RINOLOGIE

Examen clinic
Examenul bolnavului se face prin: I. Anamneza, care cuprinde: 1. Motivele internrii obstrucia nazal, tulburri de miros, epistaxisul, pruritul nazal, strnutul, cefaleea; 2. Antecedentele personale patologice papilomatoza rinosinusal, traumatisme rinosinusale, polipoza rinosinusal, astmul bronic, eczema, mucoviscidoza, a ama lobulinemia, sindromul !arta ener, etc. ; ". Antecedente heredo colaterale aler ia, ozena, etc. ; #. Condiii de via i de munc fumtor, consumtor de buturi alcoolice, munc $n mediu cu praf, aze iritante; 5. Istoricul bolii : % &odul de debut: 'n rinitele acute debutul este brusc cu rinoree, senzaie de obstrucie nazal, (iposmie, strnut; 'n rinitele cornice (ipertrofice debutul este insides cu obstrucie nazal parial care se accentueaz pro resiv devenind total i permanent. 'n stadiile avansate se adau cefaleea i (iposmia.

Evoluia bolii: )rutal i fatal: $n epistaxisul produs prin lezarea carotidei interne $n urma unui traumatism cranian; Insidioas: deviaia de sept, sinuzitele cornice; *ecidivant: polipoza rinosinusal;

% II.

+ratamentele urmate i evoluia sub tratamentul respectiv.

Examenul fizic 1. Examenul piramidei nazale Inspecia piramidei nazale furnizeaz date asupra: aspectului, confi uraiei, amplasrii, simetriei piramidei nazale $n cadrul
1

masivului facial, i eventualelor leziuni localizate la nivelul te umentului. &alformaiile con enitale, traumatismele, procesele inflamatorii sau tumoralemodific aspectul piramidei nazale. Inspecia permite dia nosticarea unor afeciuni ale prilor moi ale piramidei nazale ,erizipel, furuncul, eczema, lupus, tumori- sau ale re iunilor vecine. +ot $n cadrul inspeciei include i examinarea permeabilitii foselor nazale prin observarea modificrilor ce se produc la nivelul calibrului foselor nazale $n timp ce bolnavul execut c.teva inspiraii forate. Palparea poate fi di ital sau instrumental furniz.nd date asupra consistenei, mobilitii, sensibilitii $nveliului musculo / cutanat c.t i a sc(eletului osteocartila inos , mobilitate anormal, lipsa continuitii osoase, crepitaii osoase sau azoase-. 0alparea instrumental se efectueaz cu un stilet butonat. 'n acest mod se evalueaz traiectele fistuloase, direcia, calibrul, ad.ncimea, interesarea esutului osos, comunicare cu alte caviti.

0alparea va cuprinde : pereii anteriori ai sinusului frontal, maxilar i etmoidal ,care sunt sensibili $n sinuzite-, punctele de emer en ale nervilor supra i suborbitari. 0alparea ariilor an lionare cervical va $nc(eia examenul piramidei nazale. Diafanoscopia: examinarea sinusurilor prin transiluminarea lor, se adreseaz sinusurilor maxilare i frontale. Este o metod puin utilizat azi. 2. Examenul foselor nazale va fi fcut prin: narinoscopie, rinoscopie anterioar i rinoscopie posterioar; % Narinoscopia permite exporarea vestibulului na al! % Rinoscopia anterioar care permite examinarea foselor nazale propriu zise; % Rinoscopia posterioar pentru examinarea c(oanelor; a) Narinoscopia Se execut prin ridicarea lo ului nasului cu a!utorul policelui "i focaliz#nd lumina la ni$elul $esti ulului nazal. Se pot o ser$a %n acest fel procesele patolo&ice localizate la ni$elul pielii 'fisuri, eczema, foliculite, lupus(, deformri "i luxaii ale su cloazonului. Dac exist secreii, ele $or fi %n preala il curtate 'aspirate(. b) Rinoscopia anterioar Se efectueaz cu a!utorul speculului nazal "i al o&linzii frontale. Exist, %n funcie de dimensiuni, trei tipuri de specule nazale. Se $a alle&e un specul adec$at mrimii $esti ulului nazal al olna$ului. Speculumul poate fi inut %n m#na st#n& sau dreaptsau mai ine sc&im #nd m#inile, cead dreapt pentru examenul fosei nazale st#n&i "i cea st#n& pentru examenul fosei nazale drepte. )a copii mici se poate utilize speculumul auricular cu un cali ru corespunztor a$#nd &ri! de a nu leza mucoasa. Dup proiectarea fascicolului luminous %n orificiul narinar, se introduce speculumul nazal, inut %nc*is, %n $esti ulul nazal, nu prea profund. Se desc*ide speculumul %ncet, cu &ri! pentru a nu leza mucoasa septului nazal, 'care prezint la acest ni$el pata $ascular a lui +issel ac*(, "i a nu pro$oca olna$ului dureri sau *emora&ie. ,n acest timp cealalt se
2

spri!in pe fruntea "i cre"tetul olna$ului, imprim#nd capului poziia corespunztoare examenului pe care %l efectum. -lasic se descriu trei poziii 'ale lui )ermo.ez(, astfel: n rinoscopia anterioar joas : capul olna$ului este a"ezat normal pe $ertical corpului. Se o ser$ partea anterioar a foselor nazale cu: plan"eul fosei nazale, aza de implantare a septului nazal, capul cornetului inferior, meatul inferior aflat %ndrtul capului cornetului %ntre acesta "i peretele extern al fosei nazale 'pe aici se efectueaz puncia sinusului maxilar( "i uneori, c#nd cornetul inferior nu este $oluminos sau c#nd %l retractm cu un $asoconstrictor, se poate o ser$a peretele posterior al farin&elui, partea posterioar a cornetului mi!lociu "i coada cornetului inferior. n rinoscopia anterioar oblic : capul olna$ului se %nclin %napoi cu /00. ,n aceast poziie se pot o ser$a: septul nazal %n totalitate, cornetul inferior, meatul mi!lociu, cornetul mi!lociu, fanta olfacti$ 1 puin $izi il, situat deasupra cornetului mi!lociu. 2eatul mi!lociu 1 este considerat a fi o&linda sinusurilor maxilare, etmoidale anterioare "i frontale, aici afl#ndu3se orificiile de desc*idere ale acestora. Patolo&ia de la ni$elul acestor sinusuri se reflecta %n modificrile mucoasei de la ni$elul meatului mi!lociu 'care $a fi examinat cu atenie(. n rinoscopia anterioar nalt capul olna$ului se %nclin %napoi cu 400. Se pot o ser$a extermitile anterioar a cornetului mi!lociu "i plafonul fosei nazale. Speculul se $a extra&e %ntredesc*is. 5inoscopia anterioar se face %nainte "i dup aplicarea de $ase constrictoare. Dac exist secreii acestea se aspir. ,n completarea rinoscopiei anterioare se $a efectua "i palparea cu un stilet utonat o in#nd date pri$itoare la consistena, mo ilitatea, apartenena unei formaiuni sau a unui corp strin nazal. c) 5inoscopia posterioar este expus $n capitolul care trateaz explorarea farin elui. d) Endoscopia rino3sinusal se realizeaz fie cu a1utorul microscopului operator dup aplicarea $n prealabil a unei substane vasoconstrictoare pe mucoasa nazal, fie cu a1utorul rinofibroscopului / care poate fi utilizat i la efectuarea sinusoscopiei. 2inusurile care pot fi abordate sunt: maxilare, frontale i etmoidale. E$aluarea permea ilitii foselor nazale 3iferena de presiune $ntre vestibulul nazal i rinofarin e variaz $n mod normal $ntre 4 i 25 mm6 . 7 estimare calitativ poate fi efectuat plas.nd o plcu lucioas, rece de metal $n faa orificiilor narinale $n timpul inspirului i a expirului. 3imensiunile zonelor aburite ne permit evaluarea radului de permeabilitate a celor dou fose nazale. *inomanometria permite evaluarea cantitativ / obiectiv a permeabilitii foselor nazale. E$aluarea funciei olfacti$e
3

8cuitatea olfactiv trebuie intotdeauna testat $naintea interveniilor c(irur icale pe nas sau $n cazurile medico%le ale. Evaluarea funciei olfactive se efectueaz cu a1utorul unor teste calitative i cantitative. 1. 'n practic se utilizeaz teste calitative. 8cestea sunt metode subiective ce prmit testarea a doi parametrii diferii: a- 0ra ul olfactiv la care o substan este perceput; b- 0ra ul olfactiv la care o substan este recunoscut. 2e utilizeaz o baterie de eprubete ce conin substanele de testat aflate $n concentraii din ce $n ce mai mari. 8numite substane stimuleaz selective nervul olfactiv ,cafeaua, vanilia, scorioara, ceara-. 9u vor fi folosite acele substane care stimuleaz simultan: tri emenul, coarda timpanului sau losofarin ianul ,mentol, camfor, acid acetic, c(loroform, petidin-. 7 meniune special trebuie fcut pentru aminiac care nu stimuleaz nervul olfactiv, ci numai tri emenul. 2. *ezultate obiective se pot obine numai la olfactometria computerizat ,E*7 / evocated response olfactometr:-. ". +estele pentru stimulani sunt: a- 7lfactometria computerizat ,$nc neutilizat $n practic-; b- +estul cu scorioar se bazeaz pe faptul c ; ustul< scorioarei este mediat doar de nervul I, scorioara nu poate fi recunoscut $n absena senzaiei olfactive. 0uncia / spltura sinusal % se adreseaz sinusului maxilar, frontal i sfenoidal. 2e efectueaz at.t $n scopul precizrii dia nosticului, c.t i $n scop terapeutic. 1. 'n scop dia nostic: 2e aspir secreiile i se spal sinusul. 8spectul lic(idului de spltur ne d informaii referitoare la afeciunea sinusal. 8stfel: lic(idul de spltur (emora ic ridic suspiciunea de tumor mali n rinosinusal; prezena de secreii purulente alben verzui, $n flacoane semnifica existena unei sinuzite acute; apariia $n lic(idul de spltur a unor secreii purulente run1oase, dispersate, cu miros fetid este caracteristic sinuzitei cornice. 2e efectueaz examenul bacteriolo ic i citolo ic al secreiilor; 0ermite introducerea de substan de contrast $n sinus ,lipiodol-; 2. 'n scop terapeutic : 2e realizeaz drena1ul secreiilor; 2e introduc medicamente $n sinus ,antiinflamatorii, antibiotice-; 0uncia spltur a sinusului maxilar 8bordarea sinusului maxilar se poate realize prin dou metode: a- 0rin puncionarea peretelui intern al sinusului la nivelul meatului inferior; b- 0rin ostiunul sinusal la nivelul meatului mi1lociu; a( 6e*nica punciei sinusului maxilar prin meatul inferior Se anesteziaz mucoasa din meatul inferior cu o me" %m i at cu xilin sau cocain 1327. ,n meatul mi!lociu se poate plasa o me" cu o su stan $asoconstrictoare pentru decon&estionarea mucoasei la ni$elul ostiumului. Acul de puncie se introduce su cornetul inferior, la 1,8 1 2 cmposterior fa de capul cornetului inferior, imprim#ndu3i3se o direcie o lic %n sus "i %n afar 'spre un&*iul extern al oc*iului(. Se trece cu acul prin &rosimea osului ptrunz#nd %n
4

