenin!tor de +ia!. h 9adio(ra ia toracic se +a e ectua la unii pacien!i. 5.,. *96?' ?' )'V'9./6/' 6 'E6 + 2e baza parametrilor clinici 7i unc!ionali descri7i mai sus pacientul cu '@6 +a i <ncadrat <ntr;una din urmtoarele (rade de se+eritate J/J ]^^^^^^^^^^^^^^^^^^b^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^i _6stm aproape atal_ 2a-3"2& Q ,5 mm1( sau necesitatea +entila!iei mecanice _ `^^^^^^^^^^^^^^^^^^j^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^k _'@6 amenin!toare _3ricare din urmtoarele la un pacient cu '@6 se+er: _de +ia! _ _ _ _ _ _ _2'8 4 %%> din +aloarea cea mai bun sau prezis _)a3"2& 4 02> _2a3"2& 4 6# mm1( _2a-3"2& T %5;,5 mm1( _silen!ium respirator la ausculta!ia toracic _cianoz _bradicardie _ _
27

_ _ _ _

_ _ _

_hipotensiune arterial "/6s 4 0# mm1( sau /6d 4 6# mm1(&_ _epuizare cu e ort respirator slab _stare con uzional sau com _ _

`^^^^^^^^^^^^^^^^^^j^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^

^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^k _'@6 se+er _ _ _ _ _ _3ricare din urmtoarele: _ _

_2'8 %%;5#> din +aloarea cea mai bun sau prezis _ rec+en!a respiratorie P 25$min _alura +entricular P 11#$min _ _

_incapacitatea de a termina o propozi!ie <ntr;o sin(ur _ _respira!ie _

`^^^^^^^^^^^^^^^^^^j^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^k _'@6 non;se+er _ _ _ _.ntensi icarea simptomelor astmatice _ _

_2'8 Q 5#> din +aloarea cea mai bun sau prezis

_absen!a mani estrilor de '@6 se+er sau amenin!toare _ _de +ia! _

a^^^^^^^^^^^^^^^^^^l^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^m J)/J

5.5. /96/6C':/AL 'E6-'9BS9.. 6)/C6/.-' a. 3@i(enoterapia

28

'@acerbarea astmatic se+er se <nso!e7te rec+ent de hipo@emie arterial f)a3"2& 4 05>g. fgfg 6dministrarea de o@i(en 1##> poate a+ea drept consecin! cre7terea 2a-3"2& 7i de aceea se administreaz o@i(en pe canul nazal sau la ne+oie pe masc <n concentra!ia necesar pentru a men!ine )a3"2& Q 02>. h h La pacien!ii cu '@6 se+er sau amenin!toare de +ia! trebuie administrat o@i(en pe canul nazal sau masc ast el <nct )a3"2& s se men!in la Q 02>. fgfg 6dministrarea de H"2&;a(oni7ti pe cale inhalatorie se <nso!e7te de un risc teoretic de a(ra+are temporar a hipo@emiei arteriale, de7i acest lucru nu a ost demonstrat la adult. fg 'ste posibil <ns ca <n '@6 amenin!toare de +ia! "care nu au ost cuprinse <n studiile descrise mai sus& aceast asociere s apar. 2entru a pre+eni acest lucru se administreaz H"2&;a(oni7ti prin nebulizare (enerat de o@i(en, iind necesar un debit de minim 6 l$min. + Vn '@6 amenin!toare de +ia! se recomand administrarea H"2&;a(oni7ti prin nebulizare (enerat de o@i(en. h h 6bsen!a o@i(enului nu trebuie s amne sau <mpiedice administrarea de H"2&; a(oni7ti pe cale inhalatorie prin nebulizare sau pC?. cu camer de inhalare "+ezi mai Ros&. b. Bronhodilatator H"2&;a(onist cu ac!iune rapid fgfg 6dministrarea de doze mari de H"2&;a(oni7ti cu ac!iune rapid este e icient 7i si(ur <n re+ersia bronhospasmului din '@6 la maRoritatea pacien!ilor. :u e@ist di eren!e semni icati+e <ntre salbutamol 7i terbutalin. fgfgfgfg 6dministrarea pe cale inhalatorie este cel pu!in la el de e icient 7i pre erabil a! de administrarea pe cale intra+enoas, cu mai pu!ine e ecte secundare. fgfgfgfg 6dministrarea prin pC?. cu camer de inhalare este echi+alent cu administrarea prin nebulizare <n '@6 non;amenin!toare de +ia!. h h La pacien!i cu '@6 se administreaz ct mai de+reme cu putin! doze mari de H"2&;a(oni7ti cu ac!iune rapid pe cale inhalatorie prin pC?. I camer de inhalare sau prin nebulizare. fg Vn cazul unui rspuns inadec+at dup doza ini!ial de H"2&;a(onist cu ac!iune rapid, administrarea repetat la inter+ale de 15;%# de minute aduce bene icii asupra bronhospasmului h h Vn cazul unui rspuns inadec+at dup doza ini!ial de H"2&;a(onist cu ac!iune rapid se +a repeta administrarea la inter+ale de 15;%# minute.
29