sinus. 9olna$ul %"i $a ine capul orizontal. Se adapteaz serin&a "i se aspir secreii pentru analiza acteriolo&ic "i citolo&ic, apoi se spal ca$itatea sinusal cu ser fiziolo&ic. Secreiile purulente $or fi antrenate prin ostiumul sinusal odat cu lic*idul de spltur. -erem olna$ului s %"i sufle nasul 'mane$r contraindicat la punciile *emora&ice( Se introduce %n sinus1 &r. De cloramfenicoldizol$at %n ser fiziolo&ic "i *idrocortizon acetat. ,n funcie de anti io&ram, se poate folosi "i alt anti iotic. Puncia se repet la 1 1 2 zile, p#n c#nd din sinus nu se mai exteriorizeaz secreii purulente. Dac dup 12 1 1: puncii persist secreia purulent, renunm la puncie "i inter$enim c*irur&ical. Incidentele i accidentele punciei sinusale sunt reprezentate de: =ipotimie / datorit intoleranei la anestezicul utilizatsau emotivitii pacientului; 8c de puncie neverificat $n prealabil i nepermeabil; 8c $nfundat cu un fra ment de os decupat $n momentul trecerii prin peretele osos; 7stium sinusal blocat ,prin dop demucus sau>i edem- nepermi.nd evacuarea lic(idului de spltur; 0trunderea cu acul sub te umentele re iunii eniene ,datorit nerespectrii distanei de minimum 1,?cm de capul cornetului-; 0trunderea i alunecarea acului sub mucoasa peretelui extern al fosei nazale ,direcie tan enial a trocarului-; 0trunderea cu acul $n orbit ,c.nd se introduce acul $n meatul mi1lociu-; 0trunderea cu acul $n roapa zi omatic unde v.rful acului poate $nt.lni nervul maxilar superior @bolnavul acuz o durere ful urantsau rupe artera sau vena maxilar intern ,(emora ie masiv care necesit li ature de carotid extern-; Embolie azoas / accident excepional de rar $nt.lnit ,1>155.555 puncii-. +otui datorit ravitii accidentului, nu se va introduce aer pentru a se evacua lic(idul de spltur din sinus. 2imptomele $n embolia azoas sunt: colaps, pierderea contienei, cianoz, posibil (emiple ie, amauroz, moarte subit . &anifestri septice prin nerespectarea re ulilor de asepsie. b- +e(nica splturii sinusale prin meatul mi1lociu 3up efectuarea anesteziei de contact a mucoasei meatului mi1lociu , se abordeaz ostiumul sinusului maxilar cu a1utorul unei canule curbe. 8spirarea secreiilor, splarea sinusului i introducerea de medicamente pot fi effectuate prin canul. 0uncia spltur a sinusului frontal 8bordarea sinusului frontal se realizeaz pe cale extern, prin peretele anterior al sinusului, la nivelul re iunii supraorbitare, sub anestezie local. 2e perforeaz peretele sinusal la nivelul rdcinii spr.ncenei cu a1utorul unei freze. 2e fixeaz o canul ,ac de trepanopuncie )ecA- prin care se aspir secreiile, se iri i se introduce substane medicamentoase. Banula nu se va
5

menine mai mult de 1# zile datorit posibilitii apariiei reaciei de corp strin la nivelul mucoasei sinusale. 3e reinut c puncia va fi $ntotdeauna precedat de o radio rafie de fa i o radio rafie de profil a sinusurilor frontale. 3ac sinusul frontal nu este dezvoltat sau este foarte mic, exist pericolul penetrrii $n endocraniu cu aparitia de complicaii severe ,menin it, abces cerebral-. 0uncia spltur a sinusului sfenoidal se efectueaz numai de ctre specialistul 7*=.

FARINGOLOGIE
E;A2E<=) -)I<IExamenul farin elui se va face prin: Anamneza, care va curpinde: 1( Motivele internrii durere $n .t, tulburri de masticaie, tulburri de secreie salivar, tulburri de de lutiie, tulburri de fonaie, tulburri ale sensibilitii ustative. 2( Antecedentele personale patologice *88, ve etaii adenoide, an iofibrom de rinofarin e, an ine acute repetate, in estia de substane caustic, etc. /( Antecedente heredo"colaterale tbc pulmonar, lues; :( Condiii de via i de munc fumtor, consumator de buturi alcoolice, munca $n mediul cu praf, aze iritante; 5) Istoricul bolii: Modul de debut: #n anginele acute debutul este brusc cu $ebr% transpiraie% durere &n g't spontan i la deglutiie! #n neoplasmul de rino$aringe debutul este de cele mai multe ori atipic% cu simptomatologie de &mprumut de la organelle vecine: hipoacu ie% otoree% rinoree%obstrucie na al% ce$alee% adenopatie cervical (voluia bolii brutal i $atal: &n angio$ibromul de rino$aringe prin epistaxis: Intermitent: $aringit cronic! #n pusee: amigdalita cronic evoluea cu pusee repetate de angin acut% &ntre aceste pusee bolnavul pre int durere uoar sau lipsa durerii se g't sau uoar dis$agie! )ratamentele urmate i evoluia sub tratamentul respectiv! *iagnosticarea a$eciunilor glandelor salivare va avea la ba : +'rsta pacientului: ,a nou nscut &nt'lnim hemangiomul congenital!
6

I.

II

,a copil parotidita cronic recurent i parotidit urlian! ,a adult tumori benigne! ,a v'rstnic tumori maligne! -exul sindromul -./gren apare aproape exclusive la $emei! Istoricul debutul brusc: sialadenita supurat acut% parotidit urlian! o Insidios: tumorile benigne! (voluia rapid spre $istuli are &n exterior sau &n conductul auditiv extern &n parotidita supurat acut! #ndelungat% cu creterea lent% $r metasta e sau in$iltrarea tegumentului% nedureroas% $r a$ectarea $unciei nervului $acial este caracteristic tumorilor benign ale glandelor salivare 0adenomul pleomor$1! 2ecurena: in parotidita cronic recurent 0la interval variabile apare tume$ierea dureroas a uneia sau ambelor parotide% saliva are aspectul modi$icat% adesea copilul pre int trismus &ntre pusee simptomatologia dispare put'nd persista &ns o uoar indurare a parotidei1 sau &n litia a salivar 0apariia puseului este corelat cu stimularea gustativ care produce tume$ierea dureroas a glandei a$ectate1 colica salivar! )ratamentele urmate i evoluia sub tratament! Examenul fizic (xamenul $i ic al celor trei segmente ale $aringelui se $ace prin intermediul cavitii bucale% aceasta $iind un vestibul al $aringelui. +om &ncepe examinarea prin explorarea acesteia.

1. E;A2E<=) 9=->?A5I<@>S->PI-:
a) !alena bolna"ilor este uneori caracteristic: #olna"ii febrile sau cu i$iena $urii ne$lijat prezint un miros fad% deza$reabil& 'in(ii caria(i% cancerul buzelor sau ami$dalelor% stomatitele ulceroase sau $an$renoase% di"erti"ulul farin$o esofa$ian dau un miros putrid& )lcoolicii au un miros alde*idic c*aracteristic& +irosul de aceton l nt,lnim la diabetici& Noma% ozena% bron-iectazia% $an$rene pulmonar determin apari(ia unui miros insuportabil& +irosul amoniacal de urin este caracteristic uremiei& .acosmia bucal se ntalne-te la dispeptici -i la persoanele ce sufer de colit& +iros dulcea$ n insuficien(a *epatic b) Examinarea buzelor: /imetria n timpul mi-crilor "oluntare 0"orbit% artatul dintilor)& .uloarea: palide n anemii% ceanotice n asfixii -i insuficien(a respiratorie& 1olumul: macroc*eilie n acrome$alie% *ipotiroidism& Inte$ritatea: c*eilosc*izis 0malforma(ie con$enital urmare a lipsei de coalescen( ntre mu$urii maxilari superiori din arcul I bran*ial% se poate nso(ii -i de palatosc*izis)& )spectul: 2 n afec(iunile ce e"olueaz cu stare febril prelun$it 0pneumonie% febr tifoid% infec(ii $ra"e) buzele sunt crpate% uscate% cu cruste brune ne$ricioase% aderente&
7

 !erpesul labial este nt,lnit n $rip% menin$it% perioada catamenian& 3lcera(iile profunde% dureroase localizate la ni"elul comisurilor bucale 0ra$ade) se nt,lnesc n special la copii dup ",rsta de doi ani fiind produse% cel mai frec"ent% de streptococ& 3lcera(ia labial mic% acoperit de cruste *emora$ice% fr tendin( la "indecare sau o leziune cu aspect de "eruc cu suprafa(a fisurat sau sub forma unei excrescen(e cu aspect conopidiform nso(it de adenopatie ce apare precoce% pledeaz pentru un cancer de buz& 4ancrul primar apare sub forma unei ulcera(ii de culoare ro-ie% a",nd baza indurat& se nso(e-te de adenopatie precoce nedureroas& /e "a acorda o atentie deosebit examenului clinic al acestor leziuni -i dia$nosticului diferen(ial dat fiind importan(a depistrii precoce a cancerului labial Inspec(ia buzelor "a fi urmat de palparea acestora n "ederea depistrii unor e"entuale zone de indura(ie sau dureroase c) Examinarea danturii 0prezen(a cariilor% ocluzia% mobilitatea) Infec(iile localizate la ni"elul ultimului premolar sau la ni"elul primilor doi molari superiori se pot constitui n punct de plecare pentru sinuzita maxilar odonto$en& +obilitatea anormal a din(ilor cu a"ulsia acestora sau nemaipotri"irea protezelor la o persoan n",rst ridic suspiciunea de tumor mali$n rinosinusal& )"ulsiile dentare cu exteriorizare de puroi prin al"eol% la un copil mic febril% ridic suspiciunea de osteomelit a maxilarului superior& 'in(ii "icios implanta(i se nt,lnesc n "e$eta(iile adenoide& )ccidentele de erupti"e ale molarului de minte 0osteofle$monul mandibulei) trebuie deosebite de fle$monul periami$dalian& 5riada !utc*inson n care incisi"ii centrali superiori au mar$inea liber exca"at in semiluna% cu stria(ii "ertical -i trans"ersal pe fa(a "estibular este caracterisitc eledoliesului& d) /e "a cerceta mobilitatea mandibulei -i func(ia articula(iei temporo2mandibulare% precum -i mobilitatea arcadei dentare superioare e) Examinarea limbii: 0mobilitatea% mrimea% culoarea% aspectul) 6a proiectarea limbii in afar% n paraliziile de ner" *ipo$los% bolna"ul 7arat cu limba leziunea8% ",rful limbii art,nd sediul leziunii prin contrac(ia doar a musc*ilor de partea sntoas& 'ificult(i la proiectarea limbii n afar se nt,lnesc -i n: fle$moanele limbii si ale plan-eului bucal% cancerul limbii& #olna"ii cu intoxica(ii $ra"e de multe ori nu au puterea s2-i proiecteze limba n afar sau dac -i2o proiecteaz este animat de tremurturi& 5remurturile limbii se nt,lnesc n: sclezoza n plci% paralizia $eneral% intoxica(ii cu alcool% morfin% etc & 9ermite decelarea unui c*ist de $land sublin$ual macro$losia se nt,lneste n: $losite% acrome$alie% mixedem% limfan$iom% tumori& +icro$losia apare n leziuni ale ner"ului *ipo$los% tabes% paralizie $eneral& .uloarea ro- "iolacee a limbii o nt,lnim n strile de asfixie& 6imba de culoare ro-ie intens o nt,lnim n diabetul za*arat% insuficien(a *epatic% ulcer% boli ale cilor urinare&
8

 n strile febrile% sau n dispensiile $astrice limba este ncrcat cu un depozit cremos alb $lbui limba sabural sau ncrcat& n scarlatin limba are un aspect cu totul caracteristic:initial este subural apoi% prin descuamare treptat de la mar$ini spre centru -i de la ",rf spre baz de"ine zmeurie& n anemia pernicioas nt,lnim $losita !unter: limba ro-ie% lucioas% dureroas& 6a ca-ectici limba este nea$r% "iloas% cu papile mult *ipertrofiate& 6imba este palid n anemii% $alben n icter& 6imba este uscat 0prajit) n bolile febrile% insuficien(a *epatic% insuficien(a respiratorie nazal 0obli$ bolna"ul s respire pe $ur)% diaree cronic% stenoz piloric% etc & 6imba scrotal2 afec(iune con$enital "a fi diferen(iat de $losita sifilitic ter(iar 0fisuri lon$itudinale%rectilinii% limba fiind dur)& n perioad secundar a luesului se pot obser"a pe limb plci mucoase& 6eucoplazia limbii se caracterizeaz prin plci alb sidefii% cu mar$ini decolate% situate deobicei pe fa(a dorsal a limbii& n in$estia de substante caustic nt,lnim escare $ri cu aspect $elatiniform produse de soda caustic sau $ri alb produse de acizi& 3lcera(iile lin$uale se produc ca urmare a traumatismelor 0prin proteze necorespunztoare% muscturi in crizele de epilepsie) a inflama(iilor 0aftoase% *erpetice% tbc ulcera(ii atone foarte dureroase% lues ulcera(ii nedureroase cu baz dur)& ulcera(iile neoplazice au aspect crateriform% sunt foarte dureroase% s,n$er u-or& f) Examinarea plan-eului bucal se realizeaz cer,nd bolna"ului s pun ",rful limbii n cerul $urii& /e poate decela un c*ist al $landei sublin$uale 0$renueta)% un calcul al canalului :arton% infiltrarea planseului lin$ual n afec(iuni inflamatorii sau tumorale sau un fren lin$ual scurt& 9alparea bimanual permite e"aluarea $landelor submaxilare -i sublin$uale% a $an$lionilor limfatici peri$landulari sau decelarea unui e"entual calcul n ductul submaxilariei& $) Examinarea mucosei ju$ale -i $in$i"ale se realizeaz cu ajutorul unei spatula care se introduce n -an(ul $in$i"o2ju$al: n mod normal mucoasa este de culoare rozie& +ucoasa poate de"ein ro-ie n intoxica(ii% taba$ism% scarlatin% rujeol% parotidit epidemic& n anemie mucoasa este palid& n rujeol% pe fat intern a obrajilor la ni"elul desc*iderii canalului lui /tenon% se nt,lnesc ni-te puncte mici c,t $mlia de bold albicioase 0semnul lui ;oplic*)& n parotidita epidemic orificiul canalului lui /tenon 0situate n dreptul molarului al doilea superior) apare con$estionat -i edema(iat& n boala )ddison apar pete brune& n scorbut% insuficien(a *epatic% leucemie "om decela prezen(a unor puncte *emora$ice& <in$i"ita *ipertrofic apare n scorbut -i leucemie&
9

 n intoxica(ia cu mercur nt,lnim o *ipertrofie $in$i"al cu lizereu cenu-iu% n intoxicatia cu bismut $in$iile sunt *ipertrofiate prezent,nd un lizereu albstrui% iar n intoxica(ia cu plumb $in$iile *ipertrofiate prezint un lizereu ne$ricios& *) Examinarea bol(ii palatine: 9oate prezenta o comunicare cu fosele nazale: n palatosc*izis sau n $omele luetice ulcerate& 9rezint o form o$i"al n ra*itism -i la copii cu adenoidit cronic& i) Examinarea "alului palatin: /e "a e"alua mobilitatea sa in"it,nd bolna"ul s pronun(e sunetul 7a8& Reflexele "elopalatine "or fi e"aluate prin atin$erea "alului cu un stilet& 9rezen(a de pete-i la ni"elul "alului e"oc dia$nosticul de mononucleoz infectioas& 'easemnea se pot cuta e"entualele ulcera(ii sau forma(iuni tumorale& j) )mi$dalele palatine% ami$dala lin$ual -i peretele posterior al orofarin$elui "or fi examinate utiliz,nd doua spatula In mod normal aceste forma(iuni sunt $alben pal% desc*is spre roziu% umede strlucitoare .u ajutorul unui stilet se "a ndeprta pilierul anterior pentru a obser"a recesusul supraami$dalian& )mi$dala palatin "a fi comprimat ntre dou spatula obser",nd secre(ia care se exteriorizeaz din cripte& 9eretele posterior al orofarin$elui poate fi acoperit cu un treneu mucopurulent la copii cu "e$eta(ii adenoide& sau poate prezenta o bombare a sa n adefle$monul retrofarin$ian% n abcesul rece retrofarin$ian sau n afec(iuni ale coloanei cer"icale& 9rezen(a ulcera(iiilor la acest ni"el necesit dia$nostic diferen(ial ntre afectiunile inflamatorii specifice si nespecifice -i afec(iunile tumorale& Examenul clinic continu cu examinarea pilierilor% a -an(ului ami$dalo2$los -i a tri$onului retromolar =onele suspecte din ca"itatea bucal sau din orofarin$e "or fi ntotdeauna palpate di$ital sau instrumental pentru a depista o e"entual indura(ie% ulcera(ie sau sensibilitate 2. E;A2E<=) AIP>?A5I<@E)=I se "a face dup te*nica descris la lari$oscopia indirect% folosind o$linda larin$ian /e "a obser"a baza limbii cu ami$dala lin$ual delimitat posterior de epi$lot de care este le$at prin cele trei repliuri $losoepi$lotice: unul median -i dou laterale care delimiteaz ntre ele "aleculele 9e mar$inile bazei limbii se obser" polul inferior al ami$dalei care se continu uneori cu ami$dala lin$ual prin (esut limfoid 'e o parte -i de alta apar -an(urile farin$2larin$iene sau sinusurile piliforme 9ortiunea retrolarin$ian a *ipofarin$elui sau spa(iul cricofarin$ian are forma unui con cu ",rful n jos care se continu cu $ura esofa$ului In mod normal spa(iul retrocricoidian nu este "izibil datorit alipirii peretelui anterior 0larin$ian) cu cel posterior 9entru a putea examina aceasta re$iune "om folosi un tub spatul: *ipofarin$oscopia direct 9alparea poate fi di$ital sau instrumental: cea di$ital se efectueaz cu ajutorul indexului care palpeaz nt,i orofarin$ele 0"al palatin% ami$dala% palatina%lin$ual% peretele posterior% baza limbii% "aleculele% apofiza stiloid)% $landele sali"are -i apoi *ipofarin$ele > E;A2E<=) 5I<>?A5I<@E)=I rinoscopia posterioar este un examen ce necesit multa practic din partea examinatorului -i cooperare din partea pacientului
10