fgfgfg 6dministrarea ulterioar la pacientul spitalizat a H"2&;a(onist cu ac!iune rapid la ne+oie este mai e icient dect administrarea re(ulat la , ore. h h Vn cursul spitalizrii se +a administra H"2&;a(onist cu ac!iune rapid la ne+oie c. -orticosteroizi fgfgfgfg 6dministrarea corticosteroizilor pe cale sistemic <n '@6 se+er rezult <n pre+enirea deceselor, a recidi+elor 7i a spitalizrilor ulterioare, precum 7i <n reducerea ne+oii de H"2&;a(onist; e ectul este cu att mai bun cu ct este administrat mai de+reme. fgfgfgfg 6dministrarea pe cale oral este la el de e icient ca 7i administrarea pe cale inRectabil la pacien!ii cu toleran! di(esti+ bun. fgfgfgfg ?ozele de #,5;1 m( prednison$X( corp sau echi+alent <n priz unic sunt la el de e iciente ca 7i dozele mai mari. fgfgfg 6dministrarea -)3 pe o durat de 5 zile este echi+alent cu cea de 1, zile; o durat de minim 5 zile 7i pn la rezolu!ia '@6 este considerat su icient. fgfgfgfg 3prirea -)3 se poate ace brusc <ntruct scderea pro(resi+ a dozelor nu aduce bene icii suplimentare la pacien!ii care sunt sub tratament cu -). cu e@cep!ia celor care au urmat un tratament cu -)3 cu durat de peste %;, sptmni. h h -orticosteroidul sistemic +a i administrat la to!i pacien!ii cu: e '@6 se+er sau amenin!toare de +ia! e '@6 non;se+er care nu rspunde dup administrarea repetat de H"2&;a(onist cu ac!iune rapid timp de 1 or h h -orticoterapia sistemic <n '@6 +a i administrat per os <n doz de ,#;5# m( prednison sau echi+alent h Vn unele cazuri este posibil administrarea unei doze zilnice de %#;,# m( de prednison sau echi+alent h h 6dministrarea <n '@6 a corticoterapiei sistemice pe cale inRectabil "intra+enoas sau intramuscular& trebuie rezer+at cazurilor internate <n terapie intensi+ sau cu toleran! di(esti+ mediocr h h /ratamentul cu -)3 +a i administrat timp de minim 5 zile 7i pn la rezolu!ia e@acerbrii iar oprirea se +a ace brusc cu e@cep!ia pacien!ilor sub tratament cronic cu -)3 la care se +a re+eni treptat la doza ini!ial. d. 6lte medicamente fgfgfgfg 6socierea la H"2&;a(onist a bromurii de ipratropium administrat prin nebulizare sau prin pC?. cu camer de inhalare produce un (rad semni icati+ mai mare de bronhodilata!ie 7i scade riscul de spitalizare ulterioar. ' ectul este mai e+ident la cei
30