9entru acest examen utilizm o o$linda mic 0cu diametru de ? @ mm) o$linda de rinoscopie posterioar /e fixeaz m,nerul prelun$itor la o$lind In"itm bolna"ul sa respire pe nas% u-or -i profund ca -i c,nd ar mirosi o floare .u ajutorul unei spatula (inute n m,na st,n$ comprimm u-or% dar ferm% AB> anterioare ale limbii& n acest fel cre-te distan(a dintre limb -i palatal moale Cixm lumina% reflectat de o$linda frontal% la ni"elul luetei D$linda de rinoscopie posterioar se apuc cu m,na dreapt n acela-i mod n care se (ine creionul ncalzim suprafa(a de sticl a o$linzii la flacara lmpii de spirt 0pentru a nu se aburii) .ontrolm temperature o$linzii pe dosul m,inii 0pentru a nu pro"oca arsuri bolna"ului) /e introduce o$linda oblic dintre comisura labial st,n$a a bolna"ului spre linia median p,n n spa(iul dintre palatal moale -i peretele posterior al farin$elui /uprafa(a reflectant a o$linzii este ndreptat n sus -i anterior 1om e"ita s atin$em mucoasa orofarin$elui cu o$linda pentru a nu declan-a reflexul de "om 9entru a examina rinofarin$ele n totalitate "a trebui s modificam pozi(ia o$linzii imprim,ndu2I di"erse nclina(ii *i$iculti: 3olnavul pre int re$lexe exaggerate &n acest ca se va $ace &n prealabil aneste ia mucoasei buco $aringiene cu xilocaina 45 spra6 sau prin badi.onare cu o soluie de xilina 45. 3olnavul pre int o con$ormaie anatomic particular val i limb voluminoase ast$el inc't spaiul mic dintre peretele posterior al $aringelui i vl nu permite introducerea oglin ii. #n aceast situaie se e$ectuea traciunea vlului palatin spre anterior cu a.utorul unui ridictor de vl 0Morit -chmidt1 sau mai simplu cu o sond 7elaton subire introdus prin nas i scoas prin cavitatea bucal% de ale crei capete va traciona spre anterior un a.utor. Marginea posterioar a septului care are o direcie vertical%servete drept reper pentru locali area structurilor normale. #n partea superioar se observ pla$omul rino$aringelui cptuit de mucoasa mamelonat% strbtut de anuri dispuse sagital aspect dat de vegetaiile adenoide 041 la copil% care cu v'rsta dispar mucoasa devenind regulat i neted la adult. 8ereii laterali ai cavumului pre int ori$iciile $aringiene ale trompei lui (ustache 091 a crui bu posterioar cartilaginoas este mai proeminent bureletul tubar 0:1. #napoia trompelor se gsete $oseta lui 2osenmuller 0;1. ,a nivelul peretelui anterior se observ cele dou ori$icii choanale 051 separate prin marginea posterioar a vomerului 0<1% iar in$erior % $aa superioar a valului palatin 0=1. >ri$iciile choanale au $orm ovalar cu marele ax vertical. 8e peretele extern al $iecrui ori$iciu choanal se observ co ile celor trei cornet superior 0?1% mi.lociu 0@1% i in$erior 04A1. 8entru examenul rino$aringelui se poate utili e i speculul BanCauer care nu asigur &ns vi ibilitatea peretelui anterior al rino$aringelui. 2ino$aringele trebuie palpat manual. ,a copii mici% rinoscopia posterioar este adesea di$icil sau imposibil de executat deoarece copilul nu cooperea . #n acest ca rino$aringele si vegetaiile adenoide trebuie examinate cu a.utorul indexului. *e asemenea% vom executa aceast manevr la adult% c'nd dorim in$ormaii suplimentare privind consistena% mobilitatea% dimensiunile sau locul de implantare a unor $ormaiuni din aceast regiune. (xaminatorul ae at &n spatele bolnavului impinge cu policele m'inii st'ngi prile noi ale obra ului&ntre dini sau &i $ixea deprttorul de gur pentru a nu muca indexul m'inii drepte care palpea rino$aringele.

11

Acest examen trebuie $cut cu precauie i numai de ctre medical specialist ORL. 3ac dia nosticul nu poate fi precizat nici prin aceast metod, atunci bolnavul va fi examinat endoscopic sub anestezie i eventual se va preleva biopsie. ". Endoscopia farin ian / dac $n urma examenului cu o linda urmat de palparea rinofarin elui, persist unele dubii in ceea ce privete dia nosticul, se va trece la examinarea endoscopic. *inofarin ele poate fi examinat utiliz.nd endoscopul lui Con 2tucAard cu lumina rece corespunztoare i cu posibilitatea de a realize mrirea ima inii. 8cest endoscop, se rotete cu 1455, poate fi utilizat i pentru examinarea (ipofarin elui. =arin oscopia suspendat i (ipofarin oscopia direct cu tub ri id permit, deasemenea, examinarea $n bune condiii a (ipofarin elui.

LARINGOLOGIE
EE)+EN36 6)RIN<E63I I. 2e face prin: Anamneza, care va cuprinde: 1. Motivele internrii dispneea, disfonia ,specific afeciunilor larin iene-, tusea, senzaia de corp strin i durerea; 2. Antecedentele personale patologice papilomatoza larin ian, polipul larin ian, larin ita cronic, leucoplazia larin ian, tbc pulmonar sau larin ian, etc.; /. Antecedente heredo colaterale / tbc, papilomatoza; :. Condiii de via i de munc / fumtor, consumtor de buturi alcoolice, munc $n mediu cu praf, aze iritante, profesiuni ce solicit vocea $n mod deosebit; 8. Istoricul bolii / modul de debut: 'n larin itele acute debutul este brusc cu durere, disfonie, stare eneral alterat; 'n cancerul de larin e debutul este insides cu disfonie intermitent care se accentueaz treptat devenind permanent. 'n stadiile avansateapare dispneea care se a raveaz pro resiv. % Evoluia bolii : )rutal antren.nd un sindrom de asfixie; larin ita striduloas, larin ospasm, corp strin larin ian, edem DuincAe, etc.; Insidioas : sindromul larin ian con enital, papilomatoza larin ian, tumora larin ian, etc. ; *ecidiv: papilomatoza larin ian la copil; +ratamentele urmate i evoluia sub tratamentul respectiv;
12

Examenul fizic ne va furniza date privind : 0oziia larin elui i raporturile cu structurile anatomice vecine; Eorma exo / i endolarin elui; +ipul, sediu i radul de extensie al leziunilor extra / i endolarin iene; +ulburri funcionale . 1. Examenul exolarin elui se va face prin: a- Inspecia re iunii prelarin iene: se vor observa modificrile de coloraie ale te umentelor i aspectul lor, deformarile i deviaiile larin elui, prezena unor eventuale fistule. Bartila1ul tiroid apare la brbai sub forma unei proeminene numit ;mrul lui 8dam<. 'n cursul de lutiiei cartila1ul tiroid are o micare de ascensiune. 8bsena acestei micri indic fixarea larin elui prin infecie sau tumor. +ira1ul subrasternal $n inspir asociat cu sindromul inspirator indic prezena unei obstrucii larin iene prin: edem, corp strin, tumor, etc. b- 0alparea: se vor aprecia limitele si modificrile de volum ale larin elui, sensibilitatea, consistena, mobilitatea larin elui pe planurile profunde i $n timpul de lutiiei. 2e vor evalua urmtoarele structure: cartila1ul tiroid, membrane cricotiroidian, landa tiroid, micrile simultane ale larin elui si ale landei tiroide $n timpul de lutiiei, an lionii laterocervicali. )ulbul carotidian nu trebuie confundat cu un an lion limfatic: diferentierea se va face cu uurin prin perceperea pulsaiilor bulbului. c- 8scultaia: $n prezena unui corp strin mobil trac(eal se poate auzi z omotul de clapet $n expir, de drapel flutur.nd $n inspir; 2. Examenul endolarin elui se va face prin larin oscopie direct i indirect. a( )A5I<@>S->PIA I<DI5E-6B 1 este metoda prin care endolarin&ele este inspectat cu a!utorul unei o&linzi introdus %n orofarin&e. Profesorul de cantor 2anuel @arcia a fost primul care %n 1C8: a a$ut ideea s3"i examineze propriul larin&e utiliz#nd o o&lind. ,n 1C84 6urcD folose"te aceast metod pentru a examina un larin&e olna$. Instrumentar necesar: o&lind frontal, o&linda pentru larin&oscopie 'plan, rotund, cu diametru de 2,8 1 /,/ cm, fixat pe un m#ner cu care face un un&*i de 1200(, prelun&itorul pentru m#ner, o surs de lumin, o surs de cldur "i comprese. 6e*nica de examinare: 9olna$ul si medical sunt asezai pe scaune, fa %n fa, la o %nalime potri$it. 9olna$ul este in$itat s scoat lim a. Inf"urm lim a %ntr3o compres pentru a a$ea o priz un "i pentru a nu o leza %n cursul traciunii pe incisi$ii inferiori. >&linda frontal fiind fixat correct, lumina $a fi focalizat la ni$elul luetei. -u m#na st#n& se prinde lim a olna$ului intre medius situate pe faa dorsal a lim ii "i police pe faa $entral. Indexul indic uza superioar. >&linda larin&ian fixat la m#ner se $a ine cu m#na dreapt, %n acela"i mod %n care se ine creionul. Se %nclze"te suprafaa de sticla a o&linzii la sursa de cldur 'pentru a nu se a uri( "i control#nd temperature o&linzii pe dosul m#inii st#n&i, 'pentru a nu pro$oca arsuri(, se introduce o&linda o lic din comisura st#n& a olna$ului spre linia median. Suprafaa reflectant a o&linzii este %ndreptat %n !os. Se recomand olna$ului s respire linistit "i s imit sunetul EiF '$alul palatin "i epi&lota se $or ridica permi#nd o mai un $izualizare a endolarin&elui(.
13

II.

)ueta $a fi ridicat, cu dosul o&linzii, %nspre %nsus "i %ndrt a$#nd &ri! ca extremitatea ei inferioar s nu dep"easc %n !os mar&inea o&linzii, e$it#ndu3se astfel apariia ima&inii luetei %n o&lind. Se $a e$ita atin&erea azei lim ii "i a peretelui posterior al farin&elui 1 zone reflexo&ene ce declan"eaz $oma. Imposibilitatea vizualizrii larin elui are cause le ate de bolnav sau de medic. a- )olnavul: 0rezint reflexe de vom exa erate impun.nd anestezierea mucoasei cu o soluie de xilin de 2F sau 1 F ,mai frecvent la anxioi si consumatorii de alcool-; 8re anumite particulariti anatomice: limba roas, fren lin ual scurt,lueta lun , .t scurt; 0rezint anumite procese patolo ice: trismus, fractur de mandibul, anc(iloza temporo%mandibular, anomalii de epi lot, care pot $mpiedica larin oscopia indirect; =a copii sub ? ani larin oscopia indirect este dificil de practicat. b- Examinatorul: 9efocalizarea corect a luminii prin nerespectarea distantei optime de examinare; 8ezare incorect a o linzii: fie ca nu ridic lueta, fie ca nu imprima o linzii $nclinarea necesar; Ima inea larin oscopic normal 'n o linda larin oscopic $nclinat la #?5 se proiecteaz ima inea larin elui, cu partea lui anterioar spre mar inea superioar a o linzii, iar cu partea posterioar spre mar inea inferioar, toate elementele fiind suprapuse $n acelai plan. 8stfel corzile vocale apar la acelai nivel cu epi lota dei se asesc la # / ? cm mai 1os, iar pereii laterali se vad din profil si apar scurtai. =arin ele trebuie intotdeauna examinat $n timpul celor doua funcii principale: $n respiraie i $n fonaie. Bercetarea ima inii larin oscopice se va face sistematic de sus $n 1os. 'n partea superioar a o linzii se vede baza limbii cu ;v< / ul lin ual i ami dalita lin ual ,1-, apoi ropiele losoepi lotice sau valeculele ,2- acoperite de o mucoas lbuie separate $ntre ele prin plica losoepi lotic median ,"-. 2ub valecule se vede epi lota ,#- variabil ca form poziie i mrime. 2e vor examina faa lin ual i cea larin ian a epi lotei precum i mar inea liber care $mpreuna cu pliurile ariepi lotice ,?- formeaz orificiul superior al larin elui ,coroana larin ian-. 2ub orificiul superior al larin elui apare comisura anterioar de la care pornesc corzile vocale care se recunosc uor ,ca dou benzi de culoare alb sidefie care se apropie i se deprteaz $n cursul fonaiei- i care delimiteaz $ntre ele orificiul lotic. 'n timpul respiraiei linistite orificiul lotic are forma unui triun (i ec(ilateral cu laturile reprezentate de cele dou corzi vocale, iar baza situat $ntre aritenoizi / form.nd comisura posterioar a larin elui. In cursul respiraiei profunde prin desc(iderea mai lar a lotei mai ales la persoanele cu larin e lar se observ peretele tra(eal cu inelele sale, iar uneori c(iar pintenele trac(eal. =a persoanele slabe, corzile vocale apar mai lar i, iar apofiza vocal usor proeminenta ca un punct lbui la nivelul treimii posterioare a corzii vocale, delimit.nd poriunea li amentar de cea cartila inoas a lotei. 2upero%extern fa de corzile vocale se observ benzile ventriculare a cror mucoas are o culoare roz. 0rile laterale ale epi lotei sunt unite de pereii laterali ai farin elui prin
14

pliurile farin oepi lotice. Extern fa de pliurile farin oepi lotice se observ sinusurile piriforme ale (ipofarin elui. 2e va controla $ntotdeauna mobilitatea corzilor vocale, a aritenoizilor, care, de asemenea, se apropie i se deprteaz, precum i desc(iderea i $nc(iderea sinusurilor pirifome. 'n timpul $nc(iderii lotei se lr esc, $n ust.ndu%se c.nd lota se $nc(ide. Examin.nd larin ele dup aceast te(nic nu toate elementele sunt la fel de bine expuse. 7rificiul superior al larin elui, benzile i corzile vocale, primind lumina perpendicular sunt mai bine evideniate spre deosebire de pereii laterali i posterioripe care fluxul luminous cade sub o inciden oblic i deci vizibilitatea este mai slab. 0entru a exprima corespunztor aceste re iuni se folosesc urmatoarele te(nici: !illian: bolnavul st $n picioare cu capul puternic felectat, iar examinatorul este asezat pe scaun. 'n aceast poziie se observa mai bine peretele posterior al larin elui. +GrcA: examinatorul st $n picioare, iar bolnavul aezat pe scaun. 8ceast te(nic o executm ori de c.te ori vrem s evideniem mai bine comisura anterioar i suprafaa larin ian a epi lotei. 7 linda larin oscopic are acum o direcie aproape vertical, paralel cu peretele posterior al larin elui, astfel ca razele luminoase sunt reflectate $nspre $nainte i cad $n comisura anterioar. 8vellis: capul bolnavului este $nclinat lateral i o linda este aezat pe peretele opus al farin elui. 2e vor evidenia coarda vocal i spaiul sub lotic aflate de partea opus o linzii. b. =arin oscopia direct 8ceast metod permite examinarea direct a endolarin elui. 8 fost ima inat de !irstein $n 14@? care a denumit%o autoscopie ,a nu se confunda cu autolarin oscopia / termen prin care $nele em examinarea larin elui propriu- i perfecionat de !illian, )runin s, HacAson, =emo:ne, 6asslin er. 0entru larin oscopia direct se folosesc spatule sau tuburi scurte fixate pe un m.ner $ndoit $n un (i drept. 0entru realizarea acestui examen este necesar s se aduc $n acelai ax cavitatea bucal i cea larin ian imprim.ndu%se capului o poziie de (iperextensie fora i comprim.ndu%se puternic baza limbii. +ubul spatulei se spri1in incisivii superiori astfel c, la ridicarea m.nerului, v.rful spatulei deprim i impin e $nainte baza limbii $mpreun cu epi lota permi.nd observarea vestibulului larin ian. =arin oscopul poate avea sursa de lumin proximal, $n m.nerul aparatului ,)runin ssau distal ,HacAson- . Indicaiile metodei sunt reprezentate de cazurile crora nu li se poate practica larin oscopia indirect ,ex. Bopii sub ? ani- sau c.nd dorim s examinm re iuni care nu pot fi explorate dec.t superficial prin larin oscopia indirect. 0rin larin oscopia direct: 2e pot palpa aritenoizii cu un stilet ,c.nd bnuim o anc(iloz cricoaritenoidian-; *eprezinta o manevr indispensabil $n vederea intubrii bolnavilor; 0ermite prelevarea de biopsie; 0ermite obinerea de ima ini foto rafice ale larin elui; 2e efectueaz de preferin sub anestezie eneral. 9u este indicat la cei cu stenoze accentuate ale larin elui, la cardiacii decompesai, la bolnavii cu anevrism de aort. 8ccidente: $n cursul larin oscopiei se poate produce ruperea incisivilor, lezarea buzei superioare, a mucoasei bazei limbii, epi lotei sau (ipofarin elui se pot produce accidente respiratorii sau cardiac. 2e execut dificil sau nu se poate executa la bolnavii cu desc(idere anormal a cavitii bucale ,prea mic-, (ipertrofie lin ual ,care se asociaz frecvent cu .t scurt,
15

ros-, spondiloz cervical, fant (ipofarin ian $n ust, epi lot mare, larin e 1os situat, (emora ii (ipofarin iene sau bucale,tumori (ipofarin o%epi lotice voluminoase, stenoze (ipofarin olarin iene. c. =arin oscopia directa suspendat 3eriv din larin oscopia directa, dar care se deosebete prin adaptarea opticii mritoare ,microscop operator- i prin posibilitatea fixrii tubului ,spatulei- de larin oscopie pe toracele bolnavului sau pe o masu plasat deasupra toracelui bolnavului, fapt ce permite eliberarea m.inilor examinatorului si efectuarea de manevre c(iru icale. Examinarea se face sub anestezie eneral. =arin oscopia suspendat contribuie la precizarea dia nosticului $n afectiunile larin iene, permite prelevarea de biopsie $n condiii corespunzatoare i, deasemenea, este utilizat $n anumite intervenii c(irur icale pe endolarin e ,ablaia polipilor larin elui, efectuarea de cordectomii, cordopexii, etc. -.

OTOLOGIE
E;A2E<=) -)I<II. Anamneza, care cuprinde: 1. Motivele intarnrii pot fi subiective: otal ie, (ipoacuzie, acufene,verti1, cefalee, diplopia, anestezia feei; sau obiective: otoree, paralizie de facial, febra; 2. Antecedente personale $i iologice menar(a, numrul sarcinilor, a naterilor; ". Antecedentele personale patologice: 8feciuni ale rinofarin elui, ,ve etaii, adenoide, rinofarin ite cornice sau acute, neoplasm de rinofarin e-; 2inuzite cronice; &enin ite recurente; 7tite medii acute repetate; )oli enerale ,6+8, 82B, diabet za(arat, boli autoimune-; Eventualele tratamente cu dro uri ototoxice sau cu fenitoin, luminal; Intervenii c(irur icale / ex. 2tapedectomia; ;. Antecedentele heredo colaterale : 7tospon ioza, nista musul con enital; boala Eriedreic(, nevrita interstiial (ipertrofic 3e1erine / 2ottas; *ubeola, toxaplasmoza, parotidita epidemic a mamei $n timpul sarcinii; +ratamentele urmate de mam $n cursul sarcinii; 5. Condiii de via i de munc expunerea la gomot I. Istoricul bolii modul de debut:
16

'n otitele medii acute debutul este brusc, cel mai adesea $n cursul unei rinofarin ite acute, cu otodinie i (ipoacuzie; 'n )oala &eniere debutul este brutal la o persoan aflat $n plin sntate, cu acufene, verti1, tulburri neurove etative; 'n otospon ioza debutul este insides cu acufene i (ipoacuzie de transmisie ce se a raveaz pro resiv. 'n stadii avansate este interesat i urec(ea intern, (ipoacuzia transform.ndu%se $n (ipoacuzie de percepie; Evoluia bolii poate fi: )rutal, $n trauma sonor, sau $n surditatea brusc instalat / antren.nd o (ipoacuzie de percepie sever. Insidioas: $n otospon ioz, otita medie seroas, otoreea tubar, etc.; *ecidivat: )oala &eniere are o evoluie $n crize ,acufene, verti1, (ipoacuzie de percepie-, urmate de perioade variabile de acalmie ,dispare verti1ul i acufenele iar auzul devine aproape de normal-. Bu fiecare atac $ns, acuitatea auditiv scade pro resiv. +ratamentele urmate i evolutia sub tratamentul respectiv;

Examenul eneral: % 8fectiunile ra(isului cervical; % )olile cardiovasculare: coronariene, arterite, 8+2, 6+8, (+8; % Bomponent neurove etative; % )olile di estive; % 8nemia; Examen de specialitate: % 7*= ,examenul otoscopic, examenul labirintului, examenul funciei vestibulare i auditive-; % 9eurolo ic ,afeciuni cerebeloase, afeciuni inflamatorii, EEJ-; % 7ftalmolo ic ,evaluarea nervilor cranieni: III, IC, CI-% tensiunea central a retinei, E.7. -; % *adiolo ic / st.nca temporalului / conductul auditiv intern, pentru neurinomul de acustic; % Krec(ea intern pentru implantul coc(lear; % Krec(ea medie pentru colesteatom; % Boloana cervical / cervicatroza; Examene de laborator: % tabloul san uin; % Bonstant metabolice: uree, corelesterol, licemie; II. Examenul fizic Ca $ncepe not.nd atitudinea bolnavului: % 0rezena torticolisului $n mastoid )ezold; % 0oziia de cocos de puc $n menin it; % 'n )oala &eniere $n timpul atacului bolnavul este speriat, $ntins $n pat, imobil, cu oc(ii $nc(ii; % Este caracteristic atitudinea binevoitoare a surdomutului care se uit atent la examinator pentru a face labiolectura, $n contrast cu atitudinea de evitare a privirii examinatorului a simulantului; (xaminarea urechilor se va $ace comparativ dreapta st'nga.
17