cu obstruc!ie se+er "2'8$V'C) 4 %#>& 7i este mai pu!in e+ident la cei cu e@acerbare non;se+er sau dup stabilizare. h h 6sociaz bromura de ipratropium "nebulizare #,5 m( sau pC?. cu camer de inhalare = pu a 2# c( la iecare ,;6 ore& la H"2&;a(onist la cei cu '@6 se+er sau amenin!toare de +ia! sau la cei cu rspuns insu icient ini!ial la H"2&;a(onist. fgfgfgfg 6dministrarea amino ilinei i.+. nu aduce bene icii suplimentare la pacien!ii cu '@6 se+ere sau non;se+ere trata!i cu bronhodilatatoare pe cale inhalatorie "H"2&;a(onist I anticoliner(ic& 7i corticosteroizi, 7i <n plus se <nso!e7te de un risc crescut de +rsturi 7i de aritmii. fg 'ste posibil ca unii pacien!i cu '@6 amenin!toare de +ia! sau aproape atal 7i cu rspuns insu icient la tratamentul ini!ial s aib un bene iciu de la administrarea de amino ilin <n per uzie i.+. continu #,5;#,5 m($X( corp$or, cu un bolus ini!ial de 5 m($X( corp <n 2# minute la cei care nu a+eau tratament cronic cu teo ilin. :i+elul seric de teo ilin trebuie supra+e(heat periodic la pacien!ii trata!i cu amino ilin i.+. n n 6mino ilina i.+. nu este indicat <n prim inten!ie la pacien!ii cu '@6 indi erent de se+eritate <ntruct este mai pu!in e icient 7i mai to@ic dect "H"2&;a(onist inhalator. + 6mino ilina i.+. poate i luat <n considerare la pacien!i cu '@6 amenin!toare de +ia! sau aproape atale cu rspuns ini!ial insu icient, <n ser+icii specializate 7i cu monitorizarea teo ilinemiei serice. fgfgfgfg 6dministrarea sul atului de ma(neziu <n doz unic pe cale intra+enoas <n '@6 se+ere 7i amenin!toare de +ia! este si(ur 7i e icient "ameliorarea unc!iei pulmonare, reducerea spitalizrii& de7i. :u e@ist date pri+ind e icien!a 7i si(uran!a administrrii repetate sau <n '@6 non;se+ere. ' icien!a administrrii sul atului de ma(neziu pe cale inhalatorie este insu icient studiat. h 6dministrarea sul atului de ma(neziu pe cale intra+enoas "1,2;2 ( <ntr;o per uzie de 2# minute& +a i luat <n considerare <n ser+icii specializate la pacien!i cu '@6 amenin!toare de +ia! sau aproape atale, precum 7i la pacien!i cu '@6 se+ere care nu au rspuns la tratamentul ini!ial. fgfgfg ' icien!a antibioticelor <n '@6 este contro+ersat, amo@icilin iind ine icient, <n timp ce o macrolid a artat unele bene icii asupra simptomelor 7i unc!iei pulmonare <ntr;un studiu recent relati+ mic. n n 2rescrip!ia de rutin a antibioticelor <n '@6 nu este indicat 5.6. C6:6*'C':/AL 'E6 .nte(rarea recomandrilor descrise a condus la dou al(oritme de mana(ement al '@6: <n ambulatoriu 7i respecti+ <n unitatea de primiri ur(en!e "A2A&. 6ceste al(oritme, de7i se bazeaz pe recomandri bazate pe do+ezi, nu sunt +alidate ca atare <n studii
31