a- Inspecia se $ncepe cu examinarea faciesului $n repaus i $n timpul micrilor voluntare, not.nd orice asimetrie existent la acest nivel. 2e va continua cu examenul pavilionului auricular i a re iunii mastoidiene, not.ndu%se: culoarea te umentelor, prezena tumefierilor, ulceraiilor, tumorilor, malformaiilor, fistulelor sau cicatricelor retroauriculare. b- 0alparea / mastoidei se face cu ambele m.ini insist.nd asupra proieciei cutanate a antrumului / situat la nivelul unei orizontale ce trece prin mar inea superioar a conductului auditiv extern, la 1 cm distan de anul retroauricular se construiete un ptrat cu latura de 1 cm. 2e cerceteaz sensibilitatea dureroas la palaparea mar inii posterioare ,semnul Jrissin er / care apare $n tromboflebita sinusului lateral -, sensibilitatea tactil la nivelul peretelui posterior al conductului auditiv extern i a conci / dat de nervul facial ,dispare $n neurinomul de acustic / semnul 6itzelber -; % 0avilionului auricular se realizeaz exercit.nd o presiune la nivelul tra usului sau traction.nd pavilionul / apariia sau exacerbarea unei otodinii semnific prezena otitei externe ,element de dia nostic diferenial cu otita medie-; % Jan lionilor limfatici re ionali pre i retroauriculari i a lanului an lionar 1u ulo% carotidian profund; Examenul otoscopic 0ermite examinarea conductului auditiv extern, a membranei timpanice i a csuei timpanului ,c.nd membrane timpanic este perforat-. Explorarea se face cu speculul auricular i lumina indirect reflectat de o linda frontal, cu speculul 2ie le , 2peculum cu lup-, cu otoscopul electric sau cu microscopul. Examenul cu microscopul este indispensabil specialistului / permi.nd o evaluare corespunztoare a membrane timpanice. +e(nica examenului otoscopic. 0oriunea cartila inoas a conductului auditiv extern este adus $n acelasi ax cu poriunea sa osoas traction.nd pavilionul $n sus i posterior / la adult, i $n 1os i $ndrt % la copil. Bapul copilului va fi fixat de ctre un asistent pentru a preveni micrile acestuia. Introducerea speculului, ales $n funcie de dimensiunea conductului, se va face cu ri1a pentru a nu leza te umentele din conduct. 2e va evita ptrunderea $n poriunea osoas a conductului ,pereii conductului la acest nivel sunt foarte sensibili i uor de lezat-. 2peculul va fi inut $n m.na st.n . &.na dreapt rm.ne liber, petru a putea utiliza instrumente: c.rli pentru extra erea corpilor strini, aspiratorul, timpanotomul, etc. 0entru a asi ura vizibilitatea corespunztoare a membrane timpanice, conductul auditiv extern va fi curat de cear, secreii iar corpii strini vor fi $ndeprtai. 8ceasta se realizeaz de obicei prin: a1 -pltura auricular cu ap la temperature camerei. Cu a.utorul unei seringi Du6on .etul de ap va $i direcionat &nspre peretele posterior al conductului. Indicaiile splturii auriculare: % *opul de cerumen de pre$erat dup prealabila sa inmuiere cu ap oxigenat : 5% " corpii strini auriculari! % (xudatul! Contraindicaii absolute: % (xistena unei per$oraii tempanale &n antecedente! % (xistena unei per$oraii uscate a membrane timpanice! % Eractura de ba de craniu cu cointeresarea conductului auditiv extern sau a urechii medii! % )raumatisme directe recente ele conductului auditiv extern sau ale membrane timpanice!
18

*e reinut spltura auricular modi$ica caracteristicile membranei timpanice. b1 8rin aspiraie sau cu a.utorul unui portcotton se vor &ndeprta secreiile purulente% cheagurile de s'nge de la nivelul conductului% ceara $luid% etc. c1 C'rligul sau chiureta vor $i utili ate la extragerea corpilor strini soli i atunci c'nd &ncercarea de extragere prin spltur a euat. *e reinut: " la copilul mic manevrele de extragere a corpilor strini se vor $ace numai de ctre medical specialist i numai sub aneste ie general. 6) EE)+EN36 D5D/.D9I. "om e"alua: )spectul membranei timpanice 0culoare% inte$ritate% reperele anatomice)% pozi(ia -i mobilitatea +embrana timpanic "a fi examinat in ntre$ime p,n la ni"elul inelului fibros periferic +embrana timpanic normal este neted% de culoare alb sidefie% $ri2 perlat% stralucitoare% translucid Este orientat oblic dinspre peretele posterior spre cel anterior% de sus n jos -i din afar nutru oblicitate mai accentuat la copil 6a ni"elul su "om distin$e o serie de repere: superior 2 scurta apofiz a ciocanului li$amentele timpano2maleolare anterior i posterior median 2 m,nerul ciocanului cu directi"e "ertical de la scurta apofiz a ciocanului p,n la umbo& anterior 2 dinspre umbo% conul luminous a lui 9olizer& 2o ilitatea mem ranei timpanice se e$alueaza %n cursul mane$relor Galsal$a i 6o.n ee sau cu speculul Sie&le la care se ataeaz o par de cauciuc prin care se insufl aer %n conductul auditi$ extern. )a copilul mic pl#nsul i a&itaia determin con&estia mem rane timpanice. Dificulti ale examenului otoscopic: peretele anterior al conductului proeminentH conduct stenozatH osteoame sau exostozeH Pentru descrierea sediului leziunilor de la ni$elul mem ranei timpanice aceasta se %mparte con$entional %n : cadrane de ctre o linie dus prin m#nerul ciocanului i o a doua perpendicular pe prima %n um o. )eziunile de la ni$elul mem ranei timpanice pot fi traduse prin: con luminous fra&mentat, scurtarea m#nerului ciocanului 3 %n retraciile secundare o struciilor tu areH modificri de transparen 3 plci calcare, %n&rori cicatriceale 3 timpanosclerozeH con&esti$, mat, fr repere 3 %n inflamaiile acuteH prin transparen: o ni$el de lic*id 3 otita sero3mucoas o mas roietic 3 tumor de &lomus timpanic o con&estia promontoriului 3 otospon&ioz perforaii ale mem ranei timpanice: o unice sau multiple 'ex.t c 3 excepional de rar( o mici 3 aticale, acoperite de cruste melicerice 3 posi il colesteatom o mezotimpanale %n faza de fistulizare a otitei medii acute o mari 3 c$asitotale 3 perforaie prin com ustie sau otit medie cronic supuratH o central 'mezotimpanal( 3 din otita medie cronic supurat simpl
19

o mar&inal 3 cu semnificaie de otit colesteatomatoas. Evaluarea funcional a trompei lui Eustac(io: evaluarea calitativ: o manevra +o:nbee o manevra Calsalva o manevra 0olitzer o cateterizarea trompei evaluare cantitativ o salpin o%manometrie o timpano ram

EE96DR)RE) C3N.IDN)6F ) )N)6I=DR363I ).3/5I.D21E/5I#36)R

A. E;A2E<=) ?=<-IEI A=DI6IGE Examenul fizic al aparatului auditiv va fi $ntotdeauna urmat de un examen funcional. 8cesta contribuie la: precizarea dia nosticului la urmrirea eficienei tratamentului permite stabilirea oportunitii protezrii auditive ofer probe pentru expertiza medico%le al a1ut expertiza capacitii de munc. Krec(ea uman percepe sunete cuprins $ntre 1I i "5 5556z. +otalitatea sunetelor percepute de urec(ea uman alctuiesc c.mpul auditiv. Kn sunet se caracterizeaz prin frecven i intensitate. Intensitatea senzaiei auditive se msoar $n decibeli, iar frecvena $n 6erzi. Bea mai mic intensitate a sunetelor perceput de urec(ea uman reprezint pra ul auditiv. sensibilitatea coc(leei este maxim pentru frecvenele vocii umane % $ntre ?55 i #555 6z. 6ipoacuzia se definete prin scderea sensibilitii auditive ,creterea pra ului auditiv-. Bofoza semnific pierderea capacitii auditive. 2E6>DE DE EGA)=A5E A ?=<-IEI A=DI6IGE: I. S=9IE-6IGE II. >9IE-6IGE I. 2E6>DE S=9IE-6IGE DE EGA)=A5E A ?=<-IEI A=DI6IGE A=DI>2E65IA S=9IE-6IGB se realizeaz prin participarea activa a subiectului: 1. Pro a cu $ocea optit % $ntr%o camer izolat fonic examinatorul aflat la I m de subiect pronun $n oapt cuvinte bisilabice. 2e testeaz fiecare urec(e pe r.nd excluz.nd urec(ea
20

contolateral prin obturare. 2e consider auzul normal atunci cnd subiectul percepe corect L cuvinte din 15. 2. Pro a cu $ocea de con$ersaie % $n mediu fr z omot se aude la 25 m, o pierdere de "5d) permite perceperea vocii de conversaie la ? m i de #?d) la 1 m. /. Acumetria instrumental % realizeaz evaluarea funciei auditive utiliz.ndinstrumente emitoare de sunete: ceas, diapazon % $n mod obinuit de ?126z. 3iapazonul se pune $n vibraie prin lovirea de propriul enunc(i sau ciupind%ul. 2e ine de m.ner fr a%i atin e braele, la distan de 1 cm, cu braele $n 1os % pentru conducerea aerian i cu piciorul plasat pe oo suprafa osoas pentru conducerea osoas. 0*7)8 ME)E* % compar conducerea osoas a celor dou urec(i piciorul diapazonului se aeaz pe linia median a craniului ,vertex, label, menton, incisivi pacientul va preciza urec(ea $n care aude sunetul prob sensibil deoarece se poate produce lateralizarea la un *inne audiometric de doar ? d) sunet perceput pe linia median / Meber indiferent / auz normal sau e al afectat sunet perceput $n una dintre urec(i / Meber lateralizat / $n (ipoacuziile de transmisie sunetul este auzit $n urec(ea afectat, iar $n (ipoacuziile neurosenzoriale este auzit $n urec(ea cea mai bun 0*7)8 *I99E % compar conducerea aerian cu conducerea osoas de la aceeai urec(e B7 / piciorul diapazonului se aeaz pe mastoid B8 / braele diapazonului se prezint $n plan frontal $n dreptul conductului auditiv extern raport exprimat ca pozitiv sau ne ativ / timpul B8>B7 *inne pozitiv / auz normal sau (ipoacuzie neurosenzorial *inne ne ativ / (ipoacuzie de transmisie fals *inne ne ativ 0*7)8 =EMI2 / EE3E*IBI % compar conducerea cartila inoas cu cea aerian i cu cea osoas BBNB8NB7 / normal BBOB7 / fixare platinar 0*7)8 )I9J % compar B7 cu conductul desc(is ,B7*- cu conducerea osoas cu conduct $nc(is ,B78 $n auz 9 i surditi neuro%senzoriale % reapariia sunetului dup obturarea B8E $n surditi de transmisie / fr influen :. Audiometria tonal % folosete sunete pure. 0ermite stabilirea pra urilor auditive, senzaiei de disconfort ,c.mpul auditiv dinamicBondiiile examenului audiometric camer fr z omot audiometru / sunete / tonuri din domeniul perceput de urec(ea uman uzual 12? / 4555 6z audiometria cu frecvene $nalte 0acientul: v.rsta minim de testare / concordan psi(o%somatic nu trebuie expus la z omot cu 2 ore $nainte de testare / riscul scderii temporare a pra ului $nainte de test furnizeaz date $n le tur cu afeciunea i este examinat ,otoscopic21

 poziie confortabil, dar nu fa $n fa cu examinatorul se $ndeprteaz oc(elarii, cerceii etc va fi informat cum decur e testul i cum s rspund mod de rspuns: apsare pe buton, ridicarea m.inii sau verbal trebuie reinstruit dac nu rspunde concordant Jeneraliti te(nice: o calibrarea aparatului o toaleta periodic a ctilor o aezarea exact a ctilor aeriene i vibratorului o se utilizeaz tonuri pure pe frecvene la interval de o octav ,12? / 4 555 6zo se pornete aparatul $nainte de aezarea ctilor o se $ncepe testarea cu urec(ea mai bun o se testeaz auzul la fiecare urec(e pentru B8 ,cu cti sau $n c.mp liber- i B7 ,cu vibratoro se testeaz $nt.i frecvenele acute, apoi cele rave ,pt. c ele au efect de mascare asupra celor acuteo se $ncepe testarea cu frecvena de 1555 6z i se $nc(eie cu aceeai frecven o se utilizeaz sunete de durat scurt ,efect 79 maxim, efect de adaptare minim-, 8paratul: calibrat cti supraaurale, circumaurale, intraaurale posibiliti de stimulare cu sunete diferite, ton pur, pulsatil, vobulat, z omot de mascare limitele aparatelor &ediul: $ncpere c.t mai izolat fonic, fr reverberaii temperatur , ventilaie, iluminare, compartimentare 3eterminarea pra ului auditiv / pe fiecare frecven la fiecare urec(e pra ul de auz O intensitatea minim la care este perceput un sunet test la cel puin ?5F din prezentri &etode de testare: 1. metoda stimulului ascendent / de la 5 se crete intensitatea cu c.te ? d) ,metod mai precis2. metoda stimulului descendent / se pleac de la o intensitatea cu aprox. 2? d) deasupra pra ului presupus i se coboar cu c.te ? d) ,metod mai simpl". metoda prin P$ncadrareP, alternativ / 2%" baleia1e ascend>descend. 'n eneral: durata tonului / 1%2 secunde intervalul dintre stimuli variaz, dar nu mai mic dec.t durata stimulului pra ul / intensitatea cea mai mic a stimulului la care subiectul rspunde $n cel puin ?5F din prezentri i cel puin de " ori $n stimulare ascendent se $ncepe cu urec(ea cea mai bun se prezint tonul pur de 1555 6z la urec(ea mai bun la o intensitate situat si ur peste pra ul presupus: "5 / #5 d) 6= $n cazul auzului normal sau L5 d) 6= pentru (ipoacuzie moderat $n anumite condiii se aplic te(nica de mascare
22

 pra urile se $nscriu pe audio ram 8K3I7J*8&8 rafic pe care se $nscriu rezultatele obinute la examenul la audiometria tonal. abscisa % axa frecvenelor , desprite de c.te o octavordonata % axa intensitilor ,d) 6=9otaia standard ,I27-: Bonducerea aerian ,B8- dreapta / *ou cu masc / fr masc / Q Bonducerea aerian ,B8- st.n a /8lbastru cu masc / R fr masc / S Bonducerea osoas ,B7- dreapta i st.n a / paranteze desc(ise spre nas cu masc / T U fr masc / V N 2e noteaz non%rspunsul ,s ei- sau cofoza / linie dia onal % auz normal : B8 i B7 sunt superpozabile pe linia de 5d); % (ipoacuzie transmisie / B7 nealterat, B8 cobor.t % (ipoacuzie mixt / ambele curbe cobor.te, nesuperpozabile % (ipoacuzie de percepie sau neurosenzorial % ambele curbe la peste 25 d) superpozabile 8. Audiometria $ocal % studiaz inteli ibilitatea cuvintelor emise cu intensitate diferit. Este un examen complex care testeaz de fapt o funcie social deoarece ia $n studiu nu numai aportul neurosenzorial ci i inteli ena, cunoaterea limbii, cultura i puterea de suplinire mental. 8C se realizeaz dup audiometria tonal. 2e folosesc cuvintele monosilabice i bisilabice i frazele. / 2upleana mental intervine $n funcie de materialul utilizat / ea este minim $n cazul cuvintelor monosilabice i maxim $n cazul frazelor. Exist liste pentru fiecare limb. 2unt liste de c.te 15 cuvinte bisilabice emise la o intensitate cunoscut pe care subiectul trebuie s le repete. 0entru fiecare intensitate de emisie procentul de cuvinte corect este marcat pe un rafic dreptun (iular care pe abcis are notat intensitatea $n d) i pe ordonat procenta1ul de inteli ibilitate. 2e modific intensitatea i se repet testul / se obine o serie de puncte care desemneaz curba de inteli ibilitate. I. =a copil se utilizeaz diferite metode comportamentale $n funcie de v.rsta subiectului ,I luni % " ani-: 8udiometria comportamental 8udiometria prin rsplat vizual. 8udiometria condiionat prin 1oac II. 2E6>DE >9IE-6IGE DE EGA)=A5E A ?=<-IEI A=DI6IGE '2E6>DE E)E-65>?III>)>@I-E(: 1. 2. ". #. I&0E389BE&E+*I8 ,timpano rama i reflexul stapedian7E8 ,otoemisiuni acustice0E8 ,poteniale evocate auditive822* ,poteniale evovate auditiv de stare stabil23

2unt metode neinvazive, uor i rapid de realizat care dau rezultate reproductibile. 1. Impedancemetria verifica inte ritatea structurala si functionala a sistemului de transmisie al urec(ii medii, ofera informatii despre permeabilizarea trompei, presiunea din urec(ea medie % timpano rama. 7fera rezultate interpretabile doar alaturi de otoscopie. *eflexul stapedian permite studiul starii componentelor arcului reflex ,urec(e interna, cai nervoase auditive (omo si (eterolaterale, centrul bulbar, retur reflex prin CII (omolateral, nervul scaritei, musc(iul scaritei, membrana timpanala, lant osicular-. 0ra ul reflexului stapedian este reprezentat de cea mai coborita intensitate sonora capabila sa%l declanseze, aparind la o intensitate de L5 d) dasupra pra ului auditiv. 2e utilizeaza in: topodia nosticul paraliziei de facial; diferentierea surditatilor endo de cele retrococ(leare ,(ipoacuzia de perceptie V I5 d) cu reflex V 155 d) pledeaza pentru surditate endococ(leara, (ipoacuzia de perceptie W ?? d) cu reflex N de 155 d) pledeaza pentru surditate retrococ(leara-; anc(iloza stapedo /vestibulara, otospon ioza ,nu exista reflex-. 2. >tomemisiunile acustice '>EA( % test electrofiziolo ic care realizeaza inre istrarea z omotelor enerate de celulele ciliate externe cu a1utorul unui microfon sensibil plasat in conductul auditiv extern. 7E8 sunt de mai multe tipuri: 7E8 spontane ,care apar in absenta unui stimul sonor la ?5% I5F din persoanele cu auz normal-, 7E8 provocate prin stimuli continui ,produsi de distorsiune- si 7E8 provocate prin stimuli tranzitori ,fiind prezente la toate persoanele cu auditie normala sunt utilizate in screenin ul neonatal-. 8vanta1e si aplicatii clinice: Este un examen obiectiv ,nu necesita cooperarea pacientului-; 9u necesita personal specializat, nu necesita anestezie enerala, cel mai bine de realizat in timpul somnului spontan; Este un test rapid ,cca.2 mniute pentru o urec(e-; Este relativ ieftin; Evalueaza direct statusul coc(leei ,(ipoacuzia coc(leara reprezinta @5F din (ipoacuziile noului nascut-; 2e poate utiliza la prematuri. =imite: %exploreaza doar coc(leea; %z omotul ambiental poate ne ativa 7E8; %in surditatile centrale se obtin rezultate fals ne ative; %absenta 7E8 nu semnifica dia nosticul de (ipoacuzie. /. Potentiale e$ocate auditi$e de trunc*i cere ral 'PEA6-( / fac parte, alaturi de 7E8, din testele electrofiziolo ice. 2e bazeza pe faptul ca un stimul sonor determina aparitia unei activitati electrice de%a lun ul cailor auditive. 8ceasta activitate electrica este inre istrata cu a1utorul unor electrozi de suprafata plasai pe scalp iar datele obtinute sunt prelucrate de un computer. 8naliza morfolo iei traseului obtinut permite precizarea sediului leziunii. 0rin stimularea cu benzi de frecventa in uste cuprinse intre ?55%#555 6z se obtine pra ul 0E8+B ,superior cu 25 d) pra ului sensibilitatii auditive din audiometria tonala liminara % permi$nd aproximarea pra urilor auditive la copiii mici i la simulani.-. +raseul $nre istrat este format din ? unde principale dintre acestea unda aCa este cea mai evident i cea mai constant.