clinice controlate. ?in acest moti+ ele nu pot i recomandate ca protocoale de lucru, dar sunt probabil oarte utile <n spriRinul deciziile luate de medici <n mana(ementul '@6. a. Cana(ementul '@6 <n ambulatoriu 6l(oritmul pentru mana(ementul '@6 <n ambulatoriu este prezentat <n pa(inile urmtoare. 3 parte din pacien!ii e+alua!i <n ambulatoriu +or i trimi7i imediat sau ulterior la spital pentru e+aluare 7i tratament intensi+, sau spitalizare. h h Vor i trimi7i la spital pacien!ii cu: e '@6 se+er sau amenin!toare de +ia! e '@6 non;se+er care nu rspunde la tratamentul ini!ial h Va i luat <n considerare trimiterea la spital <n urmtoarele situa!ii: e prezentare la medic dup;amiaza sau seara e simptome nocturne recente e antecedente de '@6 se+ere 7i$sau spitalizri pentru astm e condi!ii socio;economice precare + /rimiterea la spital a pacientului cu '@6 este rezultatul Rudec!ii medicului curantZ b. Cana(ementul '@6 <n A2A 6l(oritmul pentru mana(ementul '@6 <n A2A este prezentat <n pa(inile urmtoare. 6cesta se re er la pacien!ii trimi7i la spital "sau care se prezint direct la spital& 7i care sunt e+alua!i 7i trata!i ini!ial <n Anitatea de 2rimiri Ar(en!e a spitalului respecti+. Vn cazul <n care spitalul nu de!ine o A2A e icient sau nu e@ist spa!iu <n A2A pentru tratamentul 7i urmrirea acestor pacien!i, o mai mare parte din ei +or i interna!i. 3 parte din pacien!ii trata!i <n A2A +or i interna!i <n spital de la <nceput sau ulterior, <n timp ce restul +or i e@terna!i din A2A 7i trata!i 7i urmri!i <n ambulatoriu. h h )e interneaz <n spital pacien!ii cu '@6 7i: e '@6 amenin!toare de +ia! sau aproape atal e '@6 se+er care nu a rspuns la tratamentul ini!ial <n A2A e '@6 se+er <n condi!iile <n care nu e@ist condi!ii pentru supra+e(here 7i tratament <n A2A

32

h )e ia <n considerare internarea <n spital la pacien!ii cu '@6 se+er care a rspuns la tratamentul ini!ial <n A2A "2'8 Q 55> din +aloarea cea mai bun sau prezis dup o or de tratament intensi+& dar care prezint una din urmtoarele caracteristici: e simptome astmatice semni icati+e restante e non;complian!, probleme psiholo(ice, lipsa suport la domiciliu, di icult!i de <n+!are, dizabilit!i izice e antecedente de '@6 aproape atal sau de astm [ ra(il[ e prezentare la A2A <n timpul nop!ii e tratament cronic cu corticosteroid oral F sarcina Me)ti,)a+ ca la )i7el*l S(ital*l*i Cli)ic 2e P)e*+,l,1ie Ia.i *tili9a+ .i (r,t,c,alele i)cl*.e i) 1hi2*l 2e a)ti3i,tera(ie (*3licat a)*al (ri) 1ri8a 2,a+)ei 2eca) (r,0. 2r. D. A9,icai. C,+itet Direct,r, Ma)a1er G Dr. Ec. D*+itr* %ILIPEANU Direct,r Me2ical G Dr. Li7i* M*1*rel COSANCEANU Direct,r Cercetare De97,ltare G C,)0 . Dr. C,12a) Dra1,. G/IGO/IU Se0 S.P.C.I.N G Pr,0. Dr. D,i)a A9,icai Se0 Sectie I G Pr,0. Dr. Traia) MI>AESCU Se0 Sectie a II G a G Dr. C,12a) MOLDO?EANU Se0 Sectie a III G a G C,)0. Dr. Da)iela COISTEANU Se0 Sectie a G I?-a G Dr. A)1elica DI/TU Se0 Cli)ica chir*r1ie t,racica G Se0 l*crari Dr. Cri.ti)a G/IGO/ESCU Se0 Sectie A.T.I G Dr. Ga3riel %l,ri) IOSEP

33