24

9. E;A2E<=) ?=<-IEI GES6I9=)A5E 'n cazul patolo iei vestibulare anamneaza reprezint de cele mai multe ori baza de dia nostic. &odul de debut al verti1ului i circumstanele declanatoare, durata, simptome de $nsoire. Evoluia verti1ului. Antecedente personale: traumatisme craniene sau cervicale, viroze respiratorii, intoxicaii, otite medii cronice sau otomastoidite. 8namneza este urmat de examenul clinic &eneral i examenul >5) cu accent pe examenul otic i al funciei auditi$e. Examenul funciei $esti ulare va cuprinde: examenul canalelor semicirculare % or ane senzoriale cinetice; examenul aparatului otolitic % or ane senzoriale statice; 0entru $nele erea modului de funcionare a aparatului vestibular trebuie reamintite c.teva elemente: Excitantul celulelor senzoriale de la nivelul ampulelor canalelor semicirculare este endolimfa; 'n canalele semicirculare orizontale micarea ampulipet a endolimfei este predominent funcional; 'n canalele semicirculare verticale micarea ampulfu a endolimfei este predominent funcional; =abirintul funcional predominent determin nista mus de aceeai parte i cdere de partea opus. 9ista musul se produce $n planul canalului excitat. 0ractic, leziunile iritative sau destructive ale labirintului vestibular se manifest prin diferite tulburri funcionale. 8ceste tulburri pot fi manifeste sau subclinice caz $n care este necesar a se efectua probele labirintice. 9ista musul se caracterizeaz printr%o micare ritmic simultan i simetric a ambilor oc(i. Eiecare micare este compus din dou secuze, o secuz lent,labirintic- i una rapid, reacional, central. 0rin convenie secuza rapid d sensul nista musului.
25

-lasificarea nista&musului $n funcie de intensitate: o o o radul I % nista musul apare numai atunci c.nd oc(ii privesc $n direcia secuzei rapide; radul II % nista musul apare atunci c.nd privirea este $ndreptat spre $nainte; radul III % nista musul apare atunci c.nd oc(ii privesc $n direcie opus secuzei rapide;

dup modul de producere nista musul poate fi spontan sau provocat prin anumite manevre sau teste vestibulare. 9ista musul spontan patolo ic trebuie difereniat de: o nista musul fiziolo ic din privirea lateral; o nista musul simulanilor; o nista musul optoAinetic; o nista musul minerilor; o nista musul con enital; o nista musul de fixaie; 'n funcie de sediul leziunii: nista mus periferic i nista mus central. 9ista musul spontan vestibular este determinat de un dezec(ilibru al informaiei ce provine de la cele dou labirinte. 0entru a examina nista musul este bine de utilizat oc(elarii Erenzel. )olnavul cu oc(elarii Erezel la oc(i este invitat s urmreasc cu privirea un reper ce se deplaseaz la ?5 cm $n fa, de la st.n a la dreapta i invers, capul bolnavului rm.n.nd nemicat. 9ista musul periferic spontan este tranzitor durata sa fiind de aproximativ 2 sptm.ni. 3ispariia sa este urmare a unui proce compensator realizat de sistemul nervos central sau, mai rar prin vindecarea labirintului. Electronista&mo&rafia Este o metod de evaluare a nista musului prin $nre istrarea modificrilor de potenial a retinei. 2e pot astfel $nre istra micrile lobilor oculari i evalua cu precizie caracteristicile acestora: numrul, frecvena i amplitudinea secuzelor oculare.

26

6ES6E)E GES6I9=)A5E a1ut la evidenierea tulburrilor de ec(ilibru, i $n funcie de comportamentul pacientului pe parcursul testrii, au un rol important $n formularea dia nosticului. Pro a 5om er& 2ubiectul descul, $n poziie ortostatic cu v.rfurile i clc.iele lipite, examinatorul st l.n subiect ata s%l susin la nevoie. 0roba se realizeaz iniial cu oc(ii desc(ii, apoi cu oc(ii $nc(ii. 3ac subiectul $i menine perfect ec(ilibrul, fr s se clatine, $nseamn c cele dou labirinte au reflectivitate e al % normal sau patolo ic. Bderea sau $nclinarea subiectului $ntr%o parte semnific lipsa simetriei $n funcionarea celor dou labirinte i, deci, o leziune vestibular, cderea sau $nclinarea $n cazul leziunilor periferice se produce $ntotdeauna spre labirintul (ipovalent i $n sensul opus secuzei rapide a nista musului. 7 alt caracteristic a sindromului vestibular periferic este aceea c direcia cderii se modific cu modificarea poziiei capului, astfel c $ntotdeauna subiectul cade spre labirintul (ipovalent. 0roba *omber se poate sensibiliza: subiectul este ru at s stea $ntr%un picior sau cu un picior $n faa celuilalt. Pro a mersului pe loc '=nter er&er( % subiectul cu oc(ii $nc(ii este ru at s bat pasul pe loc. 'n cazul unor leziuni labirintice se produve o deviere spre partea cu labirintul (ipovalent. Pro a mersului %n stea Jeil 9a insDi % necesit un spaiu lar cu raza de Im. 2ubiectul se deplaseaz de 4 ori $nainte i $napoi cu oc(ii $nc(ii. 3eviaia mai mare de @5 fa de poziia iniial este considerat patolo ic. Pro a caloric '9aran.( % excit.nd labirintul prin anumite metode, putem studia modul de reacie a acestuia. =abirintul poate reaciona: normal exa erat % labirint (ipervalent $n mod diminuat % labirint (ipovalent sau nu reacioneaz &etod: 0entru evaluarea canalului semicircular orizontal subiectul este aezat cu capul $n (iperextensie la I5. 2e iri urec(ea cu 1ooml ap rece ,"5B- % sau cald ,##B- timp de 2 minute. 3ac se folosete apa cald, aceasta va produce $n urec(ea testat un curent ampulipet care va provoca nista mus spre partea iri at i cdere de partea opus.

27

=a subiecii cu labirint normal proba caloric declaneaz un nista mus cu durata de 45%155 sec. 3urata mai mare semnific un labirint (ipervalent, durata mai mic semnific un labirint (ipovalent. 0roba caloric are avanta1ul c testeaz separat fiecare urec(e spre deosebire de proba rotatorie $n cursul creia sunt stimulate simultan ambele urec(i. 0roba caloric este contraindicat la persoanele cu perforaii ale membranei timpanice, cu timpanoplastii, cu implante de urec(e medie sau de coc(lee, sau cu afeciuni evolutive ale urec(ii medii sau externe. Pro a pneumatic const aplicarea unei presiuni ne ative sau pozitive la nivelul urec(ii medii % cu aspiratorul $n cazurile de perforaie a membranei timpanice sau cu para 0olizer ,indiferent dac membrana timpanic este perforat sau nu-. 'n cazul fistulelor labirintice se produce verti1 $nsoit de nista mus cu btaia spre urec(ea testat % $n cazul aplicrii unei presiuni pozitive.

EE)+EN36 RE<I3NII .ER1I.)6E

A<A2<EIA &odul de debut a simptomelor, a semnelor pentru care pacientul se prezint la medic. Baracterul evolutiv % istoricul bolii simptomatolo ie z omotoas, aprut recent % posibil afeciune inflamatorie acut;
28

 simptomatolo ie tears, cu evoluie mai $ndelun at % afeciune inflamaorie cronic, afeciune tumoral beni n sau mali n > la copil posibil patolo ie con enital: c(ist de canal tireo los; 8ntecedente personale: tuberculoz, afeciuni renale, toracice, abdominale etc. 8ntecedente (eredo%colaterale: tuberculoz afeciuni cu caracter familial: u, c(emodectoame; E;A2E<=) -)I<II<SPE-IA aspectul .tului: .t scurt i ros % apnee de somn, risc crescut la intubaie aspectul re iunii cervicale: zone deformate % tumefiate, torticolis, con estie, fistule, cicatrici, pl i etc.

PA)PA5EA % se realizeaz st.nd in spatele pacientului: palparea tuturor ariilor an lionare cervicale, apreciindu%se: prezena adenopatiilor, caracterul acestora: mrimea, sensibilitatea, consistena, radul de aderen etc. palparea tiroidei mobilitatea larin elui fa de planul prevertebral;

Palparea oricrei formaiuni aprut# la ni$elul re&iunii cer$icale, pentru a preciza: sediul formaiunii $n raport cu: o reperele osoase i cartila inoase ale .tului o muc(iul sternocleidomastoidian o planurile superficiale i profunde ale .tului caracterele formaiunii: o suprafaa % neted sau nere ulat o limitele % net delimitate sau imprecise o sensibilitate % dureroas % evoc.nd un proces inflamator acut sau nu o consistena
29

dur evoc metastaza carcinomatoas an lionar moale % evoc un lipom, o tumor vascular etc ferm % c(ist de sinus cervical $n tensiune, an lioni cu inflamaie cronic renitent % impune puncionarea formaiunii

o mobilitatea an lioni adereni % pot su era depirea capsulei de ctre procesul tumoral i invazia structurilor vecine; mobil cu de lutiia % c(ist de canal tireo los, formaiuni ce in de tiroid $n eneral; mobile $n sens transversal % su estive pentru tumorile corpusculului carotidian i pentru tumorile nervoase;

o pulsatil % evoc o tumor vascular;

AS-=)6AIA 3 este util $n special $n tumorile pulsatile. Eormaiunile patolo ice trebuie difereniate de structurile anatomice normale: % apofiza transvers a atlasului; % marele corn al osului (ioid; % bulbul carotidian; % cricoidul; % coasta cervical etc; Examenul >5) $a fi complet i atent efectuat fiind completat de examenul &eneral al pacientului. Examenul clinic eneral va pune accent pe: examinarea celorlalte arii an lionare; examinarea (ipocondrului drept % (epatome alie; examinarea lo1elor renale; urmrind, $n eneral s exclud prezena unor alte localizri tumorale ,la nivelul s.nului, toracelui, abdomenului30

2e examineaz nervii cranieni i simetria pupilar;

SPLTURA AURICULAR
Este o metod de extracie a corpilor strini din conductul auditiv extern I<DI-AII -orpi strini endo&eni dopul de cerumen % se extra e dup $nmuierea cu ap oxi enat dopul epidermic % este format dintr%o a lomerare de lamele epiteliale, rezultate din descuamarea epiteliului din conductul auditiv extern. Este extrem de aderent. 9ecesit utilizarea de substane Aeratolitice $nainte de spltur.

-orpi strini exo&eni neanimai sau animai corpii strini animai trebuie inactivai cu eter sau vitamina 8 uleioas ,de fapt simplul ulei de buctrie este eficient- $nainte de extra erea prin spltur. corpii strini ve etali se des(idrateaz intoduc.nd $n conductul auditiv alcool absolut, dup o or se poate tenta extra erea lor prin spltur. corpii strini inclavai % care nu pot fi extrai pe cale natural vor fi rezolvai de c(irur ul 7*=;

-><65AI<DI-AII)E SPB)B6=5II A=5I-=)A5E perforaii cunoscute ale membranei timpanice otite externe fractura de baz de craniu $n antecedente timpanoplastii $n antecedente

2A6E5IA) <E-ESA5 6EA<I-A tvi renal; serin Ju:on; ap la "L rade Belsius; prosop

31

0acient aezat pe scaunul de consultaie, cu ura uor desc(is. 0acientul ine tvia renal care este aezat sub urec(ea la care urmeaz s se fac spltura, str.ns lipit de .t. 2e $ncarc serin a Ju:on ,1?5%255 ml ap cldu la "LB-. 2e tracioneaz cu o m.n pavilionul $n sus i spre posterior pentru a rectiliniza conductul. 2e proiecteaz sacadat 1etul de ap spre peretele posterior al conductului. 2pltura nu trebuie s fie brutal. 2e va avea ri1a ca peretele conductuli s nu fie lezat de serin . 3up evacuarea corpului strin se va verifica otoscopic aspectul i inte ritatea conductului auditiv extern i a membranei timpanice.

32